Компьютерная программа для изготовления стелек для плоскостопия. Компьютерное сканирование стоп. Подбор индивидуальных стелек. Виды деформации стопы

В кабинетах ортопедической помощи ОРТЕКИ каждый пациент может воспользоваться услугой оценки функционального состояния стопы, позволяющая выявить деформацию стоп и стадии развития плоскостопия, которым подвержены 80% жителей России. Это современный и эффективный диагностический метод, который позволяет получить графический отпечаток стопы и определить нарушения. Оценка функционального состояния стоп проводится с помощью специальной компьютерной системы, позволяющей видеть состояние стоп под своей естественной нагрузкой, в статичном состоянии. Использование данной технологии позволяет специалистам ОРТЕКИ своевременно назначить эффективное и оптимальное лечение, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

5 причин пройти оценку функционального состояния стоп в ОРТЕКЕ

1. Доступность. Рядом с домом (более 70 кабинетов ортопедической помощи ОРТЕКА).
2. Бесплатная оценка функционального состояния стопы во время приема врачом-травматологом
3. Быстро, без очередей
4. В удобное для вас время.
5. В одном месте пациент получает:

• результат сканирования, который выводится сразу же на печать.
• рекомендации ортопедических медицинских изделий по показаниям (при выявленных сопутствующих заболеваниях, с подробным разъяснением медицинской пользы). Если были обнаружены патологии стоп врач рекомендует индивидуальные ортопедические стельки для разгрузки при ходьбе и установки правильного положения опорно-двигательного аппарата.
• при наличии показаний, для продолжения мониторинга здоровья пациента, врач выдает направление на лечение или реабилитацию (массаж, физиотерапия, лечение пяточной шпоры).

Методика проведения оценки функционального состояния стоп

• Осмотр пациента врач проводит строго в перчатках, предлагает пациенту разуться, надеть одноразовые тапочки.
• Процедура выполняется на специальном оборудовании - плантосканере с использованием немецкой профессиональной компьютерной диагностической платформы ORTMANN-PRO и занимает не более минуты.
• Врач открывает сеанс сканирования, вводит данные о пациенте, после чего приглашает пациента встать на плантосканер.
• Специалист проводит антимикробную обработку стекла сканера в присутствии пациента.
• Пациент встает на стекло и проводится исследование. Процедура безболезненна и безопасна для пациента, не вызывает дискомфортных ощущений и может назначаться пациентам практически любого возраста.
• Поскольку исследование происходит в режиме онлайн, все данные отображаются сразу же на экране. Цветное изображение высокой четкости выводится на монитор, где специалист показывает пациенту проекцию его стоп и комментирует выявленные изменения или нарушения функций.
• Сканирование завершено. Врач выдает подробное заключение: пациенту детально описывают патологию, выявленную на исследовании, характер и степень заболевания. На основании результатов данного исследования пациент получает полное представление о состоянии своих стоп и рекомендации врача о лечебно-профилактических мероприятиях, необходимых для нормальной работы стоп.

Показания для проведения диагностики

• Отечность в области лодыжек
• Тяжесть и усталость ног к концу дня
• Обувь стаптывается неравномерно, особенно это заметно на каблуках
• Боль в спине или шее

Если Вам знаком хотя бы один из пунктов, перечисленных выше, рекомендуем обратиться к специалистам ОРТЕКИ. Передовые диагностические методы, 17 летний опыт работы и высокий профессионализм врачей позволяют пациентам ОРТЕКИ получить грамотное решение в вопросах здоровья, квалифицированную помощь в постановке диагноза и эффективно подобранную тактику лечения для каждого конкретного случая и пациента.

7833 0

При обследовании больных с повреждениями и заболеваниями стопы пользуются обычными, общепринятыми приемами, имеющими некоторые специфические особенности, характерные только для этого органа.

Анамнез

Во время опроса устанавливают происхождение травмы или заболевания, детально вникают в жалобы больного, интересуются его профессией, характером выполняемой работы и условиями ее. Необходимо выяснить характер предыдущего лечения, а тем более проведенных операций, их сроки и последовательность.

Следует учитывать то обстоятельство, что имеющиеся в области стопы изменения могут носить вторичный характер и быть проявлениями сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств или специфических инфекций. Естественно, что подход к этим больным совершенно разный.

Осмотр стопы следует проводить в положении свободного свисания ее и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе, если это не причиняет больному сильных страданий и не ведет к вторичному смещению отломков. Прежде всего обращают внимание на положение пальцев и стопы, наличие деформаций, свищей, язв, мозолей, трещин, отека, особенности строения органа, изменение цвета кожи. При осмотре определяют сохранение симметричности опознавательных точек, линий, выступов, вдавлений. Осматривают не только пальцы стопы, но и голень, а иногда и всего больного.

При патологических состояниях положение пальцев и стопы редко бывает нормальным. При некоторых заболеваниях оно настолько характерно, что позволяет по внешнему виду установить диагноз. Чаще всего это имеет место у больных с различными видами деформаций (вальгусная, варусная деформации стоп, полая стопа, пяточная стопа, конская стопа и др.). Изменение формы и объема стопы может быть признаком нарушения нормальных анатомических соотношений костей данного органа и свидетельствовать о наличии вывиха, переломовывиха, опухоли и др.

При осмотре стопы, помимо местных изменений, иногда можно получить сведения и о состоянии всего организма. Для окклюзионных поражений сосудов, например, характерен вид кожи: понижение тургора кожи, которая имеет вначале бледный цвет, а затем приобретает цианотический оттенок. При грубых изменениях системы микроциркуляции она может быть синюшно-багровой и фиолетовой. Наряду с изменением кожи при ишемическом синдроме наблюдаются атрофия мышц, подкожной жировой клетчатки, истончение пальцев, деформация ногтей. На тыльной или подошвенной поверхности стопы могут наблюдаться язвенно-некротические процессы.

Осмотр при травмах стопы должен быть сравнительным. Сравнивают стопы обеих конечностей, обращая внимание на имеющиеся различия. Следует учитывать быстроту развития отеков мягких тканей поврежденного органа, что, как известно, снижает диагностическую ценность осмотра. Внимательный осмотр стопы часто позволяет хирургам заподозрить образование напряженных гематом в малоподатливых фиброзных каналах и фасциальных мышечных футлярах, а также в клетчаточных пространствах стопы.

Исследование движений в суставах стопы

Определяют объем активных движений, а затем пассивных. Исследуют амплитуду тыльного и подошвенного сгибания, а также ротационных движений. Если в процессе обследования выявляются расстройства движений, то выяснение причины их поможет устранить этиологические моменты поражения. Существует много факторов, ограничивающих нормальное движение суставов стопы.

Прежде всего следует установить, какие движения нарушены: пассивные или активные. Пассивные движения могут быть нарушены вследствие воспалительных заболеваний, деформирующего артроза сустава, нарушения анатомических соотношений костей в поврежденном отделе стопы (переломовывих), а также при наличии сращений сухожилий с окружающими тканями. Нарушение активных движений, их отсутствие или ограничение свидетельствуют о поражении нервно-мышечного аппарата. В этих случаях необходимо выяснить, какие именно группы мышц и какие в отдельности мышцы пострадали.

Следует проверять функцию передней большеберцовой мышцы (тыльное сгибание стопы), длинного разгибателя большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), длинного разгибателя пальцев (тыльное сгибание всех остальных пальцев), малоберцовых мышц (ротация кнаружи и тыльное сгибание), длинного сгибателя большого пальца (подошвенное сгибание большого пальца), длинного сгибателя пальцев (подошвенное сгибание всех остальных пальцев), задней большеберцовой мышцы (подошвенное сгибание и ротация кнутри). При параличе мышц голени и стопы можно видеть различного рода деформации типа пяточной стопы, вальгусной стопы и др. В диагностике причин двигательных нарушений стопы необходимо учитывать возможность повреждения нервов.

Повреждение малоберцовых нервов характеризуется ограничением или отсутствием тыльного сгибания, развитием деформации по типу конской стопы, отсутствием или снижением кожной чувствительности по наружной поверхности голени, а также на тыле стопы и пальцев. При повреждении большеберцового нерва характерны положение пяточной стопы и потеря чувствительности на задней поверхности голени, на подошве и по наружному краю стопы.

Ощупывание стопы

С помощью ощупывания устанавливают состояние кожных покровов: влажность или сухость, наличие припухлости, уплотнений, смещаемость кожи и подкожной жировой клетчатки. Пальпацией определяют разницу температур больной и здоровой конечности, локализацию болезненного процесса, грубые расстройства чувствительности, положение отдельных костей, пульсацию сосудов, особенности деформаций. Пальпация необходима при исследовании изменений поперечного и продольного сводов стопы, поражении большого пальца, определении болезненности головок плюсневых костей. В руках опытных клиницистов указанный метод исследования может оказаться ценным при распознавании отдельных повреждений и заболеваний костей и суставов и для уточнения диагноза некоторых костных опухолей.

Диагностика сложных повреждений стопы требует от травматологов высокой компетентности и большого практического опыта; она основывается на анализе множества клинических признаков и симптомов, применении различного рода диагностических приемов, проведении необходимых измерений и исследований с последующим обобщением полученной информации и окончательной оценкой тяжести анатомических нарушений и детализацией обширности повреждений костных структур. Совершенно очевидно, что эта задача посильна только высококвалифицированным специалистам, хорошо ориентирующимся в специфике повреждений указанной локализации, знакомых со всеми нюансами обследования данного контингента больных.

Для облегчения диагностики сложных повреждений стопы мы разработали диагностические алгоритмы, аккумулирующие все необходимые данные, позволяющие точно судить о локализации и степени повреждения суставов, включая те, при изучении которых наиболее часто обнаруживается нераспознанная патология. Благодаря применению специально разработанных программ автоматизированного анализа клинико-рентгенологических данных процесс установления правильного диагноза при повреждении стопы превращается в целенаправленную проработку различных вариантов повреждений данного органа, позволяющей путем исключения не стыкуемых с текущей ситуацией решений обосновать наличие у больного трудно поддающейся распознаванию патологии. Правильность диагноза при использовании программных компьютерных технологий зависит от того, насколько полно диагностические признаки характеризуют сущность той или иной патологии стопы. Далее представлена база знаний, использованная нами для экспертной системы «Повреждения стопы».

Источники информации для формирования базы знаний, необходимой для разработки диагностических алгоритмов

Расспрос (установление механизма и обстоятельств травмы)

Осмотр:

Характер передвижения пациента,
. положение стопы и пальцев,
. особенности рельефа, наличие деформации,
. состояние сводов,
. изменение пространственных соотношений при сравнении с неповрежденной конечностью,
. состояние кожных покровов.

Пальпация:

Характер и локализация болей,
. определение подвижности костных отломков.

Диагностические тесты на уточнение локализации повреждения органа.

Объем движений в суставах стопы.

Состояние регионарного кровообращения.

Данные рентгенологического исследования:

Определение линии и характера перелома,
. определение анатомических соотношений в суставах,
. изменение угла Белера при переломах пяточной кости.

Чтобы быть уверенным в правильности поставленного диагноза, пациент должен быть полностью обследован. Повреждения стопы не всегда сопровождаются выраженной клинической картиной.

Наш опыт применения программных систем для распознавания имеющейся у пациентов патологии дает основание рекомендовать в процессе постановки диагноза различать два этапа: 1) предварительная постановка диагноза; 2) принятие окончательного решения. При предварительном установлении диагноза целесообразно оперировать только данными клинического обследования. Это позволяет благодаря заложенной в программу взаимозависимости различных клинических симптомов и наличию общих для разных нозологических форм клинических признаков сформулировать список возможных диагнозов, требующих уточнения. При принятии окончательного решения это достигается только с помощью рентгенологического исследования, объективно подтверждающего или исключающего наличие у пациента патологии.

Проблема лишь в том, что на обзорных рентгенограммах с использованием общепринятых (типичных) проекций определить признаки повреждения костей и суставов стопы в силу целого ряда обстоятельств удается не всегда. Этот печальный для клиницистов факт стал убедительным мотивом для изыскания дополнительных возможностей повышения качества рентгенологического обследования больных с повреждениями стопы.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Современное разнообразие ортопедических изделий для стопы и переход большей части услуг в платную сферу привело в некоторой степени к снижению квалификации специалистов, предлагающих услуги подбора ортопедических изделий и изготовление индивидуальных стелечных ортезов.

Технический прогресс и, в том числе, компьютерные технологии принесли возможности в детализации диагностики и увеличили наглядность полученных данных. Тем не менее, диагноз должен быть поставлен только после общего полного обследования больного. Техническая оснащенность не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного. Особое внимание необходимо обращать на области, вызывающие появление симптомов и отдельных признаков заболевания при клиническом осмотре. Только после установки предварительного клинического диагноза врач назначает дополнительные методы исследования, цель которых детализировать и подтвердить диагноз, либо его опровергнуть.

«Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудования и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед». (В.О.Маркс, 1978 г, с. - 5[x]).

Но, тем не менее, сегодня в повседневной клинической практике приходится сталкиваться с таким явлением как назначения одного новомодного исследования. В результате полученного с прибора детализированного медико-технического заключения производится попытка построить диагноз, который достаточно часто не соответствует клиническим и другим лабораторным данным.

Так, например, в ортопедических салонах для изготовления «индивидуальных» стелечных ортезов стали применять данные с подосканов («Footscan» и т.д.) (рис.1).

Рис.1. Пример записи плантограммы при помощи прибора «Footscan»

Анализируя запись, в данном случае мы не можем говорить о точности измерения длины левой стопы, невозможно вычислить высоты продольных сводов стоп, предположить причину асимметрических деформаций правой-левой стопы, соотношение осей стоп к осям голени. То есть, при наличии данных только плантограммы невозможно поставить диагноз и невозможно изготовить индивидуальную стельку.

Для объективной оценки состояния стопы и диагностики различных заболеваний необходимо применять как общепринятые методики обследования больных, так и методы, учитывающие специфические особенности стопы.

Учитывая сложность и многообразие проблем, связанных с тем, что поражения стопы носят не только статический характер, но существует большой перечень соматических и дерматологических заболеваний, приводящих к поражению стопы, перечислить которые в одной статье невозможно, мы предлагаем к разбору основные диагностические методы, которые необходимы специалисту для постановки диагноза и выбора способа лечения при развитии статических деформаций и обеспечивающих правильный выбор ортопедических корректоров.

К таким методам относятся: клинический и инструментальные:

• подоскопический;
• подометрический;
• плантографический;
• тензометрический;
• рентгенологический.

Клинический: жалобы, аnamnesis morbi, аnamnesis vitae, status localis. В последний входит внешний осмотр стопы состояния кожных покровов, определение нейтрального положения стопы и пальпация c исследованием объемов движения в суставах, определение локальных точек болезненностей.

Жалобы. При первичном опросе пациента необходимо уточнять, на какие конкретно боли в стопе он жалуется, их локализацию, время возникновения. Это поможет сориентироваться в проблеме, с которой пришел пациент. Но делать вывод и ставить диагноз только по жалобам преждевременно. Например: жалобы на боли в пяточной области по подошвенной поверхности стопы далеко не всегда обозначают наличие пяточной шпоры. При осмотре и пальпации можно выявить и фасциит, и наличие бородавки в этой зоне, и другие причины.

Anamnesis morbi et vitae. Немаловажное значение имеет и тщательный сбор истории заболевания и жизни пациента. Так, наличие таких заболеваний как диабет, подагра, ревматизм должно учитываться как при постановке диагноза, так и в дальнейшем при выборе лечения.

Status localis. Осмотр стопы проводят в нейтральном положении, которое еще называется срединным. Определение нейтрального положения стопы проводят в трех положениях: лежа на спине, лежа на животе и стоя, что необходимо для правильного изготовления гипсовых слепков стопы, по которым потом делают стелечный ортез.

Осмотр заднего отдела стопы проводят следующим образом: через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости проводят строго вертикальную линию (можно по отвесу или лазерному уровню) — ось заднего отдела стопы. Вальгусное отклонение ее до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее отклонение свыше 0° обуславливает варусную деформацию стопы (pes varus).

После этого проводят оценку формы переднего отдела стопы и пальцев, а так же отношение переднего отдела стопы к заднему. Отклонение переднего отдела стопы в направлении большого пальца обуславливает появление деформации — приведенную стопу (pes adductus, metatarsus varus); отклонение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus, metatarsus valgus).

Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неодинакова. В соответствии с длиной пальцев различают:

греческую форму стопы —1<2>3>4>5,
египетскую стопу —1>2>3>4>5,
промежуточную, прямоугольную стопу —1=2>3>4>5.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определенных статических изменений. При греческой форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при пользовании обувью с высоким каблуком; при египетской стопе — развитие статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planovalgus).

При осмотре стопы обращают внимание на цвет кожных покровов и их целостность или наличие различных повреждений: опрелостей, потертостей, омозолелостей или отечности стопы. Осмотр стоп включает в себя ее положение в пространстве (рис. 2), выраженность сводов.

Рис. 2. Порочные установки стопы из кн. В.В.Кованова и А.А.Травина.

Функциональный осмотр начинается с исследования стопы без нагрузки, выявления объема активных и пассивных движений в суставах пальцев. При мобильном плоскостопии видно, что внутренний свод стопы сохранен без нагрузки и уплощается во время нагрузки. Положение пяточных костей изучается при осмотре стоп сзади в расслабленном положении. В этой позиции можно отметить эверзию пяточной кости и смещение ахиллова сухожилия кнаружи (положительный симптом Хельбинга) (рис. 3).

Рис. 3. Положительный симптом Хельбинга слева.

Исследуется тыльное сгибание в голеностопном суставе, потому что эквинус - частый компонент или этиологический фактор плоскостопия. Вальгусное положение пятки во время опоры на всю стопу изменяется на варусное при вставании на носочки, что доказывает вправимость деформации и ее мобильный характер. При пальпации определяется подвижность суставов пальцев, наличие болезненных точек, эластичность или ригидность сводов стопы.

После клинического исследования и постановки предварительного диагноза врач определяет необходимость проведения дополнительных инструментальных методов диагностики и только после этого определяет целесообразность назначения различного типа стелечных ортезов и других приспособлений для стопы.

Дополнительные инструментальные методы диагностики стопы

1. Подоскопия — метод качественной визуальной диагностики состояния сводов стопы, ее формы, расположения осей стопы и ее отделов к оси голени на специальном приборе— подоскопе.

Подоскоп - устройство, состоящее из опорной прозрачной площадки, подсветки и смотрового зеркала, позволяющее получить изображение подошвенной поверхности стоп пациента как при статической нагрузке, так и без нее (рис. 4).

Рис. 4. Осмотр пациента на подоскопе.

Данный метод позволяет качественно оценить подошвенную поверхность стопы: зоны нагрузок, перегрузок (чаще в виде натоптышей), выраженность сводов, направленность основных осей стопы и отношение оси стопы к оси нижней конечности. В сочетании с другими методами диагностики подоскопия позволяет получить дополнительную информацию о состоянии скелетно-мышечной системы пациента.

При подоскопическом осмотре видно, что в норме стопа имеет три точки опоры: задней опорой стопы является подошвенный бугор пяточной кости; передне-внутренней опорой — головка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками; передне-наружной — головка пятой плюсневой кости. Во всех других случаях подоскопия помогает выявить различные степени уплощения сводов стопы, определить зоны перегрузки и распределение давления на различные отделы стопы.

2. Подометрия — метод количественного определения высоты продольного свода стопы (в цифровых показателях) и отражающий упругие колебания его дуги в зависимости от нагрузки, а так же количественного соотношения других параметров стопы.

Подометрия производится врачом-ортопедом посредством стопомера в положении стоя (рис. 5).

Рис. 5. Измерение длины стопы стопомером.

Замеры высоты свода проводят сидя и стоя, удобнее на подоскопе при помощи перекрещивающихся линеек (рис. 6).

Рис. 6. Измерение высоты продольного свода стопы.

Провести подометрию возможно и без стопомера. Для этого обследуемого ставят на лист бумаги так, чтобы его стопы образовали прямой угол по отношению к голеням. Высоту стопы определяют, измеряя расстояние от верхней поверхности ладьевидной кости (прощупывается на поперечный палец кпереди от голеностопного сгиба) до пола. Каждую из стоп обводят на бумаге карандашом, держа его строго перпендикулярно к опорной поверхности. По контуру измеряют линейкой (в миллиметрах) длину стопы от кончика первого пальца до заднего края пятки.

Разница между высотой свода без нагрузки и в положении стоя под нагрузкой, является важной диагностической величиной. Изменение этой высоты более чем на 3 - 4 мм говорит о слабости свода вследствие недостаточности связочного и мышечного аппаратов, о нестабильности, и о плоскостопии в той или иной форме. В результате измерений и расчетов выводится «подометрический индекс», предложенный М. О. Фридландом, который и характеризует состояние продольного свода.

Подометрический индекс (ПИ) рассчитывается из отношения:

ПИ = Высота стопы (мм)/Длина стопы (мм)X10

Степени плоскостопия

Как видно из таблицы 1. ПИ стопы в норме колеблется от 29 до 31. Цифры выше 31 говорят о чрезмерном повышении продольного свода (экскавации), ниже 29 — об уплощении свода (плоскостопии). По абрису контура стопы можно определить и индексы ширины стопы (в узкой и широкой части ее). С помощью транспортира по тому же абрису может быть измерен и угол аддукции стопы (на границе ее переднего и заднего отделов), а также определены углы сгибания и разгибания стопы. Для этого транспортир следует приложить непосредственно к боковой поверхности ее, а для определения углов супинации и пронации — к задней поверхности стопы.

При поперечном плоскостопии имеет место увеличение подометрической ширины по отношению к длине стопы до 42% и более (норма - 40%).

3. Плантография — это метод получения графического «отпечатка» подошвенной поверхности стопы на бумаге с последующим расчетом степени плоскостопия.

Отпечаток получают на специальных устройствах: — плантографах. Плантограф представляет собой рамку, затянутую резиновой мембраной. Перед каждым измерением нижняя поверхность мембраны смазывается типографской краской. Затем под мембрану подкладывается лист бумаги, пациент встаёт на мембрану, а врач очерчивает специальным «шпателем» периметр стопы.

На получаемом отпечатке вручную соединяют определённые реперные точки отсчета и рассчитывают показатели, количественно характеризующие состояние стоп пациента. Этот способ прост и нагляден, не требует дорогостоящего оборудования и незаменим для обследований в «полевых» условиях (рис. 7).

Рис. 7. Плантограмы при различных степенях плоскостопия.

Аналогичную плантограмму, но уже требующую специального оборудования, можно получить на современном сканере, позволяющем без штемпельной краски получить отпечаток подошвенной поверхности стопы.

Методов оценки плантограмм по определению плоскостопия достаточно много. Например: методика С.Ф.Годунова, О.В.Козырева, И.М.Чижина, В.А Яралова - Яроланда и др. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки. Проводить количественный анализ исследования плоскостопия и определения его степени по плантограмме достаточно достоверно и наглядно, но принятия решения о конфигурации объемного стелечного ортеза возможно только в совокупности с другими методами исследования.

С 2001 года Кузнецовым С.В. создана система цифровой стерео-фотоплантографии. Результаты исследования представлен на рис. 8 и 9. Автором разработана система детального анализа всех параметров стопы.

Рис. 8. Пример записи исследования цифровой стерео-фотоплантографии

Тем не менее, очевидно, что даже детальная стерео-фотоплантограмма, анализирующая состояние подошвенной поверхности стопы, не несет в себе полной диагностической информации и не может служить основанием для назначения и изготовления индивидуальных стелечных ортезов.

Рис.9. Пример записи экрана при обследовании при помощи цифровой стерео-фотоплантографии

Комплексы «цифровой стерео-фотоплантографии» позволяют проводить объективный скрининговый и клинический полномасштабный ортопедический анализ и мониторинг. В технологию комплексов заложены алгоритмы практически всех существующих выходных клинических показателей официальной ортопедии (до 214), в частности: коэффициентов продольного и поперечного плоскостопия, угла Фика и Шопарова сустава, формы стопы, автоматическое определение углов заднего отдела стоп за счёт математического проецирования с вида «снизу».

Несмотря на высокую степень информативности этот метод пока широкого применения в практическом здравоохранении не нашел и применяется в узкоспециализированных клиниках.

Компьютерная тензометрия (или та же плантография, но в цифровой обработке полученного изображения) - это исследование, позволяющее при помощи специальной программы и тензометрической платформы или тензометрических стелек, передающих информацию на компьютер, получить цифровые отпечатки стоп, проанализировать распределение тяжести тела по всей их поверхности и получить данные о слабости или неравномерности функционирования мышц стопы.

Методика исследования параметров давления стоп проста, информативна, занимает мало времени, база данных по пациентам сохраняется на компьютере, удобна в обработке и отдаленном анализе результатов.

Подометрическая система исследования позволяет определить относительную степень давления стопы на плоскость в различных режимах:

• диагностика состояния стоп с неполной нагрузкой;
• диагностика состояния стоп с полной нагрузкой на обе стопы;
• распределение давления на стопы при смещении центра тяжести тела в положении стоя;
• определение нагрузки раздельно для каждой стопы;
• определение нагрузки на передний и задний отделы стопы;
• распределение нагрузки при ходьбе на правую и левую стопы;
• а так же передний и задний отделы стопы.

Диагностика патологии опорно-двигательного аппарата с использованием подометрической системы, несомненно, обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами (изучение отпечатков стоп на стекле, подографе, бумаге, сканирование стоп), так как дает возможность определить площадь опоры стопы, участки максимального, минимального, среднего давления под стопой и дискретную величину давления на отдельных опорных участках стоп (рис. 9).

Рис. 10. Пример записи результатов компьютерной подометрии стоя и во время ходьбы.

Использование компьютерной тензометрии позволяет проводить раннюю диагностику патологии стопы, когда деформация слабо выражена или носит скрытый характер, что невозможно выявить с использованием традиционных методов.

Анализ результатов компьютерной тензометрии стоп пациентов с различной степенью выраженности продольно-поперечного плоскостопия позволяет наиболее полно оценить функциональные и статические свойства стоп, выявить зоны перегрузок и дефекты.

При изучении результатов компьютерной тензометрии при эксплуатации стелечных ортезов под статической и динамической нагрузкой подтверждает возможность использования его для подбора готовых стелечных ортезов, изготовления индивидуальных и прослеживать динамику патологии стопы во времени. Потенциальные возможности трехмерного моделирования ортезов дают в руки ортопеда новый надежный инструмент для творческой реализации научных и практический идей.

Создаваемая программой компьютерная база исследованных больных позволяет проводить изучение в динамике, выполнять сравнительный анализ и изучать результаты проводимого лечения в сочетании с оценкой целесообразности выбранного ортопедического приспособления.

Интерпретация полученных при обследовании пациентов результатов позволяет расширить представления о динамике изучаемой патологии, объективизировать выбор конкретной ортопедической стельки-супинатора из нескольких, обосновать подбор дополнительных корригирующих ортопедических устройств, усовершенствовать методы комплексного лечения.

Диагностика наглядна, изображение на мониторе стопы под нагрузкой позволяет объяснить пациенту характер имеющейся у него патологии, настроить его на выполнение лечебной программы. Этапные исследования больных с использованием системы позволяют корригировать лечение и вид ортопедической помощи.

4. Рентгенологический метод исследования стопы является информативным и достоверным. Но необходимо соблюдать основные правила проведения исследования: правильность установки стопы в момент обследования, четкость и контрастность рентгенограммы (рис.10).

Рис. 11. Боковая проекция стопы на рентгенограмме, где различают угол «α» и высоту «Н»

Для расчета продольного свода стопы на рентгенограмме в боковой проекции проводят три линии:

1-я линия - горизонтальная, касательная к подошвенной поверхности пяточного бугра и головке 1-ой плюсневой кости;

2-я линия проводится от точки касания 1-ой линии с пяточным бугром к нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения;

3-я линия проводится от точки касания 1-ой линии с головкой 1 плюсневой кости к нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения.

Угол «α» свода стопы образован 2-ой и 3-ей линиями, которые пересекаются в нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения.

Высота «Н» продольного свода стопы - это длина перпендикуляра, опущенного из нижней точки ладьевидно-клиновидного сочленения (точки пересечения 2-ой и 3-ей линий) на 1-ю (горизонтальную) линию.

В норме угол продольного свода стопы равен 125 - 130°, высота свода >35 мм.

Заключение

Техническая оснащенность и разнообразие инструментальных методов изучения различных параметров стопы не должны отодвигать общий план клинического обследования больного. Так, невозможно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение на основании только какого-нибудь одного исследования.

Для правильного выбора тактики ортезирования необходимо проведение тщательной клинической оценки состояния и функции стопы с использованием данных дополнительных методов исследования: рентгенологического, подометрического, плантографического и подографического методов.

На основании этого можно сделать вывод, что изготовить стелечный ортез на основании только какого-то одного метода исследования невозможно, так как не достигается в полной мере цель ортезирования - установка стопы в нейтральное положение, улучшение функций стопы за счет равномерного перераспределения статических и динамических нагрузок по стопе, восстановления рессорной функции стопы, компенсация разницы длины нижних конечностей, устранение зон локальных перегрузок.

Существует несколько способов ортезирования стопы:

При возможности подбор серийного стелечного ортеза;
- ортезирование с использованием стандартных фабричных заготовок;
- индивидуальное ортезирование по гипсовым слепкам.

Применение стандартных полуфабрикатов и готовых изделий возможно в тех случаях, когда индивидуальные параметры ортезируемой стопы соответствуют среднестатистическим параметрам моделей, используемых при фабричном изготовлении ортезов. Наличие выраженных деформаций стопы является показанием к применению индвидуально изготовленного ортеза. В настоящее время существует несколько методик индивидуального изготовления ортезов стопы. Работ, посвященных сравнительной оценке разных методов, на сегодняшний день нет. При индивидуальном изготовлении ортезов используется как нагрузочный, так и безнагрузочный методы получения негативного оттиска стопы для изготовления гипсовой модели, по которой затем производится формование корригирующих элементов ортезов.

Непосредственный эффект применения ортезов стопы заключается в уменьшении болей и улучшении параметров ходьбы. Кроме того, было показано, что использование стелек уменьшает прием нестероидных противовоспалительных препаратов у больных гонартрозом.

Основным фактором, влияющим на эффективность ортезов стопы, является их правильный подбор в строгом соответствии с индивидуальными параметрами стопы пациента и особенностям имеющих место функциональным нарушениям. Показано, что использовании стелек с приподнятым латеральным краем в сочетании с эластичным тейпированием голеностопного сустава приводит к достоверному уменьшению болей в коленных суставах у больных с медиальным гонартрозом.

В случае неправильного подбора ортеза и несоответствия его рельефа рельефу стопы могут возникнуть осложнения в виде усиления болевых ощущений при ходьбе, появление потертостей и омозолелостей кожных покровов. В этом случае использование ортеза следует немедленно прекратить и обратиться за помощью к специалисту.

Безусловно, врач при назначении того или иного обследования должен учитывать его информативность и целесообразность. Так, например, плантографический и тензометрический методы несут схожую информацию, но на различном техническом уровне. Поэтому при более сложных обследованиях опто-механические методики целесообразно комбинировать с обследованиями при помощи современных электронно-механических систем. А вот подоскопический и подометрический методы дополняют друг друга.

Таким образом, обследование каждого пациента и подбор или принятие решения об изготовлении индивидуального стелечного ортеза требует осмысленного клинического подхода с применением дополнительных инструментальных методов исследования.

• Обследование - расспрос, осмотр, пальпация.
• Обследование - рентгенография и рентгенометрия.
• Обследование - плантография.
• Клиническая картина - оценка деформации.

Обследование - расспрос, осмотр, пальпация

Статические деформации переднего отдела стопы являются сложной, многокомпонентной патологией, в связи с чем принятие решения о выборе метода хирургического вмешательства должно быть основано на всестороннем и максимально полном изучении каждой конкретной ситуации. В первую очередь выясняют историю заболевания и основные жалобы пациента. Определяются места наибольшей болезненности в области первого и других плюснефаланговых суставов, а также условия возникновения и продолжительность боли. Немаловажно попытаться выяснить, является причиной страдания ношение определенной обуви, особенности строения или состояния стопы, либо высокая двигательная активность. Важным фактором в оценке сложности предстоящего лечения является возраст пациента, т.к. рассчитывать нужно на длительный благоприятный функциональный и косметический результат вмешательства. Кроме того, должны быть учтены состояние сосудистой сети, костно-мышечной системы, кожи и неврологического статуса конечности.

Главной задачей предоперационного обследования является выбор оптимального метода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Зачастую основные жалобы связаны с наличием запущенного продольного плоскостопия (тяжесть, ноющая боль, особенно в конце дня, в области тыла стопы, в проекции таранной и ладьевидной костей, тяжесть в области нижней трети голени), что вызывает необходимость дифференцирования проблем в зависимости от вида плоскостопия.

При визуальном осмотре определяют: локализацию деформации, степень деформации, наличие или отсутствие кожных изменений, наличие других видов статической патологии стопы.

В зависимости от результатов осмотра находится пальпаторное исследование стопы, при котором выясняют: степень эластичности стопы, участки наибольшей болезненности, объем движений в заинтересованных суставах, наличие контрактур, подвывихов и вывихов в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, гипермобильность медиального плюснеклиновидного сустава.

Эластичность стопы определяют, сдавливая с боков стопу на уровне головок плюсневых костей следующим образом:

Тип А

Легкое, без сопротивления, сближение головок с формированием поперечного свода.

Тип Б

Тип В

Некоторая ригидность стопы, не позволяющая значительно сблизить головки, свод формируется незначительно

Группы жалоб при патологии первого луча стопы:

• Связанные со смещением головки первой плюсневой кости, что вызывает неудобство в ношении обуви, боль, зачастую – рецидивирующие бурситы области основания первого пальца;
• Связанные со смещением первого пальца (Hallux valgus) – его отклонением кнаружи, ротацией, смещением под или на второй палец, что вызывает боль при ношении обуви, нередко – при ходьбе, а также является серьезным косметическим дефектом;
• Связанные с деформацией самого первого пальца (Hallux valgus interphalangeus) – отклонение кнаружи ногтевой фаланги, что является больше косметическим дефектом;
• Связанные со смещением сесамовидных костей, что сопровождается болью при ходьбе под головкой первой плюсневой кости;
• Связанные с явлениями артроза первого плюснефалангового сустава, что сопровождается болью при движениях в данном суставе, ограничением движений;
• Связанные с повышенной мобильностью или артрозом медиального плюснеклиновидного сустава, что сопровождается болью, появляющейся при ходьбе и стоянии.

Исследование самой стопы начинают с пальпации тканей в области первого плюснефалангового сустава с целью определения зон наибольшей болезненности и локализации экзостозов. При возникновении боли при максимальных движениях в плюснефаланговом суставе можно предположить, что имеются повреждения синовиальной оболочки либо суставного хряща.

Стандартная оценка состояния стопы пациента с вальгусным отклонением первого пальца для определения тактики оперативного вмешательства состоит в оценке следующих параметров:

Параметры оценки состояния стопы:

• Тип эластичности стопы;
• Наличие или отсутствие экзостоза на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости;
• Наличие или отсутствие воспаленной слизистой сумки;
• Степень смещения первого пальца латерально, положение второго пальца по отношению к первому;
• Степень вальгусной ротации первого пальца. Определение наличия или отсутствия при движениях в суставе крепитации, выпота, боли.

Наличие ограничения движений. При положении первого пальца в нормальной позиции появляется ли боль в медиальной части головки первой плюсневой кости, либо движения резко ограничены. Оценка движений в плюснеклиновидном суставе. Оценка связочной нестабильности. Нормальный объем движений в первом плюснефаланговом суставе составляет от 65˚ тыльной флексии до 15˚ подошвенной флексии. Любое уменьшение объема движений в суставе (hallux limitus или hallux rigidus) свидетельствует о наличии артрозных или артритных изменений. Значительные, особенно артритные изменения суставных концов костей, делают неэффективными практически все виды реконструктивных вмешательств. Исследование объема движений в остальных плюснефаланговых суставах имеет меньшее практическое значение, более важно оценить наличие зон гиперкератозов как на подошвенной, так и тыльной поверхностях стопы. Омозолелости(«натоптыши») на подошве свидетельствуют об опущении головок соответствующих плюсневых костей, их присутствие на тыльной стороне пальцев сопровождает фиксированные деформации пальцев. Наличие признаков метатарзалгий нужно учитывать при выборе вида вмешательства, поскольку ряд техник позволяют скорректировать данную патологию простым изменением протокола стандартной операции.

Обследование - рентгенография и рентгенометрия

Стандартное рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Дорсо-плантарная и латеральная проекции под нагрузкой показывают объективную функциональную картину деформации и дают возможность сделать необходимые измерения. Аксиальная проекция переднего отдела стопы используется редко, она фиксирует степень смещения сесамовидных костей, их дегенеративные изменения, а также ротацию первой плюсневой кости. Косая медиальная проекция под углом 45˚ позволяет визуализировать экзостозы головки первой плюсневой кости, разрушение суставных концов костей, а также отсутствие параллельности между первой и второй плюсневыми костями. В практическом плане наиболее актуальной является дорсо-плантарная проекция. Внимание хирургов-ортопедов должно быть сфокусировано на базовых рентгенологических параметрах, которые необходимо учитывать при чтении стандартных рентгенограмм стопы, поскольку игнорирование ряда из них приводит к фатальным ошибкам при операции на стопах .

Дорсо-плантарную проекцию рекомендуется выполнять под нагрузкой, поскольку разница измерений может достигать 20%. Кроме того, при фокусном расстоянии 1 метр луч рентгеновской трубки должен быть направлен с инклинацией 15-20˚, что позволяет максимально точно измерить абсолютные размеры и расстояния при планировании операции, а также визуализировать форму суставных концов костей и направление суставных щелей.

Обследование - плантография

Плантография является одним из наиболее простых и информативных методов исследования стопы по отпечатку подошвы. Отпечаток стопы позволяет не только определить наличие плоскостопия, но и выяснить распределение нагрузок на отдельные кости. У исследуемых повышенного веса или при наличии выраженной жировой подушки переднего отдела подошвы плантограммы не отражают истинного распределения нагрузок и являются малоинформативными.

Методика плантографии: слева и в центре - способ получения отпечатка, справа - отпечатки стоп на бумаге



Разными авторами предложено множество способов получения необходимых отпечатков, многие из них доказали эффективность метода при изучении результатов лечения повреждений и заболеваний стоп. В последние годы метод получил развитие, после того как совместно с плантографом начали использовать фотоаппарат (фотоплантография) и компьютер (компьютерная фотоплантография и подометрия).

Плантография и подометрия, характеризуя не степень развития костного свода стопы, а всю совокупность рельефа тканей в этой области в горизонтальной плоскости, не являются методами, позволяющими сделать выбор способа хирургического вмешательства. Целью применения данных методик является возможность объективизировать результаты хирургического лечения и сделать вывод о применении в дальнейшем ортезных приспособлений. После того, как хирург определит и оценит описанные выше рентгенологические и клинические параметры, появляется возможность объективного выбора соответствующего вида хирургического вмешательства.

Клиническая картина – оценка деформации

К настоящему времени предложено и используется множество различных классификаций степени вальгусного отклонения первого пальца, однако, на наш взгляд, большинство из них перегружены параметрами и не могут быть применены в практической деятельности. С целью максимального упрощения в применении нами разработана простая и практичная классификация, в соответствии с которой различают три степени деформации первого луча.




Использование оцениваемых параметров позволяет определить объем хирургического вмешательства, решение о дополнительных вмешательствах или коррекции базовых принимает хирург. На любой стадии процесса операция должна включать мероприятия, направленные на восстановление капсульно-связочного баланса (КСБ) в ПФС1 (медиальная экзостозэктомия, латеральный релиз, медиальная капсулоррафия).

Наверное, сложно ассоциировать мигрень, боль в позвоночнике, суставах, отеки и варикоз с плоскостопием. Но, зачастую, причиной этих недомоганий является именно оно – плоскостопие - наш «невидимый враг».

Стопа человека – уникальная конструкция. Она выполняет роль пружины, амортизатора и смягчает удар каждого шага, защищая позвоночник и суставы от перегрузки. Представьте себе, что вы едете на заднем сиденье автомобиля с жестким ходом. Вспоминаете ощущения? Любая дорога покажется вам бесконечной лестницей – бам-бам-бам. То же самое происходит и с вашим организмом, когда не работают своды стопы: удар каждого шага принимают на себя коленные, тазобедренные суставы и позвоночник, получая микротрещины, которые со временем оформятся в хондрозы различной тяжести.

Плоскостопие – заболевание, деформация, при которой происходит опущение и снижение амортизирующей функции сводов стопы.
Сначала ничего не болит. А затем, появляется артроз, искривление позвоночника…и как снежный ком, накапливаются хронические заболевания… А причиной всему «банальное» плоскостопие.
Вот почему, очень важно диагностировать плоскостопие как можно раньше. В детском возрасте, деформацию стоп еще можно лечить, но после 7 лет, это невозможно и остается только поддерживать своды в физиологически правильном положении с помощью ортопедических стелек.

Если у вас присутствуют следующие симптомы, то 100% - у вас плоскостопие:

• варикоз в виде сосудистых звездочек и сеточек
• отечность ног в области лодыжек
• быстрая утомляемость при ходьбе или стоянии на месте
• мозоли и натоптыши
• деформация ступней
• пяточная шпора
• болезненные выпирающие косточки на больших пальцах ног
• сильное жжение, боль в передней части ступни
• боль в ногах
• боли в спине и шее
• искривление позвоночника
• болезни суставов ног
• защемление межпозвонковых дисков
• головная боль

• беременные женщины
• спортсмены
• все профессии связанные с сидением (офисные специальности)
• все профессии связанные с ходьбой или длительным стоянием (продавцы, парикмахеры и т.д.)
• люди с наследственной предрасположенностью
• люди с избыточным весом
• больные сахарным диабетом

Правильные ортопедические стельки значительно снижают болевые ощущения в ногах и позвоночнике и, в целом, положительно влияют на общее состояние организма.
Чтобы подобрать ортопедические стельки, которые подходят именно Вам, необходимо пройти диагностику стоп.