Техника проведения операции. Остеосинтез плечевого сустава и кости: когда показан, виды операции, ее стоимость Остеосинтез шейки плеча пластиной

Остеосинтез плечевой кости проводится при переломе для сращения костных отломков. Операция показана не всегда, а только в том случае, если гипсование или вытяжение не даст результатов, и кости срастутся анатомически неправильно. Чтобы этого не произошло, используются вспомогательные конструкции (пластины, винты), которые надежно фиксируют отломки и не дают им расходиться.

Анатомия плечевой кости

Определение слова «плечо» в бытовом понятии расходится с его анатомическим обозначением. Люди считают плечом то место, на котором сидит попугай у капитана. Но на самом деле это отдел руки, который начинается от локтевого сустава вверх. Через ключицу и плечевой пояс плечо соединяется с туловищем. А благодаря особенностям суставного строения оно может свободно двигаться во все стороны.

Плечевая кость достаточно длинная, с трубчатой структурой. Верхушка заканчивается суставной головкой (эпифизом), которая соединяется с суставом ключицы. Ниже идет узкая канавка – анатомическая шейка, за которой, в свою очередь, находятся два бугорка: апофизы. К ним прикреплены костные гребни (на них держатся мышцы). Между апофизами и гребнями пролегает бороздка, а ниже ее, на границе с диафизом (телом) плечевой кости начинается хирургическая шейка. Это очень хрупкий участок, который чаще всего ломается.

Кстати! В детстве и юности верхний эпифиз состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгеновских снимках могут быть видны светлые полосы. Но это не трещины костей, а анатомические особенности в виде еще не до конца сросшихся концами плечевой кости.

Нижний конец плечевой кости расширен и немного загнут вперед. Он заканчивается надмыщелками, которые служат для прикрепления мышц. Между надмыщелками находится суставная поверхность, которая соединяет плечо с предплечьем (область от локтя ниже к кисти). Здесь же находится головка мыщелка, которая сочленяется с лучевой костью.

Остеосинтез при переломе плечевой кости может проводиться при повреждении тех или иных участков плеча, а именно:

проксимальный отдел (верхний);
тело плечевой кости (диафиз);
дистальный отдел (нижний).

Целесообразность проведения операции определяет врач после диагностики, которая включает рентгенограмму, минимум, в 2 проекциях, а также после осмотра пациента и консультации с ним или родственниками.

В чем заключается остеосинтез плеча

Представим себе, что человек сломал плечевую кость верхнего отдела плеча. Несмотря на кажущуюся маловероятность этого, перелом очень и очень возможен. Плечевая кость достаточно тонкая, хотя некоторые люди поднимают руками довольно тяжелые вещи. Правда, нужно «изловчиться», чтобы сломать именно ее. В быту такое может произойти при падении с кровати на бок (особенно, если у человека большая масса тела) или из-за резкого придавливания руки дверью.

Вернемся к примеру. Предположим, что перелом получился сложным, со смещением отломков. Некоторые из них даже могут повредить мышцы и торчать наружу. Т.е. просто вправить их и наложить гипс не получится. Нужна какая-то удерживающая сила, которая будет фиксировать отломки в анатомически правильном положении, чтобы они могли нормально срастись. И для этого и проводится остеосинтез – скрепление отломков пластиной и другими вспомогательными элементами.

Чтобы лучше понять принцип остеосинтеза, некоторые предлагают сравнить его с накладыванием заплатки на участок не трикотажной одежды с несколькими мелкими дырочками, например на рукаве. Если просто сшить их между собой, то вещь потеряет форму, и рукав станет коротким. А заплатка покрывает все дырочки, сохраняя комфорт при ношении вещи. То же и с остеосинтезом: пластина охватывает все отломки, поэтому они никуда не разъезжаются и спокойно срастаются.

Кстати! Металлическая пластина, выполненная из биосовместимых материалов, не только фиксирует отломки плечевой кости, но и удерживает нагрузку. Человек, которому провели операцию по остеосинтезу плеча, может начать пользоваться этой рукой гораздо раньше того, у кого просто наложен гипс.

Пластины для остеосинтеза плеча

Она только так называется – пластина для остеосинтеза. На самом деле, это целая конструкция, которая может иметь различные модификации. Например, при переломе хирургической шейки (это верхний отдел плечевой кости) используют трехмерную немного согнутую пластину, которую можно условно поделить на 2 участка.

Из верхнего торчит несколько штифтов: они прикрепляются к костям ключицы. Также штифты есть в нижней части пластины, и они вводятся, непосредственно, в плечо. Середина пластины, получается, ложится на сломанный участок плеча.

Если случился перелом тела плечевой кости (примерно посередине), то и пластина будет иметь анатомическую форму (т.е. почти прямая). Количество штифтов определяется физиологическими особенностями. Дело в том, что у пожилых людей очень рыхлые, почти пористые кости, поэтому при остеосинтезе придется фиксировать руку большим количеством крепежа.

Штифты для остеосинтеза плеча

Штифтование проводится при несложных закрытых переломах, когда отломок отходит от кости плеча недалеко. Операция по внедрению штифта называется интрамедуллярным (внутрикостным) остеосинтезом. Травматичность такого вмешательства минимальна, а нагружать поврежденную конечность можно и нужно уже на второй день после штифтования.

Кстати! Качественное отличие штифтования от установки пластины заключается в эстетической составляющей. В первом случае останется небольшой шрам, тогда как для остеосинтеза пластиной потребуется длинный разрез вдоль плеча. Хотя молодые люди маскируют оставшийся шов татуировкой, например, в виде продольной надписи.

Штифт представляет собой длинный стержень с конструкционными особенностями на концах (крючки или отверстия) для лучшей фиксации. Они вводятся прямо в костномозговую полость и составляют ось кости. Одновременно происходит репозиция (возвращение на анатомически правильную позицию) отломков, поэтому они срастаются без особых проблем.

Сначала производится сверление канала, диаметр которого должен быть уже диаметра штифта ровно на 1 мм. Это позволит штифту прочно удерживаться в полости кости и не выпадать из нее. Но для пущей прочности и фиксации иногда проводится остеосинтез плечевой кости блокирующими штифтами специальной конструкции.

Как проходит остеосинтез

Операция проводится под местным наркозом, только если перелом свежий (не прошло 24-36 часов) или несложный. Тогда пациенту могут сделать укол в шею, чтобы тот не чувствовал руку. Но он будет пребывать в сознании. Особо чувствительных пациентов, которые не хотят слышать разговоры врачей и звуки сверления собственных костей, а также тех, кто получил сложный перелом, погружают в наркотический сон.

Положение пациента со сломанным плечом на хирургическом столе определяет врач. Это либо лежа на спине, либо с немного приподнятым верхним участком тела. Произведя разрез и получив доступ к поврежденной кости, хирург-травматолог еще раз оценивает состояние перелома и приступает к остеосинтезу. Вся операция по времени занимает около 2 часов.

После выхода из наркоза пациент остается в больнице еще пару дней для контрольных осмотров. Затем его могут выписать, но придется поездить на перевязки в течение 8-10 дней. Проводить их первое время дома не следует! Незажившая рана должна обрабатываться в стерильных условиях стационара!

Одновременно с приходом на перевязки пациента осматривает врач, делает контрольный рентген, приглашает специалиста по ЛФК. Последний расскажет, какие нагрузки можно давать руке и какие упражнения нужно делать обязательно для разработки застоявшихся суставов.

Нужно ли удалять конструктивные элементы

Пластины и штифты используются как вспомогательные конструкции для фиксации сломанного плеча, и их нужно будет удалить, как только кость срастется. Примерные сроки удаления пластины или штифта – 8-10 месяцев после остеосинтеза. Именно за это время кости успевают срастись. Если не удалить металлоконструкцию, то в будущем это может стать причиной серьезных осложнений: от простых воспалений до остеомиелита.

Внимание! Пациенты часто оттягивают момент похода к врачу на повторную операцию, полагая, что месяцем-двумя позже – ничего страшного. Но если упустить момент, металлическая конструкция начнет обрастать надкостницей, и ее уже будет невозможно удалить без дополнительных травм.

Операция по удалению пластины или штифта не такая страшная и опасная, как кажется многим. Разрез обычно совершается по старым швам, поэтому дополнительного уродования кожи не происходит. Металлические конструкции достаточно легко извлекаются, не причиняя пациенту вреда. А полости, оставшиеся после них, быстро зарастают.

В целом, остеосинтез плеча считается довольно рациональной операцией, которая позволяет избежать вытяжения и длительного пребывания в лежачем положении, а также дает возможность быстро восстанавливаться и пользоваться сломанной конечностью. К тому же в последнее время развивается остеосинтез биодеградируемыми материалами, которые постепенно рассасываются внутри организма и не требуют дополнительного вмешательства спустя год.

При сложных переломах с деформацией плеча, когда есть раздробление кости, правильным будет применение остеосинтеза плечевой кости. Эта операция проводится при невозможности совместить отломки поврежденного твердого органа. Вмешательство проходит под наркозом с применением винтов, штифтов и пластин, соединяющих костные отломки.

Разновидности травм плечевой кости

Травмирование диафиза. К нему приводят механические травмы, удары плечом, падение с упором на руку или локтевой сустав.
Перелом шейки плечевой кости. При остеопорозе у пожилых людей кости теряют прочность, повышается их хрупкость, поэтому травме наиболее подвержена эта категория людей.

Остеосинтез: описание и особенности проведения манипуляции

Показания

Ущемление и зажатие мягких тканей отломками кости.
Неправильно сросшийся перелом или длительно не срастающийся.
Закрытый перелом, который может перейти в открытый из-за давления кости на мягкие ткани.

Противопоказания

Костная ткань становится более хрупкой.

Тяжелое состояние пациента.
Открытые переломы с большим повреждением и загрязнением мягких тканей.
Патология внутренних органов.
Неврологические заболевания, вызывающие судороги.
Плохое кровообращение в руке.

Методика проведения

Есть два основных вида остеосинтеза: погруженный и наружный. При внутреннем (погруженном) методе используют различные импланты, которые закрепляют осколки кости внутри тела. В зависимости от характера перелома, это могут быть штифты, винты, пластины, спицы или металлические стержни. Соединение штифтом позволяет точно восстановить отколки и сохранить длину конечности. Остеосинтез пластиной применяется при переломе сустава со смещением. Она стабильно фиксирует кости, сводит к минимуму повреждение мягких тканей. При наружном методе части раздробленной кости соединяют с помощью внешней фиксации, используя аппарат Илизарова. Выбор методики остеосинтеза плеча будет зависеть от показаний для его применения, используемых металлоконструкций, дополнительной фиксации и последующей реабилитации.

Осложнения

Если боль не проходит длительное время необходимо обратится к доктору.

Нежелательные последствия операции возникают крайне редко. Они могут возникнуть как во время проведения, так и по ее окончании. Все осложнения постоперационного периода зависят от правильно подобранного материала, профессионализма врача, верного выбора техники операции. Например, ретроградный остеосинтез фиксирует кости и суставы при помощи гвоздей. Этот метод используется редко, так как гвоздь может травмировать сухожилия роторной манжеты. Неправильная фиксация имплантов в плечевую кость может стать причиной повторной хирургической операции. При появлении боли необходимо сразу обратиться к врачу, иначе возникнут неприятные последствия.

Осложнениями могут быть:

занесение инфекции в рану (как следствие, гангрена и сепсис);
остеомиелит;
внутреннее кровоизлияние;
жировая эмболия;
анаэробная инфекция;
артриты;
неправильное функционирование конечности.

Согласно результатам исследований, которые принадлежат доктору медицинских наук Литвинову И. И., проведение внутреннего остеосинтеза пластинами снижает риск инфекционных осложнений и повреждений лучевого нерва. Такой метод дает лучшие результаты в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.

Набор инструментов для остеосинтеза плечевой кости HWDA

Дистальное наведение без ЭОП - меньшее облучение при высокой точности нацеливания
Просверливание отверстий через направитель -нет необходимости в применении рентгеноконтроля
Удобная конструкция направителя - один боковой направитель на дистальное и проксимальное отверстия
Эргономичные инструменты в хорошо укомплектованном лотке.

Простая чистка инструментов.

Показания и подготовка к операции

Показания:

Переломы диафиза плечевой кости
Стабилизация отломков при поперечных и коротких косых переломах в средней трети плеча (типы А и В)
Субкапитальные переломы плечевой кости (используют короткие штифты)

Положение пациента на операционном столе, операционный доступ:

Пациента размещают в положении полулежа, обеспечивая свободное свисание руки вдоль туловища, чтобы за счет ее веса создавалось вытяжение. Для фиксации руки при введении штифта используют рентгенонегативную подвижную подставку. Предоперационной репозиции не требуется, достаточно выполнить её при введении направляющего стержня. Разрез кожи производят в верхней трети дельтовидной мышцы для того, чтобы не повредить подмышечный нерв. Раздвигая мышечные волокна у медиального края большого бугорка, разрезают суставную капсулу по краю хряща и вскрывают костномозговой канал.

ХОД ОПЕРАЦИИ

1 Под контролем ЭОП в костный канал вводят направляющий стержень размером 2,2 x 600 мм и проводят репозицию отломков. Одновременно измеряют длину стержня, чтобы рассчитать размер штифта. Длину штифта получают, вычитая из 60 см длину выступающей части стержня.

2 Для присоединения выбранного интрамедуллярного штифта к проксимальной части позиционера используют конический болт с резьбой, который вставляют через позиционер в штифт. Болт утягивают при помощи ключа 10 мм, а затем закрепляют на позиционере гайкой с фланцем, используя ключ 14 мм.

Для этого используют протектор мягких тканей 6 мм, муфту 3,2 мм и троакар 3,2 мм, которые помещают в любое отверстие рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

Далее выставляют длину дистального плеча, исходя из длины выбранного штифта. Помещают фиксирующий винт в нужное отверстие с помощью левосторонней отвертки 2,5 мм и завинчивают. Размеры можно определить по шкале, нанесенной лазером на рукоятке. При помощи фиксатора прикрепляют дистальную часть направляющего устройства к проксимальной. Помещают протектор мягких тканей в отверстие и закрепляют его сагиттальной ручкой. Проверяют положение отверстия в штифте при помощи троакара в гильзе для сверления. Снимают дистальную часть устройства.

4 Штифт с помощью проксимальной рукоятки вводят в костномозговой канал. (Без использования молотка.) Правильность введения проверяют под ЭОП. Выбранная глубина введения достигается, как только срез позиционера совместится с краем отверстия в кости.

5 Двойная ручка позиционера, расположенная во фронтальной и сагиттальной плоскостях, обеспечивает правильность фиксации. В соответствии с расположением отверстий на позиционере делают разрез скальпелем до кости, а протектор мягких тканей и гильзу для сверления вставляют в позиционер. Для завинчивания винта 3,8 мм отверстие просверливают дрелью 3,2 мм.

6 Необходимую длину блокирующих винтов определяют измерителем. Показатели на шкале соответствуют длине винта. Винты вставляют через протектор мягких тканей. рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

7 Для фиксации штифта в дистальном отделе кости вновь присоединяют отрегулированную дистальную ручку к проксимальной части позиционера и завинчивают фиксатор. Раздвоенный на конце кожух помещают в отверстие ручки и продвигают к кости, после чего легким поколачиванием закрепляют острия кожуха в кости, чтобы зафиксировать на ней дистальную часть устройства.

Раздвоенный кожух закрепляют при помощи сагиттальной части ручки.

Муфту и троакар вставляют в протектор мягких тканей, поколачиванием придают кости центральное положение, и высверливают отверстия.

Расчет длины и установку винтов производят упомянутым выше способом.

8 Фиксацию в сагиттальной плоскости производят упомянутым выше способом, присоединяя муфту к проксимальной части направляющего устройства. После завершения фиксации протектор ягких тканей и дистальную ручку снимают. Затем проводят рентгеноскопию для контроля положения штифта в переднезадней проекции. Проксимальную часть направляющего устройства снимают. При ушивании раны следует тщательно восстанавливать суставную капсулу. После этого накладывают швы на кожу. Рану промывают и устанавливают вакуум

Штифт плечевой:

3 разных внешних диаметра: 6,5 мм, 7 мм, 8 мм
9 различных длин: 180-300 мм в 15 мм
Выполняется из нержавеющей стали, титана и анодированного титана (Великобритания, США)

Штифт плечевой:

Антеградный и ретроградный метод установки

Точная фиксация положения - возможность плотной фиксации муфт и протекторов мягких тканей
Снижение риска падения инструмента на пол благодаря фиксации протектора мягких тканей и муфт
Удобный эргономичный лоток для размещения инструментария
Функционально продуманный инструментарий - гарантия точности выполнения манипуляций

Показания и подготовка к операции

Благодаря форме, структуре и ассортименту размеров антеградных и ретроградных штифтов, введение штифта возможно с обоих направлений.

ПОКАЗАНИЯ К БЛОКИРУЮЩЕМУ ВНУТРИКОСТНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ

закрытые переломы тела плечевой кости (2-5 секции);
открытые переломы (1 и 2 степени) при проникновении в здоровые мягкие ткани;
имеющиеся или возможные переломы патологической костной структуры;
замедленное срастание кости, ложные суставы

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Закрытое введение штифтов не рекомендуется в случае первичного пареза лучевого нерва.
Длинные косые переломы с полным или удлиненным смещением не всегда могут быть восстановлены (из-за промежуточного положения мышцы). Если в начале хирургической репозиции выясняется, что ее нельзя провести под контролем ЭОП, то на выбор предлагается две возможности: выполнить открытую репозицию или найти другое решение (например, пластина).
Особые показания к блокирующему внутрикостному остеосинтезу при переломах collum chirurgicum: рекомендации на основании индивидуальной оценки (характер перелома, опыт оперирующего хирурга).
Блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется в случаях плечевого перелома с септическими осложнениями.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ

ПЛАНИРОВАНИЕ

Выбор метода операции

Преимущества антеградного метода: введение блокирующих винтов в головку плечевой кости легко выполняется с помощью кондуктора. При этом можно точно определить место входа (следовательно, и положение штифта в головке).
Недостатки: штифт может быть закреплен в головке только в одной плоскости. При дистальном нацеливании методом свободной руки существует высокий риск повреждения лучевого нерва (nervus radialis).
Антеградный метод рекомендуется при переломах в 5-6 секциях, так как дистальная часть подвержена ятрогенным переломам.
Преимущества ретроградного метода: при дистальном блокировании легче избежать повреждения лучевого нерва. Также можно избежать жалоб на повреждения вращательной манжеты плеча (антеградный метод).
Ретроградный метод внутрикостного остеосинтеза не рекомендуется при комбинации перелома collum chirurgicum с другими переломами, в особенности с переломом большого бугорка плечевой кости, поскольку при этом штифт невозможно ввести в желаемое место с уверенностью.

Предоперационное планирование

После тщательного изучения рентгеновских снимков, сделанных в обеих проекциях (переднезадней и боковой), делается вывод о наличии или отсутствии смещенной трещины между планируемым местом входа штифта и переломом (это может быть продолжением винтообразного перелома!).

При наличии такой трещины блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется (в особенности ретроградный метод операции).

Блокирующий внутрикостный остеосинтез также не рекомендуется для пациентов хрупкого телосложения (в особенности для женщин), если на рентгеновском снимке видно, что диаметр интрамедуллярного канала составляет менее 8 мм.
Блокирующий внутрикостный остеосинтез (в особенности ретроградный метод) можно уверенно рекомендовать, если квалификация оперирующего хирурга или медсестры, с учетом оборудования операционной, позволяют осуществить лечение интраоперационных ятрогенных повреждений (добавочных переломов) или сменить операционный метод в случае узкого интрамедуллярного канала.

АНТЕГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

Два варианта на выбор:

Положение «лежа на спине», рука находится на рентгенопрозрачном столе.

Во время операции весь плечевой сустав должен отображаться с помощью ЭОП.

Плечо располагается рядом с туловищем с согнутым локтем, предплечье лежит на туловище. В таком положении легко проникнуть в место входа, т.к. при этом наконечник акромиона не затрудняет движения шила.

Положение «на шезлонге»: в полулежачем положении.

Рука пациента свободно свисает рядом с туловищем (на весу), что облегчает проведение репозиции.

Данное положение напоминает положение руки на рентгенопрозрачном столе.

Для облегчения доступа к зоне операции поверните голову пациента в контралатеральном направлении.

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем. Интубированная голова прикрыта.

Операционный процесс

1 Перед тем, как выполнять кожный разрез, с помощью ЭОП убедитесь, что перелом можно восстановить, закрыть и совместить.

Если это не представляется возможным, необходимо рассмотреть другие способы остеосинтеза.

Сделайте продольный кожный разрез параллельно волокнам дельтовидной мышцы, антелатерально в 2-3 см над большим бугорком плечевой кости. Затем выполните разрез большого бугорка длиной в 1-1,5 см параллельно волокнам вращательной манжеты плеча. При этом волокна дельтовидной мышцы тупо отсепаровывают над плоскостью вращательной манжеты, а капсюль располагают медиально от верхушки большого бугорка.

Можно подобрать края вращательной манжеты плеча швами 1-1, что облегчит вскрытие и закрытие. Трепанация производится с помощью шила на границе начала суставного хряща медиально от края большого бугорка. В сомнительных ситуациях поместите конец шила на предполагаемое место входа и проверьте, совпадает ли он с соответствующей осью.

2 Определение длины плечевого штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего штифта, поворачивая руку в обе стороны. Если введение затруднено, вставьте направляющий штифт с концом, согнутым на 2-3 см, с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. В дистальном отношении штифт не должен достигать изогнутой, сужающейся части внутрикостного канала. В противном случае следует выбрать более короткий штифт (необходимо избегать ятрогенных переломов или выступания конца штифта из головки).

Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направляющего штифта, выступающего из головки.

3 Сборка штифта и кондуктора

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо направителя, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь. Это закрытое положение (Close).

Для разборки гайка с фланцем должна находиться в предыдущем положении. Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open). В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия направителя.

Сборка штифта и кондуктора

Соедините требуемый внутрикостный штифт с кондуктором следующим образом:

Вставьте в штифт переходник зажима сквозь кондуктор.
Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом.

Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону кондуктора.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед ведением штифта. Вставьте втулку дрели в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через втулку дрели вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через втулку дрели в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводник для сверла.

4 Вставление штифта в интрамедуллярный канал

Осторожно протолкните штифт вперед вдоль направляющего штифта. Вращательные движения следует применять лишь в тех случаях, когда продвижение штифта заблокировано. При необходимости можно применить осторожное постукивание молотком по ведущей головке.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Если штифт заблокировался, то необходимо вытянуть его обратно, заменить направляющий стержень и рассверлить штифт дрелью D = 8 мм. Затем попробуйте снова ввести первоначально выбранный штифт, либо подберите штифт меньшего диаметра. Перед введением проксимального (ангулированного) конца штифта, определите окончательное вращательное положение, а затем вставьте штифт в требуемое положение. Глубина конца штифта по отношению к хрящевой поверхности отмечается 2-миллиметровым желобком. Если он находится под контуром головы, значит, штифт вставлен правильно.

5 Проксимальное блокирование

Перед блокированием проверьте проксимальное и дистальное положение штифта и ширину зазора перелома с помощью ЭОП. Если результаты проверки соответствуют норме, то можно приступать к блокированию.
Сделайте скальпелем насечку мягких тканей над костью в соответствии с отверстиями кондуктора. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, введите троакар и вставьте их вместе в нацеливающее плечо кондуктора. Когда протектор мягких тканей будет плотно прижат к кости, закрепите сборку. Установите положение Close.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание проводника для сверла. Легко постучите молотком по верху троакара.

Подготовьте отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм сверлом 3,2 мм.

6 Замер длины

Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей. Блокирующие винты, установленные в плечевой головке, не должны проникать сквозь поверхность сустава.

Подходящая длина определяется по цветной метке. На верхней шкале расположены десятичные дроби и четные числа, а на нижней - числа, кратные пяти. Для чистки и стерилизации измеритель длины необходимо разобрать. Достаточно нажать крючок вниз, после этого измеритель легко разбирается.

7 Дистальное блокирование

Дистальное блокирование выполняется методом свободной руки. Прежде всего, следует установить на штифт латеромедиальные блокирующие винты. После проведения кожного разреза и разреза связок отсепаруйте мышечные волокна. Затем очень важно удостовериться (визуально или на ощупь) в том, что лучевой нерв не попал под позиционер, и что позиционер можно поместить непосредственно на кость.

Чтобы нацелить и ввести винты, используйте рентгенопрозрачный позиционер для введения винтов методом свободной руки, в который вставлен протектор мягких тканей. Завершив операцию, закрепите винт. Позиционер размещается под ЭПО, и его положение корректируется до тех пор, пока отверстие штифта не предстанет в виде полного круга.

После этого следует легкими ударами молотка скорректировать положение протектора мягких тканей и после очередной проверки ввести в него втулку дрели и троакар (дрель прочно установлена на кости). Снимите троакар и выполните просверливание. Затем снимите проводник для сверла, замерьте длину винта и введите его. Для сагиттального блокирования, которое проводится в переднее - заднем направлении через мышцы трицепса, поверните руку вовнутрь.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

При сверлении в переднее - заднем направлении соблюдайте осторожность, чтобы не просверлить кортикальный слой до локтевой ямки! Так как ЭОП настроена переднезаднюю проекцию, это позволяет обнаружить латередиальные отверстия. Спицу Киршнера или троакар можно установить в кондуктор для метода свободной руки. В том случае дистальные отверстия также следует поместить под усилитель изображения.

Послеоперационная обработка

После установки блокирующих винтов следует осмотреть плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции. Затем снимается проводник для сверла. После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставляется дренажная трубка. Во время закрытия раны будьте осторожны при восстановлении суставной капсулы и пластины мышцы-вращателя.

За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

«Лежа на спине». Рука находится на столике для руки; отведена под углом 45°, локоть согнут, кисть пронирована. Локоть опирается на две сложенные простыни. ЭОП должен быть установлен на передне-заднюю проекцию, при этом оба направления контролируются так, как описано в «Антеградном остеосинтезе».

Изоляция

Операционный процесс

1 Перед выполнением кожного разреза проводится закрытая репозиция перелома под контролем ЭОП. Проксимально от верха локтевого отростка выполняется кожный разрез длиной 6-8 см. Затем разрежьте связку и откройте внутрикостный канал, при этом волокна трицепса перпендикулярно разделяются сверлом D3,2 на расстоянии в 2,5 см от края fossa oleocrani cranialisa. После этого дрель следует приблизить к локтю и просверлить в краниальном направлении под углом в 30°.

Следует уделить особое внимание тому, чтобы место хода было расположено симметрично плечевой кости. Расширьте отверстие шилом и 9-миллиметровой разверткой, придавая ему овальную форму. Отверстие должно быть не менее 2,2-2,5 см в длину и около 1 см в ширину.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Лучше увеличить длину отверстия овальной формы, чем ошибочно просверлить вентральный кортикальный слой напротив отверстия. Рекомендуется углубить шилом за днюю стенку около fossa olecrani, чтобы напряжение конца штифта ослабло, и он бы легко принял требуемое положение.

Нельзя слишком приближаться к fossa olecrani: на дистальном конце интрамедуллярный канал загибается, что затрудняет введение штифта.

2 Определение длины штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего стержня, по поворачивая руку в обоих направлениях. Если введение затруднено, вставьте направляющий стержень с согнутым на 2-3 см концом с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направителя, выступающего из головки. Другой способ замера: измеритель длины помещается на плечо пациента, при этом требуемая длина штифта определяется под рентгеном.

3 Сборка штифта и кондуктора

Дистальное блокирование выполняется методом свободной До начала хирургического вмешательства рекомендуется установить гайку с фланцем на нацеливающее плечо позиционера.

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо позиционера, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь.
Закрытое положение (Close). Для разборки гайка с фланцем должна находиться впредыдущем положении.

Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open).

В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия кондуктора.

Сборка штифта и позиционера

Соедините требуемый интрамедуллярный штифт с позиционером следующим образом:

Присоедините штифт переходником к нацеливающему зажиму.
Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом. Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону позиционера.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед введением штифта. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через проводник для сверла вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через проводник для сверла в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводника для сверла.

4 Введение штифта в интрамедуллярный канал

Если репозиция затруднена, то введение штифта выполняется с помощью направляющей спицы. Вводить штифт без направляющего штифта можно при закрытых и хорошо расположенных поперечных или коротких косых переломах. Если продвижение штифта затруднено, то для прохождения интрамедуллярного канала до места перелома рекомендуется использовать 8-миллиметровую развертку.
С помощью нацеливающего плеча штифт вводится рукой в интрамедуллярный канал. При необходимости следует воспользоваться ведущей головкой, прикрепив ее к проводнику для сверла.

Важно:

Штифты 6,5 мм не канюлированы.

При введении важно, чтобы нацеливающее плечо было обращено к задней поверхности плечевой кости. Требуется только осевое усилие: избегайте вращательных движений. Вращательные движения можно применять только тогда, когда штифт достигнет конечного положения.
Осторожно подведите штифт к перелому, проверьте репозицию, затем протолкните штифт к проксимальной части.

Отметка на кондукторе помогает достичь нужной глубины ввода, контролируя положение штифта. Расстояние между концом штифта и начальной отметкой со ставляет 2 мм.

Дистальный конец штифта должен немного выступать наружу, и один из блокирующих винтов закрепляется только в medial corticalis.

Допустимо приближение проксимального конца штифта к субхондральной части плечевой головки на 2 см.

5 Дистальное блокирование

При отсутствии ЭОП нацеливание двух блокировочных отверстий можно выполнить с помощью нацеливающего плеча.

Стержень для сверла вводится в протектор мягких тканей, затем их сборка вставляется в нацеливающее плечо. Поскольку зона операции открыта, протектор мягких тканей и стержень для сверла можно подвести непосредственно к кости или к нужному месту на штифте.

Зафиксируйте протектор мягких тканей, как только он достигнет поверхности кости.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание втулок. Легко постучите молотком по головке троакара, находящейся на поверхности кости. Отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм выполняется сверлом 3,2 мм.

Будьте осторожны при сверлении плечевой кости, чтобы не просверлить ее насквозь.

6 Замер длины

Снимите стержень для сверла. Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей.
Закрепите крючок измерителя длины в corticalis с обратной стороны, прижмите втулку-шкалу к кости и определите длину винта по цветной отметке.

Для стерилизации и чистки измерителя длины нажмите на крючок и разъедините устройство.

7 Проксимальное блокирование

Для нацеливания и введения штифтов используется рентгенопрозрачный позиционер для введения методом свободной руки.

Протектор тканей можно закрепить втулкой дрели.

Локализация и просверливание отверстий выполняется с помощью ЭОП. Позиционер помещается под ЭОП так, чтобы отверстие штифта отображалось в виде круга.

Слегка подбейте втулку молотком и после очередной проверки вставьте троакар, затем подбейте еще раз (при этом сверло прочно установлено на кости). Выньте троакар, затем выполните сверление.
Выньте стержень для сверла, замерьте длину винта и введите его. Если нужно установить фронтальный запор рядом с двумя сагиттальными, то следует повернуть руку так, чтобы блокировочное отверстие оказалось в поле зрения. Затем выполните блокирование одним из описанных выше методов. Троакар или спицу Киршнера также можно закрепить в позиционере для введения методом свободной руки. В этом случае отверстия располагаются под ЭОП.

Послеоперационная обработка

После установки дистальных винтов осмотрите плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции ЭОП. Снимите позиционер.

После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставьте дренажную трубку. Во время закрытия раны будьте осторожны с волокнами трицепса. За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

Извлечение плечевого штифта

Для извлечения плечевого штифта сначала вставьте шпильку экстрактора штифтов в проксимальный конец штифта. Затем выньте блокирующие винты из подкожных надрезов с помощью отвертки 2,5 мм. Извлечение штифта будет легче, если прикрепить к отвертке фиксатор винтов. Присоедините импактор для штифтов и извлеките штифт.

Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Положение на спине. Туловище больного лежит на краю стола, плечо - на подставке к столу. Широко обрабатывается операционное поле - сверху от шеи, вся рука, сзади до лопатки, спереди вся грудь до живота. Помощник стерильной голицей поднимает обработанную руку за предплечье вертикально вверх так, чтобы поднять лопатку над столом. Под нее подкладываются стерильная клеенка и дважды сложенная стериальная простыня. Вторая простыня - вдоль туловища от подмышечной впадины до стоп, третья - поверх второй, четвертая сверху и на туловище, пятая по четвертой с проведением ее нижнего конца сзади вдоль туловища. Остается свободной вся рука и дельтовидная область. Простыни фиксируются к коже цапками или кожными швами.

Разрез по латеральной борозде плеча, середине его над переломом, длина 7-8 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. Между двуглавой мышцей и наружной головкой четырехглавой мышцы хирург подходит к плечевой кости. При низких диафизарных переломах кнаружи отводится плечелучевая мышца. В этом месте в нижней трети плеча рядом с костью проходит лучевой нерв. Он выделяется, берется на резиновую держалку и аккуратно отводится в сторону. При остеосинтезе низких переломов плеча выделение лучевого нерва с отведением его держалкой абсолютно необходимо. Концы отломков не обнажаются от мышц и надкостницы, выделяются лишь торцы их из гематомы и первичной мозоли. При этом центральный отломок выводится в рану однозубым крючком, острый конец которого введен в

костный канал отломка. Торцы отломков очищаются острой ложечкой от первичной мозоли (когда операция выполняется не сразу, а через 8-12 дней). При оскольчатых переломах осколки не «отдираются» от надкостницы и мышц.

Стержень готовится до операции. Необходимая ширина его верхнего конца onределяется или по снимку здоровой плечевой кости, выполненному со 120 см (тогда ширина стержня на 2 мм меньше ширины костного канала на уровне перелома) или хирург готовит несколько стержней (4-5) разной ширины, а на операции выбирают тот, который туго входит в костный канал центрального отломка.

Стержни готовятся из клиновидной полуфабрикатной заготовки, по размеру здоровой кости от большого бугорка до наружного мыщелка подбирается длина стержня, и заготовка укорачивается на наждаке сверху и снизу так, чтобы нижняя часть стержня соответствовала ширине канала нижнего отломка (по снимку в боковой проекции здоровой кости со 120 см).

Лишняя ширина верхнего конца стержня стачивается на наждаке так, чтобы эта часть стержня имела параллельные стенки и ширина его соответствовала ширине костного канала на уровне перелома.

Верхний конец стержня затачивается в форме носка лыжи и моделируется с небольшим отклонением кнаружи так, чтобы при вбивании стержня в костный канал верхнего отломка он вышел через верхушку или основание большого бугорка.

Острые края нижнего конца стержня завальцовываются. Нижний конец изгибается кпереди на величину физиологического отклонения нижнего края плечевой кости кпереди (по снимку здоровой кости в боковой проекции).

Хирург вводит верхний конец стержня в центральный отломок (рис. 13.23), располагая широкую плоскость его сагиттально. При этом конец верхнего отломка приводится к туловищу. Несильными ударами молотка стержень вбивается в костный канал проксимального отломка. Помощник передней поверхностью концевых фаланг 2-3 пальцев правой кисти определяет выхождение острого конца стержня из плечевой кости.

Над ним делается небольшой продольный разрез (2-3 см). Стержень добивается, пока нижний конец его не сравняется с торцом проксимального отломка (или можно, чтобы конец выстоял из него на 1 см).

После этого негрубыми движениями сопоставляются торцы отломков. Ориентируясь по их рельефу (мелкие углубления, зубчики), хирург устраняет ротационное смещение. Очень удобно сопоставлять отломки, введя в торцы однозубые крючки. Если перелом опорный (поперечный неоскольчатый), то после сопоставления помощник поджимает нижний отломок к верхнему и затем вбивает стержень в нижний отломок (вначале стучит молотком по верхнему концу стержня, а потом по досылателю). Над костью оставляется 1 см стержня с поперечной насечкой для захвата его инструментом при удалении.

Если перелом неопорный (косой, оскольчатый), то сопоставление и удержание отломков осуществляются вытяжением за локоть, а после репозиции косые торцы отломков сжимаются костодержателем Фарабефа через мышцы и надкостницу (концы отломков от мышц и надкостницы не «обдираются»!).

При ретроградном введении можно взять заведомо длинный стержень и укоротить * его на операции. Для этого после введения стержня в проксимальный отломок (нижний конец стоит вровень с торцом отломка) измеряется толстой тупой спицей длина канала в дистальном отломке. Эта длина накладывается на выстоящий конец стержня из проксимального отломка, и он укорачивается по поперечной риске несколькими сгибаниями и разгибаниями. При этом пассатижами хирург или помощник фиксирует стержень сразу ниже риски. После обламывания стержня острые края конца его завальцовываются рашпилем. Затем отломки сопоставляются, и он вбивается в периферический отломок. Над костью оставляется конец длиной в 1 см с поперечной риской для захватывания специальным инструментом при удалении.

Если в зоне перелома имеются большие осколки, то они фиксируются круговыми серкляжами из титановой проволоки.

По завершении остеосинтеза к кости через прокол кожи проводится трубчатый дренаж. Кетгутом сшиваются мышцы, собственная фасция. Если подкожно-жи- ровой слой большой, то вставляется через рану дренаж из перчаточной резины. Накладываются шелковые швы на кожу.

Примером может быть клиническое наблюдение (рис. 13.24).

При антеградном введении стержня в проксимальный отломок на нем отмеряется расстояние от нижнего конца, равное расстоянию от пальпируемого под кожей конца центрального отломка до большого бугорка. Внутренняя сторона нижнего конца стержня должна быть закруглена для того, чтобы при вбивании стержня сверху вниз в центральный отломок он завальцованным краем скользил по внутренней стенке костного канала и не перфорировал ее.

Стержень пробивается до метки, его дистальный конец подходит к линии перелома. Над переломом делается разрез кожи (3 см), рассекается собственная фасция, разводятся мышцы зажимом. В рану вводится указательный палец, под контролем которого осуществляется репозиция отломков, после репозиции стержень пробивается в дистальный отломок. Это так называемый полуоткрытый остеосинтез. Репозиция может быть выполнена и шилом после разведения мышц крючками. Это открытый остеосинтез с антеградным введением стержня.

Антеградный остеосинтез перелома плечевой кости с учетом стереоскопической анатомии костного канала

При опорных переломах диафиза плечевой кости может быть применена альтернативная остеосинтезу «клиновидным» стержнем техника, суть которой состоит в следую-

щем. Используется штифт из сплава титана ВТ-5, ВТ-6 прямоугольного поперечного сечения толщиной на всем протяжении 4,0 мм. Верхний (широкий) и нижний (узкий) участки стержня имеют параллельные грани. Ширина нижнего отдела стержня подбирается по прямой рентгенограмме сегмента в соответствии с размерами суженного участка канала. Ширина верхнего участка стержня стандартна - 11-12 мм. Проксимальный конец конструкции изогнут кнаружи в плоскости, средней между его широкими и узкими гранями. Длина штифта соответствует расстоянию между вершиной большого бугорка и наружным надмыщелком плеча за вычетом 1,0-1,5 см. Стержень вводится между большим бугорком и головкой плечевой кости с ориентацией его широких граней в передне-наружном направлении по полуоткрытой или закрытой методике. Дополнительная иммобилизация не применяется. Примером реализации указанной методики могут быть два клинических наблюдения (рис. 13.25 и 13.26).

Рис. 13.15. Моделирование шины Дитерихса под локтевым отростком для предупреждения пролежня

Рис. 13.16. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости по Харьковской методике

а - Внесуставные переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением типа A3. Если закрытая репозиция не привела к успеху, то единственным путем лечения этого перелома может служить открытая репозиция и внутренняя фиксация;

б -- при наличии большого фрагмента головки способом стабилизации перелома является короткая Т-пластина. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не создавать помех движениям сухожилия двуглавой мышцы;

в - клиническое наблюдение перелома хирургической шейки плеча с полным смещением отломков;

г - выполнен остеосинтез угловой компрессионной пластиной: полное восстановление функции через шесть недель после операции;

д - через 10 недель констатировано сращение;

е - конструкция удалена

13.18. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости на шине ЦИТО приставкой Назаретского:

1 - скоба; 2 - направляющая трубка узла тяги; 3 - пружина узла тяги; 4 - опорная муфта; 5 - упор на конце трубки для пружины; 6 - крючок с винтовой нарезкой; 7 - гайка, сжимающая пружину и создающая этим тягу

Рис. 13.19. Аппарат Назаретского для лечения вытяжением плечевой кости:

1 - полукорсет; 2 - ложе для плеча; 3 - ложе для предплечья; 4 - соединительная трубка; 5 - стержень с квадратной резьбой; 6 - гайка-барашек; 7 - узел тяги; 8 - тяга соединения плеча и полукорсета; 9 - подвижная муфта; 10 - шарнирное соединение; 11 - вертикальный стержень поворота ложа плеча кпереди и кзади; 12 - цанговая муфта; 13 - гнездо полукорсета; 14 - вертикальный стержень узла тяги

Рис. 13.20. Надмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости: а - типичное смещение отломков;

б - схема постоянного вытяжения - скелетное вытяжение за локтевой отросток локтевой кости (1), вытяжение по длине предплечья (2) и противовытяжение петлей за плечо кзади (3)

Рис. 13.21. Надмыщелковый сгибательный перелом главной кости: а - типичное смешение отломков;

б - схема постоянного вытяжения - скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), дополнительная тяга за эти спицу кзади (2), противовытяжение петлей за плечо кпереди (3)

Рис. 13.22. Физиологическое искривление кпереди нижнего метафиза и поперечные срезы плечевой кости

Рис. 13.23. Этапы синтеза направленным стержнем при диафизарном переломе плеча:

1 - введение стержня, направленного на большой бугорок; 2 - проведеие стержня после сопоставления отломков; 3, 4 - операция завершена

Рис. 13.24. Клиническое наблюдение остеосинтеза перелома плечевой кости направленным титановым стержнем: 1 - до операции; 2 - остеосинтез; 3 - стержень удален

Рис. 13.25. Клиническое наблюдение антеградного полуоткрытого внутрикостного остеосинтеза левой плечевой кости у больного Е., 34 лет:

а - при поступлении;

б - после остеосинтеза (нетрудоспособность после операции - 2 недели, полное восстановление функции

в течение 4 недель);

в - через 6 месяцев

Рис. 13.26. Клиническое наблюдение закрытого внутрикостного остеосинтеза у больной 18 лет: а - при госпитализации; б - после операции