Хобл и остеопороз дизайн исследования. Остеопороз у больных хобл: коморбидность или системное проявление? Роль глюкокортикоидов в развитии оп у больных хобл

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это болезнь, характеризующаяся стойким и прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях и легких на вредные частицы или газы, особенно от вдыхаемого сигаретного дыма. ХОБЛ признается сейчас как системное заболевание с различными сопутствующими заболеваниями, включая рак легких, атеросклероз, остеопороз, диабет, тревога/депрессия. Управление этими сопутствующие заболевания клинически важно, так как они связаны с госпитализацией, смертностью и снижением качества жизни у пациентов с ХОБЛ. Остеопороз является одной из основных коморбидных патологий при ХОБЛ. Хотя патофизиологической связи между ХОБЛ и остеопорозом по-прежнему не установлено, недавние эпидемиологические исследования наглядно показали, что остеопороз является очень распространенным явлением у больных ХОБЛ.

Цель исследования

Оценить распространенность и течение остеопороза у больных ХОБЛ. Методы исследования

Исследовалось 75 больных с ХОБЛ. Результаты исследования

Остеопороз-это скелетное расстройство, характеризующееся нарушением прочности костей, предрасполагающие человека к повышенному риску переломов. Наиболее важным результатом является перелом и риск разрушения зависит от прочности кости, что определяется минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и ее качеством. По данным систематического обзора, анализируя всего 75 больных ХОБЛ распространенность остеопороза определяется низкой МПК и составило 35,1%.Распространенность переломов на рентгенограмме у пациентов с ХОБЛ составляет 24% до 79%, но значения могут варьироваться, в зависимости от особенностей, таких как возраст, пол и степень тяжести ХОБЛ. Данные о качестве костной ткани при ХОБЛ ограничено: почти нет данных о материальных свойствах костей, таких как дегенерация костного матрикса, степень кальцификации. Костная биопсия является лучшим способом, чтобы непосредственно оценить микроархитектуру костной ткани на тканевом уровне. Есть только один отчет, в котором анализ гистоморфометрически проводили на биопсийных образцах костной ткани у женщин в постменопаузе с ХОБЛ, которые не принимали системные глюкокортикоиды. Женщины с ХОБЛ показали значительно низкий трабекулярный объем костной ткани и плотность соединения, и снижение ширины коркового и увеличение кортикального пористостью, по сравнению с подобранных по возрасту контрольных образцов посмертно. Плотность соединения отрицательно коррелировалась с курением (пачка-лет).Это позволяет предположить, что структурные повреждения влияют на прочность костной ткани у больных ХОБЛ. Касаемо костного метаболизма при ХОБЛ, то следует отметить что кость подвергается непрерывной модернизации, и баланс между резорбцией и образованием имеет решающее значение для поддержания костной массы и качества. Биохимические костные маркеры полезны для неинвазивной оценки костного метаболизма. Следует отметить, что существует несколько факторов, которые могут либо усиливать, либо подавлять костный метаболизм различной степени у пациентов с ХОБЛ, включая дефицит витамина D, глюкокортикоидов, иммобилизация, гипоксия и так далее. Мало известно о механизмах, которые приводят к остеопороз у больных ХОБЛ. Однако клинические исследования показали, что остеопороз и другие системные коморбидности ХОБЛ связаны с различными общими и болезнь- специфическими факторами риска, как системное воспаление, легочная дисфункция, использования глюкокортикоидов и витамина D дефицита/недостаточности. Пожилой возраст и курение, являются общими факторами риска для остеопороза и ХОБЛ. Курение является установленным фактором риска остеопоротических переломов. Потеря веса часто встречается при ХОБЛ, особенно на поздних стадиях и связана с неблагоприятным прогнозом. В целом, Индекс Массы тела (ИМТ) является фактором МПКТ и риском переломов в общей популяции, потеря веса и кахексия при тяжелой ХОБЛ было приписано системному воспалению с повышением уровня цитокинов, таких как фактор некроза опухоли Альфа (ФНО-α) и окислительный стресс, который может вызвать метаболические нарушения в костной ткани прямо или опосредованно через саркопении, в какой степени они способствуют корреляции между МПКТ и ИМТ у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения.

Болезнь-специфические факторы риска для остеопороза при ХОБЛ:

Системное воспаление. Патофизиологический процесс ХОБЛ характеризуется инфильтрацией слизистой, подслизистой оболочки и железистой ткани воспалительных клеток в дыхательных путях, что приводит к увеличению содержимое слизи, эпителиальной гиперплазии и в результате к утолщение стенки дыхательных путей.

Хроническое воспаление и дисбаланс между протеазами и их ингибиторами, приводит к сужению, облитерации и разрушению терминальных бронхиол. Дым-индуцированное повреждения клеток эпителия стимулирует высвобождение, ранних цитокинов, таких как ил-1, интерлейкин -2 и ФНО-α. " Системное воспаление отражается повышенным уровнем с-реактивного белка (СРБ) ,что было связано с остеопорозом и увеличением костной резорбции, а также с ролью воспаления при ХОБЛ-ассоциированный остеопорозе. Больные ХОБЛ с более низкой МПК показали высокие уровни СРБ и провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, ил-1 и ил-6.Однако простой механизм увеличения костно-резорбтивных цитокинов было не подтвержденным, потому что повышенной костной резорбции не было кроме как в ХОБЛ-ассоциированном остеопорозе. Наши предварительные результаты показывают, что системное воспаление при ХОБЛ связана с нарушением микроархитектуры костной ткани.Точные роли системного воспаления при ХОБЛ, ассоциированных остеопороз и его вклад в риск переломов предстоит определить

Легочная дисфункция. Связь между функцией легких и переломами необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут взаимно влиять друг на друга. Визуальные эффекты могут вызывать боль в спине, деформаций грудной клетки, кифозом и снижение роста, все что приводит к нарушению функции легких. Систематический обзор о взаимосвязи между функцией легких и визуальных эффектов при ХОБЛ продемонстрировало, что каждое нарушение связано с 9% снижением жизненной емкости легких (жел). Данное исследование подтвердило наличие перелома со снижением жел и перелом количества со снижением ОФВ1.

Глюкокортикоидные препараты является вторичной причиной остеопороза. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИО) зависит от суточной дозы, но возникает даже в малых дозах. Большинство последних исследований ХОБЛ- ассоциированного остеопороза, тем не менее, включило лишь небольшое количество субъектов принимающих системные глюкокортикоиды, или продемонстрировало повышенную частоту переломов у испытуемых без системного применения глюкокортикоидов.

Витамин D недостаточность/дефицит приводит к снижению всасывания кальция из кишечника, нарушение кальцификации скелета, и вторичному гиперпаратиреозу с высоким костным метаболизмом, приводя тем самым к потери костной массы и повышенному риску перелома. Несколько исследований показали, что статус витамина D действительно коррелируют с МПК у испытуемых ХОБЛ и одно исследование показало, что в 100 стабильных пациентов с ХОБЛ исходно дефицит витамина D повышает риск развития остеопороза в 7,5 раза в течение 3-летнего периода наблюдения. Эти результаты подтверждают роль витамина D недостаточность/недостаточность ХОБЛ- ассоциированный остеопороз, а ее вклад в риск переломов у больных ХОБЛ должны быть более точно оценены в большом проспективном исследовании в будущем.

Заключение. Существует достаточно доказательств того, что остеопороз и остеопоротические переломы являются очень распространенными у пациентов ХОБЛ. Хотя механизмы, с помощью которых ХОБЛ приводит к остеопорозу еще неясно, пациенты с ХОБЛ имеют множество общего и более специфические факторы риска для остеопороза. Это важно для пульмонологов, а также врачей общего профиля, чтобы быть в курсе о высокой распространенности остеопороза у больных ХОБЛ и оценить их риск переломов. Скрининг остеопороза позволит врачам диагностировать пациентов ХОБЛ с коморбидной патологией на ранней стадии и провести надлежащее лечение, чтобы предотвратить разрушения, которые могут привести к улучшению качества жизни, а также более долгосрочного благоприятному прогнозу у этих пациентов.

Список литературы

1. Судаков О.В. Анализ частоты встречаемости переломов различной локализации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне комплексного лечения / О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 139-142.

2. Судаков О.В. Комплексный подход к лечению хронической обструктивной болезни легких / О.В. Судаков, Э.В. Минаков, Е.А. Фурсова // ГОУВПО "Воронежский гос. технический ун-т". Воронеж, 2010. -195 с.

3. Судаков О.В. Комплексный подход к оценке индивидуальной фармакотерапии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, А.В. Свиридова. -Воронеж: ВгТУ, 2007. -188 с.

4. Судаков О.В. Проблема остеопороза у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения глюкокортикостероидами / О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 4. С. 996-1000.

Волкорезов Игорь Алексеевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЛЕГКИХ

Диссертации на соискание ученой степени

Кандидата медицинских наук

Воронеж – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

^ Научный руководитель: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Кандидат медицинских наук

Символоков Сергей Иванович

^ Ведущая организация : ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 1 декабря 2010 г. в 13 00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

В данном определении основное внимание сосредоточено на бронхолегочных проявлениях ХОБЛ. В то же время в последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее известными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и др. (Авдеев С.Н., 2007; Бачинский О.Н. и соавт., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Медиатором некоторых из этих системных эффектов может быть повышение концентраций воспалительных медиаторов, в том числе фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-6, С-реактивного белка (СРБ) и свободных кислородных радикалов (Кочеткова Е.А. и соавт., 2004; Yang Y.M. et al., 2006).

В последние годы в развитии темы о ХОБЛ и системных проявлениях при этой болезни внимание было обращено на исследование природы остеопороза, роли эндокринной системы и метаболического синдрома у данной категории больных. Бесспорен факт значительного влияния терапии глюкокортикостероидами (ГКС) на метаболизм костной ткани; установлена расовая и генетическая предрасположенность к остеопоретическим эффектам ГКС (Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Лечебные программы остеопороза, включающие назначение витамина Д, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, естественно, распространяются и на больных ХОБЛ, течение которой осложнилось нарушением метаболизма костной ткани.

Однако в настоящее время отсутствуют алгоритмы ранней диагностики и лечения остеопороза у больных ХОБЛ и данные о необходимости терапии остеопороза на ранних стадиях в зависимости от проводимой терапии легочной патологии, что и обусловливает актуальность проводимого исследования.

^ Цель диссертационной работы - на основе анализа факторов риска, клинического течения заболевания и уровня биомаркеров системного воспаления повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ с остеопорозом.

^ Задачи исследования

1. 
   Изучить особенности клинического течения ХОБЛ у больных с нарушениями минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-α, СРБ) в сыворотке крови;
2. 
   Выявить основные факторы, влияющие на показатели КЖ у больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз);
3. 
   Обосновать на основе анализа динамики маркеров системного воспаления возможность терапии на ранних стадиях остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с использованием альфакальцидола и алендроновой кислоты.
4. 
   Исследовать клиническую эффективность комплексной терапии остеопороза у больных ХОБЛ альфакальцидолом и алендроновой кислотой и оценить ее влияние на КЖ пациентов.

1. 
   изучены особенности клинического течения ХОБЛ в сочетании с нарушениями минеральной плотности костной ткани в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-α, СРБ) в сыворотке крови;
2. 
   обоснована терапия остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с использованием альфакальцидола и алендроновой кислоты на основе анализа динамики маркеров системного воспаления;
3. 
   исследовано влияние терапии остеопороза альфакальцидолом и алендроновой кислотой на показатели КЖ больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

^ Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

^ На защиту выносятся следующие положения:

1. 
   Основными факторами, влияющими на КЖ больных ХОБЛ с нарушениями МПК, являются уровень биомаркера системного воспаления ФНО-α, частота обострений и госпитализаций больных ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, концентрация острофазового белка − СРБ, значения Т-критерия и ОФВ 1 .
2. 
   Терапия остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения альфакальцидолом и алендроновой кислотой способствует снижению частоты обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов, увеличению Т-критерия и толерантности к физическим нагрузкам больных ХОБЛ, повышению КЖ пациентов.
3. 
   Исследование уровня ФНО-α у больных ХОБЛ с остеопорозом в динамике позволяет мониторировать эффективность поддерживающей терапии сочетанной патологии, прогнозировать количество обострений и госпитализаций пациентов.

Результаты исследования апробированы в пульмонологических отделениях Центральной городской клинической больницы г. Липецка, Воронежской областной клинической больницы № 1, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии остеопороза на ранних стадиях и качества жизни больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани.

^ Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и Лекарство" (Москва, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2008-2010), Воронежского областного общества терапевтов (2009-2010).

^ Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит список литературы из 221 источника, изложена на 145 страницах машинописного текста, в котором приведены 45 таблиц и 58 рисунков.

^ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического и ревматологического отделений МУЗ «Центральная клиническая больница г. Липецка» в 2008-2009 годах.

Всего обследовано 130 больных ХОБЛ в возрасте от 52 до 84 лет, средний возраст – 61,75±0,71 лет (92 мужчины (средний возраст – 61,49±0,85 года) и 38 женщин (средний возраст – 62,37±1,32 года).

Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ 1 /ЖЕЛ
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой проводили с использованием спироанализатора Schiller (Швейцария). Записывалась ЭКГ, проводились оценка клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), определение содержания в сыворотке крови ФНО-α реактивами фирмы Biosource Europe S.A. и С-реактивного белка реактивами фирмы Хоффман Ля-Рош. Анализировалась суточная потребность в бронхолитиках короткого действия. Толерантность к физической нагрузке оценивали с использованием теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Для оценки КЖ применяли опросник SF-36. Состояние минеральной плотности костной ткани оценивали методом двухэнергетической рентгеновской денситомтерии (DEXA) с использованием аппарата DTX-200 (США) в соответствии с рекомендациями Интернационального Общества по Остеопорозу.

Комплексное клинико-инструментальное обследование 130 больных позволило диагностировать II стадию ХОБЛ у 79 человек (60,77%), III стадию – у 51 человека (39,23%) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по тяжести течения ХОБЛ

Исследование состояло из 3 этапов.

1 этап – клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ на предмет выявления остеопении и остеопороза.

2 этап – анализ выраженности активности системного воспаления и клинического течения остеопороза в зависимости от тяжести заболевания.

3 этап – изучение возможности терапии остеопороза у больных ХОБЛ с использованием альфакальцидола (Альфа Д3 ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

Среднее значение длительности заболевания (с момента регистрации в официальной медицинской документации хронического заболевания нижних дыхательных путей) у больных с ХОБЛ III ст. составило – 9,49±0,49 года, у больных ХОБЛ II ст. – 7,42±0,39 года (F=10,08, p=0,0013).

1 группу составили

2 группу, которую составили 23 больных ХОБЛ II и III стадии (19 мужчин и 4 женщины в возрасте от 42 до 80 лет, средний возраст – 61,43±1,96 года), рассматривали в качестве группы сравнения. Пациенты данной группы получали только терапию ХОБЛ в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2007).

У больных ХОБЛ и остеопорозом в группах сравнения проводили комплексное клинико-инструментальное обследование (исследование ФВД, клинической симптоматики ХОБЛ с применением визуальной аналоговой шкалы, определение толерантности к физической нагрузке, рентгеновскую денситометрию), оценивали уровень биомаркеров системного воспаления (ФНО-α, СРБ), проводили оценку качества жизни с применением опросника SF-36. Указанные исследования проводили до начала терапии и через 12 мес. наблюдения. II стадия ХОБЛ была диагностирована в первой группе сравнения у 11 человек (27,50%), III стадия – у 13 человек (32,50%), во второй группе – 6 (15,00%) и 10 (25,00%) пациентов соответственно.

^ Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости
^ Анализ состояния минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ

На рис. 2 представлена частотная диаграмма распределения больных ХОБЛ в зависимости от МПК. Значение Т-критерия у пациентов с ХОБЛ колебалось от -3,7 SD до 3,0 SD, среднее значение составило -1,40±0,09 SD.

Н
а основании денситометрии диагноз остеопороза (ОП) установлен у 40 больных ХОБЛ (30,77%), остеопения – у 77 (59,23%), нарушений МПК не выявлено у 13 пациентов (10,0%) (рис. 3).

Рис. 2. Частотная диаграмма больных ХОБЛ в зависимости от Т-критерия

Рис. 3. Распределение больных ХОБЛ в зависимости от выраженности

нарушений МПК

При этом достоверных различий между больными ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания не выявлено (χ 2 =0,81, р=0,6656). Среди пациентов со II стадией ХОБЛ ОП диагностирован у 24 человек (18,46%), остеопения – у 45 (34,62%), с III стадией – у 16 (12,31%) и 32 (24,62%). Анализ влияния степени тяжести ХОБЛ на МПК не выявил достоверных различий между больными со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – среднее значение Т-критерия у пациентов со II стадией заболевания составило -1,40±0,12 SD, с III стадией −

1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).

Оценка зависимости МПК от пола, проведенная с использованием дисперсионного анализа, не выявила достоверных различий между мужчинами и женщинами – среднее значение Т-критерия у мужчин составило -1,79±0,17 SD, у женщин − -1,55±0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).

Переломы как показатель тяжелого течения ОП были выявлены в анамнезе у 27 пациентов (20,77%), в том числе у 17 больных ХОБЛ средней тяжести (13,08%) и 10 – с тяжелым течением заболевания (7,69%). Достоверных различий по тяжести ОП у больных ХОБЛ II и III стадии заболевания не выявлено (χ 2 =0,07, р=0,7931). Наличие переломов в анамнезе было ассоциировано с достоверно более низкими значениями Т-критерия, которое составило -2,20±0,19 SD, в то время как отсутствие переломов соответствовало достоверно более высоким значением Т-критерия – 1,19±0,09 SD (F=23,74, p=0,0000).

П
ациенты с диагнозом ОП проходили достоверно меньшую дистанцию, чем больные с нормальной МПК и остеопенией. Среднее значение ТШХ у лиц с ОП составило 340,25±9,94 м, с остеопенией – 379,74±5,07 м, с нормальной МПК – 382,73±7,74 м (F=7,04, p=0,0013).

^ Рис. 4. Средние значения ИМТ и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ в зависимости от нарушений МПК (0 – нормальная МПК, 1 – остеопения, 2 – остеопороз)

Связь индекса массы тела с наличием остеопоротических изменений у больных ХОБЛ иллюстрирует рис. 4. Как видно из рис. 4, у больных с ОП среднее значение ИМТ составило 21,55±0,76 кг/м 2 , с остеопенией – 24,60±0,51 кг/м 2 , у лиц без нарушений МПК – 30,21±0,62 кг/м 2 (F=38,97; p=0,0000).

Корреляционный анализ взаимосвязей между нарушениями МПК, тяжестью ОП, наличием амиотрофий и социально-демографическими показателями выявил следующие закономерности. Обнаружена достоверная прямая средней силы корреляционную связь между возрастом пациентов и нарушениями МПК (ОП, остеопения), слабая прямая связь между возрастом и тяжесть ОП, прямые средней силы корреляционные связи между возрастом и Т-критерием, возрастом и наличием амиотрофий.

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК и социально-демографическими показателями больных ХОБЛ

Рис. 5. Зависимость Т-критерия от уровня ФНО-α

Как следует из данных табл. 1, выявлены достоверная прямая средней силы связь между нарушениями МПК (ОП, остеопения) и уровнем ФНО-α и обратная средней силы связь между Т-критерием и уровнем ФНО-α.

Как следует из данных табл. 2, нарушения МПК имели достоверную средней силы прямую корреляционную связь с длительностью ХОБЛ, толерантностью к физическим нагрузкам, курением, количеством госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ; слабую прямую корреляционную связь с самоооценкой больными одышки и курением, сильную прямую корреляционную связь с длительностью ХОБЛ. Тяжесть ОП (переломы в анамнезе) достоверно была связана (корреляция средней силы) с длительностью ХОБЛ, обратная слабая корреляционная связь получена с данными ТШХ, прямая слабая связь – с количеством госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ.

Значения Т-критерия имели прямую слабую корреляционную связь с данными ТШХ, количеством обострений ХОБЛ и средней силы – с длительностью ХОБЛ. Наличие амиотрофий было связано корреляционной зависимостью средней силы с ТШХ и длительностью ХОБЛ, слабой корреляционной зависимостью – с балльной оценкой одышки.

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК, клиническими и поведенческими показателями больных ХОБЛ

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК и сопутствующей патологией больных ХОБЛ

Тяжесть ОП (переломы в анамнезе) имела достоверную средней силы прямую корреляционную связь с наличием в качестве сопутствующей патологии – ИБС, ССН и обратную средней силы взаимосвязь с ИМТ. Значения Т-критерия имели достоверную средней силы обратную корреляционную связь с наличием в качестве сопутствующей патологии – ИБС, ССН, перенесенного ИМ в анамнезе и прямую средней силы взаимосвязь с ИМТ. Наличие амиотрофий было связано прямой корреляционной зависимостью средней силы с наличием в качестве сопутствующей патологии – ИБС, ССН, ИМ в анамнезе и обратную средней силы взаимосвязь с ИМТ. Уровень ФНО-α отрицательно коррелировал со стадией заболевания и данными ТШХ, положительные корреляции были выявлены с частотой обострений ХОБЛ, общим количеством госпитализаций и количеством госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ, длительностью заболевания, наличием в качестве сопутствующей патологии ИБС, ССН, ИМ в анамнезе, ИМТ. Все корреляции, за исключением общего количества госпитализаций и наличия ИБС, ССН были средней силы.

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК и показателями спирометрии у больных ХОБЛ

В табл. 4 представлены основные результаты корреляционного анализа данных исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и нарушениями МПК. Как следует из табл. 4, были выявлены достоверные корреляционные связи между показателями ФВД: индексом Тиффно и нарушениями МПК, тяжестью остеопороза, значениями Т-критерия и наличием амиотрофий (обратная связь средней силы), ФЖЕЛ, ОФВ 1 , ЖЕЛ и наличием амиотрофий (обратная связь средней силы), индексом Тиффно и наличием амиотрофий (сильная обратная корреляционная связь). Взаимосвязь между ОФВ 1 и показателями, характеризующими состояние костной ткани у больных ХОБЛ, была близка к статистически значимой и слабой по силе.

Таким образом, использование корреляционного анализа позволило выявить основные взаимосвязи между уровнем сывороточных биомаркеров системного воспаления (ФНО-α и СРБ), клиническими, инструментальными и лабораторными показателями, что необходимо учитывать при оценке эффективности терапии ХОБЛ с нарушениями МПК.

^ Клиническое течение ХОБЛ у больных с нарушениями МПК и уровень системных биомаркеров в сыворотке крови

Среднее значение уровня ФНО-α в общей группе больных ХОБЛ составило 24,48±0,63 пг/мл, минимальное значение 8,0 пг/мл, максимальное – 46 пг/мл, СРБ – 4,26±0,17 мг/л; минимальное − 0,5, максимальное – 9,1 мг/л. Средние значения концентрации в сыворотке крови цитокина ФНО-α и СРБ у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 5. Как следует из табл. 5, больные ХОБЛ II и III стадии заболевания достоверно не отличались друг от друга по средним значениям СРБ и ФНО-α (р>0,05).

Таблица 5

Концентрация системных биомаркеров в сыворотке у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания

Рис. 6. Средние значения уровня ФНО- α и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ в зависимости от нарушений МПК (0 – без нарушений МПК, 1 – остеопения, 2 – остеопороз)

Рис. 6 иллюстрирует средние значения ФНО-α в зависимости от нарушений МПК. Как видно из рис. 6, у больных с остеопорозом среднее значение ФНО-α было статистически значимо выше, чем у лиц с остеопенией и без нарушений МПК и составило соответственно 26,80±1,06; 24,45±0,78 и 17,56±1,57 пг/мл (F=9,20; p=0,0002).

Достоверных отличий по уровню СРБ между пациентами с остеопорозом, остеопений и без нарушений МПК не выявлено (F=0,23, p=0,7976). Уровень СРБ у больных ХОБЛ с остеопорозом составил 4,01±0,31, с остеопенией − 4,30±0,22 и без нарушений МПК – 4,46±0,54 мг/л.

^ Качество жизни больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани

КЖ больных ХОБЛ II-III стадии, включенных нами в исследование, характеризовалось как достаточно низкое, особенно по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (ОЗ).

*

**
^ Рис. 7. КЖ больных ХОБЛ II - III стадии с остеопорозом (1), остеопенией (2) и без нарушений МПК (3) (* - p p

КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

Рис. 8. Зависимость показателя роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) больных ХОБЛ от значений Т-критерия (по оси абсцисс – Т-критерий, по оси ординат – индекс РФ)

КЖ больных ХОБЛ статистически значимо зависело по большинству шкал опросника SF-36 от числа обострений и госпитализаций заболевания. В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (ОЗ), психическое здоровье (ПЗ), социальная активность (СА).

Таблица 6

Дисперсионный анализ влияния показателей ТШХ больных ХОБЛ на показатели КЖ

Значение Т-критерия были достоверно связаны с показателями КЖ по шкалам ФА, РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС, ПЗ и СА, что свидетельствует о влиянии МПК на восприятие больными ХОБЛ основных ограничений КЖ. Рис. 8 иллюстрирует взаимосвязь средних значений Т-критерия, отражающего состояние МПК и значений шкалы «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ)». Как видно из рис. 8, КЖ больных ХОБЛ по шкале РФ достоверно было связано с со средними значениями Т-критерия.

Уровень ФНО-α достоверно влиял на значения шкал ФА, РФ, Б, ОЗ, ЖС, концентрация С-реактивного белка − на средние значения шкал ФЗ, ОЗ и ПЗ. Данные анализа взаимосвязи толерантности к физическим нагрузкам (по результатам ТШХ) и КЖ больных ХОБЛ представлены в табл. 6, из которой следует, что показатель ТШХ достоверно влиял на значения следующих шкал методики SF-36: ФА, РФ, Б, ОЗ и СА.

Показатель спирометрии ОФВ 1 (% от должного) достоверно влиял на показатели шкал методики SF-36: ФА, РФ, Б, ОЗ, ЖС, ПЗ и СА. Таким образом, как показал анализ показателей КЖ больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения, основными факторами, определяющими КЖ, были частота обострений и госпитализаций ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, уровень биомаркера системного воспаления ФНО-α , концентрация острофазового белка − СРБ, значения Т-критерия и ОФВ 1 .

^ Анализ эффективности комплексной терапии хронической обструтивной болезни легких тяжелого течения в сочетании с остеопорозом

Анализ эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ II-III стадии и остеопорозом проводили в 2 группах больных.

1 группу составили17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст – 58,72±1,99 года) с ХОБЛ II и III стадии, которым помимо коррекции комплексной терапии ХОБЛ, была назначена терапия остеопороза с использованием альфакальцидола (Альфа Д3 ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

2 группу, которую составили 23 больных ХОБЛ II и III стадии (19 мужчин и 4 женщины в возрасте от 42 до 80 лет, средний возраст – 61,43±1,96 года), рассматривали в качестве группы сравнения. Пациенты данной группы получали только терапию ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD 2007.

Таблица 7

Клинические симптомы у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения до и после терапии (баллы, M±m)

У
пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с остеопорозом в первой и второй группах сравнения, наблюдалась недостоверная положительная динамика показателей ФВД через 12 мес. наблюдения.

Рис. 9. Средние значения частоты обострений и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ и остеопорозом первой (А) и второй группы (Б) до (0) и после 12 мес. (1) терапии

Динамика частоты обострений в первой и второй группах сравнения представлена на рис. 9. В первой группе количество обострений достоверно снизилось с 2,56±0,21 до 1,81±0,20 в год (F=6,63; p=0,0152), количество госпитализаций – с 1,94±0,19 до 1,06±0,20 (F=11,14, p=0,0023), во второй группе достоверной динамики анализируемых показателей не выявлено.

Через 12 мес. терапии достоверно снизилась концентрация ФНО-α с 29,48±2,35 пг/мл до 19,58±2,16 пг/мл (F=9,57; р=0,0041). Достоверной динамики уровня СРБ выявлено не было, до терапии этот показатель составил 3,92±0,42 мг/л, через 12 мес. терапии − 3,54±0,38 мг/л (F=0,42; p=0,5193). Во второй группе через 12 мес. снижение концентрации ФНО-α с 26,85± 1,85 пг/мл до 23,66± 1,68 пг/мл было не достоверным (F=1,62; р=0,2091).

Также не было обнаружено и достоверной динамики уровня СРБ, до терапии этот показатель составил 4,20±0,30 мг/л, через 12 мес. терапии - 3,90± 0,29 мг/л (F=0,39; p=0,5346).

Далее мы провели анализ динамики толерантности к физической нагрузке больных первой группы, получавших на фоне скорригированной базисной терапии ХОБЛ альфакальцидол (Альфа Д3 ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновую кислоту (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

Рис. 10. Средние значения ТШХ (м) и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ и остеопорозом первой (А) и второй (Б) группы до (0) и через 12 мес. терапии (1)

Анализируя данные ТШХ до и после терапии, выявили достоверную положительную динамику толерантности к физическим нагрузкам в первой группе сравнения (рис. 10). Пациенты, страдающие ХОБЛ и остеопорозом, проходили до лечения 350,0±7,61 м, после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю − 372,9±6,44 м (F=5,29, p=0,0281). Во второй группе данные ТШХ до терапии составили 361,5±8,3 м, после 12 мес. наблюдения − 348,3±6,8 м (F=1,59, p=0,2133).

Таблица 8

Динамика Т-критерия у больных ХОБЛ и остеопорозом до терапии и через 12 мес. наблюдения

Оценка МПК у больных ХОБЛ и остеопорозом в динамике позволила выявить следующие закономерности (табл. 8). Пациенты, страдающие ХОБЛ и остеопорозом, имели среднее значение Т-критерия до лечения -2,86±0,05 SD, после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю − -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). Во второй группе среднее значение Т-критерия до терапии составило -2,72±0,06 SD, после 12 мес. наблюдения − -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Мы проанализировали динамику КЖ у больных ХОБЛ с остеопорозом. Основными ограничениями, снижающими КЖ пациентов до терапии, были ограничения, описываемые следующими шкалами опросника SF-36: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), общее здоровье (ОЗ) и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ). В первой группе после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю произошло достоверное увеличение средних значений показателей КЖ по шкалам ФА, РФ, Б и ОЗ, в второй группе динамика показателей была статистически не значима (рис. 11).

Рис. 11. Показатели КЖ больных ХОБЛ и остеопорозом первой и второй групп сравнения (1 – КЖ больных первой группы до лечения, 2 - КЖ больных второй группы до лечения, 3 – КЖ больных первой группы после 12 мес. терапии, 4 - КЖ больных второй группы после 12 мес. терапии); * - р

Таким образом, одним из оптимальных вариантов комплексной терапии остеопороза у больных ХОБЛ в реальной клинической практике может быть использование комбинации альфакальцидола (Альфа Д3 ТЕВА) в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю, применение которой в течение 12 мес. позволяет снизить выраженность системного воспаления, частоту обострений ХОБЛ и частоту госпитализаций пациентов, улучшить МПК, повысить толерантность к физическим нагрузкам и КЖ больных.

ВЫВОДЫ

1. 
   Выявлены основные взаимосвязи между уровнем сывороточных биомаркеров системного воспаления (ФНО-α и СРБ), клиническими, инструментальными и лабораторными показателями, что необходимо учитывать при оценке эффективности терапии ХОБЛ стабильного течения с у больных с нарушениями МПК.
2. 
   КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом достоверно ниже, чем у пациентов с остеопенией и без нарушений МПК. Основными факторами, определяющими КЖ у лиц с нарушениями МПК были частота обострений и госпитализаций ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, уровень биомаркера системного воспаления ФНО-α, концентрация острофазового белка − СРБ, значения Т-критерия и ОФВ 1 .
3. 
   Терапия остеопороза у больных ХОБЛ II-III стадии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю в течение 12 мес. позволяет снизить выраженность системного воспаления, что проявляется достоверным снижением уровня ФНО-α.
4. 
   Оптимальным вариантом лечения остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения является использование альфакальцидола и алендроновой кислоты, способствующих снижению частоты обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов, увеличению Т-критерия и толерантности к физическим нагрузкам, повышению КЖ больных ХОБЛ.

1. 
   Одним из вариантов терапии остеопороза на ранних стадиях у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения может быть использование альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты в дозе 70 мг 1 раз в неделю.
2. 
   У больных ХОБЛ с остеопорозом целесообразно проводить исследование уровня ФНО-α, позволяющего мониторировать эффективность поддерживающей терапии сочетанной патологии, прогнозировать количество обострений и госпитализаций пациентов.

1. 
   Прозорова Г.Г., Будневский А.В., Пашкова О.В., Волкорезов И.А. Особенности терапии хронической обструктивной болезни легких: акцент на безопасность // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2009. – С. 228.
2. 
   Прозорова Г.Г., Пашкова О.В., Волкорезов И.А., Ногавицина А.С., Бунина Т.И., Плотникова Н.Ф.Системные эффекты и коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких // Сб. научно-практических работ «Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов».- Магнитогорск, 2009. – С. 136-137.
3. 
   Прозорова Г.Г., Пашкова О.В., Волкорезов И.А., Симонайтес С.В., Ногавицина А.С. Новые возможности прогнозирования течения ХОБЛ // Журнал теоретической и практической медицины. − 2009. – №. 2. – С. 65-67.
4. 
   Прозорова Г.Г., Пашкова О.В., Волкорезов И.А. Системные проявления хронической обструктивной болезни легких // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2009. – С. 61.
5. 
   Пашкова О.В., Волкорезов И.А. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления // Прикладные информационные аспекты медицины 2009. - Т. 12, № 1. - С. 81-85.
6. 
   Прозорова Г.Г., Будневский А.В., Волкорезов И.А., Пашкова О.В. Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом // Системный анализ и управление в би омедицинских системах . − 2010. − Т. 9, № 2. − С. 321-326.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГКС – глюкокортикостероиды

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИМ – инфаркт миокарда

КЖ – качество жизни

МПК – минеральная плотность костной ткани

ОП – остеопороз

ОПН – остеопения

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 сек

ПОС – пиковая объемная скорость выдоха

СРБ – С-реактивный белок

ССН – стабильная стенокардия напряжения

ТШХ – тест с 6-минутной ходьбой

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ФВД – функция внешнего дыхания

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?

Л.И.Дворецкий, Е.М.Чистякова ММА им. И.М.Сеченова

Эпидемиологические данные свидетельствуют об очевидной тенденции к увеличению частоты заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и остеопорозом (ОП) по ме-ре старения. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной "возрастной коморбидности" ХОБЛ и ОП. Однако имеющиеся по дан-ной проблеме исследования позво-ляют предполагать, что развитие остеопороза у больных ХОБЛ может быть од-ним из системных проявлений ле-гочного заболевания. По определе-нию GOLD (в последней редакции), ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное воспалительное за-болевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с раз-витием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиаль-ной обструкцией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью и системными проявлениями.

Одним из таких проявлений наря-ду с потерей мышечной массы, арте-риальной (пульмогенной) гиперто-нией, анемией и депрессией являет-ся ОП. Последний характеризуется снижением костной массы, наруше-нием костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что определяет медико-социальное значение данной патологии. Разли-чают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный (на фоне различных заболеваний и ле-чения некоторыми медикаментами) остеопороз. Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для ши-рокого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и такти-ка ведения больных с подобным со-четанием остаются малоизвестны-ми.

Уже в первых исследованиях, по-священных изучению возможной связи ОП с хроническими легочны-ми заболеваниями, в частности хро-ническим бронхитом и ХОБЛ, была установлена более низкая мине-ральная плотность кости (МПК) по сравнению с контрольной группой,сопоставимой по возрасту. Частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ достигала 60%, причем по мере про-грессирования легочной патологии ОП выявлялся чаще . Особенно высокой оказалась частота ОП у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кандидатами для трансплантации легких .

Факторы риска развития ОП у больных ХОБЛ

Среди основных факторов риска развития ОП при ХОБЛ могут обсу-ждаться курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогона-дизм, гипомобильность, системные эффекты, глюкокортикоидная те-рапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у жен-щин и мужчин. МПК у курящих (бо-лее 20 пачколет) на 12% ниже по сравнению с некурящими , а риск переломов позвоночника и бедра у курящих превышает таковой у неку-рящих. Курение в сочетании с избы-точным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и ко-стных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем от-носительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60-69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 . Вы-явлена позитивная корреляция ме-жду маркером костеобразования ос-теокальцина, МПК и индексом пач-колет . Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако по-скольку практически каждый боль-ной ХОБЛ курящий, трудно опреде-лить истинный вклад курения и са-мой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории па-циентов.

Дефицит витамина D. Было со-общено о значительном снижении уровня 25-гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию, по сравнению с контроль-ной группой лиц аналогичного воз-раста . Выявлена корреляция ме-жду уровнем неактивной формы ви-тамина D и воздействием солнеч-ных лучей. Более того, значительное снижение уровня 25-гидроксивита-мина D было выявлено у 35% боль-ных ХОБЛ терминальной стадии пе-ред трансплантацией легких. Мно-гие больные ХОБЛ из-за выражен-ной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных, кроме того, различными заболе-ваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркин-сонизм, сердечная недостаточность и др.), вызывающи-ми гипомобильность. У таких пациентов недостаточное воздействие солнечного света приобретает существен-ное значение в развитии дефицита витамина D. Оказа-лось, что у 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25 ОЬГО было ниже 25 нмоль/л (норма 25-137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависи-мость между уровнем 25 ОЬГО и ПТГ, что может быть до-полнительным фактором риска развития ОП .

Снижение массы тела. Известно, что показатели МПК прямо коррелируют с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением на-грузки на кости, а с другой - более высоким уровнем эс-трогенов у лиц с избыточной массой тела из-за усилен-ной трансформации тестостерона в эстрогены в жиро-вой ткани. Нередко по мере прогрессирования ХОБЛ на-блюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как "легочная кахе-ксия". О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризующий отношение массы тела к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механиз-мов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, вы-сказывается немало гипотез, включая недостаточное по-требление пищи, повышенный расход энергии , сис-темное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментоз-ную терапию . Наиболее низкие показатели МПК от-мечались у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ . По другим данным , ИМТ оказался пре-диктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с нали-чием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, а также более низкие показатели объема форсированно-го выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) по сравнению с больными, у которых диаг-ностировалась остеопения .

В нашем исследовании удалось выявить высокую степень корреляции между ИМТ и показателями МПК (BMD) поясничных позвонков. При этом коэффициент корреляции составил 0,479 (p=0,001) для а 1 , 0,483 (p=0) для а 2 , 0,479 (p=0) для а 3 , 0,425 (p=0,004) для а 4 , 0,547 (p=0) для правой шейки бедренной кости и 0,663 (p=0) для левой (рис. 1).

Выявленная нами корреляция между показателями МПК (по Т-критерию и BMD) и ИМТ может иметь важное значение с точки зрения развития таких системных про-явлений ХОБЛ, как ОП и снижение массы тела.

Гипогонадизм. Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности лечение глюко-кортикоидами, приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортико-идов у молодых мужчин по поводу различных заболева-ний вызывает снижение уровня тестостерона на 47% . У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17р-эстрадиола , что дало основа-ние авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержа-нием 17р-эстрадиола в особую группу риска развития остеопороза.

Гипомобильность и снижение мышечной силы. Извест-но, что для сохранения костной массы необходима фи-зическая активность, снижение которой (неврологиче-ская, костно-суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пре-бывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерант-ность к физической нагрузке глав-ным образом вследствие дыхатель-ной недостаточности. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим актив-ность пациентов