Что значит курс пхт cap. Схемы химиотерапии рака молочной железы и их эффективность. В каких случаях назначают химиотерапию

Химиотерапия относится к одной из основных методик лечения злокачественных онкопатологий и предполагает использование специальных противоопухолевых препаратов, уничтожающих злокачественные клеточные структуры или препятствующих их делению.

О химиотерапии наслышаны многие, практически каждый знает, что этот противораковый метод сопровождается множеством побочных реакций и нарушений в работе организма. Многие, опасаясь таких последствий, отказываются от подобного лечения, что совсем не правильно, ведь не всегда вылечить онкологию можно операцией или облучением.

В каких случаях назначают химиотерапию?

Далеко не все злокачественные онкопатологии лечат посредством химиотерапевтических препаратов.

Показания к проведению химиотерапевтического лечения заключаются в следующем:

1. , ремиссии которых удается добиться только посредством химиотерапевтического воздействия. Подобное относится к , или и пр.;
2. Необходимость уменьшения опухоли с целью достижения ее операбельности для последующего удаления;
3. Для профилактики распространения метастазов;
4. В качестве дополнительного терапевтического метода к лучевой или хирургической терапии.

Химиотерапевтическое воздействие показано во всех клинических случаях, сопровождающихся поражением лимфоузлов, причем размеры образований абсолютно не имеют значения.

Противопоказания

Онколог после тщательного обследования пациента делает заключение об эффективности химиотерапевтического лечения либо выясняет, что подобное лечение противопоказано. Что может стать причиной, запрещающей проведение химиотерапии?

• Распространение метастазирования в головномозговые структуры;
• Чрезмерное содержание билирубина;
• Метастазные поражения в печени;
• Органическая интоксикация.

В целом противопоказания зависят от особенностей пациента и его организма, расположения злокачественного образования, наличия метастазов, стадии опухолевого процесса и пр.

Виды

Разновидности химиотерапевтического лечения в онкологии пациентами условно подразделяются по цветам. Существует красная, синяя, желтая и белая химиотерапия, в зависимости от цвета вводимого препарата.

1. Красная химиотерапия считается самым мощным и токсичным для органических структур лечением, при котором применяются препараты антациклиновой группы вроде Доксорубицина, Идарубицина или Эпирубицина. После подобного лечения наблюдается нейтропения, приводящая к снижению иммунитета и противоинфекционной защиты.
2. Синяя химиотерапия осуществляется препаратами Митоксантрон, Митомицин и пр.
3. Желтая химиотерапия производится препаратами желтого цвета. В эту схему входят противораковые средства вроде Фторурацила, Метотрексата или Циклофосфамида.
4. В схему белой химиотерапии включают такие препараты, как Таксол или Такосел.

Фото курса химиотерапевтического лечения

Обычно противоопухолевая химиотерапия проводится с использованием нескольких разновидностей препаратов, т. е. носит полихимиотерапевтический характер.

Неоадъювантная

Неоадъювантная (или предоперационная) химиотерапия назначается пациентам до радикального хирургического удаления образования. Т

акое химиотерапевтическое лечение направлено на подавление агрессии и роста первичного опухолевого очага. Также подобная методика позволяет снизить риски развития метастазирования.

Адъювантная

Эта разновидность химиотерапии проводится после хирургического лечения.

По сути, адъювантная химиотерапия является профилактической мерой, предупреждающей дальнейшее развитие ракового процесса. Подобный тип лечения применяется при любых разновидностях раковых опухолей.

Адъювантная химиотерапия носит дополняющий основное лечение характер. Она направлена на ликвидацию возможных скрытых или микрометастазов, которые не всегда выявляются современными диагностическими методами.

Индукционная

Подобный вид химиотерапии еще называют лечебным. Назначается индукционная химиотерапия в тех клинических случаях, когда опухолевое образование высокочувствительно или умеренно чувствительно к противораковым препаратам, а также когда имеются противопоказания к хирургическому лечению онкологии.

Индукционная химиотерапия назначается:

• С лечебной целью при таких опухолевых процессах, как лимфомы и лейкозы, трофобластические образования и герминогенные опухоли яичка;
• В качестве паллиативного лечения, необходимого для продления жизни онкобольного за счет улучшения ее качества и снижения раковой симптоматики (купирование болезненности, устранение одышки и пр.).

Таргетная

Таргетная методика химиотерапии является на сегодня одним из самых современных и быстроразвивающихся способов лечения онкологических патологий.

С помощью специальных противоопухолевых препаратов осуществляется воздействие на молекулярно-генетические клеточные нарушения.

Применение таргетных препаратов позволяет существенно затормозить рост или спровоцировать самоуничтожение клетки. Перед использованием таргетных препаратов необходимо предварительное генетическое и иммуногистохимическое исследование.

Гипертермическая

Гипертермической или горячей химиотерапией называют терапевтический метод комплексного воздействия на раковые клетки, включающий высокие температуры и противоопухолевые препараты.

Подобная терапия наиболее эффективна в отношении крупных опухолей и внутриорганического метастазирования.

Посредством гипертермической химиотерапии можно избавить онкопациента от 1-2 миллиметровой опухоли за счет воздействия на нее температурой в 41°С.

Несомненным преимуществом подобного противоракового лечения является снижение токсических эффектов. Кроме того, специалисты утверждают, что в некоторых случаях подобное лечение гораздо эффективней традиционной системной химиотерапии.

Платиновая

Платиновая химиотерапия предполагает использование противоопухолевых препаратов на основе платины – Цисплатина, Фенантриплатина и пр. Подобную химиотерапию назначают в случаях, когда другие методы оказываются бесполезными.

Обычно платиновое противоопухолевое лечение показано при и , и .

Среди обывателей распространено мнение, что если назначают платиновую химиотерапию, то картина заболевания совсем плохая. Это не так. Просто платиновые препараты способны работать там, где другие противоопухолевые средства бессильны.

Кроме того, именно средства на основе платины в онкологии имеют наиболее выраженный терапевтический эффект.

Щадящая

Щадящей химиотерапией называют лечение, при котором используются противоопухолевые препараты с минимальным набором побочных реакций. Минусом такого лечения является тот факт, что подобные медикаменты менее эффективны в отношении рака.

Высокодозная

Такая химиотерапия предполагает назначение онкобольному повышенных доз противоопухолевых препаратов. Обычно подобное лечение применяется в отношении различных разновидностей лимфом вроде мантийно-клеточной или и пр.

Применение высоких доз цитостатиков приводит к пропорциональному увеличению эффективности при лечении злокачественных лимфом и позволяет избежать резистентности опухолевых клеток к воздействию препаратов. Но одновременно с этим происходит и более выраженное токсическое воздействие на организм.

Паллиативная

Если шансов на излечение не остается, то пациентам назначается паллиативная химиотерапия.

Эта методика лечения направлена на:

1. Сдерживание дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса;
2. Блокировку болевой симптоматики;
3. Увеличение продолжительности жизни онкопациента;
4. Снижение выраженности токсического эффекта от противоопухолевых препаратов и деятельности опухоли;
5. Остановка роста или уменьшение опухоли.

Назначение паллиативной терапии не всегда говорит о неблагоприятных прогнозах.

Наоборот, такая химиотерапия показана лицам, которые еще могут себя обслуживать, их состояние не вызывает у врачей опасений, и они смогут перенести химиотерапевтическое лечение для купирования боли и улучшения качества жизни.

Подготовка

В процессе лечения противоопухолевыми препаратами необходимо максимально уменьшить активность физического характера. Именно поэтому онкологи рекомендуют на время лечения оформить больничный или отпуск.

О вредных привычках не может быть речи, каждая сигарета при онкопатологии снижает продолжительность жизни.

Прежде чем приступить к лечению химиотерапевтическими препаратами, необходимо пройти премедикацию и подготовить организм.

• Пройти курс лечения сопутствующих онкологии заболеваний.
• Произвести чистку организма от скопившихся на фоне опухоли и приема лекарств токсинов. Это необходимо для получения максимального эффекта от противоопухолевых препаратов.
• Обеспечить с помощью медикаментов защиту ЖКТ-системы, печеночных и почечных структур, а также костного мозга.

Рекомендуется заранее пообщаться на тему химиотерапии с людьми, которые прошли подобное лечение, с психологами и близкими людьми. Подобное общение поможет морально подготовиться к химиотерапии и окажет ощутимую психологическую поддержку.

Как проводится химиотерапия?

Обычно противоопухолевые препараты вводят пациентам внутривенно с помощью инфузии или в форме традиционной инъекции. Но это далеко не все способы введения лекарств.

Их могут назначить подкожно и перорально, внутримышечно и в артерию, снабжающую опухоль, местно и в плевру, в спинальную жидкость, в опухолевые ткани и брюшную полость.

Схемы терапии при раке

Схема химиотерапии подбирается в соответствии с диагнозом, стадией опухолевого процесса и международным регламентом.

Сегодня используется огромное количество химиотерапевтических препаратов в виде монотерапии или в различных сочетаниях. Комбинации подбираются в соответствии с принципом минимальной достаточности с учетом максимально возможного терапевтического воздействия на опухолевое образование.

В целом назначаются схемы с применением таких препаратов:

1. Антрациклины;
2. Алкилирующие агенты;
3. Антибиотические противоопухолевые препараты;
4. Антиметаболиты;
5. Винкалкалоиды;
6. Таксаны;
7. Платиновые препараты;
8. Эпиподофиллотоксины и пр.

Каждая схема имеет свои показания и противопоказания, поэтому назначение должен делать только квалифицированный онколог.

Длительность

Количество химиотерапевтических курсов определяется исключительно врачом в индивидуальном порядке. Препараты могут приниматься ежедневно (обычно таблетки) или еженедельно.

Количество курсов определяется также индивидуально на основании анализа переносимости противоопухолевого препарата. Самой эффективной и минимально осложненной считается химиотерапия, проводимая в две недели раз.

Это доказано исследованиями, но, к сожалению, не каждый онкопациент способен выдержать такую нагрузку. Если возникают осложнения, то врач вынужден снижать дозировку, что отражается и на длительности лечения.

Сколько стоит курс лечения в Москве?

Стоимость курса химиотерапии в московских клиниках может варьироваться от нескольких десятков тысяч рублей до миллиона.

Самыми дорогостоящими противоопухолевыми препаратами считаются Винкалкалоиды и Антрациклины.

Итоговая стоимость химиотерапевтического курса зависит от типа опухоли и ее локализации.

Самым дорогостоящим считается лечение онкопатологий головы, крови, поджелудочной железы.

Как чувствует себя человек после химии и как облегчить состояние?

Основным недостатком химиотерапии является комплекс побочных реакций. Избежать последствий химиотерапии не получится никогда, несмотря на то, что современная медицина предлагает массу рациональных схем и путей введения.

Самыми характерными побочными эффектами после химиотерапии выступают:

• Тошнотно-рвотные признаки – купируются за счет приема противотошнотных и противорвотных препаратов;
• Выпадение волосяного покрова, ногтевых пластин и изменения кожного покрова – избежать этих последствий невозможно. Но через несколько недель после окончания лечения все снова начнет отрастать, и волосы, и ногти;
• Нарушения ЖКТ-деятельности, проявляющиеся диареей, запорами, проблемами с аппетитом. Справиться с этой проблемой поможет специальная диетотерапия.

Для восстановления крови и иммунитета, печени и почек, устранения анемии пациентам назначаются специальные препараты.

Чем опасна такая терапия?

Осложнения химиотерапевтического лечения возникают достаточно часто. Самыми опасными из них считаются:

1. Пневмония – развивается на фоне патологически низкого иммунного статуса. При своевременном диагностировании и лечении пневмонии удается избежать летального исхода для онкопациента;
2. Аноректальные инфекционные поражения. От такого осложнения умирает порядка 25-40% процентов заболевших, которых среди всех онкобольных примерно 8%;
3. Тифлит или воспалительное поражение слепой кишки. Проявляется незначительной болезненностью в животе, прогрессирует довольно быстро, переходя в гангрену и перфорации. Смертность среди онкопациентов на фоне подобного осложнения достаточно высока.

Распад опухоли

Довольно частым явлением после химиотерапевтического лечения считается опухолевый распад.

В результате подобного процесса самочувствие онкопациентов ухудшается еще сильней, поскольку организм дополнительно отравляется продуктами распада злокачественных структур и их токсичными метаболитами.

Нельзя однозначно сказать – плохо это или хорошо. Распад – это результат лечения, но имеющий токсические последствия для организма.

Ясно одно, в процессе распада онкопациент нуждается в экстренной помощи специалистов.

Folfox схема химиотерапии - это обширно применяемая методика для лечения и продления периода ремиссии злокачественных новообразований толстой кишки.

Химиотерапия обобщает различные схемы для лечения онкологических новообразований, отличающихся по степени, выраженности и необходимой дозировке. FOLFOX, как и другие методики, имеет токсичное действие на организм человека, но отличается большим процентом эффективности лечения в сравнении с аналогичными методиками.

Химиотерапия - это курс сильных препаратов, применяемых во время тяжелых бактериальных заболеваний, а также онкологии. Система приема лекарств разрабатывается для каждого пациента индивидуально с учетом необходимого воздействия, формы и стадии болезни.

Название системы химиотерапии происходит из первых букв препаратов, используемых во время курса. Также порядок букв в названии определяет очередность приема препаратов в этой системе.

Наиболее значимые отличия среди систем препаратов - дозировки, вещества, входящие в состав препаратов, и природа воздействия.

Каждая из перечисленных форм имеет общее токсичное действие, однако разные формы воздействия позволяют выявить и уничтожить агентов болезни.

Воздействие определяется свойствами возбудителя заболевания и его биологическими качествами. Действие слабой стороны патогена позволяет снизить распространение инфекции в теле человека.

Система «FOLFOX» называется по первым буквам входящих в методику препаратов цитостатического действия.

Цитостатики - препараты, основной функцией которых является замедление роста, развития, нарушение процесса деления клеток организма. Наиболее подверженные воздействию клетки опухолей снижают свою активность из-за развития апоптоза (программированной смерти клеток из-за нарушенных жизненных процессов).

Система FOLFOX включает следующие препараты:

1. Folinsäure (фолиновая кислота).
2. 5-Fluoruracil.
3. Oxaliplatin.

Второй элемент системы - 5-Fluoruracil применяется в два этапа с помощью инъекции и капельного введения в течение двух суток.

Эта система чаще всего применяется для лечения колоректального рака (тяжелая форма онкологии, наиболее частый пример - рак толстой кишки и канцероматоз).

Эффективность режима Folfox

Эффект и скорость лечения по методике Folfox зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание.

• начало ремиссии онкологического заболевания выявляется в 10% случаях;
• процент ремиссии заболевания во время прохождения курса почти в 8 раз превышает положительный результат в сравнении с прохождением таких методик, как фторурацил и фолинатом кальция, оксалиплатином.

Эта методика применяется для лечения больных в стабильном состоянии и с общим хорошим самочувствием.

Схема химиотерапии folfox - это система сильных препаратов, оказывающих токсичное воздействие на весь организм.

Из-за природы применяемых веществ, методика имеет выраженные побочные эффекты:

1. Диарея.
2. Тошнота.
3. Появления стоматита в полости рта.
4. Снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в крови (нейтропения).
5. Снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

Основным последствием является снижение защиты организма, что делает человека более восприимчивым к инфекционным заболеваниям (в том числе и стоматиту при повреждении эпителия полости рта).

Из отзывов пациентов, применявших эту схему, замечено, что проявление побочных эффектов в каждом случае индивидуально.

Другие методики химиотерапии

Химиотерапия имеет несколько разных систем.

1. ABVD.
2. XELOX.
3. BEACOPP escalated.
4. Мейо.
5. Антрациклины.

Химиотерапия методом фолфокс далеко не единственная. Назначение той или иной терапии зависит от требуемого результата и необходимой дозировки препаратов во время лечения.

Химиотерапия по схеме AC

Методика включает применение препаратов:

1. Циклофосфамид - 1 прием в 21 суток.
2. Адриамицин - 1 прием в 21 суток.

У последнего имеется аналог «Доксорубицин», используемый довольно часто.

• сильная тошнота и рвота;
• выпадение волос;
• снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови.

Перед началом курса необходимо ознакомиться со списком противопоказаний. Этот метод терапии используется для начала ремиссии и лечения злокачественных новообразований молочной железы.

Химиотерапия по схеме XELOX (CapeOx)

Во время курса терапии используются препараты:

1. Капецитабин.
2. Оксалиплатин.

Методика повторяется через 3 недели.

• сильный понос;
• выраженная тошнота, рвота;
• снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови;
• признаки раздраженных ладоней и подошв стопы.

Как и химиотерапия по схеме folfox, назначается для лечения злокачественных новообразований пищевода и кишечника.

Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической системы.

1. Адриамицин.
2. Блеомицин.
3. Винбластин.
4. Дакарбазин.

Инъекции препаратов используются на первые и 15 сутки.

Возможные побочные эффекты методики:

• появление головной боли;
• выпадение волос;
• снижение уровня кровяного давления;
• снижение массы тела (анорексия);
• снижения уровня лейкоцитов в крови (лейкоцитопения).

Также для лечения этого заболевания используется методика BEACOPP escalated.

1. Блеомицин.
2. Этопозид.
3. Адриамицин.
4. Циклофосфамид.
5. Винкристин.
6. Прокарбазин.
7. Преднизолон.

Этот комплекс повышает вероятность благополучного исхода лечения, однако сами по себе элементы терапии тоже являются токсичными.

Химиотерапия по схеме FAC

Методика FAC применяется для лечения рака молочной железы на начальных стадиях.

1. Фторурацил на 1 и 8 сутки (внутривенно).
2. Адриамицин на 1 сутки (внутривенно).
3. Циклофосфамид на 1 сутки.

• угнетение функции кровообразования;
• нарушение работы ЖКТ;
• выпадение волос;
• нарушение детородной функции, бесплодие;
• нарушение работы печени.

Эта методика имеет зеркальное отражение CAF.

Применяется как дополнение во время основного курса лечения.

Схема включает:

1. Лейковорин с 1 по 5 сутки.
2. 5-фторурацил с 1 по 5 сутки.

Между курсами терапии принят промежуток 4 недели, после перехода на третий курс - 5 недель. Вещества и их количество может изменяться в зависимости от назначений лечащего врача.

• диарея;
• появления признаков стоматита;
• угнетение кроветворения;
• образование дерматитов.

Дополнительный метод используется для лечения онкологических новообразований в разных клиниках из-за своих очевидных свойств.

Антрациклиновые схемы химиотерапии

Антрациклинами принято называть вещества со свойствами антибиотиков.

1. Доксорубицином.
2. Даунорубицином.
3. Идарубицином.
4. Эпирубицином.

Основным действием этого ряда препаратов является угнетение фермента ДНК-изомеразы и активация окисление. Антрациклины оказывают сильное токсичное действие на кровеносную систему и ЖКТ, а места введения препаратов поражаются дерматонекрозом.

Обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях в период проведения терапии должны быть осведомлены и врачи, и пациенты.

Химиотерапия - эффективная методика, часто применяемая при лечении онкологических заболеваний. Этот метод назначают только с учетом возможных улучшений, побочных эффектов и последствий лечения. Перед началом терапии пациенту предоставляется возможность отказаться от предложенного метода.

(Москва, 2003) ПО МАТЕРИАЛАМ КОНГРЕССА ASCO 2002г. (ОРЛАНДО, США)

Бычков М. Б.

В материалах конгресса ASCO-2002 рак легкого занял ведущее место. По этой проблеме представлены 314 работ, в которых обсуждаются различные вопросы эпидемиологии, диагностики, морфологии и лечения как немелкоклеточного (НМРЛ), так и мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). По одной работе посвящено отдельно бронхиолоальвеолярному раку и карциноидам. Изучались различные схемы и режимы лечения как I, так и II линий лечения НМРЛ и МРЛ, эффективность комбинированной химиотерапии с использованием Таксола, Таксотера, гемцитабина, Навельбина и других новых цитостатиков. Несколько работ рассматривают проблемы неоадъювантной химиотерапии и химиолучевой терапии НМРЛ и МРЛ.

Особое внимание уделялось проблеме молекулярно-биологических особенностей рака легкого и разработке методов молекулярно нацеленной (таргетной) терапии.

НМРЛ характеризуется наличием экспрессии или гиперэкспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGRF), поэтому EGRF является перспективной мишенью в лечении НМРЛ. Моноклональное антитело имеющее мишенью EGRF (IMC-C225) продемонстрировало обещающие результаты при опухолях головы и шеи в комбинации с лучевой терапией или цисплатином и поэтому множество ингибиторов тирозин киназы EGRF в настоящее время проходят научные исследования. Из них лишь Иресса, OSI-774, PD-183805 и РК1-166 проходят клинические испытания. Эти препараты в предклинических исследованиях в комбинации с цитостатиками или лучевой терапией проявили аддитивный или синергитический эффект. Это послужило основанием для проведения III фазы клинических испытаний с включением больных с НМРЛ. Первые успехи, полученные при НМРЛ путем блокирования EGRF и прерывания внутриклеточных сигналов, должны привести к установлению первой целенаправленной терапии этого заболевания.

Kris M. с соавт. (abs. 1166) представили данные нескольких медицинских центров США по II фазе клинических испытаний препарата Иресса (ZD1839) при распространенном НМРЛ у больных с прогрессированием процесса после платин- и Таксотерсодержащих режимов химиотерапии (исследование Ideal-2). Иресса - оральный, селективный ингибитор тирозин киназы EGRF, который блокирует сигнальные пути, участвующие в пролиферации и выживании злокачественных клеток. Лечили 216 больных с локальнораспространенным или метастатическим НМРЛ. 102 пациента получали Ирессу по 250 мг в день, а 114 - по 500 мг. Эффект был достигнут у 11,8% и 8,8% соответственно. Эффект длился от 3 до 7+ месяцев. 31% и 27% больных имели стабилизацию процесса, а у 43% и 35% (соответственно) отмечалось симптоматическое улучшение. У 60% пациентов симптоматический эффект достигался на 2 неделе лечения. Медиана выживаемости в обеих группах была 6,1 и 6,0 мес. соответственно. Побочные явления были умеренные: диарея и кожная сыпь I-II ст. и III-IV ст. токсичности отмечались лишь у 6,9 и 17,5% больных соответственно. Авторы делают заключение, что у этой группы больных с большим распространением процесса Иресса показала клинически значимую противоопухолевую активность с приемлемым, вполне удовлетворительным профилем побочного действия.

Bissett D. (abs. 1183) с многочисленными соавторами из Великобритании, Канады, США и Германии сообщили о результатах III фазы клинических испытаний приномастата (AG3340) -ингибитора матриксной металлопреиназы (ММР) - в комбинации с гемцитабином и цисплатином в качестве I линии лечения при распространенном III-B (T4) и IV ст. НМРЛ. Больные были рандомизированы: I гр. получала приномастат - 15 мг 2 раза в день внутрь, а II - плацебо. Пациенты обеих групп лечились также гемцитабином - 1250 мг/м 2 1, 8 дни и цисплатином - 75 мг/м 2 в 1 день, 1 раз в 3 недели. Токсичность проявлялась в "мышечно-костном" эффекте (МК), предположительно обусловленном ингибированием ММР. Вторая и более высокие степени МК токсичности отмечались у 40% в 1 гр. и у 16% - в гр. плацебо, и выражались в артралгии, миалгии, ограничении подвижности суставов и их припухлости. Эти явления длились 3 недели и более и стихали после перерыва в приеме препарата и снижения дозы. Перерыв был необходим у 37% I гр. и у 12% - во II гр. Медиана выживаемости была 11,5 и 10,8 мес. (р=0,82), одногодичная выживаемость 43 и 38%, выживаемость без признаков прогрессирования заболевания 6,1 и 5,5 мес., а общая эффективность - 25 и 24% соответственно. Авторы сделали вывод, что добавление ингибитора ММР не увеличило противоопухолевую активность схемы гемцитабин + цисплатин у больных с распространенным НМРЛ.

Patel J. D. С соавт. в США (abs. 1218) изучали отдаленные результаты лечения трастузумабом + либо Таксотер, либо Таксол у больных с распространенным НМРЛ, в зависимости от экспрессии HER-2. Было проведено рандомизированное исследование по II фазе клинических испытаний у нелеченных больных НМРЛ. Лечили 57 больных, из них 13 (22%) были HER-2 позитивны и 44 (77%) - HER-2 негативны. Общая эффективность и токсичность были одинаковы в группах с Таксотером или Таксолом, без выраженных различий в зависимости от HER-2 стратификации. При 12 мес. наблюдении медиана и 1 летняя выживаемость для HER-2 + была 14 мес., а для HER-2 - 19 мес. Авторы сделали заключение, что 1) трастузумаб в комбинации с таксанами, вводимыми еженедельно, показал отличные медиану выживаемости и 1-летнюю выживаемость; 2) вклад трастузумаба в данные о выживаемости каждой популяции остается неясным; 3) пациенты, леченные по одинаковой схеме с HER-2 + имели более неблагоприятные характеристики и более короткую выживаемость. Если эти различия в выживаемости подтвердятся при мультивариантном анализе, то наличие или отсутствие экспрессии HER-2 необходимо будет измерять в будущих рандомизированных испытаниях при НМРЛ.

Johnson B. E. с соавт. (abs. 1171) изучали эффективность Гливека у больных МРЛ. Ими проведена II фаза клинического изучения препарата у 19 больных (9 человек получали Гливек в качестве I линии, а 10 человек - II линии лечения, но у чувствительных больных с эффектом, длившимся более 60 дней). Первой задачей было оценить объективное улучшение при использовании суточной дозы 600 мг. Объективного эффекта получено не было, шестимесячная выживаемость была 68%. Авторы дают заключение, что было мало больных МРЛ с Kit + (CD 117) и что дальнейшее изучение Гливека в качестве монохимиотерапии при МРЛ будет фокусироваться на больных с наличием молекулярной мишени с Kit+ (CD 117).

Read W. L с соавт. (США) (abs. 1267) приводят большой обзор по эпидемиологии бронхиоло-альвеолярного рака (БАР) за последние 20 лет с 1979 г. за каждые 5 лет. Так, при росте числа больных с НМРЛ - с 1979 по 1998 гг. в 1, 8 раза, число пациентов аденокарциномой (без БАР) увеличилось на 6,8% (с 28,6% до 35,4%), а процент больных с БАР за эти годы был почти одинаковым (3,3% в 1979-1983 гг., 2,8% - в 1984-1988 гг. и 3,8% - в 1994-1998 гг.). БАР по отношению к общему числу больных с НМРЛ составил 3,4%, при этом средний возраст больных с БАР был таким же, как и для всех пациентов с НМРЛ (67,1 и 67,2 лет), несколько превышая возраст больных с аденокарциномой (без БАР) - 65, 4 года. Среди женщин с НМРЛ процент пациенток с плоскоклеточным раком составил 36,8%, с аденокарциномой (без БАР) - 44%, а с БАР - 53,8%, т. е. почти в 2 раза больше, чем при плоскоклеточном раке. 1-летняя выживаемость была наименьшей при крупноклеточном раке - 32%, а при БАР - 64,9%.

Wirth L. I. с соавт. (abs. 1293) изучали проблему карциноидов легкого и их чувствительность к химиотерапии. 93 больных получали химиотерапию по схемам ЕР или CAV. По морфологической картине все карциноиды были разделены на: I - типичный карциноид, II -атипичный карциноид, III - крупноклеточная нейроэндокринная карцинома и IV - мелкоклеточный рак. Эффективность химиотерапии была оценена в первых 2 группах и составила 31%. 10-летняя выживаемость оценена во всех 4 группах и была в I гр. - более 80%, во II гр. - 35-56%, a III и IV гр. - менее 10%.

Комбинированная химиотерапия НМРЛ.

Schiller I. H. (США) представил анализ ECOG испытаний с 1980 по 2000 гг. по сравнению отдаленных результатов и характеристике больных с распространенным НМРЛ, получавших различные схемы химиотерапии. В анализ автор включал 3398 больных, разделенных на 2 группы: в I гр. лечившиеся до 1990 г. (1574 человека), а во II - после 1990 г. (т. е. получавших новые цитостатики - таксаны, гемцитабин, навельбин и др.) -1824 человека. Медиана выживаемости в I гр. была 5, 9 мес., а во II гр. - 8,1 мес., т. е. увеличилась в 1. 4 раза. Время до прогрессирования в I гр. было 2,7 мес., а во II гр. 3,5, т. е. также увеличилось в 1,3 раза. Интервал времени от начала прогрессирования до смерти в I гр. был 2,7 мес., а во II гр. - 4,1 мес. (также увеличился в 1,6 раза). Автор приводит также некоторые другие характеристики, которые претерпели изменения за эти годы. Так до 1990 г. потеря веса у больных больше 10 кг была у 15,4% больных, а после 1990 г. лишь у 11,9%. Число больных с более чем 1 метастазом во II гр. уменьшилось в 2 раза (45,3 и 22,8% соответственно), а интервалы от момента установления диагноза до начала лечения уменьшились с 1,4 мес. до 1 мес.

Raftopoulos H. с соавт. (abs. 1284) провели ретроспективный анализ рандомизированных клинических испытаний за 10 лет с 1991 по 2001 гг. с целью определения роли химиотерапии при распространенном НМРЛ. Исследованию подверглось 8468 больных. Медиана выживаемости была наименьшей в группе 783 больных, получавших лечение одним цисплатином - 7,2 мес., в группе 509 пациентов, лечившихся по схеме цисплатин + этопозид, она равнялась 7,8 мес., а наибольшей медиана выживаемости была в группе больных, получавших цисплатин с новыми цитостатиками - 9,2 мес.

Baggstrom M. Q. с соавт. (США) (abs. 1222) провели метаанализ опубликованной литературы о влиянии различных режимов химиотерапии в качестве 1 линии лечения на выживаемость больных III-IV ст. НМРЛ. Авторы отметили, что III поколение современной химиотерапии - это комбинация платиновых препаратов с таксанами, гемцитабином, Навельбином увеличивает число объективных эффектов на 13% (р=0,001) и медиану выживаемости на 4% (р=0,001) по сравнению со II поколением комбинированной химиотерапии (комбинация платиновых препаратов с другими цитостатиками). Для проведения этого метаанализа авторы использовали 8 больших клинических испытаний, в которые было включено 3296 пациентов с НМРЛ.

Massarelli E. (abs. 1223) с соавт. провели ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения в различных клиниках США и Великобритании больных, которые получали ранее 2 режима химиотерапии, включающие в себя платиновые производные и Таксотер при рецидивирующем НМРЛ. Объективный эффект отмечался у 21% пациентов после 1 линии лечения, 16,3% после 2 линии, а после 3 и 4 линий лечения, когда применялся гемцитабин и комбинации с другими препаратами объективное улучшение было отмечено лишь у 2,3% до 0%. Контроль болезни (ОЭ+ стаб.) после 1 линии достигался у 62,8% больных, а после 3 и 4 линии -лишь у 21,4%. Общая однолетняя выживаемость при всех линиях химиотерапии была 81,2%, а 2-летняя - 18,7%. Авторы делают вывод о низкой эффективности 2 линии лечения НМРЛ и о минимальной эффективности 3 и 4 линий лечения, что требует дальнейшей разработки новых схем химиотерапии для 2 и других линий лечения НМРЛ.

Rudd R. M. с соавт. (abs. 1170) в Великобритании провели III фазу клинических испытаний по сравнению схемы GC (гемцитабин + карбоплатин) со схемой MIP (митомицин + ифосфамид + цисплатин). В исследование было включено 422 больных с распространенным НМРЛ. В I гр. гемцитабин вводили в дозе 1200 мг/м 2 1 и 8 дни, а карбоплатин AUC-5 в 1 день 1 раз в 3 недели (212 чел.). Во II гр. (210 чел.) митомицин вводили в дозе 6 мг/м 2 , ифосфамид 3,0 г/м 2 , цисплатин 50 мг/м 2 в 1 день 1 раз в 3 недели. Число курсов лечения в обеих группах было по 4, авторы не отметили разницы в обеих группах по числу эффектов (37% в I гр. и 40% во II гр.), однако медиана выживаемости была статистически достоверно выше в I гр. - 10 мес. по сравнению со II гр. - 6,5 мес. Кроме того, в I гр. только в 14% курсов требовалась госпитализация, а во II гр - у 89% курсов. Тошнота, рвота и алопеция также статистически меньше были в I гр.

Результаты II фазы клинических испытаний SWOG по лечению больных III ст. НМРЛ с плохим прогнозом представили Davis A. M. с соавт. (США) (abs. 1191). Они проводили одновременную химиотерапию карбоплатином и этопозидом и лучевую терапию с последующей терапией Таксолом с целью консолидации. Карбоплатин вводили по 200 мг/м 2 1, 3, 29, 31 дни, этопозид 50 мг/м 2 с 1 по 4 дни и с 29 по 32 дни. Лучевая терапия проводилась с 1 дня лечения разовой дозой 1, 8-2 Гр, суммарно 61 Гр. Таксол вводили в дозе 175 мг/м 2 1 раз в 3 недели, начиная с 11 дня 3 цикла химиотерапии. Всего лечили 56 больных. Объективный эффект после химиолучевой терапии был достигнут у 49%, а после лечения Таксолом он увеличился до 58%. Медиана выживаемости составила 10,3 мес., а 2-летняя выживаемость была 27%. Нейтропения и тромбоцитопения III-IV ст. были соответственно у 45% и 23% пациентов. Авторы сравнили результаты данного исследования с данными своего другого исследования, в котором не вводили Таксол для консолидации, и отметили, что хотя данная схема лечения приводит к увеличению объективного эффект в 2 раза (58% и 29%), но медиана выживаемости и 2-летняя выживаемость не увеличились, что возможно связано с высокой цифрой лекарственной смертности (9,2%) в группе получавших Таксол во время консолидирующей терапии.

Kakolyris S. с соавт. (abs. 1182) провели в Греции мультицентровое рандомизированное исследование по III фазе, где сравнили эффективность двух схем химиотерапии: Таксотер + гемцитабин (гр. А) и Навельбин + цисплатин (гр. В). Всего лечили 251 больного. Оценке подлежало 229 пациентов. В гр. А (117 чел.) Таксотер вводили в дозе 100 мг/м 2 на 8 день + гемцитабин 1, 0 г/м 2 1 и 8 дни, а в гр. В (102 чел.) - Навельбин 30 мг/м 2 1 и 8 дни + цисплатин 80 г/м 2 8 день, всем больным вводили rhG-CSF - 150 мкг/м 2 на 9-15 дни. Циклы повторялись каждые 3 недели. Всего проведено 917 циклов (медиана 3 цикла на 1 больного). О.Э. в гр. А был 29%, в гр. В -36%. Длительность эффекта, время до прогрессирования и медиана выживаемости были 6 мес, 8 мес. и 9 мес. в гр. А и 6,5 мес., 8,5 мес. и 11,5 мес. в гр. В. Авторы делают вывод, что схемы Таксотер + гемцитабин и Навельбин + цисплатин имеют сравнимую активность у больных с распространенным НМРЛ, но II режим является более токсичным.

Huang C. H. с соавт. (abs. 1347) провели в США III фазу по сравнению токсичности двух режимов химиотерапии карбоплатин + Таксотер (или + Таксол) при распространенном НМРЛ. В исследование было включено 99 больных, оценено к моменту сообщения 75 чел. В I гр. было значительно меньше нейропатий (14% и 44%, р=0, 002) и миалгий (8% и 31%, р=0,01), но больше нейтропений (61% и 51%, р=0,390 и анемий (45% и 38%, р=0,6) III-IV ст. О.Э. был сравним (22% и 31%, р=0,23).

Gandara D. R. с соавт. (abs. 1247) представили материалы исследования Калифорнийского консорциума по изучению рака, в которых изучалось влияние уровня гена р53 на результаты лечения больных НМРЛ. 33 больных получали химиотерапию по схеме: гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни в качестве 2 линии лечения. Медиана выживаемости без прогрессирования и общая медиана выживаемости у больных с гиперэкспрессией р53 была почти в 2 раза меньше, чем у пациентов без гиперэкспрессии.

Таксол в комбинированной химиотерапии НМРЛ.

Большое количество работ посвящено роли Таксола в комбинированной химиотерапии НМРЛ. Так Lilenbaum R. C. с соавт. (abs. 2) сообщили о большом рандомизированном исследовании, проведенном в США, по сравнению эффективности Таксола и комбинации Таксол + карбоплатин у 584 больных с распространенным НМРЛ. Объективный эффект был почти в 2 раза больше в группе комбинированной химиотерапии (30%) по сравнению с одним Таксолом (15%) (разница статистически достоверна). Достоверная разница была также и по медиане выживаемости (соответственно 8,5 мес. и 6,5 мес.).

Belani С. Р. с соавт. (abs. 1245) сообщили о сравнительной оценке 2-х схем комбинированной химиотерапии Таксолом и гемцитабином у 53 больных НМРЛ. В 1 гр. (25 чел.) Таксол вводили в дозе 200 мг/м 2 1 раз в 3 недели, а во 2 гр. (28 чел.) - 100 мг/м 2 1 и 8 дни. Гемцитабин в обоих схемах вводили по 1000 мг/м 2 1 и 8 дни. Авторы не отметили существенных различий в обеих группах как по числу объективных эффектов (52% и 50%), полных ремиссий (8% и 11%), так и по числу стабилизаций (36% и 43% соответственно). Нейтропения и тромбоцитопения III-IV ст. отмечалась значительно чаще в 1 гр., чем во 2 (24% и 12% в 1 гр. и 14,2% и 3,5% во 2 гр.). Нейротоксичность III-IV ст. была отмечена только во 2 гр. (3,5%).

Suzuki R. с соавт. (abs. 1299) изучали эффективность 2 линии химиотерапии Таксолом при его введении 1 раз в неделю у больных с резистентным или рецидивирующим НМРЛ, ранее леченных комбинацией Таксотера и карбоплатина. Авторы лечили 32 больных Таксолом в дозе 80 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 6 недель. Было проведено 70 циклов химиотерапии. Авторы получили объективное улучшение у 17% пациентов и еще у 43% была отмечена стабилизация процесса. Нейтропения и анемия III-IV ст. была соответственно у 41% и 15% больных.

Cortes J. с соавт. (abs. 1297) провели интересное исследование по оценке эффективности 1 линии химиотерапии у больных НМРЛ с метастазами в мозг. Авторы лечили 26 больных по следующей схеме: Таксол 135 мг/м 2 1 день, цисплатин 120 мг/м 2 в 1 день, + Навельбин по 30 мг/м 2 1 и 15 дни, либо гемцитабин 800 мг/м 2 1 и 8 дни. Всего больным было проведено 84 курса лечения. Объективный эффект был достигнут у 10 из 26 пациентов (38,5%), при этом у 1 больного была полная регрессия метастазов в мозг. При неэффективности химиотерапии или при прогрессировании на область мозга проводилась лучевая терапия.

И, наконец, Felip E. с соавт. (abs. 1217) представили данные о проведении мультицентрового исследования по II фазе изучения нового таксанового аналога фирмы Бристол-Майерс Сквибб, препарата BMS-184476 в качестве 2 линии химиотерапии. Его вводили в дозе 60 мг/м 2 1 раз в 3 недели 56 больным НМРЛ, число циклов - 262. Авторы отметили активность препарата у 15,6% больных и еще стабилизацию процесса у 59%. Таким образом, контроль роста опухоли достигнут у 74% больных. Авторы считают этот препарат перспективным для его включения в различные режимы комбинированной химиотерапии НМРЛ.

Таксотер в комбинированной химиотерапии НМРЛ.

Jensen N. V. с соавт. (abs. 1285) провели в Дании рандомизированное исследование по сравнению эффективности комбинации Таксотер + карбоплатин с одним карбоплатином в качестве 1 линии лечения НМРЛ. Карбоплатин вводили в дозе AUC-6 с 3-недельным интервалом, всего 6 циклов (1 гр.). Ту же дозу карбоплатина во 2 гр. вводили в комбинации с Таксотером 80 мг/м 2 1 раз в 3 недели, также 6 циклов. Всего лечение проведено у 66 больных (по 33 в каждой группе). В 1 гр. объективный эффект получен у 12% пациентов, а во 2 гр. - у 36%. Медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость в 1 гр. были 6,8 мес. и 18%, а во 2 гр. соответственно 7,9 мес. и 29%. Авторы отмечают значительное преимущество комбинированной химиотерапии (ОЭ - в 3 раза выше, а однолетняя выживаемость более чем в 1,5 раза).

Ту же комбинацию Таксотер + карбоплатин при распространенном НМРЛ изучали Ramalingam S. с соавт. (США) (abs. 1263). Задачей исследования было изучить влияние дозы карбоплатина на выживаемость. В исследование было включено 78 больных, оценено из них 66. В обеих группах Таксотер вводили по 80 мг/м 2 , а карбоплатин в 1 гр. назначали в дозе AUC-6 (28 больных), а во 2 гр. - AUC-5 (38 больных). Число циклов было до 9 в 1 гр. и до 6 - во 2 гр. Объективный эффект был 46% и 29%, медиана выживаемости - 13,1 и 11, 4 мес. соответственно. В то же время фебрильная нейтропения в 1 гр. была чаще - 24,2%, а во 2 гр. - 17,8%. Авторы сделали вывод, что доза карбоплатина, используемого в сочетании с Таксотером, влияет на эффективность комбинации.

Роль 2 линии химиотерапии при метастатическом НМРЛ представил van Putten J. W. G. с соавт. (Голландия) (abs. 2667). 57 больных с III B-IV ст. НМРЛ, у которых отмечалось прогрессирование болезни после 1 линии лечения, гемцитабином в комбинации с эпирубицином или цисплатином, лечили Таксотером в дозе 75 мг/м 2 + карбоплатин AUC-6 1 раз в 3 недели, 5 циклов, Объективный эффект был достигнут у 37% больных, при этом, у получавших ранее платиносодержащие схемы, ОЭ составил 31%, а у лечившихся неплатиносодержащими схемами - 41%. Медиана времени до прогрессирования была 17 нед., а медиана выживаемости - 31 нед. Авторы сделали вывод, что схема Таксотер + карбоплатин является активной комбинацией для 2 линии лечения больных с распространенным НМРЛ, ранее получавших гемцитабинсодержащие схемы химиотерапии, и не обладает перекрестной устойчивостью.

Гемцитабин в комбинированной химиотерапии при НМРЛ.

Большое число работ в материалах ASCO по химиотерапии НМРЛ посвящено гемцитабину.

Sederholm С. (abs. 1162) сообщил о III фазе клинических испытаний, проведенной шведской группой по изучению рака легкого. Это большое исследование, в котором лечили 332 больных с распространенным НМРЛ. Гемцитабин в дозе 1250 мг/м 2 , вводили 1 и 8 дни 1 раз в 3 недели (1 гр. - 170 чел.) и сравнивали с той же дозой гемцитабина в комбинации с карбоплатином AUC-5 в 1 день (2 гр. - 162 чел.). Объективный эффект в 1 гр. был отмечен у 12%, а во 2 гр. - у 30%. Время до прогрессирования во 2 гр. было 6 мес., а в 1 гр. - 4 мес., разница в обоих показателях статистически достоверна. Анемия, лейкопения и тромбоцитопения III-IV ст. отмечались только во 2 гр. и равнялись 1,5%, 12,6% и 15,2% соответственно.

Manegold С. с соавт. (Германия) (abs. 1273) опубликовали финальный отчет о двух рандомизированных исследованиях по II фазе монохимиотерапии гемцитабином и Таксотером, вводимых последовательно в различных дозах и схемах в качестве 1 линии лечения при распространенном НМРЛ. Всего в исследование включено 380 больных, разделенных на 2 группы. В 1 гр. гемцитабин вводили по 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни, а Таксотер -35 мг/м 2 в те же дни с повторением цикла каждые 4 недели, во 2 гр. - гемцитабин 1250 мг/м 2 1 и 8 дни, Таксотер 80 мг/м 2 в 1 день 1 раз в 3 недели. Авторы не нашли разницы во влиянии гемцитабина на медиану выживаемости, 6 мес., 1-летнюю и 2-летнюю выживаемость. Статистически достоверным было лишь влияние режима введения Таксотера на медиану выживаемости (5 мес. в 1 гр. и 9,2 мес. - во 2 гр., p=0,002).

Kouroussis С. с соавт. (abs. 1212) сообщили о результатах мультицентрового исследования по II фазе 2 линии химиотерапии у больных НМРЛ, ранее получавших лечение таксанами и цисплатином. В исследование было включено 135 больных. В 1 гр. больные получали гемцитабин в дозе 1000 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 300 мг/м 2 в 8 день (71 чел.), а во 2 гр. (64 чел.) - только иринотекан в той же дозе в 1 день. Объективный эффект в 1 гр. был достигнут у 21% пациентов, а во 2 гр. - у 5,5%. Медиана времени до прогрессирования была 8 мес. и 5 мес. Нейтропения, анемия и тромбоцитопения III-IV ст. чаще встречались в 1 гр., чем во 2 гр. 26%, 9%, 9% и 20%, 0%, 3% соответственно.

Novakova L. с соавт. (abs. 1225) сообщили о III фазе клинического исследования по сравнению 2 комбинаций гемцитабина с цисплатином и карбоплатином. В исследование было включено 63 пациента с IIIB и IV ст. НМРЛ, которым проводилась 1 линия химиотерапии. Гемцитабин в обеих группах вводили в дозе 1200 мг/м 2 1 и 8 дни. В 1 гр. (29 чел.) - цисплатин вводили по 80 мг/м 2 в 1 день, а во 2 гр. - карбоплатин AUC-5 в 1 день. Курсы лечения повторяли 1 раз в 3 недели. Авторы не нашли разницы в обеих группах как по числу объективных эффектов (48% и 47%), так и по числу полных ремиссий и частичных ремиссий (7% и 41% в 1 гр., и 6% и 41% во 2 гр.). Анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения была выявлена у 23,8%, 27%, 54% и 44,4% соответственно в обеих группах вместе взятых).

Японские авторы (Hosoe S. et al) (abs. 1259) представили финальный отчет о II фазе клинических испытаний неплатиносодержащих триплетов у больных с распространенным НМРЛ. 44 больных получали гемцитабин 1000 мг/м 2 и Навельбин 25 мг/м 2 1 и 8 дни (3 цикла) с последующим введением Таксотера 60 мг/м 2 1 раз в 3 недели, также 3 цикла. Объективный эффект был получен у 47,7% больных, медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость были достаточно высокими (15,7 мес. и 59% соответственно). Лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения III-IV ст. были соответственно у 36%, 22% и 2% пациентов. Авторы делают вывод о хорошей переносимости и эффективности этой неплатиносодержащей схемы комбинированной химиотеоапии НМРЛ.

Joppet M. с соавт. (США) (abs. 2671) сообщили об использовании новой комбинации для лечения распространенного НМРЛ - гемцитабин + топотекан в качестве 1 линии лечения. Авторы лечили 53 больных с IIIБ и IV ст. НМРЛ. Гемцитабин вводили в дозе 1000 мг/м 2 1 и 15 дни, топотекан 1 мг/м 2 1-5 дни. Объективный эффект был получен у 17% пациентов и еще у 23% -стабилизация. Медиана времени до прогрессирования была 3,4 мес. (от 1 до 15 мес., длительность эффекта - 4,7 мес. (от 2,1 до 10,8 мес.). 1-летняя выживаемость = 37%, а медиана выживаемости 7,6 мес. (от 1 до 16,2 мес.). III-IV ст. токсичности была: нейтропения - 53%, анемия -18%, тромбоцитопения - 12%. Авторы считают, что схема комбинированной химиотерапии гемцитабин + топотекан дает сходную однолетнюю выживаемость с платино-содержащими режимами при 1 линии химиотерапии распространенного НМРЛ с приемлемым токсическим профилем.

Комбинацию гемцитабина с цисплатином и с Герцептином в качестве 1 линии лечения больных с распространенным НМРЛ с гиперэкспрессией HER-2 изучали Tran H. T. с соавт. (США) (abs. 1226). Они представили окончательный отчет о лечении 19 больных НМРЛ, которые получали гемцитабин в дозе 1250 мг/м 2 1 и 8 дни, цисплатин 75 мг/м 2 в 1 день и Герцептин в дозе 4-2 мг/кг 1 раз в неделю. У 8 из 19 пациентов был достигнут объективный эффект (42%) и еще у 8 -стабилизация. Таким образом, контроль болезни был отмечен у 84% больных. Данные о медиане выживаемости и времени до прогрессирования не представлены.

Ettinger D. S. с соавт. (abs. 1243) изучали новую комбинацию: гемцитабин + Алимта у 54 больных с распространенным НМРЛ. Гемцитабин вводили в дозе 1250 мг/м 2 1 и 8 дни, а Алимту -по 500 мг/м 2 в 8 день. Было проведено 228 циклов лечения. Объективный эффект был достигнут у 17% больных. Медиана времени до прогрессирования был 5,1 мес., медиана выживаемости - 11,3 мес., 1-летняя выживаемость - 46%. У 63% пациентов была отмечена нейтропения III-IV ст., а тромбоцитопения III-IV ст. - у 7%. Авторы считают перспективной дальнейшее изучение этой ком-

Индукционная (неоалъювантная) химиотерапия НМРЛ.

Betticher D. C. с соавт. (abs. 1231) сообщили о мультицентровом нерандомизированном исследовании по использованию индукционной (предоперационной) химиотерапии у больных IIIA pN2 НМРЛ. 77 больных с гистологически доказанной при медиастиноскопии pN2 стадией НМРЛ получали Таксотер 85 мг/м 2 в 1 день + цисплатин 40-50 мг/м 2 1 и 2 дни 1 раз в 3 недели. Проводилось 3 цикла химиотерапии, после чего на 22 день после 3 цикла проводилась радикальная резекция с медиастинальной лимфаденэктомией. Объективный эффект после химиотерапии был достигнут у 67% больных, при этом у 8% получена полная регрессия. Радикальную резекцию удалось произвести у 56% пациентов, при этом гистологически полная регрессия была отмечена у 16%. У больных с нерадикальной резекцией проводилась лучевая терапия в дозе 60 Гр. 2-летняя выживаемость в этой группе больных составила 41%. Медиана выживаемости была 28 мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования и общей выживаемости была 12 и 28 мес. соответственно. Наиболее частыми метастазами (у 13% радикально оперированных) были метастазы в мозг, а локальные рецидивы - у 22% всех больных.

В работе итальянских авторов (Cappuzzo et al) (abs. 1313) представлена II фаза клинических испытаний схемы гемцитабин + цисплатин + Таксол в качестве неоадъювантной терапии нерезектабельной IIIA (N2) и IIIB ст. НМРЛ. Гемцитабин вводили в дозе 1000 мг/м 2 , цисплатин 50 мг/м 2 и Таксол 125 мг/м 2 , все препараты вводили в 1 и 8 дни каждые 3 недели. Проводили 3 цикла у 36 пациентов. Объективный эффект был очень высоким - 72% (у 21 из 36 больных), при этом у 2% была достигнута полная ремиссия. Радикальная операция проведена у всех больных с объективным эффектом, при этом у 3 (8%) отмечена гистологически доказанная полная регрессия. 11 больным, которым не была произведена радикальная резекция, проводилась лучевая терапия. III-IV ст. нейтропении и тромбоцитопении были у 27% и 3% соответственно. Эти предварительные данные показали, что данная комбинация переносимой при локально распространенном НМРЛ.

Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией при НМРЛ.

Kawahara M. с соавт. (abs. 1262) представили финальный отчет Японской группы клинической онкологии о сложном исследовании по II фазе индукционной химиотерапии с последовательной лучевой терапией в комбинации с еженедельным введением иринотекана у 68 больных с нерезектабельной III ст. НМРЛ. Цисплатин вводили в дозе 80 мг/м 2 в 1 и 29 дни, иринотекан в дозе 60 мг/м 2 в 1, 8, 15, 29, 36, 43 дни, а затем на фоне лучевой терапии в дозе 30 мг/м 2 в 57, 64, 71, 78, 85 и 92 дни. Лучевая терапия в разовой дозе 2 Гр в день начиналась с 57 дня, суммарная доза - 60 Гр. Объективный эффект достигнут у 64,7% больных, а полная ремиссия у 9%. Медиана выживаемости составила 16,5 мес., 1-летняя выживаемость 65,8%, а 2-летняя - 33%. Нейтропения и эзофагит III-IV ст. были у 18% и 4% соответственно. Авторы сделали заключение об эффективности данного режима химиотерапии при локально распространенном НМРЛ.

Zatloukal P. V. с соавт. (Чехия) (abs. 1159) провели рандомизированное исследование по сравнению одновременной и последовательной химиолучевой терапии при НМРЛ. Авторы сравнили 2 группы больных: получавших одновременную с химиотерапией лучевую терапию - 52 больных (1 гр.) и последовательную лучевую терапию - 50 больных (2 гр.). всем больным проводили химиотерапию по схеме: цисплатин 80 мг/м 2 в 1 день и Навельбин 25 мг/м 2 в 1, 8, 15 дни. Интервал между курсами составлял 4 недели, всем больным проводили 4 курса химиотерапии. Лучевая терапия в 1 гр. начиналась с 4 дня 2 цикла химиотерапии (60 Гр за 30 фракций в течение 6 нед.). Во 2 гр. лучевая терапия в том же режиме начиналась через 2 недели после окончания химиотерапии. Объективный эффект в 1 гр. был достигнут у 80,4% больных, а во 2 гр. - у 46,8%. Полная ремиссия была получена соответственно у 21,6% и 17% пациентов. Медиана выживаемости была достоверно выше в 1 гр. - 619 дней по сравнению со 2 гр. - 396 дней (р=0,021). Медиана времени до прогрессирования была также статистически достоверно большей в 1 гр. - 366 дней по сравнению со 2 гр. - 288 дней (р=0,05). Авторы считают, что их данные подтверждают преимущество одновременной химиолучевой терапии над последовательной как по объективному эффекту, так и по длительности жизни. Более высокая токсичность в группе с одновременной лучевой терапией является приемлемой.

Комбинированная химиотерапия МРЛ.

Японские авторы представили несколько сообщений об эффективности иринотекана при МРЛ. Так, Kinoshita A. (abs. 1260) с соавт. сообщили о результатах II фазы комбинированной химиотерапии 60 больных МРЛ (26 - с локализованным процессом и 34 - с распространенным) иринотеканом 50 мг/м 2 1, 8 и 15 дни в комбинации с карбоплатином AUC-5 в 1 день в качестве I линии лечения. Курсы лечения повторялись 1 раз в 4 недели. О.Э. был достигнут у 51 пациента (85%), при локализованном процессе (ЛП) - у 89%, а при распространенном (РП) - у 84%. Полная ремиссия отмечена у 28,3%, а частичная - у 56,7% больных. Медиана выживаемости равнялась 15, 7 мес. (18,2 мес. при ЛП и 9,7 мес. - при РП. 1-летняя выживаемость достигла 55% (при ЛП -88%, а при РП - 26,5%). 2 летняя выживаемость была соответственно у 29,6%, 49,8% и 11%). Лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения III-IV ст. была у 35%, 76% и 42% больных соответственно.

Ikuo S. с соавт, (abs. 1223) представили материалы большого рандомизированного исследования по II фазе изучения эффективности комбинации иринотекан + цисплатин + этопозид, вводимых еженедельно или 1 раз в 4 недели у 60 больных с РП МРЛ. В I группе иринотекан вводили в дозе 90 мг/м 2 в 1, 3, 5, 7, 9 недели лечения, цисплатин - 25 мг/м 2 еженедельно в течение 9 недель, этопозид вводили по 60 мг/м 2 в 1-3 дни на 2, 4, 6, 8 неделях лечения. Во II группе иринотекан вводили по 60 мг/м 2 в 1, 8, 15 дни, цисплатин - 60 мг/м 2 в 1 день, этопозид - 50 мг/м 2 в 1-3 дни. Курсы лечения во II гр. повторяли 1 раз в 4 недели. В каждой группе было по 30 пациентов. О.Э. был почти одинаков: в I группе - у 84%, а во II - у 87%. Однако во II гр. ПР была достигнута у 17% во II гр. и лишь у 7% - в I гр. Медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость также были выше во II гр. (13,8 мес. и 56% по сравнению с 8,9 мес. и 40% - в I гр.). Нейтропения и тромбоцитопения III-IV ст. были 57% и 27% больных в I гр., и у 87% и 10% - во II гр. Диарея III-IV ст. была практически одинакова в обеих группах (у 7% и 10%). Авторы делают вывод о большей эффективности II схемы комбинированной химиотерапии и планируют именно ее использовать в дальнейших научных разработках.

Niell H. B. с соавт. (аЬз. 1169) представил данные большого рандомизированного исследования по сравнению схемы этопозид + цисплатин (ЕР) с Таксолом или без него у 587 больных с распространенным МРЛ. В I группе (294 пациента) этопозид вводили по 80 мг/м 2 1 -3 дни и цисплатин в этой же дозе 1 раз в 3 недели. Во II группе к той же схеме химиотерапии добавляли Таксол -175 мг/м 2 в 1 день и G-CSF 5 мкг/кг 4-18 дни каждого цикла. Медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость в I гр. были 9,85 мес. и 35,7%, а во II гр. - соответственно 10,3 мес. и 36,2%. Токсичность в группах >lll степени была: нейтропения - 63% и 44%, тромбоцитопения -11 и 21%, анемия - 15 и 18%, неврологическая - 10 и 25%, и общая токсичность у 84% и 77%, V степень токсичности (лекарственная смерть) была у 2,7% и 6,4% соответственно. Авторы делают заключение, что добавление Таксола к схеме ЕР в качестве начальной терапии при распространенном МРЛ увеличивает V степень токсичности без влияния на выживаемость.

Dunphy F. c соавт. (abs. 1184) приводит данные II фазы клинических исследований SWOG-9914 об эффективности комбинации Таксол + карбоплатин + топотекан (схема РСТ) при распространенном МРЛ в качестве I линии лечения. Это рандомизированное исследование, проведенное в США, в котором участвовало 86 больных МРЛ. Схема лечения: Таксол -175 мг/м 2 на 4 день, карбоплатин AUC-5 на 4 день и топотекан 1,0 мг/м 2 1 -4 дни с G-CSF 5 мкг/кг с 5 дня до увеличения абсолютного числа нейтрофилов > 10000. Лечение проводилось 1 раз в 3 недели, всего 6 циклов. Медиана выживаемости составила 12 мес., медиана до прогрессирования - 7 мес., 1-летняя выживаемость 50%. Авторы сравнили эти результаты (исторический контроль) с двумя другими схемами химиотерапии PET (Таксол + цисплатин + этопозид) и GE (гемцитабин + цисплатин) по 88 пациентов в каждой группе. Медиана выживаемости, медиана времени до прогрессирования и 1-летняя выживаемость были соответственно 11 мес., 6 мес., и 43% в группе PET и 9 мес., 5 мес., и 28% в гр. GE. Токсичность IV ст. в группе РСТ была 33%, PET - 39%, GE - 27%. Авторы считают, что сравнение схем РСТ, PET, и GE указывает на благоприятные медиану выживаемости и медиану до прогрессирования схемы РСТ без увеличения токсичности, а также на выраженное увеличение 1-летней выживаемости в этой группе больных МРЛ, что дает определенные надежды.

Сравнение двух схем комбинированной химиотерапии у больных МРЛ с плохим прогнозом провели James L. E. с соавт. (abs. 1170) в Великобритании. Это была III фаза рандомизированного клинического исследования, где сравнивали эффективность схемы гемцитабин + карбоплатин (GC) со стандартной схемой РЕ (этопозид + цисплатин). Лечение проведено у 241 больного (120 в I гр. и 121 - во II гр.). Схема GC: гемцитабин 1, 2 г/м 2 1 и 8 дни, карбоплатин AUC-5 в 1 день 1 раз в 3 недели, 4-6 курсов. Схема РЕ: цисплатин 60 мг/м 2 в 1 день, этопозид 120 мг/м 2 1-3 дни, также 1 раз в 3 недели, 4-6 курсов. О.Э. в I гр. - 58%, во II гр. - 63%, медиана выживаемости 8, 1 мес и 8, 2 мес. соответственно. Ill и IV ст. токсичности была следующей: анемия 3% и 1%, лейкопения 5% и 1%, нейтропения 11% и 9%, тромбоцитопения 5% и 1%. Результаты исследования подтвердили, что схема GC обладает большей гематологической, но меньшей негематологической токсичностью, чем стандартная схема РЕ, и дает хорошую выживаемость.

De Marinis F. c соавт. (abs. 1219) провели в Италии мультицентровое рандомизированное исследование по II фазе сравнительной оценки схемы гемцитабин + цисплатин + этопозид (PEG) и схемы гемцитабин + цисплатин (PG) в качестве I линии лечения МРЛ. Схема PEG: цисплатин 70 мг/м 2 во 2 день, этопозид 50 мг/м 2 1-3 дни, гемцитабин 1,0 мг/м 2 1 и 8 дни. Интервалы между курсами 3 недели, лечили 62 больных, число циклов лечения 207 (медиана 4 цикла). Схема PG: цисплатин 70 мг/м 2 во 2 день, гемцитабин 1,2 г/м 2 1 и 8 дни, интервалы 3 недели, число больных - 60, число циклов - 178 (медиана 3 цикла). О.Э. в гр. PEG получен у 69%, а гр. PG - у 70%, в то же время полная ремиссия отмечалась у 25% и 4% соответственно (р=0,0001). При локализованном МРЛ О.Э. был у 70% и 80%, а при распространенном у 68% и 59% соответственно. Токсичность III-IV ст.: лейкопения -14% и 4%, нейтропения - 44% и 24%, анемия -16% и 8%, тромбоцитопения - 42% и 26%. Авторы отмечают, что оба режима PEG и PG являются активными и хорошо переносимыми при лечении больных МРЛ. В то же время триплет приводит к большему числу III-IV ст. токсичности (статистически недостоверной) и большей активности пациентов. Несмотря на это, среди комбинации с "новыми" препаратами, схемы PEG и PG кажутся менее токсичными и обладающими аналогичной активностью.

Jett J. R. с соавт. (abs. 1301) использовал оральную форму топотекана в комбинации с Таксолом и поддержкой G-CSF у больных с нелеченным распространенным МРЛ. 38 больных получали топотекан внутрь в дозе 1,75 мг/м 2 5 дней подряд, Таксол -175 мг/м 2 на 5 день, G-CSF начиная с 6 дня, интервалы между курсами - 28 дней, всего 4-6 циклов лечения. О.Э. был достигнут у 17 пациентов (45%), при этом ПР была у 3, а ЧР -у 14 человек. Медиана выживаемости была 8,6 мес., медиана времени до прогрессирования - 5 мес., 1-летняя выживаемость составила 43%. Авторы считают, что оральный топотекан в комбинации с Таксолом является активной схемой при распространенном МРЛ, но возможно, не улучшает результаты стандартного лечения. Токсичность этой схемы была средней. Планируется продолжить изучение оральной формы топотекана в комбинации с другими цитостатиками.

При локализованном МРЛ продолжается изучение возможностей химиолучевой терапии с использованием различных схем комбинированной химиотерапии и различных режимов лучевой терапии (ЛТ).

Так Gray J. R. с соавт. (abs. 1189) провели в США II фазу клинических испытаний схемы Таксол + карбоплатин + топотекан в комбинации с одновременной ЛТ при лечении локализованного МРЛ (ЛП МРЛ) в качестве I линии лечения. Схема лечения: Таксол 135 мг/м 2 в 1 день, карбоплатин AUC-5 в 1 день, топотекан 0,75 мг/м 2 1 -3 дни, интервалы между курсами - 3 нед, всего проводилось 4 курса XT. ЛТ начиналась одновременно с III циклом XT в разовой дозе 1,8 Гр. ежедневно 5 раз в неделю, СД=61,2 Гр. Лечение проведено у 78 больных, 68 из них закончили полный цикл лечения. У 35 из 68 пациентов была достигнута полная ремиссия (51%). В течение 1 года 65% больных были без признаков болезни. Медиана выживаемости была 20 мес., а 1-летняя выживаемость 64%. III-IV ст. токсичности: лейкопения -60%, тромбоцитопения -42%, госпитализация с нейтропенической лихорадкой -14%, усталость -14%, эзофагит 8%, пневмонит -1%. 3 больных умерли от лекарственной токсичности (лучевой пульмонит -2, пневмония - нейтропения -1). Авторы делают вывод, что применение этого триплета в сочетании с 61,2 Гр ЛТ является возможным методом лечения при хорошем PS больных с ЛП МРЛ и приводит к высокому числу полных ремиссий.

Belderbos J. с соавт. (abs. 1300) в Голландии провели также исследование по оценке эффективности комбинированной XT и ранней ЛТ у больных с ЛПМРЛ.

Схема лечения: химиотерапия СТЕ -карбоплатин AUC-6 в 1 день, Таксол 200 мг/м 2 в 1 день, этопозид 100 мг/м 2 в день 1-5 дни, курсы лечения 1 раз в 3 недели, всего 4 курса. ЛТ - по 1,8 Гр в день начиная с 3 дня II курса XT, суммарная доза ЛТ-45 Гр. При достижении ПР проводилось профилактическое облучение мозга (ПОМ) в СД-30 Гр. Лечение было проведено у 26 больных, число курсов XT - 98. Объективный эффект был получен у 24 чел. (92%), ПР достигнута у 38% пациентов. Медиана выживаемости была 19,7 мес. Метастазы в мозг были выявлены после лечения у 15% больных. Токсичность III-IV ст.: нейтропения - 70%, тромбоцитопения - 35%, эзофагит -27%. Авторы сделали вывод, что схема СТЕ с ранней лучевой терапией является активной при ЛПМРЛ, но имеет выраженную гематологическую токсичность. Раннее облучение первичной опухоли и регионарных лимфоузлов является безопасным, но время проведения ПОМ должно быть уточнено.

Mori К. с соавт. (abs. 1173) сообщили о комбинированной химиолучевой терапии МРЛ с последующим использованием иринотекана и цисплатина. Авторы лечили 31 больного с ЛМРЛ по схеме цисплатин 80 мг/м 2 в 1 день, + этопозид 100 мг/м 2 1 -3 дни. Лучевая терапия проводилась по 1,5 Гр. 2 раза в день в течение 3 недель в суммарной дозе 45 Гр. С 29 дня лечения больным вводили иринотекан 60 мг/м 2 1, 8, 15 дни в комбинации с цисплатином 60 мг/м 2 1 раз в 4 недели, всего 3 цикла. Объективный эффект был достигнут у 29 из 30 больных, закончивших лечение (96,6%), при этом у 11 человек получена полная ремиссия (36,6%). 1-летняя выживаемость была также очень высокой -79,3% для лечившихся по основному протоколу (25 человек) и 87,5% для получавших также иринотекан + цисплатин. III-IV ст. токсичности во время химиотерапии СР была следующей: лейкопения 48% и 12%, тромбоцитопения - 4% и 0%, анемия - 44% и 0%, диарея - 4% и 4%. Авторы делают заключение, что химиотерапия по схеме СР с одновременной ЛТ 2 раза в день с последующими 3 циклами IP является безопасным и активным методом лечениия с обнадеживающей 1-летней выживаемостью. Планируется проведение III фазы клинических испытаний с применением данного режима лечения.

Roof K. S. с соавт. (abs. 1303) провели ретроспективный анализ эскалации дозы облучения при локализованном МРЛ по материалам Массачусетского госпиталя США за период 1990-2000 гг. Больные были разделены на 2 группы I - получившие 50-54 Гр, II - больше 54 Гр. Медиана общей выживаемости была 41 мес., 2- и 3-летняя выживаемость - 61% и 50% соответственно. Выживаемость без признаков заболевания, локальный контроль и отсутствие отдаленных метастазов к 3 годам наблюдения были 47%, 76% и 69% соответственно. По этим показателям не отмечено значительных различий в обеих дозовых группах. Токсичность >3 ст. также была сходной в обеих группах. Было 5 случаев смерти, связанных с проведенным лечением: у 3 в связи с нейтропенией, у 2 - с легочным фиброзом, при этом 4 случая были во II группе. И хотя авторы не выявили существенных различий по отдаленным результатам и токсичности в обеих группах, они считают оправданным проведение III фазы проспективных рандомизированных испытаний для оценки эскалации дозы при локализованном МРЛ.

Об интересном исследовании сообщили Videtic G. M. M. с соавт. (abs. 1176), которые представили материалы клиник США, Англии и Канады по изучению выживаемости больных с локализованным МРЛ в зависимости от курения во время химиолучевой терапии.

Авторы наблюдали 293 больных МРЛ, которые получали химиотерапию по схеме CAV->EP и лучевую терапию - 40 Гр. I гр. -186 чел. - больные, курившие во время лечения, а II гр. -107 чел. - не курившие, 2-летняя выживаемость в I группе была 16%, а во 11-28%, 5-летняя - 4% и 8,9%, а медиана выживаемости 13,6 мес. и 18 мес. соответственно. 2-х и 5 летняя выживаемости без признаков болезни была у курящих -18% и 5%, а у некуривших - 32% и 18%. Уменьшение выживаемости в 2 и более раз среди больных, продолжавших курить во время химиолучевой терапии, по сравнению с некурившими, сопровождалось также меньшими цифрами выживаемости без признаков заболевания у куривших больных (2-летняя - 18%, 5-летняя - 7%), по сравнению с некурившими (32% и 18% соответственно). В то же время авторы отмечают, что переносимость лечения в обеих группах была почти одинаковой.

Все использованные в данном обзоре работы опубликованы в Program/Proceedings ASCO, vol. 21, 2002, ссылки на них даны в тексте.

Список литературы к данной статье предоставляется .
Пожалуйста, представьтесь.

Для цитирования: Горбунова В.А. Химиотерапия рака легкого // РМЖ. 2001. №5. С. 186

Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина РАМН

П роблема химиотерапии рака легкого - одна из первостепенных в онкологии. Рак легкого занимает первое место в заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин во всех странах мира и имеет неуклонную тенденцию к росту заболеваемости у женщин, составляя 32% и 24% смертности от рака, соответственно . В США ежегодно регистрируется 170 000 вновь заболевших и 160 000 больных умирает от рака легкого.

Принципиально важным является деление рака легкого по морфологическому признаку на 2 категории: немелкоклеточный рак (НМРЛ) и мелкоклеточный рак (МРЛ) . НМРЛ, объединяя плоскоклеточный, аденокарциному, крупноклеточный и некоторые редкие формы (бронхиолоальвеолярный и др.), составляет приблизительно 75-80%. На долю МРЛ относится 20-25%. К моменту диагноза большинство больных имеет местнораспространенный (44%) или метастатический (32%) процесс.

Если учесть, что большинство случаев диагностируют в неоперабельной или условно операбельной стадии опухолевого процесса, когда имеются метастазы в лимфоузлы средостения, то становится ясным, какое важное значение имеет химиотерапия (ХТ) в лечении этой категории больных.У больных с диссеминированным процессом успехи ХТ в течение 25 лет вплоть до 1990 года позволили продлить медиану выживаемости на 0,8-3 месяца при МРЛ и на 0,7-2,7 мес. - при НМРЛ. Анализируя многочисленные рандомизированные исследования по лечению 5746 больных МРЛ в 1972-1990 гг. и 8436 больных НМРЛ в 1973-1994 гг.,. B.E.Johnson (2000) приходит в выводу о продлении медианы выживаемости і 2 мес лишь в отдельных исследованиях. Однако оно ассоциируется с 22% улучшением; для статистического подтверждения этого необходимы большие группы (около 840 больных), в связи с чем предлагаются новые методики оценки результатов I и II фазы клинических исследований.

Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) - опухоль, высокочувствительная к ХТ. Схемы лечения менялись, и на сегодня выделены в качестве основных несколько режимов и определены принципы комбинированного лечения. В то же время появляется большое количество новых лекарств, которые постепенно приобретают первостепенное значение при МРЛ. МРЛ имеет тенденцию к быстрому росту, прогрессированию и метастазированию. Как правило, так же быстро реализуется и эффективность лекарственного лечения. Достаточно 2-х курсов ХТ, чтобы определить чувствительность опухоли у конкретного больного. Максимальный эффект достигается обычно после 4 курсов. Всего при эффективном лечении проводят 6 курсов.

Многочисленные литературные данные о времени и месте лучевой терапии (ЛТ) противоречивы. Большинство авторов считает, что лучевая терапия должна быть максимально приближена к ХТ и может проводиться либо в сочетании одновременно, либо после 2-3 курсов ХТ.

По данным мета-анализа, выживаемость больных локализованным МРЛ (ЛМРЛ) увеличивается при добавлении лучевой терапии к ХТ . Но это улучшение достоверно, если лучевая терапия начинается одновременно с 1-м циклом ХТ. В этом случае 2-летняя выживаемость увеличивается на 20% (с 35% до 55%, р=0,057) в противоположность тому, когда ЛТ проводится последовательно после 4-го цикла ХТ . Большое внимание уделяется методике облучения: гиперфракционирование с использованием 1,5 Гр дважды в день 30 фракций (до 45 Гр за 3 нед) одновременно с 1-м циклом комбинации ЕР (этопозид, цисплатин) позволила достигнуть 47% 2-летней выживаемости и 26% 5-летней выживаемости .

Больные, имеющие перспективы на удлинение выживаемости, т.е. имеющие ПР, нуждаются в профилактическом облучении головного мозга с целью уменьшения вероятности метастазирования в головной мозг и улучшения выживаемости.

Вновь увеличилось участие хирургов в лечении МРЛ. Ранние стадии болезни подвергаются хирургическому лечению с последующей адъювантной химиотерапией. 5-летняя выживаемость при этом достигает 69% при I стадии, 38% при II стадии и 40% при IIIA стадии болезни (адъювантно использовали этопозид + цисплатин) .

1) этопозид + цисплатин (или карбоплатин); или

2) этопозид + цисплатин + таксол,

а во 2-й линии лечения, т.е. после возникновения резистентности к препаратам 1-й линии, могут быть использованы комбинации, включающие доксорубицин.

При лечении распространенного МРЛ в исследованиях, проведенных в России , было показано, что комбинация нового производного нитрозомочевины препарата нидран (AСNU) (3 мг/кг в 1-й день для 1-го курса лечения и 2 мг/кг - для последующих в случаях гематологической токсичности), этопозида (100 мг/м2 в 4, 5, 6 дни) и цисплатина (40 мг/м2 во 2 и 8 дни) с повторением курсов каждые 6 нед высоко эффективна в отношении метастатического процесса. Отмечена следующая чувствительность: метастазы в печени - 72% (у 8 из 11 больных, полный эффект (ПР) - у 3 из 11); в головном мозге - 73% (11/15 больных, ПР - 8/15); надпочечники - 50% (5/10 больных, ПР - 1/10); кости - 50% (4/8 больных, ПР - 1/8). Общий объективный эффект составил 60% (ПР - 5%). Эта комбинация превосходит по эффективности другие и по отдаленным результатам: медиана выживаемости (МВ) составила 12,7 мес по сравнению с 8,8 мес при использовании комбинаций с доксорубицином. В отделении химиотерапии РОНЦ эта комбинация используется в качестве 1-й линии ХТ при распространенном процессе как наиболее эффективная.

Murray N. (1997) предлагает при распространенном процессе комбинацию СОДЕ (цисплатин + винкристин + доксорубицин + этопозид) по схеме введения препаратов 1 раз в нед, которая вызвала длительные ремиссии с МВ 61 нед и 2-летней выживаемостью 30%.

У больных с ЛМРЛ в отделении химиотерапии РОНЦ в прошлом использовали комбинацию САМ: циклофосфан 1,5 г/м2, доксорубицин 60 мг/м2 и метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалом 3 нед между курсами. Ее эффективность в сочетании с последующей лучевой терапией составила 84% с ПР у 44% больных; МВ 16,2 мес и 2,5-летней выживаемостью 12%.

В последние годы интенсивно изучаются новые препараты: таксол, таксотер, гемзар, кампто, топотекан, навельбин и другие. Таксол в дозах 175-250 мг/м2 оказался эффективен у 53-58% больных, в качестве 2-й линии - у 35% больных. Особо впечатляющие результаты достигнуты при использовании комбинации таксола с карбоплатином - 67-82%, ПР - 10-18% и с этопозидом и цис- или карбоплатином: эффективность 68-100%, ПР до 56%.

При МРЛ в монотерапии эффективность таксотера составила 26%, в комбинации с цисплатином - 55%.

В отделении химиотерапии РОНЦ с 1999 г. изучается комбинированная химиотерапия таксотером 75 мг/м2 и цисплатином 75 мг/м2 у 16 больных МРЛ (распространенный процесс). Эффективность комбинации составила 50% с ПР у 2 больных; медиана продолжительности эффекта составила 14 недель; медиана длительности жизни - у больных с эффектом 10 месяцев, у больных без эффекта - 6 месяцев. Важно отметить, что достигнуты ПР метастазов в печени (33%), надпочечниках у 1 из 4 больных, забрюшинных лимфоузлах - у 2 из 5 больных, при поражении плевры - у 2 из 3 больных.

Эффективность навельбина достигает 27%. Препарат довольно перспективен для использования в различных лекарственных комбинациях. Ингибитор топоизомеразы I - кампто (иринотекан ) был изучен в США по II фазе. Его эффективность составила 35,3% у больных с чувствительными к ХТ опухолями и 3,7% - с рефрактерными. Комбинации с кампто эффективны у 49-77% больных. Эффективность топотекана при МРЛ составляет 38%.

В среднем эффективность новых препаратов в качестве 1-й линии лечения составляет 30-50% (табл. 1) и они продолжают интенсивно изучаться в комбинированных режимах, поэтому не исключается возможность изменения подходов к выбору 1-й линии ХТ в ближайшее время.

В противоположность МРЛ, немелкоклеточный рак легкого до последнего времени относился к разряду опухолей, невысоко чувствительных к ХТ. Однако ХТ прочно внедрена в методы лечения этой болезни буквально в последнее 10-летие. Это произошло благодаря опубликованным работам о преимуществе в выживаемости у больных, получавших ХТ, по сравнению с больными, получавшими наилучшее симптоматическое лечение (преимущество по МВ - в 1,7 мес., по 1-летней выживаемости - 10%), и вследствие появления одномоментно 6 новых эффективных противоопухолевых лекарств.

Наряду с улучшением результатов лечения с введением в практику платино-содержащих режимов улучшилось и качество жизни пациентов, получавших ХТ .

Многоцентровое рандомизированное исследование ECOG при IIIB и IV стадиях также продемонстрировало улучшение выживаемости (МВ - 6,8 мес и 4,8 мес) и качества жизни у 79 больных в группе таксол + наилучшая симптоматическая терапия по сравнению с 78 больными, которым проведено лишь симптоматическое лечение .

В качестве стандартного режима в лечении больных НМРЛ на смену режиму ЕР (этопозид + цисплатин) приходят комбинации таксола с цис- или карбоплатином и навельбина с цисплатином .

Эффективность новых противоопухолевых препаратов варьирует от 11 до 36% при использовании их в качестве 1-й линии лечения и от 6 до 17% - 2-й линии (табл. 2).

Основное внимание в настоящее время уделяется изучению режимов комбинированной ХТ с новыми препаратами. Рандомизированные исследования, сравнивающие новый агент (навельбин, паклитаксел или гемцитабин) в комбинации с цисплатином по сравнению с одним цисплатином показали преимущество в выживаемости для комбинаций . Рандомизированные исследования новых комбинаций и стандартной (ЕР) продемонстрировали улучшение в выживаемости для группы с паклитакселом и цисплатином в одном из них и преимущества качества жизни у больных, лечившихся с таксолом .

Таким образом, перспективным для лечения распространенных стадий НМРЛ являются комбинации нового препарата с цисплатином или карбоплатином. Сравнение навельбина с цисплатином и паклитаксела с карбоплатином продемонстрировало одинаковые результаты (эффективность 28% и 25%; МВ 8 мес в обеих группах; 1-летняя выживаемость 36% и 38% соответственно).

Большое внимание уделяется изучению 3-компонентных режимов , включающих навельбин, таксол, гемзар с производными платины в различных сочетаниях. Эффективность этих комбинаций составляет от 21 до 68%, медиана выживаемости - от 7,5 до 14 мес., 1-летняя выживаемость - 32-55% . Наилучшие результаты получены от комбинации навельбин 20-25 мг/м2, гемзар 800-1000 мг/м2 в 1 и 8 дни и цисплатин 100 мг/м2 в 1-й день. При этом режиме лимитирующей токсичностью оказалась нейтропения (III ст. - 35-50%).

Не-платиновые комбинации также оказались довольно эффективны - до 88% при использовании доцетаксела и навельбина. 6 исследований этой комбинации демонстрируют различия в дозовых режимах (доцетаксел 60-100 мг/м2 и навельбин 15-45 мг/м2) и эффективности - 20-88%. В 4 из них профилактически использовали гематопоэтические факторы роста. МВ по результатам 2 исследований составила 5 и 9 мес, 1-летняя выживаемость - 24% и 35%. Сводные результаты комбинаций новых препаратов без платиновых производных проанализированы K. Kelly (2000 г.) (табл. 2).

К вновь изучаемым агентам при НМРЛ относится тирапазамин - уникальное соединение, повреждающее клетки в состоянии гипоксии, фракция которых в опухолях составляет 12-35%, и которые трудно поддаются воздействию традиционных цитостатиков. Изучение тирапазамина по 390 мг/м2 и цисплатина 75 мг/м2 каждые 3 недели у 132 больных показало хорошую переносимость, 25% эффективность и 1-летнюю выживаемость 38% . Начато изучение оксалиплатина одного и в комбинированных режимах, а также препарата UFT (тегафур + урацил) и мультиповреждающего антифолата (МТА).

Возрастает значение химиотерапии и при операбельных стадиях НМРЛ. При операбельных стадиях, и, особенно при IIIA-IIIB стадиях болезни, изучаются режимы неоадъювантной и адъювантной химиотерапии. Несмотря на недавно проведенный мета-анализ всех рандомизированных исследований 1965-1991 гг., показавший уменьшение абсолютного риска смерти на 3% к 2-м годам наблюдения и на 5% к 5 годам для больных, получавших послеоперационные цисплатин-содержащие курсы ХТ, по сравнению с только операцией, эти данные не послужили основой считать этот метод стандартным .

Мета-анализ значения послеоперационной лучевой терапии по сравнению с только операцией не выявил преимуществ в выживаемости . Однако имеется тенденция анализировать отдельно разные группы больных. При IIIB стадии сочетание цисплатин-содержащих режимов и ЛТ имеет преимущества по сравнению с одной ЛТ. Одновременное сочетание этих видов лечения лучше последовательного. Учитывая радиосенсибилизирующие свойства новых противоопухолевых агентов, создаются предпосылки для безопасной эффективной комбинированной терапии. Активным режимом является таксол с карбоплатином. Эффективность его составила 69% при IIIA стадии . Перспективно использование еженедельного режима: таксол 45-50 мг/м2 и карбоплатин 100 мг/м2 или AUC-2 в комбинации с лучевой терапией . Разрабатываются новые методики лучевой терапии: гиперфракционирование или продолженное ускорение и гиперфракционирование. Для уменьшения токсичности (в частности, эзофагитов) изучают новые липосомальные защитные факторы.

Более тщательное внимание уделяется отбору больных для каждого вида и этапа лечения. Так, показано, что только больные с N2 (наличие подтвержденных морфологически метастазов в лимфоузлы средостения) имели улучшение результатов от послеоперационной ЛТ, а для больных с N0-1 это не было подтверждено.

Неоадъювантная ХТ таксолом (225 мг/м2)и карбоплатином - AUC-6 в 1 и 22 дни с последующей операцией у больных с IB-II и T3N1 НМРЛ вызвало объективный эффект у 59% с 1-летней выживаемостью 85%.

Изучается различная длительность послеоперационных режимов. Неоадъювантная химиотерапия цисплатином 50 мг/м2 + ифосфамидом 3 г/м2 + митомицином 6 мг/м2 каждые 3 нед - 3 цикла в сравнении с операцией у 60 больных с IIIA стадией, 44 из которых имели поражение лимфоузлов средостения, показало значительное преимущество в выживаемости в группе больных с химиотерапией (МВ - 26 мес и 8 мес соответственно). Обе группы получали и послеоперационную лучевую терапию.

Комбинация циклофосфана 500 мг/м2 в 1-й день с этопозидом 100 мг/м2 в 1, 2, 3 дни и цисплатином 100 мг/м2 в 1-й день каждые 4 нед - 3 цикла до операции оказалось лучше, чем только операция (МВ 64 мес и 11 мес соответственно). Больные с эффектом получали 3 дополнительных курса после операции .

Параллельно и самостоятельно изучают молекулярные механизмы резистентности, тубулиновые и генные мутации в зависимости от чувствительности к химиотерапии, рецидивирования и выживаемости.

Успехи в биотехнологии привели к созданию агентов, действующих на уровне специфических клеточных изменений и контролирующих рост и пролиферацию клеток. В настоящее время исследуются: ZD 1839, который блокирует сигнальную трансдукцию через рецепторы эпидермального фактора роста; моноклональные антитела - трастузумаб (херцептин), который тормозит рост опухоли, воздействуя на продукт гена HER 2/neu, оверэкспрессия которого имеется у 20-25% больных раком легкого, блокаторы эпидермоидных факторов роста и тирозин-киназной активности и т.д. . Все это вселяет надежду на скорый будущий прорыв в лечении рака легкого.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт