Особенности дифференциальной диагностики пневмонии. Диф диагностика пневмонии Отличия воспаления и других легочных заболеваний

Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика

А.И. Синопальников

Собирательным термином “пневмония” принято обозначать группу различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальной природы) очаговых поражений респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, проявляющихся выраженными в различной степени лихорадочной реакцией, интоксикацией и выявляемых при физическом и рентгенологическом исследованиях.

Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также иммунологическую реактивность организма. Правильный учет этих факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и, в конечном счете, выбрать адекватное направление эмпирической антимикробной химиотерапии. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

а) внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);

б) нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

Александр Игоревич Синопальников - профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

в) аспирационная пневмония;

г) пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Термин “внебольничная пневмония” описывает случаи острого заболевания, возникшего во внебольнич-

ных условиях, сопровождающегося симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очаго-во-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Диагностика

Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Скорее, отсутствие какого-либо из числа неспецифических симптомов или отсутствие локальных стето-акустичес-

ких изменений в легких делает диагноз пневмонии менее вероятным.

В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки внебольничной пневмонии (ВбП) могут быть сформулированы следующим образом:

Анализ клинических особенностей и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказать предположение о том или ином возбудителе, но эта информация имеет относительную ценность;

Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, плевральные боли в грудной клетке, ло-барная инфильтрация характерны для Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк и из крови), отчасти для Legionella spp., реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

“классические” признаки пневмонии (острое лихорадочное начало, боли в груди и т.д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных или пожилых больных;

Примерно у 25% больных ВбП в возрасте старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь у 50-70%. При этом симптоматика может быть представлена слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами;

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии обусловливают худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%;

Наиболее частыми рентгенологическими признаками пневмонии яв-

Подозрение на пневмонию всякий раз должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

аклфцА, [іишмтюпя о «ищплсш 3*2003 7

mm. вЬпаврЬ« FD-pduu

ляются очаговые затемнения в проекции одного или нескольких сегментов;

В случаях лобарной инфильтрации феномен “воздушной бронхограммы” визуализируется у 33% больных;

Плевральный выпот осложняет течение ВбП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хлами-дийной пневмоний, а, скорее, свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотри-цательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;

Ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев она может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Подозрение на пневмонию всякий раз должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Информация, получаемая при физическом обследовании больных ВбП, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Рентгенография грудной клетки

Это наиболее важное диагностическое исследование. Практически всегда для диагностики ВбП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой. И хотя бытует мнение, что стето-акустические признаки очаговой инфильтрации обычно совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана их невысокая чувствительность и специфичность в диагностике пневмонии.

Существуют несколько причин, объясняющих ложноотрицательные результаты рентгенографии у больных пневмонией. К ним относятся обезвоживание (впрочем, данных за эту теорию недостаточно), глубокая нейтропе-

ния, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, ранние стадии заболевания (есть мнение, что при аускультации можно распознать пневмонию еще за сутки до появления инфильтрации на рентгенограмме) и, наконец, случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii у ВИЧ-инфицированных больных (у 10-20% больных рентгенологические изменения отсутствуют).

Иногда возникают диагностические проблемы, связанные и с ложноположительными результатами рентгенологического исследования (см. ниже).

Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в верификации диагноза пневмонии (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным “проводником” в выборе антибактериальной терапии.

Другие исследования

Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Очевидно, что ни общее количество лейкоцитов в периферической крови, ни лейкоцитарная формула не позволяют с определенностью высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 х х 109/л или лейкоцитоз выше 25 х 109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

К числу стандартных методов исследования у больных ВбП, нуждающихся в госпитализации, относятся и биохимические анализы крови, включающие функциональные тесты печени и почек, а также анализ содержания электролитов.

У госпитализированных больных ВбП обязательно проведение микробиологических исследований: посев крови дважды (до назначения антибиотиков), при наличии продуктивного кашля - бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и ее посев (см. ниже).

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких, необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт. ст. прогностически неблагоприятна и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.

При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лак-татдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

Вероятные возбудители ВбП в зависимости от условий ее возникновения

Условия возникновения Вероятные возбудители

Алкоголизм Хронический бронхит/курение табака Декомпенсированный сахарный диабет Пребывание в домах престарелых Несанированная полость рта Эпидемия гриппа Массивная аспирация Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза Внутривенная наркомания Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого) Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха и т.п. Вспышка заболевания в коллективе (школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, анаэробы, аэробные энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаэробы Анаэробы S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Анаэробы Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы Анаэробы Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

no Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P 383.

кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Постановка диагноза ВбП

Диагноз ВбП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и о крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВбП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВбП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствуют локальные стето-акусти-ческие симптомы, то предположение о ВбП становится маловероятным.

Этиологический диагноз

Очевидно, что установление факта ВбП, основывающееся на результатах физического и рентгенологического исследований, может быть приравнено лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя. Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани, однако клиницисту приходится доверяться результатам микро-

биологических исследований крови (положительны в 6-10% случаев), плевральной жидкости, мокроты (возможна контаминация бронхиального секрета при прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам, а также анамнестическим данным (таблица).

Стандартными методами исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно (скорее всего материал представляет собой содержимое ротовой полости). Выявление в мазке значительного количества грамполо-жительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (грамположительные ланцетовидные диплококки - S. pneumoniae; скопления грамположительных кокков в виде гроздьев - S. aureus, грамотри-цательные коккобациллы - H. influenzae) может служить ориентиром для

назначения антибактериальной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 105 КОЕ/мл (КОЕ - колониеобразующие единицы).

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных больных, следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берется из разных мест с интервалом не менее 10 мин).

При сборе мокроты необходимо соблюдать следующие правила

1. Мокроту собирают до приема пищи, при возможности до начала антибактериальной терапии.

2. Перед сбором мокроты необходимо тщательно прополоскать полость рта кипяченой водой.

3. Больного инструктируют о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры.

5. Продолжительность хранения проб при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

mm. вЬпаврЬ« re- phju

Несмотря на важность получения лабораторного материала до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериального лечения. Особенно это относится к больным с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика

инфекций Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

В настоящее время за рубежом получил широкое распространение иммуноферментный тест для определения специфичного растворимого антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче при тяжелой ВбП. Од-

нако в нашей стране использование этого дорогостоящего метода экспресс-диагностики легионеллезной инфекции не вышло за рамки отдельных клинических центров. Как перспективный дополнительный метод рассматривается определение антигена Streptococcus pneumoniae в моче, однако имеющихся данных недостаточно, чтобы дать однозначные рекомендации.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) развивается весьма быстро и представляется перспективным для диагностики таких возбудителей ВбП, как C. pneumoniae и M. pneumoniae. Однако этот метод пока не может быть рекомендован в широкую клиническую практику.

Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеме-ненности полученного материала (“защищенная” браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакаль-

ная биопсия и др.) резервируются для отдельных случаев: пневмония у больных с иммуносупрессией, подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивный пневмонит при раке легкого или аспирации инородного тела и т.д.

К сожалению, в силу субъективных и объективных трудностей: некорректный забор материала или отсутствие мокроты, погрешности в проведении микробиологического исследования, распространенная практика приема больными антибактериальных препаратов до обращения к врачу (например, прием даже одной дозы потенциально эффективного антибиотика делает маловероятным выделение культуры пневмококка) - в большом числе случаев возбудитель пневмонии не удается определить.

Вопросы дифференциальной диагностики будут рассмотрены в следующем номере журнала.

Комбинация гпчшокортнгостероида и бронхолнтика для базисной т&рапии бромлиал ь-ной астмы

BrJLÖKOE ГЛЕСТНО0 ПрйТИЙйЮСПНПИШПЬНОВ И браНЖОПИПИНСНИВ ДЕЙСТВИЕ.

Национальная применения по "■-? ингаляции

■ Воэм^ность сниженич ДОЗЫ I ПКЬССКОрТИ ’■ОО брОНЛОЛИТИКЭ Г pL-

полное контрш с сичптомою бронхиальной астм^ р /лучцинир качества жи^нн Сольных брпнкиапг.нпи згтмои

Улучшение в 2d и p*d па ни мания г тацИвита.

¿Оиикмие Аоимоети (¡аэнсноИ теращи по сравнению с раздельным прич^и^няеи ингаляторов

УДОБНО И ЭФФЕКТИВНО i

T’SliV I JSeuihCJiHLS П[имтчкг Л H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

ПУПЬМОМЕД

er и i! 11 »-■:+ ч с-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !М«Сф«рА. ПуАКДОСнТОПН. В Шумели 3*2003

Среди респираторной патологии довольно часто встречается инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, известное как пневмония или воспаление легких. Она встречается у лиц всех возрастных категорий: от новорожденных до пожилых. И крайне важно правильно диагностировать заболевание. Известно, что 20% врачебных заключений ошибочны, а вдвое больше случаев выявляются лишь спустя неделю от начала легочной патологии. Поэтому крайне важное значение на любом этапе оказания медицинской помощи приобретает дифференциальная диагностика пневмонии.

Исходя из происхождения изменений, они могут быть инфекционно-воспалительными, опухолевыми, аллергическими или ишемическими. Клиническая картина инфильтративного синдрома начинает прорисовываться с выявленных жалоб. Но они, к сожалению, неспецифичны. К общим симптомам, характерным для многих заболеваний из вышеуказанных, относят:

  • Кашель.
  • Затруднение дыхания (одышку).
  • Отхождение мокроты.
  • Боли в грудной клетке (на вдохе и при кашле).

Последний признак характерен лишь для тех процессов, которые локализуются поверхностно – ближе к плевральным листкам. Ведь в самой легочной ткани нет чувствительных рецепторов, раздражение которых могло бы вызывать боль. Неприятные ощущения будут возникать или нарастать на вдохе и во время кашля, что говорит о вовлечении плевры. Это позволяет отличать дыхательную патологию от сердечно-сосудистой (стенокардия, инфаркт) и пищеварительной (язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, холецистит, панкреатит).

Жалобы грешат субъективностью. Но при клиническом обследовании выявляются и объективные признаки. Из физикальных симптомов, возникающих при легочной инфильтрации, стоит отметить следующие:

  1. Отставание одной половины груди в дыхательных движениях.
  2. Интенсификация голосового дрожания.
  3. Перкуторный звук укорочен или притуплен.
  4. Измененное дыхание (ослабленное, бронхиальное).
  5. Патологические шумы (хрипы, крепитация).

Необходимо отметить, что клинические признаки определяются величиной инфильтрата, его характером и локализацией. Наибольшее значение имеет распространенность патологического процесса в ткани легкого, исходя из чего инфильтраты бывают:

  • Сегментарными и долевыми.
  • Очаговыми.
  • Округлыми.

Выраженные физикальные симптомы, как правило, наблюдаются при довольно больших очаговых изменениях, а состояния, при которых затруднен отток экссудата или преобладает продуктивный компонент (опухоли, гранулематозные изменения), проявляются лишь ослаблением дыхания.

Синдром легочной инфильтрации наблюдается не только у пациентов с пневмонией, но сопровождает многие болезни органов дыхания.

Критерии диагноза

Пневмония – это острое очагово-инфильтративное заболевание легочной ткани инфекционно-воспалительного происхождения, которое охватывает отдельный участок, несколько сегментов или всю долю органа.


иболее частыми возбудителями становятся условно-патогенные микробы: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла. Но в последнее время участились случаи атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными бактериями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами). Как правило, в клинике внутренних болезней преобладают внебольничные случаи, когда воспаление легких возникло за пределами медицинского стационара.

Диагноз пневмонии складывается из клинических и лабораторно-инструментальных критериев. К первым относятся следующие признаки:

  1. Лихорадка свыше 38 градусов и общая интоксикация.
  2. Сухой или влажный кашель.
  3. Связанная с дыхательными движениями боль в груди.
  4. Усиленное голосовое дрожание.
  5. Притупление перкуторного звука на определенном участке.
  6. Аускультативные феномены (мелкопузырчатые хрипы, крепитация, плевральные шумы, бронхиальное дыхание).

Но, как уже стало известно, подобные признаки характерны и для иных заболеваний с синдромом легочной инфильтрации. Поэтому пневмонию подтверждают благодаря дополнительным исследованиям. Их результаты и являются оставшимися критериями:

  • Изменения в картине периферической крови (лейкоцитоз свыше 10 г/л с палочкоядерным сдвигом и токсической нейтрофильной зернистостью, ускорение СОЭ).
  • Затемнение ткани легкого на рентгенограмме.
  • Выявление возбудителя в анализе мокроты.

Этого вполне достаточно для верификации диагноза неосложненных пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Важное место здесь отводится рентгенологической картине. Именно она позволяет визуально оценить инфильтрат в легких: его размеры, расположение, форму, контуры, структуру. Кроме того, существуют критерии тяжелого течения, требующие учета при обследовании пациента. К ним относят:

  • Частота дыхания свыше 30 в минуту.
  • Температура тела выше 40 или ниже 35 градусов.
  • Артериальное давление ниже 90/60 мм. рт. ст.
  • Частота сердечных сокращений более 125 ударов в минуту.
  • Нарушенное сознание.
  • Лейкоцитоз более 20 г/л или лейкопения менее 4 г/л.
  • Анемия (содержание гемоглобина менее 90 г/л).
  • Изменения в газовом составе крови (сатурация ниже 90%, парциальное давление кислорода менее 60%).
  • Повышение концентрации креатинина в плазме.
  • Инфильтрация распространена более, чем на одну долю.
  • Развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, плеврит, легочная деструкция).

Если в клинической картине присутствует хотя бы один признак из вышеперечисленных, то пневмония расценивается как тяжелая и требующая повышенного внимания со стороны медицинского персонала. Но диагностическая программа может включать и другие методы исследований, на основании которых дифференцируют патологию:

  1. Биохимический анализ крови (при прогрессировании хронической патологии).
  2. Серологические анализы (при атипичном течении, у ослабленных пациентов, употребляющих наркотики).
  3. Цитологический анализ мокроты (у курильщиков со стажем и лиц с другими факторами риска онкологии).
  4. Компьютерная томография (при поражении верхней доли, лимфоузлов, подозрении на абсцесс, рецидивирующих и затяжных пневмониях, неэффективности антибиотиков).
  5. Бронхоскопия (для проведения биопсии).
  6. Ангиопульмонография (в случае подозрения на тромбоэмболию).

Таким образом, обследование пациента с легочной инфильтрацией и предварительным диагнозом пневмонии – задача не из легких. Врачу потребуется задействовать весь свой опыт, клиническое мышление и умение анализировать информацию, полученную дополнительными методами.

Чтобы поставить диагноз воспаления легких, следует учитывать клинические и лабораторно-инструментальные критерии.

Особенности течения

Прежде чем рассматривать другие заболевания, следует провести дифференциальный диагноз пневмоний различного происхождения. Если согласно вышеперечисленным критериям предположение врача подтвердилось, следует понять, в чем источник проблемы. А это можно сделать даже с учетом информации, полученной при клиническом обследовании. Вероятные симптомы различных пневмоний отражены в таблице:


Частой причиной атипичного течения пневмонической инфильтрации становится ослабление общих защитных механизмов, характерное для пациентов с сопутствующей патологией и иммунодефицитными состояниями. У них болезнь протекает со своими особенностями:

  • Лихорадка отсутствует.
  • Физикальная симптоматика выражена слабо.
  • Преобладают внелегочные проявления.
  • Типичные изменения в периферической крови не наблюдаются.
  • Результаты рентгенографии также отличаются от классической картины (менее показательны).

Учитывая все указанные моменты, можно предположить характер легочных изменений, даже не имея результатов специфической лабораторной диагностики, указывающих на возбудителя пневмонии. Это важно, ведь сначала (до получения культурального анализа) проводится эмпирическая терапия болезни препаратами широкого спектра, но если сузить границы поиска, то и эффективность лечения станет гораздо выше.

Туберкулез

Первое заболевание, с которым необходимо дифференцировать пневмонию – это туберкулез. Обладая высокой медико-социальной актуальностью, проблема вышла на уровень эпидемии, что и обуславливает внимательное отношение к ней. Типичные воспалительные изменения в легких следует отличать от нескольких вариантов туберкулеза:

  • Инфильтративного.
  • Очагового.
  • Казеозной пневмонии.
  • Туберкуломы.

Поражение легкого, вызванное палочкой Коха (микобактерией), характеризуется полиморфизмом симптоматики с широкой вариативностью изменений по тяжести и распространенности. Проявления туберкулеза неспецифичны, среди них распространены следующие:

  • Длительный кашель (с мокротой или без).
  • Кровохарканье.
  • Одышка и грудные боли.
  • Лихорадка (в основном субфебрильная).
  • Повышенная потливость (особенно ночью).
  • Слабость и усталость.
  • Исхудание.

Болезнь может начинаться остро (при казеозной пневмонии), но чаще постепенно. Течение туберкулеза волнообразное, с периодами стихания воспалительных изменений. Но выраженный характер воспаления приводит к сильной интоксикации и бурному развитию патологии. В анамнезе у пациентов присутствуют факторы, способствующие инфицированию: контакт с больным, алкоголизм, недостаточное питание, хронические болезни. Клинические признаки разделены на общеинтоксикационные и локальные (грудные).

Определяющее значение в диагностическом процессе приобретают результаты лабораторно-инструментальных исследований. Туберкулиновые пробы (Манту и Коха) выявляют реакции гиперчувствительности и вираж (положительный результат после предшествующего отрицательного). В мокроте путем микроскопии или посева выявляют микобактерии. Особенную роль в верификации характера туберкулезного процесса играет рентгенография, которая позволяет выявить такие изменения в ткани легкого:

  • Затемнение с нечеткими краями, расположенное за ключицей (облаковидный инфильтрат).
  • Ограниченная тень без четких контуров, негомогенная, средней интенсивности (округлый инфильтрат).
  • Единичные тени размерами до 10 мм в диаметре, слабой интенсивности, без четких контуров и со склонностью к слиянию (очаговый процесс).
  • Тень, по форме напоминающая треугольник, вершина которого обращена к легочному корню, с размытой верхней границей (перисциссурит).
  • Долевое затемнение малой или средней выраженности, негомогенной структуры с четкой нижней гранью (лобит).
  • Интенсивная тень во всей доле, гомогенная, без четких контуров, в центре которой образуются участки просветления (казеозная пневмония).
  • Фокусное затемнение округлой формы с четкими контурами и средней интенсивностью, внутри которого при распаде формируется серповидное просветление (туберкулома).

Таким образом, у туберкулеза есть формы, которые подходят для дифференциальной диагностики и казеозной, и очаговой пневмонии. В непораженных участках легкого или на противоположной стороне очень часто образуются мелкие очаги – отсевы. Это связано с бронхо-лимфатической диссеминацией микобактерий из зоны распада (каверны). А отсутствие эффекта от традиционного антибактериального лечения еще сильнее подтверждает туберкулезное происхождение изменений.

Туберкулезный процесс очень часто маскируется под пневмоническую инфильтрацию, что требует тщательного обследования на предмет специфичности процесса.

Рак легкого

При пневмониях дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться с центральным и периферическим раком легкого. Первый развивается из крупных и средних бронхов, а второй – их мелких (начиная с сегментарного). В клинической картине присутствуют различные признаки, которые объединяются в локальные и общие. К местным симптомам патологического процесса относят:

  • Кашель.
  • Кровохарканье.
  • Одышка.
  • Боли в груди.
  • Лихорадка.

Температура повышается в результате развития обструктивного пневмонита, который также сопровождается увеличением объема мокроты, усилением кашля и одышки. Но эти симптомы наблюдаются на начальном этапе. Далее появляются признаки, свидетельствующие о распространенности локального процесса и поражении окружающих тканей:

  1. Головокружение, обмороки, головные боли – при сдавлении верхней полой вены.
  2. Нарушение глотания (дисфагия) – при метастазах в лимфоузлы средостения.
  3. Осиплость голоса (дисфония) – при поражении возвратного гортанного нерва.
  4. Синдром Горнера (сужение зрачка, опущение верхнего века, западение глазного яблока) – вовлечение в процесс VI симпатического ганглия.
  5. Синдром Пенкоста (боли в плече) – прорастание рака в шейно-плечевое сплетение.

Общие признаки становятся следствием опухолевой интоксикации и метастазирования опухоли гемато- и лимфогенным путем в другие органы. Характерны истощение (вплоть до кахексии), боли в костях, неврологическая симптоматика и др.

Рентгенологическая картина центрального рака довольно скудная. Сначала, пока опухоль не перекрывает просвет бронха, она никак не выявляется. Затем появляются признаки ателектаза – гомогенное и интенсивное затемнение треугольной формы с четкими контурами. Средостение смещено в пораженную сторону. А вот периферический рак на рентгенограмме выявляется достаточно хорошо. Он определяется как округлая, негомогенная и среднеинтенсивная тень с волнистыми краями и тяжами, выходящими наружу («лучи»). Нередко можно заметить «дорожку», ведущую к легочному корню. Рак может сопровождаться образованием полости, но в ней не содержится жидкости, что отличает опухолевый процесс от абсцедирующей пневмонии.

Диагноз злокачественной опухоли подтверждается бронхоскопией с аспирацией содержимого или прямой биопсией. Дальнейшее цитологическое или гистологическое исследование дает возможность установить характер процесса.

При раке легкого обнаруживаются многие признаки, характерные для пневмонии. Но есть и характерные черты, позволяющие предположить верный диагноз.

Обтурационный ателектаз

Если через бронх в альвеолы перестает поступать воздух, то они спадаются. Помимо рака, к обтурационному ателектазу могут приводить инородные тела дыхательных путей, прорыв казеозных масс из зоны туберкулезного распада, закупорка мокротой при нарушении дренирования. Пациенты жалуются на затруднение вдоха, сухой надсадный кашель, который вскоре становится мучительным. Легкое может уменьшиться в размерах, отставая в дыхании. Появляются признаки вентиляционной недостаточности: втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц, бледность и синюшность кожи.

При физикальном обследовании над зоной ателектаза укорачивается перкуторный звук, дыхание ослаблено, границы сердечной тупости сдвигаются в сторону поражения. Рентгенологически определяется гомогенная тень, охватывающая участок, связанный с обтурированным бронхом (долька, сегмент, доля). Межреберья сужены, средостение смещено в направлении ателектаза. Лабораторных данных об инфекционном процессе нет.

Легочной инфаркт

Инфаркт легочной ткани – следствие артериальной тромбоэмболии. Факторами, предрасполагающими к такому повреждению, будут: длительная иммобилизация конечностей, варикозная болезнь и флебиты, избыточный вес, пожилой возраст, терапия эстрогенами. Процесс развивается остро, иногда молниеносно. Основными клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются:

  • Одышка и грудные боли.
  • Появление крови в мокроте.
  • Бледность кожи с сероватым оттенком.
  • Цианоз верхней половины туловища.
  • Выбухание шейных вен.
  • Снижение артериального давления.
  • Учащение пульса.

Отмечается патологическая пульсация в эпигастральной области, над областью инфаркта определяются мелкопузырчатые хрипы. На легочной артерии выслушивается систолический шум и акцент второго сердечного тона, а у мечевидного отростка грудины – так называемый ритм галопа.

Рентгенологически выявляется инфильтрация клиновидной формы, обращенная верхушкой к корню легкого. Его структура однородна, контуры нечеткие, а интенсивность умеренная. Дополнительно определяется выбухание ствола легочной артерии, сердечная тень расширяется вправо, купол диафрагмы приподнят, а легочной корень деформирован.

На электрокардиограмме видны специфические признаки: отклонение электрической оси, высокий зубец S в первом стандартном отведении, а глубокий Q – во втором. Допплерография определяет повышение давления в легочной артерии, но главным критерием диагноза будут изменения на ангиопульмонографии. К ним относится расширение просвета сосуда и отсутствие контрастирования ниже места обтурации.

Инфаркт легкого при артериальной тромбоэмболии – опасное состояние, требующее дифференциальной диагностики с бронхопневмонией.

Фиброзирующий альвеолит

Схожие моменты в клинической картине встречаются при фиброзирующем альвеолите. Это процесс, диффузно поражающий дыхательные пузырьки и интерстиций легких. Заболевание относительно редкое, но протекающее особенно тяжело. Начало альвеолита постепенное. Ему более подвержены лица, работающие в условиях запыленности (древесная стружка, птичий пух, сухие экскременты, уголь, асбест, металл) и курящие.

Основными симптомами болезни выступают выраженная одышка и кашель с малым объемом выделяемой мокроты. Характерны боли в грудной клетке, усталость и снижение работоспособности, артралгии и миалгии, лихорадка. Появляются признаки гипоксических изменений в тканях: пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти становятся похожими на часовые стекла. Стенка альвеол становится все более ригидной из-за фиброза, что прогрессивно увеличивает дыхательную недостаточность.

Аускультативно над легкими определяется крепитация, сухие хрипы и жесткое дыхание. Перкуторный звук укорочен. При рентгенографии определяются мелкоочаговые тени, локализованные, как правило, в обеих нижних долях. Падение диффузионной способности альвеол выявляется при функциональных тестах (спирометрия, пикфлуометрия).

Эхинококкоз

Гранулематоз Вегенера

При пневмонии дифференциальный диагноз проводится и с системными заболеваниями аутоиммунной природы. Среди них предстоит рассмотреть гранулематоз Вегенера. Он характеризуется образованием множественных легочных инфильтратов, поражением верхних отделов респираторного тракта и других органов. Болезнь начинается с общих признаков (слабости и усталости), затем присоединяются боли в мышцах и суставах.

Поражение легких протекает с кровохарканьем и одышкой, возможно появление плеврита. Изменения в верхних отделах респираторного тракта – это насморк, синуситы, фарингиты и трахеиты. Системность болезни проявляется в виде кожных васкулитов, стоматита, нефрита, иридоциклита, перикардита, полиневриты. Рентгенологически в легких определяются узловатые затемнения, фокусная или массивная инфильтрация, ателектазы, плевральный выпот.

Системность поражения при гранулематозе Вегенера подтверждается множеством внелегочных проявлений.

Пневмония в детском возрасте

Клинические проявления пневмонии у детей определяются несколькими аспектами: чаще всего болеют мальчики; чем младше ребенок, тем тяжелее протекает воспаление легких; хуже прогноз при недоношенности, рахите, гипотрофии, диатезах. В раннем возрасте пневмония часто возникает на фоне ОРВИ, коклюша, кори. Как правило, у детей она начинается постепенно – с катаральных симптомов: насморка, чихания, сухого кашля. Затем присоединяются признаки интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, капризности, сонливости. Появляется одышка, периодическое апноэ, изменяется соотношение дыхания и пульса.

Для бронхопневмонии у детей до года перкуторные признаки не характерны, зато появляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Долевая и сегментарная инфильтрация сопровождается бронхиальным дыханием и укорочением звука над патологическим очагом. Рентгенологически в раннем возрасте определяются мелкие округлые тени на фоне усиленного и деформированного сосудистого рисунка.

Пневмонию в детском возрасте необходимо дифференцировать с бронхиолитом, который имеет схожие клинические признаки. Но в этом случае результаты физикального обследования кардинально отличаются:

  1. Перкуторный звук с коробочным оттенком.
  2. Жесткое дыхание.
  3. Рассеянные мелкопузырчатые хрипы.
  4. Усиление сосудистого рисунка.
  5. Отсутствие инфильтрации.

Сегментарная пневмония требует дифференцирования с отеком легких при ОРВИ. Последний чаще встречается после 2-летнего возраста. Респираторная недостаточность возникает редко, а физикальные признаки довольно скудны. На рентгенограмме определяются обширные тени гомогенной структуры, которые, как правило, локализуются в правом легком. Но при исследовании в динамике они исчезают спустя несколько дней. Картина периферической крови подтверждает вирусное происхождение патологии (лейкопения, лимфоцитоз).

Таким образом, пневмония требует качественной дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых может наблюдаться синдром легочной инфильтрации. Врач анализирует любую информацию – клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки. И только после комплексного анализа делается вывод в пользу того или иного заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация пневмоний, причины, лечение

1. Классификация

2. Этиология (причины)

3. Крупозная (долевая пневмония)

4. Очаговая (бронхопневмония)

5. Диагностика пневмонии

6. Дифференциальная диагностика

7. Осложнения

8. Лечение неосложненной пневмонии

1. Классификация пневмоний

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание, с очаговым поражением респираторных отделов легких, внутриальвеолярной экссудацией, выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией.

1. Внебольничная пневмония. Развивается в «домашних» условиях и является наиболее распространенной формой пневмонии. Возбудителями её чаще являются - пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие грамположительные микроорганизмы.

2. Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная, нозокомиальная). Развивается во время пребывания больного в стационаре по поводу другого заболевания, но не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации или через 48 часов после выписки из стационара.

3. Аспирационная пневмония возникает у больных с нарушением сознания (инсульт, приступ эклампсии, черепно-мозговая травма), а также при аспирации пищи, рвотных масс, инородных тел, при нарушении кашлевого рефлекса.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

По клинико-морфологическому течению пневмонии:

1. Долевая (крупозная) пневмония характеризуется поражением целой доли (реже сегмента) легкого с вовлечением в воспалительный процесс плевры;

1. острое начало с выраженными клиническими проявлениями

2. фибринозный характер экссудата

3. поражение альвеолярной ткани и респираторных бронхиол с сохранением проходимости дыхательных путей

4. стадийность в развитии воспаления

2. Очаговая пневмония (бронхопневмония) характеризуется поражением дольки или сегмента легкого;

1. постепенное начало и менее выраженные клинические проявления;

2. серозный или слизисто-гнойный характер экссудата;

3. нарушение проходимости дыхательных путей;

4. нет стадийности в развитии воспаления.

Степень тяжести пневмонии определяется по выраженности клинических проявлений, и согласно этому различают:

1. Легкую степень тяжести

Температура тела до 38°С, частота дыхательных движений (ЧДД) до 25 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 90 в минуту, слабо выраженная интоксикация и цианоз, осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний нет.

2. Среднюю степень тяжести

Температура тела - 38-39°С, ЧДД 25-30 в минуту, ЧСС 90-100 в минуту, тенденция к артериальной гипотензии, умеренно выраженная интоксикация и цианоз, наличие осложнений (плеврит), декомпенсация сопутствующих заболеваний невыраженная.

3. Тяжелую степень тяжести

Температура тела выше 39°С, ЧДД > 30 в минуту, ЧСС> 100 в минуту, резко выраженная интоксикация и цианоз, АД сист. <90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Этиология (причины пневмонии)

Этиология пневмонии связана с типичной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей, но лишь некоторые из них, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Типичные бактериальные возбудители:

· пневмококки Streptococcus pneumoniae

· гемофильная палочка Haemophilus influenzae.

Редкие бактериальные возбудители

· золотистый стафилококк Staphylococcus aureus;

· клебсиелла и кишечная палочка Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli и другие представители семейства Enterobacteriaceae;

· синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa.

Атипичные бактериальные возбудители:

· микоплазма Mycoplasma pneumoniae;

· хламидия Chlamydia pneumoniae;

· легионелла Legionella pneumophila.

Таким образом, этиология пневмонии связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружающей среды, в которой находится человек, его возраста и общего состояния здоровья. Предрасполагающими факторами к заболеванию пневмонией являются детский, пожилой и старческий возраст, фоновые бронхолегочные заболевания (бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ и др.), патология ЛОР-органов, перенесенные ранее пневмонии, курение и др. К способствующим факторам заболевания пневмонией относятся воздействие холода, травмы грудной клетки, наркоз, алкогольная интоксикация, наркомания, хирургические операции и др.

Патогенез

Выделяют четыре патогенетических механизма, обуславливающих развитие пневмонии:

1. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмоний.

2. Ингаляция микробного аэрозоля

3. Гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септическийэндокардит вен таза)

4. Прямое распространение возбудителя из соседних пораженныхорганов (абсцесс печени, медиастинит) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Симптомы внебольничной пневмонии

Клинические проявления внебольничной пневмонии зависят от этиологии процесса, возраста больного, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Наиболее значимыми возбудителями пневмонии являются:

· Пневмококковая пневмония

Самым частым возбудителем внебольничных пневмоний для всех возрастных групп является пневмококк (30-50% случаев заболевания). Проявляется пневмококковая пневмония обычно в двух классических вариантах: долевая (крупозная) пневмония и очаговая (бронхопневмония).

Заболевание, как правило, начинается остро с лихорадки, озноба, кашля со скудной мокротой, часто с выраженной плевральной болью. Кашель сначала малопродуктивный, однако, вскоре появляется типичная «ржавая» мокрота, иногда с примесью крови.

При физикальном обследовании отмечается притупление легочного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Из осложнений наиболее часто встречаются парапневмонические плевриты, острая дыхательная и сосудистая недостаточность.

· Стрептококковая пневмония

Возбудителем является в-гемолитический стрептококк, и заболевание часто развивается после перенесенной вирусной инфекции (корь, грипп и др.), имеет тяжелое течение и нередко осложняется сепсисом. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными колебаниями, повторными ознобами и потами, колющей болью в боку на стороне поражения, в мокроте появляются прожилки крови. В лихорадочном периоде нередко отмечаются полиартралгии.

Типичными осложнениями этой пневмонии являются экссудативный плеврит (70% больных) и абсцедирование. Летальность достигает 54%.

· Стафилококковая пневмония

Вызывается золотистым стафилококком, часто связана с эпидемией гриппа А и В и другими респираторными вирусными инфекциями.

Для этого возбудителя характерно перибронхиальное поражение с развитием одиночного или множественных абсцессов легкого.

Заболевание начинается остро, протекает с выраженными явлениями интоксикации, лихорадкой, повторными ознобами, одышкой, кашлем с гнойной мокротой. Пневмония обычно многоочаговая, развитие новых очагов, как правило, сопровождается очередным подъемом температуры и ознобом. При субплевральной локализации абсцесса он может дренироваться в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

· Вирусная пневмония

Чаще вызывается вирусами гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы. Пневмония отличается патогенетическими особенностями - воспалительный процесс начинается с выраженного отека слизистой оболочки бронхов, перибронхиального пространства и альвеол, а также осложняется развитием тромбозов, некрозов и кровотечения. Заболевание начинается с лихорадки, озноба, миалгий, конъюнктивита, саднения в горле и сухого кашля. При развитии пневмонии к обычным признакам гриппа присоединяются одышка, отделение гнойно-геморрагической мокроты. Часто развивается спутанность сознания вплоть до делирия. Первично вирусная пневмония с 3-5-го дня от начала заболевания становится вирусно-бактериальной. При аускультации в легких характерно чередование очагов жесткого или ослабленного дыхания, сухих хрипов с очагами крепитации, влажных хрипов.

Также наблюдаются:

Пневмония, вызванная гемофильной папочкой

Пневмония, вызванная клебсиелллой (Фридлендеровская пневмония)

Микоплазменная пневмония

Геморрагическая пневмония.

Физикальные методы диагностики

Подозрение на пневмонию должно возникать, при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке. В то же время, возможно атипичное начало пневмонии, когда больной жалуется на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пожилых больных, при сопутствующей патологии, у наркоманов, на фоне алкогольной интоксикации внелегочные симптомы (сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов) нередко преобладают над бронхолегочными.

3. К рупозная (д олевая пневмония )

Симптомы

Информация, полученная при физикальном обследовании пациента, зависит от степени тяжести болезни, распространенности очага воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний и, прежде всего, от морфологической стадии развития долевой пневмонии.

Стадия прилива (1-2 сутки) характеризуется резким ознобом, высокой температурой тела (39-40°С), одышкой, нарастающими симптомами интоксикации, болью в грудной клетке, связанной с дыханием, появление сухого, мучительного кашля. При осмотре - больной лежит на спине или больном боку, прижимая руками участок грудной клетки, где наиболее выражена боль. Такое положение несколько уменьшает экскурсию грудной клетки и боль. Кожные покровы горячие, на щеках лихорадочный румянец, акроцианоз, покраснение склер глаз, больше на стороне поражения. Если долевое воспаление легкого сопровождается вирусной инфекцией, то на губах, крыльях носа и мочках ушей отмечаются герпетические высыпания. При тяжелом течении пневмонии отмечается цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, что связано с нарастанием дыхательной недостаточности и нарушением гемодинамики.

Отмечается отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания, хотя симметричность грудной клетки ещё сохраняется. При пальпации - определяется локальная болезненность грудной клетки, связанная с воспалением париетальной плевры, небольшое усиление голосового дрожания и бронхофонии на стороне поражения за счет уплотнения легочной ткани. При перкуссии - отмечается притупление (укорочение) перкуторного звука с тимпаническим оттенком.

При аускультации - в проекции пораженной доли легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В начальной стадии долевой пневмонии альвеолы только частично сохраняют свою воздушность, внутреннюю поверхность их стенок и бронхиол выстилает вязкий фибринозный (воспалительный) экссудат, а сами стенки отечны и ригидны. В течение большей части вдоха альвеолы и бронхиолы, находятся в спавшемся состоянии, чем и объясняется ослабление везикулярного дыхания. Для расправления слипшихся стенок альвеол требуется более высокий градиент давления в плевральной полости и верхних дыхательных путях, чем в норме и это достигается только к концу вдоха. В этот период стенки альвеол, содержащих экссудат, разлипаются, и возникает специфический звук - начальная крепитация (crepitatioindux). По звучанию она напоминает влажные мелкопузырчатые хрипы, но отличается тем, что возникает только на высоте глубокого вдоха и не изменяется при покашливании.

Стадия опеченения (5-10 сутки - разгар болезни) характеризуется сохранением высокой лихорадки, симптомов интоксикации, появлением кашля с отделением «ржавой» и слизисто-гнойной мокроты, нарастанием признаков дыхательной, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточности. При осмотре - в течение нескольких дней от начала заболевания может сохраняться вынужденное положение больного на больном боку, связанное с вовлечением в воспалительный процесс плевры, а также гиперемия лица и покраснение склер на стороне поражения. При тяжелой степени пневмонии усиливается цианоз, за счет нарастания вентиляционной дыхательной недостаточности. Дыхание частое (25-30 и более в 1 мин.) и поверхностное. При вовлечении в процесс двух и более долей легкого - тахипноэ, одышка инспираторного типа (затруднен выдох), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и т.п. Отчетливо отмечается отставание в акте дыхания больной половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония усилены на стороне поражения. При перкуссии - выраженное притупление перкуторного звука над областью поражения. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание сменяется жестким, бронхиальным, крепитация не выслушивается. В течение нескольких дней над пораженным участком выслушивается шум трения плевры.

Стадия разрешения (с 10-х суток) при не осложнённом течении пневмонии характеризуется снижением температуры тела, уменьшением симптомов общей интоксикации, кашля, дыхательной недостаточности. При перкуссии - притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, которое постепенно заменяется ясным легочным звуком. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание и в конце вдоха, когда происходит «разлипание» альвеол и бронхиол, выслушивается конечная крепитация (crepitatioredux). По мере удаления из альвеол экссудата и исчезновения отечности их стенок, восстанавливается эластичность и воздушность легочной ткани, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, крепитация исчезает.

4. Очаговая (бронхопневмония)

Симптомы

Имеет менее острое и растянутое во времени начало. Часто возникает как осложнение перенесенного ОРВИ, острого или обострения хронического бронхита. В течение нескольких дней больной отмечает повышение температуры тела до 37,5-38,5°С, насморк, недомогание, слабость, кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. На этом фоне трудно диагностировать бронхопневмонию, но отсутствие эффекта от лечения, нарастание интоксикации, появление одышки, тахикардии говорит в пользу очаговой пневмонии. Постепенно у больного усиливается кашель и отделение слизисто-гнойной или гнойной мокроты, нарастает слабость, головная боль, снижается аппетит, температура тела повышается до 38-39°С. При осмотре - определяется гиперемия щек, цианоз губ, кожные покровы влажные. Иногда отмечается бледность кожи, что объясняется выраженной интоксикацией и рефлекторным повышением тонуса периферических сосудов. Грудная клетка на стороне поражения лишь незначительно отстает в акте дыхания. При перкуссии - над очагом поражения отмечается притупление перкуторного звука, но при небольшом очаге воспаления или глубоком его расположении перкуссия легких не информативна. При аускультации - над областью поражения выслушивается выраженное ослабление везикулярного дыхания, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости и наличием в очаге воспаления множества микроателектазов. Самым достоверным аускультативным признаком очаговой пневмонии является выслушивание звучных влажных мелкопузырчатых хрипов над областью поражения на протяжении всего вдоха. Эти хрипы обусловлены наличием воспалительного экссудата в воздухоносных путях. При вовлечении в воспалительный процесс плевры выслушивается шум трения плевры.

Таким образом, наиболее существенными клиническими признаками, позволяющими отличить очаговую бронхопневмонию от долевой (крупозной) пневмонии, являются:

· Постепенное начало заболевания, развивающегося, как правило, на фоне ОРВИ или обострения хронического бронхита.

· Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.

· Отсутствие острой плевральной боли в грудной клетке.

· Отсутствие бронхиального дыхания.

· Наличие влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.

5. Диагностика пневмонии

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и физикальных методов исследования.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, биохимия крови может определить повышение печеночных ферментов, креатинина, мочевины, изменения электролитного состава. Микроскопическое исследование мокроты и серология крови позволяют верифицировать возбудителя пневмонии.

Инструментальные методы: рентгенологическое исследование легких в двух проекциях. Оценивают наличие инфильтрации, плевральный выпот, полости деструкции, характер затемнения: очаговое, сливное, сегментарное, долевое или тотальное.

6. Дифференциальная диагностика пневмонии

этиология патогенез диагностика пневмония

Основными нозологиями, требующие проведения дифференциальной диагностики с пневмонией, являются следующие:

· Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

· Межреберная невралгия

· Туберкулез легких

· Острые заболевания органов брюшной полости

· Острый инфаркт миокарда

· Острые респираторные вирусные инфекции

Отсутствие при пневмонии сезонности (что более характерно для ОРВИ), наличие лихорадки, превосходящей таковую при ОРВИ, результаты физикального исследования, полученные при внимательном проведении перкуссии и аускультации - укорочение перкуторного звука, фокусы крепитации и/или влажные мелкопузырчатые хрипы.

· Межреберная невралгия

Ошибочный диагноз «межреберная невралгия» относится к числу наиболее частых причин гиподиагностики пневмонии. Для правильной диагностики пневмонии важно учитывать особенности болевого синдрома: если при пневмонии боль, как правило, связана с дыханием и кашлем, то при межреберной невралгии она усиливается при поворотах туловища, движениях руками. При пальпации грудной клетки выявляются зоны кожной гипералгезии.

· Туберкулез легких

Для верификации диагноза туберкулеза необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики, такие как, анамнестические данные (наличие в анамнезе у пациента туберкулеза любой локализации, сведения о перенесенных заболеваниях, как экссудативный плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза, необъяснимое недомогание, обильное потоотделение ночью, похудание, длительный кашель с кровохарканьем). Диагностическую ценность имеют такие физикальные данные, как локализация патологических перкуторных звуков и аускультативных данных в верхних отделах легких.

Ведущая роль в диагностике туберкулеза принадлежит рентгенологическим методам исследования, в т.ч. КТ, МРТ, микробиологическим исследованиям.

· Рак легкого, метастазы в легкие

Большое значение в диагностике рака легкого имеют анамнестические данные (курение, работа с канцерогенными веществами, такими как, тяжелые металлы, химические красители, радиоактивные вещества и др.). В клинической картине рака легкого отмечается упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, похудание, отсутствие аппетита, слабость, боль в грудной клетке. Окончательная верификация диагноза возможна на основании исследовании мокроты на атипические клетки, плеврального экссудата, проведении томографии и/или КТ легких, диагностической бронхоскопии с биопсией слизистой оболочки бронхов.

· Застойная сердечная недостаточность

У больных с левожелудочковой недостаточностью, которая является осложнением ИБС, артериальной гипертонии, порока сердца, кардиомиопатии, приступы удушья, как правило, возникают в ночное время. Больные просыпаются от мучительного надсадного кашля и ощущения удушья. При этом выслушиваются двусторонние влажные хрипы, преимущественно над нижними отделами легких. Дифференцировать происхождение хрипов позволяет простая методика: больному предлагают лечь на бок и через 2-3 минуты повторяют аускультацию. Если при этом количество хрипов уменьшается над вышележащими отделами легких и, напротив, возрастает над нижележащими, то с большей степенью вероятности указанные хрипы обусловлены застойной сердечной недостаточностью. При острой легочной патологии, отмечаются ЭКГ - признаки: P-pulmonale (перегрузка правого предсердия); блокада правой ножки пучка Гисса; высокие зубцы R в правых грудных отведениях. Острые заболевания органов брюшной полости. При локализации пневмонии в нижних отделах легких болевой синдром нередко распространяется на верхние отделы живота. Выраженность боли в животе, иногда сочетающаяся с другими желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диспепсия), часто служат причиной ошибочной диагностики у больных с пневмонией, острых заболеваний органов брюшной полости (холецистит, перфоративная язва, острый панкреатит, нарушение моторики кишечника). В таких случаях диагностике пневмонии помогает отсутствие у больных напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины.

· Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Симптомы угнетения ЦНС - сонливость, заторможенность, спутанность сознания, вплоть до сопора, развившиеся при тяжелой пневмонии, могут послужить причиной ошибочной диагностики ОНМК и госпитализации больных в неврологическое отделение. Вместе с тем, при осмотре таких больных, как правило, отсутствуют характерные для ОНМК симптомы - парезы, параличи, патологические рефлексы, не нарушена реакция зрачков.

· Острый инфаркт миокарда

При левосторонней локализации пневмонии, особенно у больных с вовлечением в воспалительный процесс плевры, возможно развитие выраженного болевого синдрома, что может приводить к ошибочному диагнозу «Острый инфаркт миокарда». Для дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты часто принимают вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину дыхания. Кроме того, коронарный генез боли, как правило, подтверждается характерными изменениями на электрокардиограмме.

· Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Острое начало заболевания, наблюдающееся в частности, при пневмококковой пневмонии, характерно и для тромбоэмболии в системе легочной артерии (ТЭЛА): одышка, удушье, цианоз, плевральная боль, тахикардия и артериальная гипотензия вплоть до коллапса. Однако наряду с выраженной одышкой и цианозом при ТЭЛА наблюдаются набухание и пульсация шейных вен, границы сердца смещаются кнаружи от правого края грудины, нередко появляется пульсация в подложечной области, акцент и раздвоение II тона над лёгочной артерией, ритм галопа. Появляются симптомы правожелудочковой недостаточности - увеличивается печень, пальпация её становится болезненной. На ЭКГ - признаки перегрузки: правого предсердия: Р - pulmonale в отведениях II, III, AVF; правого желудочка: признак Мак Джина- Уайта или синдром SI- QIII.

7. Осложнения пневмонии

Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с внебольничной пневмонией определяется наличием или отсутствием осложнений. К числу часто встречающихся осложнений относятся:

· Острая дыхательная недостаточность

· Плеврит

· Бронхообструктивный синдром

· Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

· Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)

· Инфекционно-токсический шок

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Это одно из главных проявлений тяжести пневмонии и может развиваться с первых часов от начала заболевания у 60-85% больных с тяжелой пневмонией, причем более чем у половины из них возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Тяжелое течение пневмонии сопровождается развитием преимущественно паренхиматозной (гипоксемической) формы дыхательной недостаточности. Клиническая картина ОДН характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов - ЦНС, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, печени и самих легких. К числу первых клинических признаков относится одышка, при этом учащенное дыхание (тахипноэ) сопровождается нарастающим ощущением дыхательного дискомфорта (диспноэ). По мере нарастания ОДН заметно выраженное напряжение дыхательной мускулатуры, что чревато её утомлением и развитием гиперкапнии. Нарастание артериальной гипоксемии сопровождается развитием диффузного цианоза, отражающего быстрое увеличение содержания несатурированного гемоглобина в крови. В тяжелых случаях, при значениях SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо обеспечить нормальный газообмен в легких с достижением Sa02 выше 90%, а РаО2>70-75 мм рт.ст. и нормализацию сердечного выброса и гемодинамики. Для улучшения оксигенации проводится ингаляция кислорода, а при недостаточной эффективности оксигенотерапии показана респираторная поддержка в режиме ИВЛ. С целью нормализации гемодинамики проводится инфузионная терапия с добавлением глюкокортикоидных гормонов и вазопрессорных аминов (дофамин).

Плеврит

Плеврит - одно из частых осложнений внебольничной пневмонии и более 40% пневмоний сопровождается плевральным выпотом, причем при массивном накоплении жидкости, он приобретает ведущее значение в клинике заболевания. Начало заболевания характеризуется появлением острой интенсивной боли в грудной клетке, связанной с дыханием. Одышка нередко приобретает характер удушья. На первых этапах накопления жидкости может отмечаться приступообразный сухой («плевральный») кашель. При осмотре - ограничение дыхательных движений, межреберные промежутки более широкие, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии - над зоной выпота перкуторный звук укорочен, причем верхняя граница притупления имеет характерный вид дугообразной кривой (линия Дамуазо), ослабление голосового дрожания. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание. При значительном количестве жидкости в нижних отделах плевральной полости дыхательные шумы не проводятся, а в верхних (в зоне коллабирования легкого) дыхание иногда приобретает бронхиальный характер. При перкуссии можно выявить признаки смещения средостения в противоположную сторону, что подтверждается изменением границ сердечной тупости.

Лечение. Для купирования плевральной боли и воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, лорноксикам.

Бронхообструктивный синдром

Этот синдром характерен для больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Основные симптомы бронхообструктивного синдрома:

· Кашель - постоянный или усиливающийся периодически, как правило, продуктивный;

· Одышка, выраженность которой зависит, от тяжести воспаления легких и выраженности обструкции бронхов.

При аускультации - над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Влажные хрипы, как правило, ограничены зоной воспалительной инфильтрации. Выраженность бронхиальной обструкции выявляется при оценке выдоха, который оказывается гораздо продолжительнее вдоха, а также с помощью экспираторных проб. Исследование функции внешнего дыхания, в частности, несложная методика пикфлоуметрии, позволяет определить степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции.

Лечение. Эффективным препаратом для устранения бронхообструктивного синдрома, у больных с пневмонией относится комбинированный препарат беродуал. Беродуал можно использовать как в виде дозированных аэрозолей, так и в виде растворов черезнебулайзер - в дозе 1-2 мл (20-40 капель) в разведении натрия хлорида 0,9% - 3 мл. Больные, у которых в патогенезе бронхообструктивного синдрома преобладает отек слизистой бронхов, что особенно характерно для ХОБЛ, хороший результат достигается комбинированной терапией через небулайзер: 20-25 капель беродуала в сочетании с кортикостероидом будесонидом (пульмикортом) в стартовой дозе 0,25-0, 5мг. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляционных препаратов, возможно использование теофиллинов, в частности, внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина медленно, а также внутривенные уколыпреднизолона 60-120 мг. Все отмеченные мероприятия по устранению обструкции бронхов целесообразно оценивать по динамическому контролю результатов пикфлоуметрии. Проведение оксигенотерапии положительно отражается на функции легких и гемодинамике малого круга кровообращения (снижается повышенное давление в легочной артерии), однако у больных с ХОБЛ нужна осторожность, т.к. ингаляция высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе чревата развитием гиперкапнической комы и остановки дыхания. У таких больных рекомендуемая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе - 28-30%. Результат оксигенотерапии оценивается пульсоксиметрией. Необходимо добиваться повышения Sa02 более 92%.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

Больные жалуются на сильную головную боль, общую слабость, головокружение, усиливающиеся при изменении положения тела. В положении лёжа обычно определяется снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение привычного для больного систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., а диастолического АД менее 60 мм рт. ст. При попытке сесть или встать у таких больных могут возникать тяжелые обмороки. Сосудистая недостаточность при пневмонии обусловлена дилатацией периферических сосудов и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство. Неотложная помощь при артериальной гипотензии начинается с придания больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом. При тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйное внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл или 5% раствора глюкозы 400 мл. До нормализации артериального давления не следует назначать жаропонижающие препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии. При сохраняющейся артериальной гипотензии - но только после восполнения ОЦК, показано применение вазопрессорных аминов до достижения систолического АД до 90 - 100 мм рт. ст.: 200 мг дофамина развести в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно по 5-10 мкг/кг в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Для устранения повышенной проницаемости эндотелия сосудов применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон в начальной дозе 60-90 мг (до 300 мг) внутривенно струйно.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, некардиогенный отек легких)

ОРДС чаще всего развивается в течение первых 1-3 дней ох начала пневмонии. В острой экссудативной фазе ОРДС больного беспокоит мучительная одышка, сухой кашель, чувство дискомфорта в грудной клетке, сердцебиение. Через некоторое время одышка усиливается и переходит в удушье. Если экссудат проникает в альвеолы (альвеолярный отек легких), удушье усиливается, появляется кашель с отделением пенистой мокроты, иногда розоватого цвета. При осмотре - больной возбужден, занимает вынужденное полусидячее положение (ортопноэ). Появляется и быстро нарастает диффузный, серый цианоз, обусловленный прогрессирующим нарушением оксигенации в легких. Кожные покровы влажные, температура тела повышена. Дыхание, независимо от генеза ОРДС, учащенное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, например, втяжение во время вдоха межреберных промежутков и надключичных ямок, раздувание крыльев носа. При перкуссии - отмечается небольшое укорочение перкуторного звука в задне-нижних отделах грудной клетки. При аускультации - там же на фоне ослабленного дыхания симметрично с обеих сторон выслушивается крепитация, а в дальнейшем большое количество влажных мелко - и среднепузырчатых хрипов, которые распространяются на всю поверхность грудной клетки. В отличие от аускультативных проявлений пневмонии, хрипы при ОРДС выслушиваются диффузно на симметричных участках легких с обеих сторон. В тяжелых случаях альвеолярного отека легких появляется шумное дыхание и крупнопузырчатые, влажные хрипы, слышимые на расстоянии (клокочущее дыхание). Тоны сердца глухие, ЧСС 110-120 в 1 мин. Артериальное давление снижено, пульс учащенный, может быть аритмичным, малого наполнения. В терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома могут появиться признаки полиорганной недостаточности, обусловленной воздействием на внутренние органы системного воспаления, и нарушаются функции почек, печени, головного мозга. Отек легких, развивающийся при пневмонии, относится к числу некардиогенных отеков легких. При этом транскапиллярная фильтрация возрастает не за счет повышения гидростатического давления, а преимущественно за счет повышенной сосудистой проницаемости. Накопившаяся жидкость и белок в интерстициальной ткани поступают в альвеолы, что приводит к нарастающему ухудшению диффузии кислорода и углекислого газа. В результате у больных развиваются признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Основными клиническими проявлениями отека легких при пневмонии являются кашель и одышка. В отличие от кардиогенного отека легких одышка у больных с ОРДС перерастает в ощущение удушья.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются влажные хрипы, резко падает сатурация кислорода (Sa02 < 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Важным элементом патогенетической терапии ОРДС является адекватная оксигенотерапия, которую начинают с ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовой катетер 6-10 л/мин. При отсутствии эффекта и нарастании гипоксемии необходимо перевести больного на искусственную вентиляцию легких. В настоящее время считается нецелесообразным увеличение доставки кислорода к тканям у больных с острым респираторным дистресс-синдромом с помощью инотропных аминов (дофамин). Исключение составляют случаи, где имеются признаки сердечной недостаточности, и снижение сердечного выброса связано не с развитием гиповолемии, а с падением сократительной способности сердечной мышцы.

Инфекционно-токсический шок

Число больных тяжелой пневмонией, осложненных инфекционно-токсическим шоком, может достигать 10%. Чаще всего инфекционно-токсический шок вызывается грамотрицательной флорой, при этом летальность достигает 90%. Развивается так называемый «холодный» или «бледный» шок, в основе которого лежит высокая проницаемость сосудистой стенки, и массивный выход жидкой части крови в интерстициальное пространство с резким снижением ОЦК. Вторым компонентом «холодного» шока является распространенный периферический спазм сосудов. Клинически такой вид шока характеризуется крайне тяжелым состоянием с нарушением сознания, бледностью кожных покровов, нитевидным пульсом и снижением АД ниже критических значений. У одной трети больных шок является результатом воздействия на организм грамположительной флоры, летальность при этом 50-60%. У таких больных развивается так называемый «теплый шок» с периферической вазодилатацией, депонированием крови и снижением венозного возврата к сердцу. Клинически этот вариант шока также проявляется артериальной гипотензией, однако, при этом кожа теплая, сухая, цианотичная. Таким образом, в результате воздействия возбудителей пневмонии на сосудистую систему развивается гиповолемический шок, характеризующийся снижением ОЦК, сердечного выброса, ЦВД (давления в правом предсердии) и давления наполнения левого желудочка. В тяжелых случаях, если токсическое воздействие микроорганизмов продолжается, гипоксия органов и тканей, усугубляемая дыхательной недостаточностью и гипоксемией, приводит к развитию фатальных нарушений микроциркуляции, метаболическому ацидозу, ДВС-синдрому и резкому нарушению сосудистой проницаемости и функции периферических органов.

При осмотре - резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых, акроцианоз, кожа влажная и холодная. При обследовании больных выявляются характерные признаки шока:

Тахипноэ;

Нарастающая гипоксемия (Sa02 < 90%);

Тахикардия >120 ударов в минуту, нитевидный пульс;

Снижение систолического АД до 90 мм рт. ст. и ниже;

Значительное уменьшение пульсового АД (до 15-20 мм рт.ст.);

Глухость тонов сердца;

Олигурия.

В тяжелых случаях возможно развитие сопора и даже комы. Холодная, влажная, бледная кожа приобретает землисто-серый оттенок, что является показателем выраженного нарушения периферического кровообращения. Температура тела снижается ниже 36°С, нарастает одышка, ЧДД увеличивается до 30-35 в 1 мин. Пульс нитевидный, частый, иногда аритмичный. Тоны сердца глухие. Систолическое АД не выше 60-50 мм рт. ст. или не определяется совсем.Интенсивная терапия - это проведение комплекса неотложных мероприятий, алгоритм которых зависит от вида и тяжести шока. Прежде всего, важно своевременно начать антибактериальную терапию, используя при этом препараты с наиболее широким спектром действия - цефтриаксон 1,0 гр. внутривенно в разведении 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточности больным с инфекционно-токсическим шоком обычно необходима респираторная поддержка - неинвазивная ИВЛ с оксигенотерапией, а при развитии тахипноэ (ЧДД выше 30/мин.) следует планировать интубацию трахеи и ИВЛ. С целью блокирования системной воспалительной реакции применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон из расчета 2-5 мг/кг массы тела внутривенно струйно. Инфузионная терапия предполагает внутривенное введение солевых растворов, таких как хлосоль, ацесоль, трисоль 400 мл внутривенно капельно с дофамином 200 мг под контролем АД. Свободнорадикальное окисление липидов и белков, выраженное при инфекционно-токсическом шоке, требует усиления антиоксидант-ной защиты. С этой целью рекомендуется введение аскорбиновой кислоты из расчета 0,3 мл 5% раствора на 10 кг массы тела внутривенно.

8. Лечение неосложненной пневмонии

Неосложненная внебольничная пневмония может лечиться амбулаторно, под контролем врачей поликлиники. Однако в последние годы, пациентов с любыми формами пневмонии стараются госпитализировать в стационар.

Необходим постельный режим в первые дни заболевания, диетотерапия - легкоусваиваемая, с достаточным количеством витаминов и свободной жидкости, ограничением углеводов. Жаропонижающие средства назначают при значительном повышении температуры, нарушающей общее состояние больного. При температуре тела до 38° у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, назначение антипиретиков не оправдано. При сопутствующем бронхите - назначение отхаркивающих, бронхолитических средств. Дыхательная гимнастика.

Этиотропная терапия заключается в проведении антибактериальной терапии. Назначаются амоксиклав или антибиотики из групп макролидов и цефалоспоринов. Продолжительность лечения обычно составляет 10-14 дней.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии. Социально-медицинская значимость пневмоний. Классификация пневмоний. Возбудители внебольничных пневмоний. Основные рентгенологические проявления пневмонии.

    реферат , добавлен 21.12.2008

    Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы; классификация, рентгено-морфологические признаки форм; этиология, причины. Клиническая картина болезни, патогенез, лечение: антибиотикотерапия, ЛФК, постуральный дренаж.

    реферат , добавлен 04.01.2012

    Аденовирусная инфекция - острое респираторное заболевание с лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек. История открытия аденовирусов, их таксономия и классификация. Пути заражения, патогенез, диагностика и лечение заболевания.

    презентация , добавлен 02.05.2013

    Пневмония - острое инфекционное легочное заболевание: классификация, этиология и патогенез. Клинические проявления пневмонии, осложнения. Физикальное и инструментальное обследования. Критерии для госпитализации пациента, антибактериальная терапия.

    презентация , добавлен 23.10.2015

    Клиническая характеристика пневмонии как острого воспаления легких с инфекционным поражением альвеолярного аппарата. Патогенез и этиология микрофлоры при пневмонии. Изучение классификации пневмоний и описание их основных симптомов. Лечение заболевания.

    презентация , добавлен 05.10.2014

    Понятие и классификация пневмоний. Патогенез развития и этиология заболевания. Клиника, симптомы, физикальные, инструментальные методы исследования. Основные осложнения пневмонии. Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у детей.

    презентация , добавлен 10.01.2017

    Строение дыхательной системы человека. Смертность от внебольничных пневмоний, от нозокомиальных пневмоний. Клиническая классификация. Клиническая картина долевой, очаговой пневмоний. Инструментальные методы диагностики. Общее для всех атипичных пневмоний.

    презентация , добавлен 12.11.2015

    Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.

    презентация , добавлен 07.08.2013

    Корь - острое инфекционное вирусное заболевание с высокой контагиозностью: характер, причины, распространение. Этиология, патогенез и клиническая картина типичной кори; осложнения. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика; вакцинация детей.

    презентация , добавлен 14.12.2012

    Пневмонии как группа инфекционных заболеваний, основным морфологическим субстратом которых является воспалительный экссудат в респираторных отделах легких. Типы пневмоний и их отличительные признаки, клинические симптомы и рентгенологическая картина.

Воспаление легких

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Пневмония (воспаление легких) - наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеолыАльвеола - это пузырьковидное образование в лёгких, оплетённое сетью капилляров. Через стенки альвеол (в лёгких человека их свыше 700 млн) происходит газообмен
, бронхиолыБронхиолы - конечные ветви бронхиального дерева, не содержащие хрящ и переходящие в альвеолярные ходы лёгких
) и внутриальвеолярной экссудацией.

Примечание. Из данной рубрики и всех подрубрик (J18 -) исключены:

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1);
- Интерстициальная легочная болезнь, неуточненная (J84.9);
- Абсцесс легкого с пневмонией (J85.1);
- Болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70) в том числе:
- Пневмонит, вызванный твердыми веществами и жидкостями (J69 -);
- Острые интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами (J70.2);
- Хронические интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами (J70.3);
- Легочные интерстициальные нарушения, вызванные лекарственными средствами, неуточненные (J70.4);

Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0);
- Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0);
- Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0);
- Врожденная пневмония неуточненная (P23.9);
- Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).

Классификация

Пнев-мо-нии под-раз-де-ляют-ся на сле-дующие ви-ды:
- крупоз-ные (плевропневмонии, с поражением доли легкого);
- очаго-вые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол);
- интерстициальные;
- острые;
- хронические.

Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.

Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.

В зависимости от возбудителя :
- пневмококковые;
- стрептококковые;
- стафилококковые;
- хламидиазные;
- микоплазменные;
- фридлендеровские.

В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:

1. Пневмонии внебольничные (другие названия - бытовые, домашние амбулаторные) - приобретенные вне больничного учреждения.

2. П невмонии госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные) - развиваются через 2 и более суток пребывания пациента в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков поражения легких при поступлении.

3. П невмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

4. А типичные пневмонии .

По механизму развития :
- первичные;
- вторичные - развившиеся в связи с другим патологическим процессом (аспирационные, застойные, посттравматические, иммунодефицитные, инфарктные, ателектатические).

Этиология и патогенез

Возникновение пневмонии в подавляющем большинстве случаев связано с аспирациейАспирация (лат. aspiratio) - эффект «засасывания», возникающий из-за создания пониженного давления
микробов (чаще - сапрофитов) из ротоглотки; реже происходит инфицирование гемато- и лимфогенным путем или из соседних очагов инфекции.

В качестве возбудителя воспаления легких выступают пневмо-, стафи-ло- и стреп-то-кокк, па-лоч-ка Пфейффе-ра, иног-да кишеч-ная па-лоч-ка, клеб-си-ел-ла пнев-мо-нии, про-тей, ге-мофиль-ная и синег-ной-ная па-лоч-ки, леги-о-нел-ла, па-лоч-ка чумы, воз-бу-ди-тель Ку-ли-хо-рад-ки - рик-кет-сия Бер-не-та, не-ко-то-рые ви-ру-сы, ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ные ас-соци-ации, бак-те-ро-и-ды, ми-коплазмы, гри-бы, пневмоци-ста, бран-хамел-ла, аци-но-бак-те-рии, аспергил-лы и аэро-мо-нас.

Хи-ми-че-ские и фи-зи-че-ские аген-ты : воз-действие на лег-кие хи-ми-че-ских веществ, терми-че-ских фак-то-ров (ожог или охлаж-де-ние), ра-дио-ак-тив-но-го из-лу-че-ния. Хи-ми-че-ские и фи-зи-че-ские аген-ты как этио-логи-че-ские фак-то-ры обыч-но со-че-тают-ся с инфекци-он-ными.

Пнев-мо-нии могут возникнуть вследствие ал-лерги-че-ских ре-акций в лег-ких или быть про-яв-ле-ни-ем си-с-тем-ного за-бо-ле-ва-ния (ин-тер-стици-аль-ные пнев-мо-нии при за-бо-ле-ва-ни-ях со-е-ди-ни-тель-ной тка-ни).

Воз-бу-ди-те-ли попадают в легоч-ную ткань брон-хо-ген-ным, гема-то-ген-ным и -лимфо-ген-ным пу-тями из верх-них ды-ха-тель-ных пу-тей, как правило, при присутствии в них ост-рых или хро-ни-че-ских очагов инфекции, и из -инфекци-он-ных очагов в брон-хах (хро-ни-че-ский брон-хит, брон-хо-ак-та-зы). Вирус-ная инфекция способствует ак-ти-вации бак-те-ри-аль-ной инфекции и воз-ник-но-ве-нию бак-те-ри-аль-ных очаго-вых или до-ле-вых пнев-мо-ний.

Хро-ни-че-ская пнев-мо-ния может стать следствием не-раз-решившей-ся острой пнев-мо-нии при за-мед-ле-нии и пре-краще-нии резорбцииРезорбция - рассасывание некротических масс, экссудата путем всасывания веществ в кровеносные или лимфатические сосуды
экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в альве-о-лах и форми-ро-ва-нии пневмоскле-ро-за, воспа-ли-тель-но-кле-точ-ных изме-не-ний в ин-тер-стици-аль-ной тка-ни не-ред-ко имму-но-логи-че-ского ха-рак-те-ра (лимфоци-тар-ная и плазмо-кле-точ-ная инфильтрация).

Пе-ре-хо-ду ост-рых пнев-мо-ний в хро-ни-че-скую форму или их за-тяж-но-му те-че-нию спо-соб-ствуют имму-но-логи-че-ские на-ру-ше-ния, обу-с-ло-в-лен-ные по-в-тор-ной ре-спи-ра-тор-ной ви-рус-ной инфекци-ей, хро-ни-че-ской инфекци-ей верх-ни-х- ды-ха-тель-ных пу-тей (хро-ни-че-ские тон-зил-ли-ты, си-ну-си-ты и другие) и брон-хов, ме-та-бо-ли-че-ски-ми на-ру-ше-ни-ями при са-хар-ном диа-бе-те, хро-ни-че-ском ал-кого-лизме и прочем.

Внебольничные пневмонии развиваются, как правило, на фоне нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы (часто после перенесенного гриппа). Типичные их возбудители - пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие.

В возникновении госпитальных пневмоний имеют значение подавление кашлевого рефлекса и повреждение трахео-бронхиального дерева во время операции искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопии; нарушение гуморальногоГуморальный - относящийся к жидким внутренним средам организма.
и тканевого иммунитета вследствие тяжелого заболевания внутренних органов, а также сам факт пребывания больных в стационаре. В этом случае в роли возбудителя, как правило, выступает грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), стафилококки и другие.

Внутрибольничные пневмонии нередко протекают более тяжело по сравнению с внебольничными, отличаются большей вероятностью развития осложнений и более высокой летальностью. У людей с иммунодефицитными состояниями (при онкологических заболеваниях, вследствие химиотерапии, при ВИЧ-инфекции) возбудителями пневмонии могут стать такие грамотрицательные микроорганизмы, как стафилококк, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирусы и прочие.

Атипичные пневмонии более часто возникают у молодых людей, а также у путешественников, зачастую носят эпидемический характер, возможные возбудители - хламидии, легионеллы, микоплазмы.

Эпидемиология


Пневмонии являются одними из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых составляет от 1 до 11,6‰ - молодой и средний возраст, 25-44‰ - старшая возрастная группа.

Факторы и группы риска


Факторы риска затяжного течения пневмонии:
- возраст старше 55 лет;
- алкоголизм;
- курение;
- наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (застойная сердечная недостаточность, ХОБЛХроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях
, сахарный диабет и другие);

Вирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
- мультилобарная инфильтрация;
- тяжелое течение внебольничной пневмонии;
- клиническая неэффективность проводимого лечения (лейкоцитоз и лихорадка сохраняются);
- вторичная бактериемияБактериемия - наличие бактерий в циркулирующей крови; часто возникает при инфекционных болезнях в результате проникновения возбудителей в кровь через естественные барьеры макроорганизма
.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка свыше 4 дней, тахипноэ, одышка, физикальные признаки пневмонии.

Cимптомы, течение


Симптомы и течение пневмонии зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также наличия осложнений (плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
, легочное нагноение и других).

Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаж-де-ние.
Боль-ной ис-пыты-ва-ет оз-ноб; темпе-ра-ту-ра те-ла поднимается до 39-40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при ды-ха-нии на сто-ро-не по-ражен-ного лег-кого уси-ли-ва-ет-ся при каш-ле. Кашель вна-ча-ле су-хой, далее с гной-ной или "ржа-вой" вяз-кой мо-к-ро-той с при-ме-сью кро-ви. Ана-логич-ное или не столь бур-ное на-ча-ло бо-лез-ни возмож-но в ис-хо-де острого ре-спи-ра-тор-ного за-бо-ле-ва-ния или на фоне хро-ни-че-ского брон-хи-та.

Со-сто-я-ние боль-ного обычно тяже-лое. Кож-ные по-кро-вы ли-ца гипе-реми-ро-ва-ны и ци-а-но-тич-ны. С самого на-ча-ла бо-лез-ни наблюдается учащен-ное, по-верх-ност-ное дыхание, с раз-ду-ва-ни-ем кры-льев но-са. Ча-сто отме-ча-ет-ся герпетическая инфекция.
В результате воз-действия ан-ти-бак-те-ри-аль-ных препа-ра-тов наблюдается по-с-тепен-ное (ли-ти-че-ское) сниже-ние темпе-ра-ту-ры.

Груд-ная клет-ка от-ста-ет в ак-те ды-ха-ния на сто-роне по-ражен-ного лег-кого. В за-ви-симо-сти от морфо-логи-че-ской ста-дии бо-лез-ни пер-кус-сия пораженного легкого обнаруживает при-туп-лен-ный тимпа-нит (ста-дия при-ли-ва), уко-ро-че-ние (при-туп-ле-ние) легоч-ного зву-ка (ста-дия крас-ного и се-рого опе-че-не-ния) и легоч-ный звук (ста-дия раз-реше-ния).

При аускультацииАускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
в за-ви-симо-сти от ста-дии морфо-логи-че-ских изме-не-ний со-о-т-вет-ствен-но выявляют уси-лен-ное ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние и crepitatio induxCrepitatio indux или Лаэнека шумы - похрустывающие или потрестивающие хрипы в начальной стадии крупозной пневмонии.
, брон-хи-аль-ное ды-ха-ние и ве-зи-ку-ляр-ное или осла-б-лен-ное ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние, на фоне ко-то-рого выслу-ши-ва-ет-ся crepitatio redus.
В фа-зу опе-че-не-ния присутствуют уси-лен-ное го-ло-со-вое дрожа-ние и брон-хо-фо-ния. Из-за не-рав-но-мер-но-сти раз-ви-тия морфо-логи-че-ских изме-не-ний в лег-ких пер-ку-тор-ная и аускульта-тив-ная кар-ти-ны могут быть пе-ст-рыми.
Вследствие по-раже-ния плев-ры (па-рап-нев-мо-ни-че-скмй се-роз-но-фиб-ри-ноз-ный плев-рит) выслу-ши-ва-ет-ся шум тре-ния плев-ры.
В раз-гар бо-лез-ни пульс учащен-ный, мяг-кий, со-о-т-вет-ству-ет снижен-ному АД. Не-ред-ки при-глу-ше-ние I то-на и акцент II то-на на легоч-ной ар-те-рии. По-выша-ет-ся СОЭ.
При рентге-но-логи-че-ском ис-сле-до-ва-нии опре-де-ля-ет-ся гомо-ген-ное за-те-не-ние всей по-ражен-ной до-ли или ее ча-сти, осо-бен-но на бо-ко-вых рентге-но-граммах. Рентге-но-скопия может ока-зать-ся не-до-ста-точ-ной в пер-вые ча-сы бо-лез-ни. У лиц, стра-дающих ал-кого-лизмом, чаще на-блю-да-ет-ся атипич-ное те-че-ние заболевания.

Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.

В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенностьплевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: часто он лежит именно на стороне воспаления. Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке, соответствующей стороне поражения. Характерная одышка (до 30-40 дыханий в минуту) сочетается с цианозом губ и раздуванием крыльев носа.
В ранний период болезни нередко возникают пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis).
При обследовании грудной клетки обычно выявляется отставание пораженной стороны при дыхании - больной как бы жалеет сторону воспаления из-за сильных плевральных болей.
Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется ускорение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы. Характерны тахикардия - до 10 ударов в 1 минуту - и некоторое снижение артериального давления. Нередки приглушение I и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах.
ИктеричностьИктеричность, по другому - желтушность
слизистых оболочек и кожных покровов может появляться вследствие разрушения эритроцитов в пораженной доле легкого и, возможно, образования очаговых некрозов в печени.
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; его отсутствие (тем более лейкопенияЛейкопе­ния - пониженное содержание лейкоцитов в периферической крови
) может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение всей пораженной доли и ее части, особенно заметное на боковых рентгенограммах. В первые часы болезни рентгеноскопия может оказаться неинформативной.

При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются подъем температуры до 38-38,5˚С, кашель - сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, вероятно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (поверхностного или глубокого) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.

Стафилококковая пневмония
Может про-те-кать ана-логич-но пневмо-кок-ко-вой. Од-на-ко, чаще она имеет бо-лее тяже-лое течение, сопро-вож-да-ясь де-струкци-ей лег-ких с об-ра-зо-ва-ни-ем тон-ко-с-тен-ных воз-душ-ных по-ло-с-тей, аб-сцес-сов лег-ких. С яв-ле-ни-ями выражен-ной ин-ток-си-кации про-те-ка-ет стафи-ло-кок-ко-вая (обыч-но много-о-чаго-вая) пнев-мо-ния, ос-лож-няющая ви-рус-ную инфекцию брон-хо-легоч-ной си-с-темы (ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ная пнев-мо-ния). Во время эпи-демий гриппа ча-сто-та ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ных пнев-мо-ний зна-чи-тель-но воз-рас-та-ет.
Для та-кого ро-да пнев-мо-нии типичен выражен-ный ин-ток-си-каци-он-ный син-дром , который про-яв-ляется гипер-терми-ей, оз-но-бом, гиперемиейГиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
кож-ных по-кро-вов и сли-зи-стых обо-ло-чек, го-лов-ной бо-лью, го-ло-во-круже-ни-ем, та-хи-кар-ди-ей, выражен-ной одыш-кой, тош-но-той, рво-той, кро-во-хар-ка-ньем.
При тяже-лом инфекци-он-но-ток-си-че-ском шо-ке раз-ви-ва-ет-ся со-су-ди-стая не-до-ста-точ-ность (АД 90-80; 60-50 мм рт. ст, блед-ность кож-ных по-кро-вов, хо-лод-ные конечности, по-яв-ле-ние лип-кого по-та).
По мере прогрес-си-ро-ва-ни-я ин-ток-си-каци-он-ного син-дро-ма появ-ляют-ся це-ре-браль-ные рас-стройст-ва, на-рас-та-ние сер-деч-ной не-до-ста-точ-но-сти, на-ру-ше-ния ритма серд-ца, раз-ви-тие шо-ко-вого лег-кого, гепа-то-ре-наль-ного син-дро-ма, ДВС-синдромаКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
, ток-си-че-ского эн-те-ро-ко-ли-та. Та-кие пнев-мо-нии могут при-ве-сти к быст-рому ле-таль-ному ис-хо-ду.

Стрептококковая пневмония развивается остро, в некоторых случаях - в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Болезнь сопровождается лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, одышкой. Часто обнаруживается значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, серозно-геморрагическую или гнойную жидкость.

Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера)
Встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета). Наблюдается тяжелое течение; летальность достигает 50%.
Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота зачастую желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета.
Скудная аускультативная симптоматика, характерно полидолевое распространение с более частым, по сравнению с пневмококковыми пневмониями, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнение эмпиемойЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
.

Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.

Вирусная пневмония
При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, ринофарингит, осиплость голоса, признаки миокардитаМиокардит - воспаление миокарда (средний слой стенки сердца, образованный сократительными мышечными волокнами и атипичными волокнами, составляющими проводящую систему сердца.); проявляется признаками нарушения его сократимости, возбудимости и проводимости
, конъюктивит. В случае тяжелой гриппозной пневмонии появляются выраженная итоксикация, токсический отек легких, кровохарканье. В процессе обследования нередко выявляется лейкoпения при нормальной или повышенной СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяются деформация и сетчатость легочного рисунка. Вопрос наличия чисто вирусных пневмоний является спорным и признается не всеми авторами.

Диагностика

Пневмония обычно распознается на основании характерной клинической картины болезни - совокупности ее легочных и внелегочных проявлений, а также рентгенологической картины.

Диагноз ставится на основании следующих клинических признаков:
1. Легочные - кашель, одышка, выделение мокроты (может быть слизистой, слизисто-гнойной и другой), боль при дыхании, наличие локальных клинических признаков (бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);
2. В нелегочные - остро возникшая лихорадка, клинические и лабораторные признаки интоксикации.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отме-чают-ся уси-ле-ние ве-зи-ку-ляр-ного ды-ха-ния иног-да с очагами брон-хи-аль-ного, крепи-тация, мел-ко- и сред-не-пу-зыр-ча-тые хрипы, очаго-вые за-тем-не-ния на рентге-но-граммах.

Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при "обструктивной пневмонии" на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

Ви-рус-ную или рик-кет-си-оз-ную этио-логию за-бо-ле-ва-ния мож-но предположить по не-со-о-т-вет-ствию меж-ду ост-ро воз-ни-кающи-ми инфекци-он-но-ток-си-че-ски-ми яв-ле-ни-ями и ми-нималь-ными изме-не-ни-ями в орга-нах ды-ха-ния при не-по-сред-ствен-ном ис-сле-до-ва-нии (рентге-но-логи-че-ское исследование выяв-ляет очаго-вые или ин-тер-стици-аль-ные те-ни в лег-ких).
Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии.
Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

Лабораторная диагностика


1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.

3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.

4. Микробиологические исследования проводятся пе-ред на-ча-лом ле-че-ния для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мо-к-ро-ты или маз-ков из глот-ки, гор-та-ни, брон-хов на бак-те-рии, вклю-чая ви-ру-сы, ми-ко-бак-те-рии ту-бер-ку-ле-за, ми-коплазму пнев-мо-нии и рик-кет-сии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.

5. Исследование плевральной жидкости . Проводится при наличии плеврального выпотаВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
и условий безопасного проведения пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше 1 см).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1. Туберкулез легких.

2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.

3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.


4. Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз.

5. Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.

При остром брон-хи-те и обо-стре-нии хро-ни-че-ского брон-хи-та в сравнении с пнев-мо-нией ме-нее выраже-на ин-ток-си-кация. При рентге-но-логи-че-ском исследовании не выяв-ляют-ся очаги за-тем-не-ния.

Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: уко-ро-че-ние пер-ку-тор-ного зву-ка и брон-хи-аль-ное ды-ха-ние над об-ла-стью кол-ла-би-ро-ван-ного к кор-ню лег-кого могут ими-ти-ро-вать до-ле-вую пнев-мо-нию. Ошибки позволит избежать тща-тель-ная пер-кус-сия, выяв-ляющая кни-зу от при-туп-ле-ния ту-пой звук и осла-б-лен-ное ды-ха-ние (при эмпи-еме — осла-б-лен-ное брон-хи-аль-ное ды-ха-ние). Осуществить дифференциацию помогают плев-раль-ная пункция с по-сле-дующим ис-сле-до-ва-ни-ем экс-су-да-та и рентгенограмма в бо-ко-вой про-екции (выявляется ин-тен-сив-ная тень в под-мышеч-ной об-ла-сти).

В от-ли-чие от нейтрофиль-ного лейкоци-то-за при до-ле-вой (реже очаго-вой) пнев-мо-нии гемограмма при экс-су-да-тив-ном плев-ри-те ту-бер-ку-лез-ной этио-логии, как правило, не изме-не-на.

В от-ли-чие от до-ле-вых и сег-мен-тар-ных пнев-мо-ний при ту-бер-ку-лез-ном инфильтра-те или очаго-вом ту-бер-ку-ле-зе обыч-но отмечается ме-нее острое на-ча-ло заболевания. Пнев-мо-ния раз-реша-ет-ся в ближайшие 1,5 недели под вли-я-ни-ем не-спе-ци-фи-че-ской те-рапии, в то время как ту-бер-ку-лез-ный процесс не под-да-ет-ся такому быст-рому воздействию даже при ту-бер-ку-ло-сто-ти-че-ской те-рапии.

Для ми-ли-ар-ного ту-бер-ку-ле-за ха-рак-тер-на тяже-лая ин-ток-си-кация с вы-со-кой ли-хо-рад-кой при сла-бо выражен-ных фи-зи-каль-ных симп-то-мах, поэтому тре-бу-ется его диффе-ренци-ация с мел-ко-о-чаго-вой рас-про-стра-нен-ной пнев-мо-ни-ей.

Ост-рая пнев-мо-ния и об-струк-тив-ный пнев-мо-нит при брон-хо-ген-ном ра-ке могут на-чи-нать-ся ост-ро на фоне видимого благопо-лу-чия, не-ред-ко по-с-ле охлаж-де-ния отме-чают-ся ли-хо-рад-ка, оз-ноб, боль в груд-ной клет-ке. Однако при об-струк-тив-ном пнев-мо-ни-те кашель чаще су-хой, при-ступо-об-раз-ный, впоследствии с от-де-ле-ни-ем не-большого ко-ли-че-ст-ва мо-к-ро-ты и кро-во-хар-ка-ньем. В не-яс-ных слу-ча-ях уточ-нить ди-аг-ноз поз-во-ля-ет только брон-хо-скопия.

При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота.
При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка . В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.

Осложнения


Возможные осложнения пневмонии:
1. Легочные: экссудативный плеврит, пиопневмотораксПиопневмоторакс - скопление гноя и газа (воздуха) в плевральной полости; возникает при наличии пневмоторакса (наличие воздуха или газа в плевральной полости) или при гнилостном плеврите (воспаление плевры, вызываемое гнилостной микрофлорой с образованием зловонного экссудата)
, абсцедирование, отек легких;
2. Внелегочные: инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, психоз, сепсис и прочие.


Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.

Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.

В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.

Признаком возникновения инфекционно-токсического шока следует считать появление стойкой тахикардии, особенно свыше 120 ударов в 1 минуту. Развитие шока характеризуется сильным ухудшением состояния, появлением резкой слабости, в некоторых случаях - снижением температуры. Черты лица больного заостряются, кожа приобретает серый оттенок, усиливается цианоз, значительно нарастает одышка, пульс становится частым и малым, АД падает ниже 90/60 мм рт.ст., прекращается мочеотделение.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.

Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


При неустановленном возбудителе лечение определяется:
1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная).
2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года).
3. Тяжестью заболевания.
4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии).
5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония).
Подробнее см. подрубрику "Бактериальная пневмония неуточненная" (J15.9).

Пневмонии при ХОБЛ, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни и пр. рассмотрены в других подрубриках и требуют отдельного подхода.

В разгар болезни пациентам по-ка-за-ны по-с-тель-ный режим, ща-дящая (ме-ха-ни-че-ски и хи-ми-че-ски) ди-е-та, включающая огра-ни-че-ни-е по-ва-рен-ной со-ли и до-ста-точ-ное ко-ли-че-ство ви-тами-нов, осо-бен-но А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.

Медикаментозная терапия
Для -бак-те-рио-логи-че-ского ис-сле-до-ва-ния про-из-во-дит-ся взя-тие мо-к-ро-ты, маз-ков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).

При возникновении пневмонии у молодых пациентов без хронических болезней можно начать лечение с пеницилина (6-12 млн ЕД в сутки). У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительно применение аминопенициллинов (ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, 0,5-1 г 4 раза в сутки парентерально, амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в сутки). При непереносимости пенициллинов в нетяжелых случаях используют макролиды - эритромицин (0,5 г внутрь 4 раза в сутки), азитромицин (сумамед -,5 г в сутки), рокситромицин (рулид - 150 мг 2 раза в сутки) и др. В случае развития пневмонии у больных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у пациентов преклонного возраста, проводят терапию цефалоспоринами II - III поколения, комбинацией пенициллинов с ингибиторами беталактамаз.

При двудолевых пневмониях, а также пневмониях, сопровождающихся тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, и при неустановленном возбудителе применяют комбинацию антибиотиков (ампиокс или цефалоспорины II-III поколения в сочетании с аминогликозидами - например, гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапенемы.

При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).

Эффек-тив-ность лечения ан-ти-био-ти-ками при пнев-мо-ни-ях, в основном выяв-ля-ет-ся к кон-цу пер-вых су-ток, но не позднее трех дней их при-ме-не-ния. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

При тяже-лых ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ных пнев-мо-ни-ях, по-ка-за-но вве-де-ние спе-ци-фи-че-ского до-нор-ского про-ти-вогриппоз-ного гамма-гло-бу-ли-на по 3-6 мл, при не-об-хо-димо-сти осуществляется по-в-тор-ное введение каж-дые 4-6 часов, в пер-вые 2 дня бо-лез-ни.

Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).

Боль-ных помещают в па-ла-ты ин-тен-сив-ной те-рапии при тяже-лом те-че-нии ост-рых и обо-стре-нии хро-ни-че-ских пнев-мо-ний, ос-лож-нен-ных острой или хро-ни-че-ской ды-ха-тель-ной не-до-ста-точ-но-стью. Может быть про-ве-ден брон-хо-скопи-че-ский дре-наж, при ар-те-ри-аль-ной гипер-кап-нии — вспомога-тель-ная ис-кус-ствен-ная вен-ти-ляция лег-ких. В случае раз-ви-тия оте-ка лег-ких, инфекци-он-но-ток-си-че-ского шо-ка и других тяже-лых ос-лож-не-ний ле-че-ние боль-ных пнев-мо-ни-ей ве-дется со-вмест-но с ре-а-нима-то-логом.

Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.

Прогноз


В основной массе случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого и среднего возраста на 2-4-й день лечения наблюдается нормализация температуры тела, а рентгенологическое "выздоровление" наступает в сроки до 4 недель.

Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, оста-ет-ся се-рьез-ным при пнев-мо-ни-ях, вызванных стафи-ло-кок-ко-м и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при ча-сто реци-ди-ви-рующих хро-ни-че-ских пнев-мо-ни-ях, ос-лож-нен-ных об-струк-тив-ным процес-сом, ды-ха-тель-ной и легоч-но-сер-деч-ной не-до-ста-точ-но-стью, а та-кже при развитии пнев-мо-нии у лиц с тяже-лыми бо-лез-нями сер-деч-но-со-су-ди-стой и других си-с-тем. В этих слу-ча-ях ле-таль-ность от пнев-мо-нии остается вы-со-кой.

Шкала PORT

У всех без исключения пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуется изначально определить, есть ли повышенный риск осложнений и смерти у пациента (класс II-V) или нет (класс I).

Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V


На момент осмотра

Возраст > 50 лет

Да/нет

Нарушения сознания

Да/нет

ЧСС > = 125 уд./мин.

Да/нет

Частота дыхания > 30/мин.

Да/нет

Систолическое АД < 90 мм рт.ст.

Да/нет

Температура тела < 35 о С или > = 40 о С

Да/нет

В анамнезе

Да/нет

Да/нет

Да/нет

Заболевание почек

Да/нет

Заболевание печени

Да/нет

Примечание . При наличии хотя бы одного "Да", следует перейти к следующему шагу. Если все ответы "Нет", пациента можно отнести к классу риска I.

Шаг 2. Балльная оценка степени риска

Характеристика больного

Оценка в баллах

Демографические факторы

Возраст, мужчины

Возраст (лет)

Возраст, женщины

Возраст (лет)
- 10

Пребывание в домах престарелых

Сопутствующие заболевания

Злокачественное новообразование

Заболевание печени

Застойная сердечная недостаточность

Цереброваскулярное заболевание

Заболевание почек

Данные физикального обследования

Нарушение сознания

ЧСС > = 125/мин.

Частота дыхания > 30/мин.

Систолическое АД < 90 мм рт.ст.

Температура тела < 35 о С или > = 40 о С

Данные лабораторных и инструментальных исследований

pH артериальной крови

Уровень азоты мочевины > = 9 ммоль/л

Уровень натрия < 130 ммоль/л

Уровень глюкозы > = 14 ммоль/л

Гематокрит < 30%

PaO 2 < 60 мм рт. ст.

Наличие плеврального выпота

Примечание. В графе "Злокачественные новообразования" учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих активным течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.

В графе "Заболевания печени" учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и активного хронического гепатита.

В графе "Хроническая сердечная недостаточность" учитываются случаи сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, подтвержденные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.

В графе "Цереброваскулярные заболевания" учитываются случаи недавно перенесенного инсульта, транзиторной ишемической атаки и остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, подтвержденные КТ или МРТ головного мозга.

В графе "Заболевания почек" учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек и повышения концентрации креатинина/азота мочевины в сыворотке крови.

Шаг 3. Оценка риска и выбор места лечения больных

Сумма баллов

Класс

риска

Степень

риска

30-дневная летальность 1 %

Место лечения 2

< 51>

Низкая

0,1

Амбулаторно

51-70

Низкая

0,6

Амбулаторно

71-90

III

Низкая

0,9-2,8

Амбулаторно под тщательным контролем или непродолжительная госпитализация 3

91-130

Средняя

8,2-9,3

Госпитализация

> 130

Высокая

27,0-29,2

Госпитализация (ОРИТ)

Примечание.
1 По данным Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E.A.Halm, A.S. Teirstein (2002)
3 Госпитализация показана при нестабильном состоянии пациента, отсутствии ответа на пероральную терапию, наличии социальных факторов

Госпитализация


Показания к госпитализации:
1. Возраст старше 70 лет, выраженный инфекционно-токсический синдром (частота дыхательных движений составляет более 30 в 1 мин., АД ниже 90/60 мм рт.ст., температура тела выше 38,5 о С).
2. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, хронический алкоголизм, токсикомания и другие).
3. Подозрение на вторичную пневмонию (застойная сердечная недостаточность, возможные тромбоэмболия легочных артерий, аспирация, и другое).
4. Развитие таких осложнений, как плеврит, инфекционно-токсический шок, абсцедирование, нарушения сознания.
5. Социальные показания (отсутствует возможность организовать необходимый уход и лечение на дому).
6. Неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней.

При легком течении и благоприятных бытовых условиях лечение пневмоний может осуществляться на дому, но основная масса боль-ных пневмонией нуж-дает-ся в стаци-о-нар-ном ле-че-нии.
Боль-ных с до-ле-выми и други-ми пнев-мо-ни-ями и выражен-ным инфекци-он-но-ток-си-че-ским син-дромом следует экс-трен-но госпи-та-ли-зи-ровать. Выбор места лечения и (частично) прогноз может быть выполнен согласно шкал оценки состояния CURB-65/CRB-65.

Шкалы CURB-65 and CRB-65 для внебольничной пневмонии

Фактор

Баллы

Спутанность сознания

Уровень содержания азота мочевины в крови > = 19 мг/дл

Частота дыхания > = 30/мин.

Систолическое АД < 90 мм рт. ст
Диастолическое АД < = 60 мм рт. ст.

Возраст > = 50

Всего

CURB-65 (баллы)

Смертность (%)

0,6

Низкий риск, возможно амбулаторное лечение

2,7

6,8

Непродолжительная госпитализация или тщательное амбулаторное наблюдение

Тяжелая пневмония, госпитализация или наблюдение в ОРИТ

4 или 5

27,8

CRB-65 (баллы)

Смертность (%)

0,9

Очень низкий риск смертности, обычно не требует госпитализации

5,2

Неопределенный риск, требует госпитализации

3 или 4

31,2

Высокий риск смерти, срочная госпитализация


Профилактика


С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.
Пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций (согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике):
- лицам старше 65 лет;
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени);
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической асплениейАспления - аномалия развития: отсутствие селезенки
(с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии);
- лицам от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Введение гриппозной вакцины эффективно для предупреждения развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна.

Информация

Источники и литература

  1. Полный справочник практикующего врача /под редакцией Воробьева А.И., 10 издание, 2010
    1. стр. 183-187
  2. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
    1. стр. 96-100
  3. www.monomed.ru
    1. Электронный медицинский справочник

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Успешное лечение любой патологии невозможно без полного обследования. Ряд заболеваний требуют проведения сравнительного анализа, чтобы более точно выяснить картину. В этом смысле дифференциальная диагностика пневмонии необходима, чтобы исключить сходные симптомы, и в конченом итоге определить единственно верный диагноз и назначить терапевтический курс. Методика позволяет избежать неправильного лечения и неверных дозировок препаратов, предотвращает возникновение осложнений и побочных эффектов, связанных с ошибочным обследованием, что особенно важно при заболеваниях у детей.Подробная информация о пневмонии находится

Методы диагностики

Процесс дифференциального тестирования патологий проводится по схеме выбывания, то есть, вначале симптомы группируются, затем исключаются малыми группами до того момента, пока не сложится реальная клиническая картина. Проводится диагностика в несколько этапов:

  • Первичные данные подводятся под общий синдром, на их основании формируется перечень возможных патологий
  • Детально изучается и составляется график симптомов, общего состояния пациента, изменения в его самочувствии, учитывая разные факторы
  • По списку проводится сравнительный анализ, включающий клиническую картину, сопутствующие признаки и их особенности. Составляется еще один график сходных и различных значений
  • Сравниваются симптомы, и выясняется их принадлежность к исходному заболеванию
  • Специалист находит сторонние признаки, не имеющие отношения к данной патологии
  • Исключаются болезни, клиника которых не вписывается в общую картину
  • По итоговой информации устанавливается диагноз и назначается лечение.

Что касается общих методик обследования, они в этом случае идентичны традиционным анализам и тестированиям пациента:

  • Выслушивание жалоб пациента, сбор анамнеза, проверка медицинской карты на наличие прошлых патологий
  • Аускультация и перкуссия
  • Общий осмотр
  • Биохимические тесты
  • Рентгенограмма
  • Электрокардиограмма
  • Ультразвуковое исследование
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томограмма
  • Бронхоскопия
  • Спирометрия.

Собранный и проанализированный анамнез позволяет получить достоверную картину, включающую причины возникновения болезни у детей и взрослых, часто повторяющихся симптомах. Также врач выявляет другие нарушения в организме. Первичный осмотр не дает полных данных, так как оценка собственного самочувствия пациентом практически всегда субъективна. Маленькие дети вообще не могут рассказать, где у них болит.

Дифференциация пневмонии

Патологии дыхательной системы имеют одинаковую клиническую картину, особенно на первых стадиях развития. Многие анализы и тесты требуют времени для проведения, а в случае острого течения каждая минута имеет значение, особенно для детей. Часто пациенты обращаются к врачам, когда процессы принимают угрожающий характер.

Плохо поддающееся лечению воспаление легких может оказаться туберкулезом или маскировать онкологические патологии. Кроме того имеется некоторая схожесть симптомов с недостаточностью сердца, тромбоэмболией, васкулитами. В первую очередь устанавливается дифференциация между разными видами пневмонии у детей и взрослых. Наглядные данные симптоматики и причин указаны в таблице:

Тип возбудителя, вызвавшего пневмонию Этиологический фактор Клиническая картина Температура Осложнения
Пневмококки Хронические патологии легких, заражение в коллективе Начинается с острого проявления, кашель с ржавой мокротой 38-40 0 С, лихорадка Плеврит, абсцесс, эмпиема
Микоплазмы Дети дошкольного возраста, взрослые при сезонных эпидемиях гриппа Постепенное развитие, насморк, першение в горле, кашель, миокардит, анемия Субфебрильная Инфильтраты легочной ткани, эритема, кожная сыпь, менингит, энцефалит
Инфлюэнца Хронические обструкции, недостаточность сердца, курение, преклонный возраст, дети до 6 лет Боль в боку, постоянный кашель с гнойными выделениями, цианоз Отсутствует или субфебрильная Менингит, артрит, септицимия, эпиглоттит
Легионеллы Пребывание в зоне действия кондиционера или возле открытых водоемов, иммунодефи цитный синдром Острое начало и тяжелое течение, кашель с мокротой, головные и суставные боли, кровохарканье редко Лихорадка, озноб, максимально высокие показатели Поражения пищеварительной системы, токсический шок
Хламидии Интранатальное заражение у детей до 6 месяцев, передача инфекции птицами Ринит, ларингит, слабость, миалгия, кашель сухой, скудная мокрота 38-39 0 С Отит, реактивный артрит, атеросклероз, саркоидоз
Стафилококк Дети неонатального периода, хирургические вмешательства, наркомана, алкоголизм Тяжелое течение, болезненный кашель, одышка, интоксикация 39-40 0 С Пневмосклероз, сепсис, эндокардит
Бактероиды, актиномицеты Инвазивные манипуляции, хирургические вмешательства, открытые раны, укусы насекомых и животных Интоксикация, тошнота, головная боль, тахикардия, гипотония, цианоз. Гнойная мокрота в кашле Лихорадка, озноб, 38-39 0 С Недостаточность и дисфункции всех систем, сепсис, летальный исход
Клебсиелла Сахарный диабет, печеночный цирроз Острое начало, боли в боку, желтуха, сухой кашель и кровохарканье 39-40 0 С Сосудистый тромбоз, фиброз, инфаркт
Эшерехии и протеи Пиелонефрит, эпицистома, люди преклонного возраста Выраженный кашель, тяжелое течение с абсцессами, гипотензия Высокие показатели Плевральная эмпиема
Псевдомонады Ослабленные дети, взрослые со сниженным иммунитетом. Передается аэрозольным, пищевым и контактным путем Упорный, влажный кашель с гнойной мокротой, дефицит кислорода, цианоз, одышка Субфебрильная Менингит, пиелонефрит, остеомиелит
Грибки Химиотерапия онкологических больных. Прием антибиотиков, иммунодепрессантов Слабость, миалгия, сухой кашель, легочные кровотечения Субфебрилитет сменяется высокими показателями Тромбозы, геморрагические инфаркты, абсцессы
Пневмоцисты Злокачественные опухоли, иммунодефицитный синдром Постепенное развитие, цианоз, пенистая мокрота, анорексия Скачкообразная Пневмоторакс, плеврит, нарушение газообмена, летальный исход
Вирусы Дети раннего возраста, пожилые и ослабленные люди Фарингит, ринит, увеличение лимфоузлов, кашель частый, с влажными хрипами Колебания в течение суток Отит, энцефалит, менингит, эмпиема

Так как большинство симптомов имеет аналогичную картину, основной принцип диагностики заключается в бактериальном посеве. При сборе анамнеза врач обязательно должен отразить следующие пункты:

  • Этиологические факторы
  • Наличие фоновых патологий
  • Распространенность и особенности очагов пневмонии
  • Степень тяжести
  • Стадию развития
  • Возможные осложнения и риски их появления.

В каждом конкретном случае указывается тип возбудителя. Если такие данные отсутствуют или для их получения требуется время, описываются причины, имеющиеся результаты рентгенограммы, бронхоскопии и спирометрии. В случае недостатка информации должна быть назначена эмпирическая схема лечения, которая корректируется в ходе дополнения диагноза.

Если имеется фоновая болезнь, педиатр или терапевт описывает ее симптомы, особенности течения и влияния на состояние пациента. Терапия основана на специфике взаимодействия и сочетания разных препаратов и антибиотиков. Этот факт наиболее важен, так как присоединенная пневмония может приобрести затяжной характер или привести к необратимым последствиям.

Дифференциация с другими заболеваниями

При обследовании пациента перед врачом стоит две задачи. Первая – это ограничение легочного воспаления от остальных болезней дыхательной системы. Вторая – определение внелегочных патологий симптоматикой со стороны органов дыхания. У каждого такого принципа имеются специфические отличительные черты:

С туберкулезом

Наиболее частые ошибки совершаются при сравнении этих двух болезней. По данным исследований заражение микобактериями осложняется гриппом или воспалением легких. Обострение туберкулеза аналогично проявлениям пневмонии – это сухой кашель, бледность кожных покровов, субфебрильная температура.

Иногда воспалительный процесс сопровождается положительными туберкулиновыми пробами, что еще более усложняет диагностику. Однако дифференциация играет важную роль, так как большинство методов физиотерапии, которые применяются при пневмонии, недопустимы при туберкулезе. Образование инфильтратов может сопровождаться неспецифическими изменениями – гиперемия, гиперреакция, лимфостаз. Это создает благоприятную почву для присоединения вирусов к микобактериям.

При анализе состояния пациента возникает основной вопрос – как влияет развивающийся катар на течение уже имеющегося туберкулеза. Обычно клиническая картина при формировании каверн и казеозных образований сходна. В обоих случаях выявляется острое начало, кашель с болевыми ощущениями, мокрота с кровянистыми выделениями. При рентгенологическом исследовании видно, что пораженная область увеличена, присутствуют характерные изменения.

Различие состоит в ряде факторов: при туберкулезе тени неоднородны и уплотнены, участки просветления совпадают с обсемененными очагами. Терапевтические схемы, эффективные при пневмонии, е дают результат на протяжении, более чем трех дней. В мокроте обнаруживается массивное распространение микобактерий. Также ограничение позволяет определить биохимический тест. При туберкулезе в крови обнаруживается повышение лейкоцитных элементов, которые понижены при пневмонии.

С бронхитом

Патология чаще всего начинает развиваться в результате респираторных вирусных инфекций или одновременно с ними. Основной симптом – это приступы кашля, сначала сухого, затем с выделением мокроты. Повышения температуры носят кратковременный характер, она поднимается в течение 2-3 дней, затем остается в пределах субфебрильных показателей. При перкуссии звук не меняется, при аускультации наблюдаются хрипы. Легочный рисунок усилен, но инфильтрация отсутствует.

При дифференцировании воспаления легких и бронхита основных ошибки две: когда первое заболевание трактуют, как обострение второго. Кроме того, у пациентов с пневмонией, которые курят может наблюдаться характерная картина хронического бронхита курильщика. В большинстве случаев легочное воспаление протекает тяжелее. Она имеет, преимущественно, бактериологическую природу, в то время, как бронхит – легочную. Сложность появляется, когда происхождение обеих патологий одинаковое, но в таких случаях подтверждение будет основываться на дополнительных обследованиях.

С гриппом

Ошибочная диагностика при сравнении с респираторными патологиями – явление нередкое. В период пандемии особенно сложно ограничить легочное воспаление и грипп. Следует, в первую очередь, учитывать специфику клинической картины:

  • Респираторные поражения начинаются остро, температура высокая, присоединяется насморк, кашель сухой, мокрота прозрачная, невязкая. Першение в горле, покраснение глаз, отекшее лицо.
  • При гриппе пациент жалуется на боли в суставах и ломоту, резкую слабость, лихорадку с высокими температурными показателями. Отсутствующие вначале катаральные признаки, появляются через 3-4 дня.
  • Пневмония может развиваться как медленно, так и внезапно. Больной страдает от одышки, теряет аппетит, резко худеет. Кашель часты, выделения вязкие, имеют гнойные или кровянистые вкрапления. Присутствует болевой синдром в области груди.

Часто легочные воспаления являются осложнением после гриппа или респираторных инфекций. При этом могут развиваться в результате прямого вирусного поражения или вследствие проникновения бактерий в качестве вторичного фактора. При обследовании выявляется уплотнение тканей, очаги инфильтрации, отдельные участки с деструкцией.

С плевритом

Массивное воспалительное поражение дыхательной системы напоминает плевральные изменения, особенно, когда оба процесса протекают в нижних долевых участках. Болезненные ощущения в груди свойственны обеим патологиям. Некоторые пациенты жалуются на дискомфорт во время кашля. Но существует ряд симптомов, которые имеют кардинальные отличия. Для экссудативного плеврита характерен особый признак – звук трения плевры при дыхании.

После первого этапа развития со специфической клинической картиной происходит следующая серия симптомов. Это более острая боль, чем при пневмонии, которая усиливается при наклонах и поворотах. Температура нормальная или немного повышена, кашель сухой, мокрота отделяется плохо. Рентгенограмма считается наиболее достоверной методикой обследования, но при объеме выпота менее 300 мл обязательно подтверждение при помощи пункции, что помогает не только определить количество жидкости, но и ее состав. Этот же способ подходит для дифференциации с пневмонией. Коме того имеют значение данные биохимического анализа.

С ателектазами

Поражение легких со спадением тканей и нарушением газообмена также может иметь аналогичные признаки с пневмонией. Недостаточность дыхания, цианоз, одышка. Боли в груди связаны с нарушением газообмена. В свернувшемся участке образуется благоприятная среда для развития инфекции. Этиологическими факторами ателектаза выступают закупорки и компрессии, связанные с травмами, аспирациями, деструктивными изменениями тканей, дефицитом сурфактанта. Именно это и является основным отличием от воспаления легких.

Начальная клиническая картина идентична: при ателектазе также наблюдается цианоз, одышка, но, кашель. Как правило, сухой. При ухудшении состояния и развитии недостаточности дыхания увеличивается риск летального исхода. Температура повышается. Если на фоне спадения легкого подключается инфекция. Это свидетельствует о начале пневмонии с абсцедированием. В этом случае присоединяется интоксикация и мокрота, зачастую с кровянистыми вкраплениями по причине повреждения сосудов и повышения давления в малом круге кровообращения.

С раком

Начальные проявления онкологических образований не отличаются от воспалительного процесса в легких. Еще несколько лет назад случаи неверно поставленного диагноза составляли 70%. При подозрении на пневмонию врач назначает антибиотики. Если препараты не приносят результата после двухнедельного приема, необходимо срочно обследовать пациента на развитие новообразований злокачественного типа. Дифференцирование заключается в ранней диагностике, так как при раке признаки сначала скудные, только на поздних стадиях имеют выраженный характер.

Когда начинается метастазирование и опухоль прорастает в плевральные ткани, клиническая картина становится понятной. У пациента появляются боли, в кашле присутствует мокрота с кровяными сгустками. Особенно четко позволяет увидеть прогрессирование патологии рентгенограмма. Позже появляются характерные боли в суставах, особенно по ночам. При всех открытых признаках температура повышается редко, она остается субфебрильной на все протяжении заболевания.

С другими патологиями

Нередко приходится проводить разграничение легочного воспаления и дисфункций сердца и сосудов, которые приводят к застоям в дыхательной системе и разрастанию соединительной ткани. Как и пневмония, гепостаз сопровождается одышкой, хрипами и звуками при перкуссии. Так как для недостаточности сердца характерна гипотермия, состояние пациента постепенно ухудшается.

При коллагенозах и ревматоидном артрите человек также страдает от аналогичных симптомов. При этом данные аускультации и рентгенологического обследования идентичны – усиленные легочные тени, присутствие инфильтратов. Различие состоит в том, что антибактериальная терапия при коллагенозе неэффективна, но при приеме глюкокортикостероидов отмечается положительная динамика. Кроме того, мокрота практически отсутствует, нет изменений положения диафрагмы, ателектазы двухсторонние.

При инфаркте легкие поражаются вследствие тромбоза, затронувшего прилежащие артерии. Патология развивается после флебитов нижних конечностей, варикозов. Кроме того, болезни подвержены люди с нарушением работы миокарда, васкулитами, ишемией. Основной признак – болевой синдром, усиливающийся при поворотах торса, кашле, чихании, смехе. У многих больных на фоне инфаркта развивается серозное плевральное поражение.

Внезапные приступы одышки, вплоть до удушья характерны для тромбоэмболии. Диагностика и дифференцирование основывается на предварительном обследовании тромбофлебита, болезней, связанных с поражением сосудов. Закупорка не имеет отношение к бактериальной этиологии, возбудитель может выступать в качестве последующего фактора, так как в области. Закрытой тромбом, нарушена микроциркуляция, что создает условия для проникновения и роста патогенов. Для таких пациентов проводится изотопное сканирование дыхательных органов и ангиопульмонография системы.

Для наглядного сравнения принципов дифференциации можно воспользоваться таблицей, в которой отображены характерные признаки и причины четырех основных патологий:

Симптомы Пневмония Туберкулез Рак Грипп. Респираторные заболевания
Этиологические факторы Переохлаждение, ослабленный иммунитет, частые простуды Хронические болезни легких, вредные привычки, низкий социальный уровень Предрасположенность, обструкции бронхов, курение, алкоголизм, низкий иммунитет Сезонные эпидемии, слабый защитный механизм организма
Возраст пациента Любой Чаще от 25 до 40 лет Чаще старше 50 лет Любой
Первый этап развития Острый Бессимптомный, иногда острый Постепенный Острый
Кашель Сухой, кровохарканье редкое, мокрота зависит от типа возбудителя Умеренный, мокрота гнойная, кровохарканье при особых формах Постоянный, сильный, кровохарканье переходит в кровотечение Сначала сухой, затем влажный. Мокрота прозрачная
Болезненные ощущения в груди Умеренные Редкие Нарастающие Кратковременные
Температура 39-40 0 С 38 0 С 37,5 0 С 39-40 0 С
Одышка Умеренная, кратковременная На поздних стадиях или отсутствует Нарастающая Отсутствует
Снижение веса Редко При некоторых формах Прогрессирующее Не характерно
Интоксикация В зависимости от возбудителя Умеренная Сильная, особенно на последних стадиях и после химиотерапии Не бывает
Тест на мокроту В зависимости от возбудителя Микобактерии Раковые клетки Вирусы и бактерии не выявляются
Аускультация Хрипы сильные, влажные Хрипы в верхних участках. Выражены слабо Хрипы интенсивные Слабо выраженные
Перкуссия Короткий звук Короткий звук Притупление Ясный легочный звук
Пробы на туберкулин Положительные умеренно Гиперергические Отрицательные Не проводятся

Дифференциальная диагностика – методика, необходимая для разграничения нескольких видов патологий с одинаковыми симптомами. Она играет важную роль при определении терапевтических схем, особенно в тех случаях, когда бактерии способны проявлять резистентность. Благодаря таким способам обследования появилась возможность для раннего выявления не только пневмонии, но и туберкулеза, ателектаз, рака, эмпиемы. Методики направлены на ускорение выздоровления, улучшение состояния пациентов с необратимыми нарушениями и предотвращения летального исхода для людей, находящихся в группе риска.

Похожие публикации
© 2024 Как победить алкоголизм. Информационный портал