Границы надплечья. Топографическая анатомия верхней конечности. Послойная топография плеча

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособие для иностранных студентов Иркутск 2013г. 1

2 УДК (075.8) ББК 54.54Я73 С60 Рекомендовано ФМС лечебного факультета ИГМУ в качестве учебного пособия для иностранных студентов ИГМУ 7 октября 2013г. Авторы: Г. И. Сонголов к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ О. П. Галеева к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ Рецензенты: Е.В. Гвильдис к.п.н., доцент зав. кафедрой иностранных языков с курсами латинского и русского как иностранного ИГМУ. С.В. Соколова к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ Сонголов Г. И., Галеева О. П. Топографическая анатомия верхней конечности: учебное пособие/ Г. И. Сонголов, О. П. Галеева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрав РФ. Иркутск: ИГМУ, с. Настоящее учебное пособие формирует у обучающихся целостное представление об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Пособие предназначено для иностранных студентов, обучающихся на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ. УДК ((075.8) ББК 54.54Я73 С 60 Г. И. Сонголов, О. П. Галеева 2

3 Введение Настоящее учебное пособие содержит материалы, используемые при изучении следующих тем: "Топографическая анатомия надплечья" и "Топографическая анатомия свободной части верхней конечности" и имеет целью формирование целостного представления об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Цель: Анатомо-клиническая характеристика верхней конечности. Задачи: 1) Привить знания о проекционной и ориентирной анатомии областей верхней конечности. 2) Уметь определять проекционные линии магистральных сосудов и нервов верхней конечности. 3) Владеть техникой выполнения оперативных доступов к сосудам и нервам верхней конечности. Для освоения темы необходимо владеть следующим объемом исходного уровня знаний: латинская терминология, плоскости и оси человеческого тела, системная анатомия верхней конечности. Методика проведения занятия: определение исходного уровня знаний, устный опрос, самостоятельная работа, закрепление процедурных знаний и контроль достигнутого уровня знаний. В процессе аудиторной работы студентов используются следующие дидактические материалы: цветные таблицы по топографической анатомии верхней конечности", скелет верхней конечности, бальзамированные учебные и музейные препараты верхней конечности, учебные фильмы "Доступы и перевязка подключичной артерии", "Коллатеральное кровообращение". В результате изучения раздела и тем студент должен знать: -границы областей верхней конечности; -внешние и внутренние региональные ориентиры верхней конечности, послойную анатомию, фасции и клетчаточные пространства, синтопию наиболее важных сосудисто-нервных пучков и его элементов; визуализация поперечных (Пироговских) срезов. 3

4 Рис.1 Области верхней конечности. Спереди Рис.2 Области верхней конечности.сзади Топография ключевых анатомических образований верхней конечности Общая характеристика При изучении материала следует иметь ввиду, что используемые названия соответствуют общепринятой в настоящее время анатомической номенклатуре. В большинстве случаев (если это не оговорено в тексте) позиционирование анатомических образований соответствует "анатомической позе" и характеризует типичный вариант строения. 4

5 Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью - с другой, является вырезка грудины, обе ключицы и верхний край трапециевидной мышцы. Верхняя конечность представлена двумя большими отделами: фиксированной (надплечье) и свободной частями верхней конечности. Надплечье морфофункционально неотъемлемо связано с областью груди и включает в себя следующие четыре области: лопаточная область - regio scapularis; дельтовидная область - regio deltoidea; подключичная область - regio infraclavicularis; подмышечная область regio axillaris. В пределах свободной части верхней конечности различают следующие области: область плеча, передняя и задняя (regio brachii anterior et posterior); область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя (regio articulationis cubiti, regio cubiti, anterior et posterior); область предплечья, передняя и задняя (regio antebrachii anterior et posterior); область лучезапястного сустава или запястье (regio articulationis radiocarpeae, carpi; область кисти - regio manus область пальцев - regio digitorum). Лопаточная область (regio scapularis) Верхняя граница области проходит по линии, проведенной от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику. Она соответствует заднему отделу второго межреберного промежутка. Нижняя граница определяется по VIII ребру и нижнему углу лопатки. Внутренняя граница идет вдоль внутреннего края лопатки до пересечения с верхней и нижней границами области. Наружная граница идет по изогнутой линии от акромиально-ключичного сочленения к нижнему углу лопатки. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Положение лопатки зависит от положения руки. При приведении руки к туловищу лопатка приближается к позвоночнику и занимает вертикальное положение. Лопатка располагается на задней поверхности грудной клетки, занимая протяжение от II до VIII ребра (при приведенной к туловищу руке). Ее верхний угол достигает нижнего края I ребра и находится на расстоянии 6 7 см. от остистого отростка I грудного позвонка. Spina scapulae примерно соответствует положению III ребра, а внутренняя ее часть III грудному позвонку. Нижний 5

6 угол лопатки расположен на уровне VII VIII ребра и соответствует VII VIII грудному позвонку, находясь на расстоянии см. от его остистого отростка. Margo medialis et margo lateralis scapulae, а также angulus superior et inferior хорошо определяются пальпацией при любом положении лопатки. Margo superior scapulae et angulus lateralis плохо определяются даже у худощавых людей из-за глубокого их залегания. Лишь в некоторых случаях удается прощупать его наружную половину под акромиальным концом ключицы. Spina scapulae вместе с акромиальным отростком (acromion) отчетливо прощупывается на всем протяжении. У худощавых людей она контурируется в виде продолговатого выступа, расширяющегося кнаружи. Мышцы лопатки (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и teres major) могут быть пальпированы при их последовательном напряжении и ослаблении. Проекционная анатомия надлопаточного нерва (п. suprascapularis) соответствует линии, проведенной по биссектрисе угла между ключицей и остью лопатки. Ход его совпадает с нижним брюшком m. omohyoideus. Проекционная анатомия длинного грудного нерва (п. thoracicus longus) проецируется по линии, проходящей от середины ключицы к верхнему углу лопатки. Проекционная анатомия поперечной артерии лопатки (a. transversa scapulae) по линии, идущей от середины заднего края ключицы к верхнему углу лопатки. Ход ее соответствует m. levator scapulae. Проекционная анатомия глубокой ветви поперечной артерии шеи (v. profundus a. transversa colli), ориентированная по внутреннему краю лопатки, находится на 0,5 1 см. кнутри от него. Поверхностная ветвь (r. superficialis а. transversa colli) идет соответственно верхнему краю основания ости лопатки. 6

8 Проекционная анатомия артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae) определяется точкой, лежащей на 2 см. книзу от угла пересечения большой круглой мышцы с дельтовидной. Проекционная анатомия надлопаточной артерии (a. suprascapularis) проецируется по линии, идущей от середины ключицы к точке, находящейся на 3 4 см. кнутри от акромиально-ключичного сочленения. Дельтовидная область (regio deltoidea) Границы дельтовидной области совпадают с границами дельтовидной мышцы. Рис.4 Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа(½) 8

9 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры У мускулистых людей контуры дельтовидной мышцы при напряжении хорошо выражены. Задний отдел мышцы определяется книзу от ости лопатки, средний спускается от ее акромиального отростка, а передний от наружной трети ключицы. При напряжении мышца хорошо выявляется между контурами двуглавой и плечевой мышц и может служить ориентиром, определяющим промежутки между ними. Ниже акромиального отростка может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний, проходит книзу по срединной - линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При приведенной к туловищу руке головка плечевой кости спереди обнаруживается в виде небольшой выпуклости в верхней половине ключичной порции дельтовидной мышцы. При повороте руки кнутри выпуклость головки плеча обозначается резче, чем при повороте кнаружи. В последнем случае для лучшего выявления контура головки рука должна быть отведена еще и кзади. При этом положении руки контуры головки ограничены: спереди линией, проходящей на 1 1,5 см. кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы, сзади - линией, идущей от акромиального конца ключицы вниз и параллельно первой, сверху - линией, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, снизу линией, проходящей на 6 7 см. ниже акромиально-ключичного сочленения параллельно ключице. Снаружи головка плеча проецируется на акромиальную порцию дельтовидной мышцы. Ее можно пальпировать под акромиальным отростком лопатки, причем она лучше определяется при различных движениях в плечевом суставе (отведение и приведение плеча, вращение его наружу и внутрь, сгибание и разгибание). Сзади головку плеча также можно прощупать под акромиальным отростком лопатки в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Пальпацию лучше производить при отведенной руке с одновременным вращением ее попеременно кнутри и кнаружи. Задний край 9

10 головки проецируется по линии, соединяющей заднюю часть акромиального отростка с вершиной угла, образованного длинной головкой трехглавой мышцы плеча и большой круглой мышцей. При максимальном отведении руки задний край головки несколько выходит за пределы этой линии. Хирургическая шейка плечевой кости при приведенной к туловищу руке проецируется на 5 6 см. книзу от края акромиального отростка лопатки. При поднимании руки головка скрывается под акромиальным отростком, расстояние между ней и наружным краем равно 2 3 см. Проекционная анатомия подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость (п. axillaris et а. circumflexa humeri posterior) (элементы сосудисто-нервного пучка области) при приведении руки к туловищу проецируются в точке, лежащей на вертикальной линии, опущенной от задне-наружного края акромиального отростка, на 5 6 см. ниже его. Если верхнюю конечность отвести до прямого угла, то плечевая кость приблизится к акромиальному отростку и сосудисто-нервный пучок будет находиться на расстоянии 2,5 3 см. от него. Проекционная анатомия дельтовидной мышцы (т. deltoideus.) Ключичная часть дельтовидной мышцы при приведенной к туловищу руке покрывает переднюю часть наружной поверхности плечевого сустава, клювовидный отросток с короткой головкой m. biceps brachii и т. coraco-brachialis, плечевую кость и прикрепляющееся к ней сухожилие m. pectoralis major и отделена от них слоем рыхлой клетчатки. Акромиальная часть дельтовидной мышцы покрывает наружную часть плечевого сустава, сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor, подакромиальную и поддельтовидную синовиальные сумки, хирургическую шейку плеча, конечные ветви n. axillaris и а. circumflexa humeri posterior. Остистая часть дельтовидной мышцы покрывает заднюю часть плечевого сустава, mm. infraspinatus, teres minor, teres major, длинную головку трехглавой мышцы плеча, а также четырехстороннее и трехстороннее отверстия. Подключичная область (regio infraclavicularis) Границами области принято считать: вверху ключицу, внизу горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край 10

11 грудной железы у женщин, снутри наружный край грудины, снаружи передний край дельтовидной мышцы. Располагаясь в пределах области груди, мягкие ткани подключичной области образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Ключица является основным ориентиром данной области. Ее внутренние две трети имеют форму продолговатой выпуклости, а наружная треть не контурируется. Ключица может быть пальпирована на всем своем протяжении. Пальпируются также в виде узких продольных углублений суставные щели грудино-ключичного и акромиально-ключичного сочленений. Положение ключицы зависит от положения руки: при приведенной к туловищу руке ключица расположена горизонтально, при поднятой она, следуя за лопаткой, располагается в косом направлении снизу вверх и спереди назад. Подключичная ямка (fossa infraclavicularis) в границах дельтовидногрудного треугольника контурируется в виде углубления треугольной формы ниже середины ключицы, продолжаясь вниз и кнаружи в sulcus deltoideopectoralis (книзу дельтовидно-грудная борозда продолжается в наружную борозду плеча). Подключичная ямка лучше видна у мускулистых и худощавых людей при отведенном плече. В 6,7% всех случаев ямка отсутствует вследствие полного соприкосновения дельтовидной и большой грудной мышц на всем протяжении до ключицы В этих случаях прощупывается борозда между мышцами. Клювовидный отросток лопатки при приведенной к туловищу руке пальпируется в виде продолговатого бугорка на 3 см. ниже ключицы в нижнем углу дельтовидно-грудного треугольника, под внутренним краем m. deltoideus. При отведении и резком повороте руки кнаружи клювовидный отросток скрывается под наружным краем большой грудной мышцы. При приведении и повороте плеча кнутри клювовидный отросток оказывается покрытым внутренним краем дельтовидной мышцы. Проекционная анатомия головной вены (v. cephalica) соответствует расположению sulcus deltoideo-pectoralis Венозные углы (Пирогова) правый и левый (angulus venosus dexter et sinister) проецируются на уровне соответствующих грудино-ключичных сочленений Слияние плечеголовных вен проецируется на наружную половину первого 11

12 правого грудино-реберного соединения. Верхний отдел плечеголовного ствола (truncas brachiocephalicus) проецируется на внутреннюю половину грудино-ключично-реберного соединения. Слева на этот участок проецируется левая общая сонная артерия. Подлючичная вена (v. subclavia) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) соответствует линии, проходящей через три точки: верхняя точка находится у верхнего края ключицы на расстоянии 2,5 3 см. кнаружи от внутреннего конца ее, средняя у нижнего края ключицы на расстоянии 4 5 см. кнаружи от того же конца ключицы, нижняя точка лежит в 2,5 3,5 см. кнутри от клювовидного отростка. Подключичная артерия (a. subclavia) (элемент основного сосудистонервного пучка области) идет (не считая плеврального отдела слева) по дугообразной линии. Начальная часть подключичной артерии (а слева ее средняя часть) почти в 65% случаев проецируется на 1 2 см. выше середины грудино-ключичного сочленения. Далее проекционная линия артерии проходит кнаружи, параллельно верхнему краю ключицы на том же уровне и соответственно наружному краю передней лестничной мышцы опускается вниз, пересекает ключицу в направлении снутри кнаружи на расстоянии 5 6 см. от ее грудинного конца и ниже проходит на расстоянии 2 2,5 см. внутри от клювовидного отростка. Верхний отдел плечевого сплетения (Надключичная часть) в 82% случаев совпадает с линией, которая идет от точки, лежащей у наружного края т. sternocleidomastoideus на 4 см. выше ключицы, к точке, находящейся на 0,5 1 см. кнутри от ее середины. Нижний отдел плечевого сплетения (подключичная часть) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) совпадает с линией, идущей от точки, на 0,5 1 см., кнутри от середины ключицы к точке, находящейся на 1 2 см. кнутри от верхушки клювовидного отростка при отведенной руке. Подмышечная область (regio axillaris) Границами являются: передней нижний край большой грудной мышцы, задней нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы, внутренней линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, наружной линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности 12

13 плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки fossa axillaris. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры При отведенной руке через кожу подмышечной ямки видны контуры образующих ее мышц: большой грудной спереди, подлопаточной мышцы и широкой мышцы спины сзади, клюво-плечевой снаружи и верхних зубцов передней зубчатой мышцы снутри. Клювоплечевая мышца у мускулистых и худощавых людей хорошо контурируется в виде треугольной формы выпуклости на участке прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, тотчас у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Контур короткой головки двуглавой мышцы плеча у мускулистых людей представляет собой треугольную выпуклость, расширяющуюся кнаружи (при отведенной руке). Он выявляется между конечным отделом большой грудной мышцы и клювоплечевой мышцей. Широкая мышца спины при напряжении может быть видна как плоская выпуклость, расширяющаяся кверху и кнаружи и суживающаяся книзу и кнутри. Верхние зубцы передней зубчатой мышцы в некоторых случаях контурируются у мускулистых людей на внутренней стенке подмышечной ямки в виде небольших овальной формы возвышений. Контуры подлопаточной мышцы не видны, однако ее наружный край может быть пальпирован. Форма подмышечной ямки меняется в зависимости от положения руки. При приведении к туловищу руки, мышцы расслабляются, что позволяет хорошо пальпировать глубжележащие образования (головку плечевой кости, лимфатические узлы). Проекционная анатомия Подмышечной артерии (a. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) при отведенной до горизонтального уровня верхней конечности проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 1,5 см. кнутри от середины нижнего края ключицы, до внутреннего края клювоплечевой мышцы. Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. 13

14 Рис.5 Подмышечная область. Сосуды, нервы, мышцы Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней 14

15 Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. При приведенной к туловищу руке подмышечная артерия приближается к туловищу. При этом между подключичной и подмышечной артериями увеличивается изгиб и образуется тупой угол, открытый кнутри. Подмышечная артерия при таком положении конечности имеет направление в сторону середины ключицы. При отведенной до горизонтального положения руке подмышечная артерия натягивается, угол между подключичной и подмышечной артериями почти исчезает. При поднятии руки кверху подмышечная артерия следует за ней, изгибаясь кнутри, в результате чего между подключичной и подмышечной артериями образуется тупой угол, открытый кнаружи. Подмышечная вена (v. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) проецируется по линии, параллельной проекции подмышечной артерии. У нижнего края ключицы она проходит на 2,5 см. кнутри от ее середины, а внизу находится у внутреннего края клювоплечевой мышцы. На уровне клювовидного отростка она идет на расстоянии 3 3,5 см. от него. Пучки плечевого сплетения (plexus brachialis) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) соответствуют проекции подмышечной артерии. Лимфатический узел Зоргиуса определяется на уровне III ребра, под краем большой грудной мышцы Область плеча (regio brachii) Верхней границей области служит циркулярная линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины, а спереди у нижнего края большой грудной мышцы. Снаружи верхняя граница области расположена значительно ниже в связи с тем, что дельтовидная мышца прикрепляется обычно на 6 7 см. ниже широкой мышцы спины. Нижняя граница, отделяющая плечевую область от локтевой, проходит по круговой линии, расположенной на два поперечных пальца выше линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Линии, проведенные вертикально вверх от надмыщелков плечевой кости делят область плеча на переднюю и заднюю. 15

16 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Передняя область характеризуется продолговатой формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. На внутренней поверхности плеча у мускулистых людей можно видеть выпуклости клювоплечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы, длинной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Снаружи под выпуклостью дистального отдела дельтовидной мышцы контурируются выпуклости длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы и наружной головки трехглавой мышцы. На задней поверхности при напряжении можно увидеть валикообразные возвышения за счет наружной и длинной головок трехглавой мышцы плеча, а ниже - контуры ее сухожилия. Рис.6 Мышцы, сосуды, нервы передней поверхности плеча(2/3) 16

17 Внутренняя борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis) хорошо выявляется в верхних двух третях плеча чаще всего в виде узкого углубления вдоль внутреннего края двуглавой мышцы. Книзу, по направлению к локтевой области, борозда сглаживается выпуклостью плечевой мышцы. Клювоплечевая мышца у мускулистых людей хорошо контурирует в верхней трети передневнутренней поверхности плеча в виде выпуклости треугольной формы, основанием обращенной кверху. Вершина этой выпуклости, направленная книзу, постепенно исчезает под контуром двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца при напряжении мышц выявляется в нижней трети плеча в виде слабо выраженной выпуклости треугольной формы, основанием обращенной книзу. На наружной поверхности плеча мышца контурирует в верхней половине плеча в виде выпуклости продолговатой формы, расположенной между возвышениями двуглавой и трехглавой мышц. Внизу ее контуры сливаются с выпуклостью длинной головки двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Наружная борозда плеча хорошо определяется пальпацией в виде узкого углубления между наружной головкой трехглавой мышцы (сзади) длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой мышцами (спереди). На задней поверхности плеча хорошо контурируются две головки трехглавой мышцы плеча - длинная и наружная. Длинная головка трехглавой мышцы выявляется на внутренней поверхности задней области плеча в виде выпуклости треугольной формы, с основанием, обращенным кверху и вершиной книзу. Она занимает верхние две трети плеча сзади от клювоплечевой мышцы и внутренней борозды плеча. При согнутой в локтевом суставе руке она в виде узкой выпуклости овальной формы контурирует тотчас кзади от выпуклости наружной головки. Наружная головка трехглавой мышцы плеча видна на наружной половине задней области плеча также в виде выпуклости овальной формы, но меньшей протяженности, чем выпуклость длинной головки. Задняя борозда плеча выявляется между длинной и наружной головками трехглавой мышцы в виде узкого углубления. При наличии клетчатки и слабой мускулатуре промежуток между головками пальпируется. Внутренняя головка трехглавой мышцы контурирует в виде небольшой выпуклости овальной формы, расположенной тотчас под длинной головкой у медиального края задней поверхности плеча. Сухожилие трехглавой мышцы плеча определяется в нижней трети задней 17

18 области плеча в виде плоского возвышения ниже головок трехглавой мышцы, постепенно суживающегося и сглаживающегося по направлению к локтевому отростку. Проекционная анатомия Внутренняя и наружная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует положению внутренней борозды только в верхней половине плеча, а в нижней половине внутренняя межмышечная перегородка отклоняется кзади и направляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Наружная межмышечная перегородка соответствует положению наружной борозды плеча на всем ее протяжении. Срединный нерв (п. medianus) Проекционная линия срединного нерва идет от точки, лежащей у внутреннего край, клювоплечевой мышцы, на уровне сухожилия широкой мышцы, к середине поперечной линии, соединяющей надмыщелки плеча. Рис.7 Артерии плеча. 18

19 Плечевая артерия (a. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней области плеча) при передневнутреннем положении плеча и слегка пронированном предплечье проецируется по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювоплечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см. кнаружи от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней половине плеча проецируется по той же линии, что и плечевая артерия. В нижней половине плеча линия его проекции соединяет точку, лежащую на середине плечевой области у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, с внутренним надмыщелком плечевой кости. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) следует по направлению от точки, лежащей на 1 см. кнутри от середины верхней границы передней области плеча, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча (п. radiali et. profunda brachii) (элементы основного сосудисто-нервного пучка задней области плеча) при передневнутреннем положении плеча соответствуют косой линии, идущей по задней поверхности плеча, сверху вниз и снутри кнаружи от точки лежащей возле внутреннего края клювоплечевой мышцы у верхней границы области, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевая область (regio cubiti) Верхней и нижней границами области являются линии, проведенные циркулярно на два поперечных пальца выше и ниже середины локтевого сгиба. Боковые границы делят область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю локтевую (regio cubiti posterior) области. Наружная боковая граница является продолжением наружной борозды плеча вниз через наружный надмыщелок. Внутренняя граница вверху соответствует положению внутренней борозды плеча и идет вниз к внутреннему надмыщелку плечевой кости, а затем вдоль внутреннего края локтевой кости. 19

20 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Верхняя часть передней поверхности области представлена цилиндрической формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. Внизу ее характеризуют две выпуклости: снаружи выпуклость латеральной группы мышц предплечья, а снутри медиальной. Между контурами мышц плеча и предплечья имеется углубление - локтевая ямка (fossa сubitalis). Со стороны внутренней поверхности локтевой области, вверху выявляются контуры плечевой мышцы и внутренней головки трехглавой мышцы плеча. Хорошо видны внутренний надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости. Ниже их контурируется общая выпуклость овальной формы медиальной группы мышц предплечья. На наружной поверхности у мускулистых людей выявляются выпуклости двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц, а также наружной головки трехглавой мышцы плеча. Ниже в виде продолговатой выпуклости контурируется латеральная группа разгибателей. При осмотре области с наружной поверхности olecranon при разогнутом предплечье определяется слабо, зато хорошо видно углубление между ним и наружной группой мышц предплечья - верхняя лучевая ямка (fovea radialis superior) или, как ее иногда называют, ямка красоты. На дне последней прощупывается головка лучевой кости, а выше - маленький костный выступ на мыщелке плечевой кости (capitulum humeri). При вращательных движениях предплечья между этими костными образованиями пальпируется суставная щель плечелучевого сустава. Локтевые кожные складки (две) располагаются в поперечном направлении на расстоянии 1,5 2 см друг от друга, постепенно сглаживаясь кнаружи и кнутри. При сгибании контуры складок обозначаются резче. Нижняя кожная локтевая складка в половине случаев совпадает с линией проекции локтевого сустава на кожу, а в другой половине находится на 1 2 см выше ее. Сухожилие двуглавой мышцы плеча при напряжении у мускулистых людей контурируется в локтевой ямке в виде плотного шнурообразного тяжа, имеющего направление снутри кнаружи. Плечевая мышца выявляется с обеих сторон от двуглавой мышцы плеча: снутри - в виде треугольной формы выпуклости, расширяющейся книзу, снаружи в виде продолговатой выпуклости, постепенно исчезающей в локтевой ямке. Плечелучевая мышца контурирует у наружного края области в виде 20

21 продолговатой, суживающейся книзу, треугольной формы выпуклости, контур которой нередко сливается с контуром длинного лучевого разгибателя кисти. Рис.8 Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Круглый пронатор предплечья у мускулистых людей при напряжении мышц может выделяться в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу, которая имеет косое направление от внутреннего надмыщелка сверху вниз и снутри кнаружи. Локтевая ямка (fossa cubiti) 21

22 выявляется в виде треугольной формы углубления, ограниченного снаружи плечелучевой мышцей, а снутри - круглым пронатором. В этой ямке пальпируется сухожилие двуглавой мышцы. Проксимальная часть лучевой борозды (sulcus radialis) контурируется в виде углубления, расположенного между возвышениями m. pronator teres и т. brachioradialis. Вверху она переходит в локтевую ямку. Локтевая борозда выражена хуже, чем лучевая, и определяется со стороны внутренней поверхности области. Внутренний надмыщелок плечевой кости четко выделяется на внутренней поверхности передней локтевой области в виде треугольной выпуклости. Наружный надмыщелок плечевой кости контурируется на наружной поверхности области в виде выпуклости меньших размеров, чем выпуклость внутреннего надмыщелка плечевой кости. Он лучше выявляется при сгибании в локтевом суставе, так как при разгибании контур надмыщелка теряется в углублении между наружной и задней группами мышц предплечья. В таких случаях наружный надмыщелок плечевой кости можно прощупать в этом углублении. Головка лучевой кости пальпируется тотчас ниже наружного надмыщелка в верхней лучевой ямке при разгибании конечности в локтевом суставе и одновременных последовательных поворотах предплечья кнутри или кнаружи. Она ощущается в виде небольшой продолговатой выпуклости, движущейся под руками. Общий разгибатель пальцев у мускулистых людей при напряжении мышц контурируется в виде треугольной выпуклости, основанием обращенной кверху. Нередко на середине выпуклости имеется углубление вследствие неодинакового напряжения m. extensor digitorum и разгибателя указательного пальца. Локтевой разгибатель кисти имеет вид выпуклости также треугольной формы. Он расположен у наружного края локтевой кости, которая своим суженным концом направлена в промежуток между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плеча. Ориентиром, указывающим на положение локтевых сгибателя и разгибателя кисти, является локтевая кость. Локтевая мышца (m. anconeus) выявляется тотчас кнаружи от проксимального отдела локтевой кости и ее локтевого отростка. Выпуклость имеет треугольную форму, основанием обращена кверху. Локтевой отросток (olecranon) хорошо виден как выступ угловатой формы, исчезающий при разгибании руки в локтевом суставе. Отросток легко 22

23 определяется пальпацией при всех положениях руки. Сухожилие трехглавой мышцы плеча контурируется в виде овальной формы площадки, расположенной между небольшими выпуклостями внутренней и наружной головок трехглавой мышцы. Проекционная анатомия внутренней и наружней межмышечных перегородок (septum intermuscularе laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. Наружная межмышечная перегородка соответствует расположению sulcus bicipitalis lateralis. Плечевая артерия (а. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) при среднем положении предплечья проецируется по линии, направленной от внутреннего края двуглавой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Место деления плечевой артерии при небольшой супинации предплечья приходится на вершину локтевой ямки или на один палец ниже локтевого сгиба. Срединный нерв (п. medianus) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) соответствует линии от точки, лежащей у внутреннего края двуглавой мышцы плеча на уровне верхней границы области, до точки, находящейся на 0,5 см кнутри от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка задней локтевой области) проецируется по дугообразной линии от точки на середине плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, идет вниз и кзади, огибает внутренний надмыщелок плеча и заканчивается у нижней границы области на 1 1,5 см кнаружи от ее внутреннего края. Лучевой нерв (п. radialis) соответствует вертикальной линии, идущей от точки, разделяющей наружную и среднюю трети верхней границы области, к аналогичной точке нижней границы области. При полной пронации (в заднем положении) предплечья глубокая ветвь лучевого нерва проецируется по линии, идущей от наружного надмыщелка плечевой кости к середине заднего края локтевой кости. При этом положении глубокая ветвь лучевого нерва пересекает лучевую кость под более острым углом, чем при неполной пронации (задненаружном боковом положении) предплечья 23

24 Линия суставной щели локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии. Область предплечья (regio anterbrachii) Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя тотчас над головкой локтевой кости или на 1 см, выше шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой, область делится на переднюю и заднюю область предплечья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На передней наружной поверхности предплечья плечелучевая мышца контурируется в верхней ее половине в виде овальной формы выпуклости, сухожилие ее в нижней половине определяется пальпацией. Лучевой сгибатель кисти в верхней половине предплечья определяется в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу и расположенной тотчас кнутри от контура m. brachioradialis, при напряжении мышцы в нижней половине предплечья четко контурирует ее сухожилие. Контур длинной ладонной мышцы виден в верхней половине предплечья тотчас кнутри от m. flexor carpi radialis в виде узкого продолговатого возвышения, теряющегося по направлению к внутреннему надмыщелку плечевой кости. В нижней половине предплечья длинная ладонная мышца переходит в хорошо контурирующее сухожилие. Поверхностный сгибатель пальцев определяется в верхней половине области в виде продолговатой выпуклости, постепенно сглаживающейся кверху и книзу. В некоторых случаях в нижней половине предплечья в локтевой борозде могут контурироваться его сухожилия. Локтевой сгибатель кисти контурируется при напряжении мышцы у локтевого края передней поверхности предплечья в виде узкой, продолговатой формы выпуклости, сглаживающейся в нижней трети предплечья и переходящей в контур сухожилия. Лучевая борозда (sulcus radialis) определяется в верхней половине предплечья в виде узкого углубления между контурами плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя 24

25 кисти, в нижней в виде ложбинки шириной см между сухожилиями названных выше мышц. В нижнем отделе ее определяется пульсация a. radialis. Рис.10 Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди 25

26 Рис.11 Область предплечья. Вид спереди. 26

27 Локтевая борозда (sulcus ulnaris) в верхней половине предплечья при осмотре не выявляется, но может быть пальпирована. В нижней половине она имеет вид ложбинки шириной 2 см, в которой иногда контурируется сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре внутренней поверхности передней области предплечья в верхней его трети у мускулистых людей при напряжении мышц определяются контуры поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, а между ними контур локтевого сгибателя кисти. Они располагаются кпереди от локтевой кости, а кзади от нее выявляется контур локтевого разгибателя кисти. По углублению между этими выпуклостями может быть пальпирован внутренний край локтевой кости. При осмотре наружной поверхности передней области предплечья в качестве внешнего ориентира определяется лучевая кость. Здесь же выявляются контуры плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Кпереди и кнутри от лучевой кости и выпуклости m. brachioradialis в верхней половине предплечья контурируется мышечное брюшко лучевого сгибателя кисти, а в нижней половине - егo сухожилие. Локтевой разгибатель кисти контурируется на задней поверхности предплечья кнутри от локтевой кости в виде продолговатой выпуклости. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) совместно с разгибателем наименьшего пальца определяется в верхних двух третях предплечья в виде плоской продолговатой выпуклости, которая сглаживается в нижней трети предплечья. У мускулистых людей т. extensor digiti minimi может выявляться в нижней половине предплечья в виде обособленного узкого, продолговатой формы возвышения. Длинная отводящая большой палец мышца и короткий разгибатель большого пальца контурируются в нижней трети предплечья общей выпуклостью, имеющей форму вытянутого вверх и вниз овала, верхняя часть которого прилежит к контурам m. extensor digitorum и т. extensor carpi radialis brevis, а нижняя переходит в контур «анатомической табакерки». Выпуклость располагается над дистальным концом лучевой кости и имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Проекционная анатомия передней и задней межмышечных перегородок (septum intermusculare anterior et posterior). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. 27

28 Лучевая артерия (a. radialis) (элемент наружного основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекцией является линия, проведенная от точки на 1,5 см кнаружи от середины поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1.5см кнутри от бокового края шиловидного отростка лучевой кости. По отношению к плечелучевой мышце a. radialis проецируется в верхней половине предплечья на 0,5 1 см кнаружи от внутреннего края мышцы, а в нижней половине на 0,5 1 см кнутри от ее сухожилия. Проекция лучевой артерии по Н. И. Пирогову определяется линией, соединяющей внутренний край сухожилия двуглавой мышцы (в локтевом сгибе) с точкой, где обычно определяется пульс лучевой артерии. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialils п. radialis) (элемент наружного основного сосудисто-нервного пучка передней области предплечья). Расположение соответствует нижним 2/3 проекционной линии лучевой артерии. Локтевая артерия (a. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекционная линия в нижних двух третях предплечья проводится, по Н. И. Пирогову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудисто - нервного пучка передней области предплечья) проецируется по всей длине описанной выше линии, тотчас кнутри от a. ulnaris. Срединный нерв (п. medianus) (элемент среднего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья) соответствует линии от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, к середине нижней кожной складки запястья (в среднем положении конечности). Задний межкостный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, идущей от наружного мыщелка плеча к середине тыльной кожной складки лучезапястного сустава при пронации предплечья. Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3 см выше 28

29 дистальных ладонной и тыльной кожных складок запястья. Нижняя граница области идет точно по дистальным кожным складкам запястья. Область сустава делится на переднюю и заднюю. Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края гороховидной косточки, наружная вначале по лучевой кости, а ниже по сухожилию длинного разгибателя большого пальца до нижней границы области. Рис.12 Область лучезапястного сустава 29

30 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На ладонной поверхности области лучезапястного сустава видны две кожные складки. Проксимальная ладонная кожная складка запястья хорошо видна на уровне дистальных концов костей предплечья. Она примерно совпадает с проекцией суставной щели лучезапястного сустава. Дистальная ладонная кожная складка запястья располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей и видна тотчас над гороховидной косточкой и первым пястнозапястным суставом. Она характеризует положение межзапястного сустава. Нередко имеется третья, средняя ладонная складка запястья, которая обычно менее отчетливо выражена. В пределах тыльной поверхности области так же определяются две складки, проксимальная из которых обычно образуется на уровне дистальных концов костей предплечья и по уровню соответствует положению аналогичной ладонной складки. Дистальная тыльная располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей. По уровню она также соответствует одноименной ладонной складке. Шиловидный отросток локтевой кости выявляется в виде овальной выпуклости, выступающей на внутренней поверхности области. С внутренней стороны определяется округлое возвышение гороховидной косточки. Шиловидный отросток лучевой кости менее выражен и выявляется в виде небольшой выпуклости на наружной поверхности сустава. Там же имеется углубление треугольной формы, основанием обращенное к лучезапястному суставу, а вершиной к первому пястно-запястному суставу. Это углубление издавна получило название «анатомическая табакерка». Она ограничена снутри рельефом сухожилия m. extensor pollibis longus, а снаружи сухожилий тт. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus. Лучше всего «анатомическая табакерка» выявляется при отведении большого пальца с одновременным его разгибанием. Тогда в глубине ее пальпируется ладьевидная кость. На задней поверхности лучезапястного сустава дистальный конец локтевой кости выступает снутри и имеет вид выпуклости овальной формы, контуры которой намечаются тотчас выше проксимальной тыльной кожной складки запястья. Выпуклость дистального конца лучевой кости выражена слабо и может прощупываться только у наружного края на том же уровне. Пальпацию лучше проводить при последовательном сгибании и разгибании кисти. 30

31 Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти могут пальпироваться кнутри от хорошо заметного контура сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis можно определить на задненаружном крае области в виде валикообразного возвышения. Сухожилия мышц задней области лучезапястного сустава являются удобными внутренними ориентирами для определения положений костей предплечья на этом участке. Так, сухожилие локтевого разгибателя кисти соответствует задневнутреннему краю локтевой кости, сухожилие разгибателя мизинца дистальному лучелоктевому суставу, сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца внутреннему краю дистального конца лучевой кости, сухожилия лучевых разгибателей кисти и длинного разгибателя большого пальца среднему отделу лучевой кости и сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца наружному краю дистального конца лучевой кости. Проекционная анатомия Срединный нерв (п. medianus) проекционно в 2/3 случаев совпадает с серединой дистальной кожной складки запястья. Реже она находится на 0,5 см кнаружи или кнутри от нее и соответствует промежутку между сухожилиями mm. flexor carpi radialis и palmaris longus, несколько реже - сухожилию длинной ладонной мышцы. Проекция срединного нерва соответствует также ширине внутренней и средней трети лучевой кости. Локтевая артерия (a. ulnaris) на уровне шиловидного отростка локтевой кости проецируется чаще всего на границе внутренней четверти с наружными тремя четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области). Ее проекция соответствует средней трети ширины локтевой кости. Локтевой нерв лежит тотчас кнутри от артерии. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется на уровне шиловидного отростка лучевой кости в 2/3 случаев на границе между наружной четвертью и внутренними четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области), реже на 0,5 1 см кнаружи или кнутри от этой границы. На этом участке проекция ее определяется в промежутке между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечевой мышцы, несколько ближе к последней. Проекция лучевой артерии соответствует также наружному краю лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) проецируется спереди на 31

32 проксимальную ладонную кожную складку запястья, которая пересекает вершину суставной поверхности запястья, образованную проксимальным рядом костей. Если провести линию, соединяющую шиловидные отростки, то середина выпуклой части лучезапястного сустава расположится на 0,5 1 см выше этой линии. При этом участок, занимаемый лучезапястным суставом, соответствует двум наружным третям поперечника этой линии, а внутренняя треть - дистальному концу локтевой кости и суставному хрящевому диску. На тыле вогнутая часть сустава соответствует проксимальной тыльной кожной складке запястья. Область кисти regio manus Верхней границей области служат дистальные ладонная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ладонной поверхности соответствует дистальной поперечной линией ладони, а на тыльной линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности V пястной кости, снаружи линией вдоль I пястной кости до первого пястно-фалангового сустава, которая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней границей области. На тыле эта линия соединяет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. 32

33 Рис.13 Область кисти. Сосуды, нервы, мышцы 33

34 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. Осевая складка ладони располагается вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кнаружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку между наружным и средним фасциальным ложами ладони. Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной поверхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и заканчивается на уровне четвертого межпальцевого промежутка, Она является ориентиром, характеризующим положение артериальных дуг ладони. Дистальная поперечная складка располагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от внутреннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого промежутка. Линия соответствует положению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разгибании II V пальцев можно пальпировать основания их первых фаланг. Основание первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ладонной поверхности кисти оно соответствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца. Ладоннопальцевые складки II V пальцев располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Они имеют поперечное направление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпальцевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный сглаживается на границе ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу. 34

35 Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне третьего и четвертого межпальцевых промежутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной складки ладони, а на уровне второго межпальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого межпальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении большого пальца и на 3 см выше при его отведении. На тыльной поверхности кисти в качестве внешних ориентиров служат сухожилия разгибателей пальцев, контуры которых хорошо видны при напряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются головки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу. Проекционная анатомия. Поверхностная ветвь лучевого нерва (к superficialis п. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7 9 см выше шиловидного отростка лучевой кости и на 1,5 2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку. Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris) проецируется по линии от точки, лежащей на 3 4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, находящейся у наружного края головки локтевой кости. Срединный нерв (п. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в трети случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки запястья к середине второго межпальцевого промежутка, редко к третьему 35

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Л Е К Ц И Я 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: ТА областей надплечья. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. ТА предплечья. ТА кисти. ПОДКЛЮЧИЧНАЯ

Занятие 4. ДОБАВОЧНЫЙ СКЕЛЕТ Кости верхней конечности (ossa membri superioris) и кости нижней конечности (ossa membri inferioris) составляют добавочный скелет (sceleton appendiculare). КОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

ЗАНЯТИЕ 10 ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ И ЕЕ ВЕТВИ. ПОДМЫШЕЧНАЯ, ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. ЛОКТЕВАЯ, ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ Подключичная артерия, а. subclavia, парная,

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

Раздел VI ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ: ПОЯС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 405. Плечевая артерия (a. brachialis) и Рис. 391-401 анастомозы вокруг локтевого сустава 391. Ключица (clavicula) и грудино- 406. Плечо: поперечные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (ТРЕНАЖЁР ДЛЯ МОЗГА) ПРИЛОЖЕНИЕ 2 (МЫШЦЫ РУК И НОГ) Мышцы верхних конечностей. 1. Аbductor digiti minimi (Мышца, отводящая пятый палец). 2. M. abductor pollicis brevis (Короткая мышца, отводящая

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова Клиническая анатомия Книга II Верхняя и нижняя конечности Издание второе (исправленное и дополненное) Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Опорно-двигательная система Строение скелета Структура ОДС ОДС Скелет Мышцы??? Из каких отделов состоит скелет? Отделы скелета Мозговой отдел Лицевой отдел Скелет головы (череп)

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по МИОЛОГИИ Общая миология 1. Виды мышечных тканей и особенности их структурной организации. 2. Скелетная мышца как орган: развитие, составные части, строение.

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

РАЗДЕЛ Введение Продолжительность изучения раздела 3 часа практических занятий Цель изучения содержания раздела введение в анатомию, ее предмет и содержание, определение ее места в ряду медико-биологических

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

РАЗДЕЛ Введение в анатомию Продолжительность изучения раздела 2,5 часов практических занятий Цель изучения содержания раздела - изучить общие анатомические термины, области и части тела, общие термины

Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Техника хирургических операций Портативный атлас Москва «Книга по Требованию» УДК ББК 61 5 О-77 О-77 Островерхов Г.Е. Техника хирургических операций: Портативный

УДК: 619: 636: 611+112: 636.7 Горбачева А.А. (Научный руководитель - Рябуха В.А., д.б.н., доцент) ПРОЕКЦИОННАЯ ТОПОГРАФИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ТОЧЕК ОБЛАСТИ ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА У СОБАК 42 Все большее значение

ЛЕКЦИЯ 5 ОРГАН Орган это часть организма, имеющая определенную форму, строение, положение и выполняющая характерную функцию. К органам относятся: Мышцы; Кости; Кожа; внутренние органы, находящиеся в грудной

ЛЕКЦИЯ 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ План лекции: 1. ТА областей надплечья. 2. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. 3. ТА предплечья. 4. ТА кисти. Составляющие области Подключичная,

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Anatomie topografică şi Chirurgie operatorie Тесты по Топографической анатомии Chişinău 2013 1. Границами подключичной области

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека Специальность: Сестринское дело Доцент О.А. Гурова МЫШЦЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Сравнительная характеристика верхней и нижней конечностей человека

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО АНАТОМИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Продолжительность одного практического занятия 2 академических часа. РАЗДЕЛ: ОСТЕОЛОГИЯ И АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ Тема практического занятия 1:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра анатомии человека Рабочая тетрадь по анатомии человека (для студентов лечебного, медико-профилактического и педиатрического

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Анатомия как наука. Оси и плоскости. Анатомическая терминология. Общая остеосиндесмология. Кости позвоночного столба и грудной клетки и их соединение. Позвоночник в целом.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Плечевое сплетение Курс 1-й Количество

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС В трех томах Том 1. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский

Назовите проекционную линию общей сонной артерии: +От грудино-ключичного соединения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком -От яремной вырезки до угла нижней челюсти -От

Приложение к Комплексным правилам страхования пассажиров ТАБЛИЦА размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. Кости черепа, нервная система 1. Перелом костей черепа 1 2. Внутричерепные

Что расположено в надостном костно-фиброзном ложе лопаточной области +M.supraspinatus +A.suprascapularis +V.suprascapularis +N.suprascapularis -A.circumflexa scapulae -R.profundus a.transversae colli -M.subscapularis

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по ОСТЕОАРТРОСИНДЕСМОЛОГИИ Вопросы теоретической части 1. Развитие костей. Способы окостенения. Рост костей в длину и толщину. Особенности строения костей в различные возрастные периоды.

Тематический план практических занятий для студентов лечебного факультета, военно-медицинского факультета и медицинского факультета иностранных учащихся на осенний семестр 2018-2019 учебного года Количество

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ 1 ТЕМА: «ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

Рабочая тетрадь по анатомии человека МЫШЦЫ Функциональные группы КирилловаТ.Г. Абросимова Л.Н. УДК 611.7(075) ББК 28.706 я73 К 43 Рецензент Доктор медицинских наук, профессор Федорчук С.Я. Кириллова Т.Г.,

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности - подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка , fossa infraclavicular, или ямка Моренгейма , дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча.

В глубине борозды на 1,5-2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки , processus coracoideus.

Границы. Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.

От передних концов III-V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor. С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трехтреугольников : ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pect

В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillarisзанимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia davipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции,fascia axillaris

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди .

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле-

тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности..

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелё- ной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия, а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. сephalica, и впадает в подмышечную вену.

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна . Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.

3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя - линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae соШ (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.

Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни кать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.

Топография над- и подостного пространств лопатки

Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.

Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопатку,

на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.

Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».

От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие).

Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу - большая круглая мышца, сверху - малая круглая, а с латеральной стороны - сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.

Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная область».

Следующий слой - лопатка (scapula).

Подлопаточное пространство. M. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями

1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи.

2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки.

3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axilla^s, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди

в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fas cia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди , - производное fascia clavipectoralis,рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

Передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

Медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

Латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

Задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachial проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие.

Края четырехстороннего отверстия: нижний верхний латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие m. triceps brachii.

Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырехстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы и подлопаточной мышцей можно легко найти трехстороннее отверстие.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

А. axillaris , продолжение a. subclavia, является магистральным сосудом верхней конечности.

Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике от нее отходят a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио

От заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris .Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachial и прободающий ее.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis . самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки a. subscapularis и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5- 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorнаправляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis

brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

2. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.

3. Через трехстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.

4. Через четырехстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.

5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.

6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA

Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы. Верхняя - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5-3 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области - n. axillaris et aa. circumflexaе humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris - нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа относительно толстая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, n. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют

три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления - ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,и остистую, pars spinalis.

Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea,окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromialis).

Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пучка - n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту,recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.

N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.

На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной - плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – пронизана фиброзными тяжами.

3). Поверхностная фасция – плотная, многослойная.

4). Собственная фасция – обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.latissimus dorsi, m.trapezius) и глубоких мышц лопатки.

Собственная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:

а). надостное (покрыто f.supraspinata) – содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thyrocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).

б). подостное (покрыто f.infraspinata) – содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними – а.cir-cumflexa scapulae и нисходящая ветвь a.transversa colli вместе с венами.

в). предлопаточное – содержит предлопаточное клетчаточное пространство, к-рое имеет 2 щели:

Передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.

Задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмышечное пространство.

5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).

6). Клетчаточное пространство – располагается под поверхностными мышцами.

7). Глубокие м-цы , покрытые пластинкой собственной фасции.

A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, прободает подостную фасцию и анастомозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.
Подключичная область

1). Кожа – тонкая, легко смещается. Иннервир-ся из n.supraclavicularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2). ПЖК – в ней проходят эти нервы и rr.perforantes a.intercostalis.

3). Поверхностная фасция – образует lig.suspensorium mammarium.

4). Собственная фасция (f.pectoralis), обр-ет футляр для большой грудной мышцы. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5). Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство – в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для мал. грудной мышцы и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.suspensorium axillae. Позади этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство .

8). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.
Подмышечная область

1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.

2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов , прободающих собст. фасцию).

3). Поверхностная фасция .

4). Собственная фасция ( f . axillaris ) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).

5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.

Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.

Содержимое ПМ впадины : жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов

(к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.

В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:

а). For . trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.

б). For . quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

Топография СНП различна в 3 треугольниках:

1). в trig . clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии , а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.

2) в trig . pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва, nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.

3). в trig . subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.

A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.
Дельтовидная область

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).

3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собственной.

4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.

5). Поддельтовидное клетчаточное пространство . В нем проходят сухожилия мышц , прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant.

6). Мышцы , прилежащие к капсуле плечевого сустава.

7). Плечевой сустав .
Клетчаточные пространства надплечья

Клетчаточные пространства подключичной области:

1). ПЖК – м-ду кожей и поверхностной фасцией.

2). Интрамаммарная клетчатка – м-ду листками поверхностной фасции в толще ткани МЖ.

3). Ретромаммарная кл-ка – м-ду поверхностной и собственной фасциями позади МЖ.

4). Поверхностное субпекторальное КП – м-ду задней пов-тью БГМ и f.clavicostalis.

5). Глубокое субпекторальное КП – м-ду листками f.clavicostalis (в ложе МГМ).

Последние 2 КП сообщ-ся др. с др. и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

Клетчаточные пространства лопаточной области:

1). ПЖК

2). Клетчатка под трапецевидной м-цей , к-рая переходит в кл-ку бокового треугольник шеи.

3). Кл-ка надостного костно-фиброзного футляра.

4). Кл-ка подостного костно-фиброзного футляра.

5). Кл-ка подлопаточного костно-фиброзного футляра.

6). Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины.

7). Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами.

Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae).

Распространение гноя из подмышечной впадины:

1). По ходу основного СНП (пм с-ды и плечевое сплетение): проксимально – в кл-ку наружного треугольника шеи, дистально – в область плеча.

2). Ч-з отверстие в f/clavipectoralis по ходу a.v.thoracoacromialis – в поверхностное и глубокое субпекторальные КП подключичной области.

3). Ч-з трехстороннее отверстие по ходу a.v.circumflexa scapulae – в лопаточную область.

4). Ч-з четырехстороннее отверстие по ходу пм нерва и a.v.circumflexa humeri post. – в кл-ку поддельтовидного пространства.

5). В заднюю предлопаточную щель (она явл-ся непосредственным продолжением пм кл-ки и местом застоя гноя).

При вскрытии аденофлегмоны ПМ впадины сущ-ют доступы:

а). по нижнему краю грудных м-ц. При необходимости грудные м-цы пересекают.

б). под ключицей.

Дренирование ПМ впадины проводят ч-з заднюю стенку 3 путями (Войно-Ясенецкий):

а). разрезом по позвоночному краю лопатки ч-з ромбовидную и трапецевидную м-цы.

в). ч-з трехстороннее отверстие.
Топ. анатомия СНП плеча:

Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее.

В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.
Анатомия плечевого сустава

образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.

Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса ,

сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,

снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).

Синовиальные сумки:

1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее –

2). b.subacromialis (иногда сообщаются).

3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с

4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.

Связки с-ва:

а). lig.coracohumerale

б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf.

Полость с-ва имеет 3 заворота:

1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.

2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).

3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия

бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.
Топография локтевой ямки:

локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – имеет пластинчатое строение.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):

а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis.

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а ). латеральный СНП : n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б). медиальный СНП : a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.

Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии : a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.
Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.

Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех :

1). Art.humeroulnaris

2). Art.humeroradialis

3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а). lig. collateralia ulnare et radiale,

б). lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1). b.subcutanea olecrani,

2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,

3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение : rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.
Передняя область предплечья:

1). Кожа тонкая, подвидная.

2). ПЖК развита слабо в ней проходят – v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП – v.mediana antebrachii.

Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти.

3). Поверхностная фасция – слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться).

4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая , в нижнем – рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа:

а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы.

б). наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).

в). заднее – разгибатели и m.supinator.

5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:

а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, латерально – передней (лучевой) перегородкой, медиально – собственной фасцией, сросшейся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:

Первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus,

Второй слой: m. flexor digitorum superficialis.

Третий слой: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.

Четвертый слой: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП).

В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает

клетчаточное пространство Пирогова .

б). наружное ложе – ограничено спереди и латерально –собственной фасцией, сзади – задней лучевой перегородкой, медиально – передней лучевой перегородкой. В нем расположены

m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.

Области надплечья

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42. Послойная топография подмышечной области

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. Сосуды и нервы подмышечной области

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76. Лопаточная область

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88. Сосуды и нервы лопаточной области

89.

90.

91.

92.

93.

94. Дельтовидная область

95. Послойная топография дельтовидной области

96.

97.

98.

99.

100. Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108. Плечо

109.

110.

111. Послойная топография плеча

112.

113.

119.

120.

121.

122. Топография глубоких сосудов и нервов плеча

123.

124.

125.

126.

127.

1. Лопаточная область (Regio scapularis)
Область включает в себя мелкие ткани расположены на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостная и подостная.
Строение: под покровом и тонкой собственной фасцией спины находятся m. trapezius, m. latiseimus dorsi (наружная часть подостной ямки свободна от этих мышц). Далее под мышцами располагаются листки над-и подостной фасции (fasta supra – et supraspinata), которая вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа. В надостном ложе располагаются m. supraspihatus, в подостном m. infraspinatus. M. tcres minor начинается от наружного края лопатки, m. teres major – от нижнего угла лопатки сосудисто-нервные пучки. Первый составляют a. suprascapularis и сопровождающие ее вены, n. rupraxapulaus.
Пучок сначала располагается под надостной мышцей, потом, обогнув обочку, лопаточную ость (свободный край) проникает в подостное ложе. Здесь находятся анастализы между a. suprascapulaus и a. corcumblexa xapulae. Второй пучок состоит из ramus descendens a. transuersae colli, одноименных вен и n. dorsalisxapulae, которые идут по позвоночному краю лопатки. Артерия участвует в образовании лопаточного анастомического артериального круга (расположена на кости в подостной ямке).
Сообщения клеточных пространств. В верхнем отделе лопаточной области клеточное пространство, расположенное между m. traperius m. supraspinatus сообщаются с пространством наружного шейного треугольника. Возле шейки лопатки клетчатка подостного и надостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. Клетчатки подостного ложа по ходу vasa cirmnillexa xapulae сообщение с пространством подмышечной области.
2. дельтовидная область (Regio deltoidea)
Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum).
Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior.
Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье подостной и надостной мышцы.
3. Подключичная область (Ragio infraxapularis).
Границы: вверху – ключица, внизу – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин, изнутри – наружный край грудины, а снаружи – передний край дельтовидной мышцы.
Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii.
Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica.
Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство.
По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области.
В глубоком шве подключичной области различают три треугольника:
1) tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor;
2) tuganum pecturale соответствует границам m. pectoralis minor;
3) tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу – свободным краем m. pectoralis major.
Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии.
В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. thoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости.