Проявлений и эпидемиологического анамнеза является. История болезни Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление ми
Цель
Собрать информацию о пациенте.
Показания
Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания
Оснащение
Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента
1) Бессознательное состояние пациента.
2) Негативное отношение к беседе.
3) Недоверие к медсестре.
4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.
5) Снижение или отсутствие слуха.
6) Нарушение речи.
6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
Оценка результатов
Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.
III. Обработка полученной информации о пациенте.
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть
· возраст;
· профессия
· семейное положение;
· национальность.
Причина обращения
· мнение больного о своем здоровье;
· ожидаемый результат.
3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
4. Возможность пациента общаться: да, нет
· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
· слух: нормальный, сниженный, отсутствует
5. Жалобы пациента:
· при поступлении;
· на настоящий момент (основные и дополнительные).
Все жалобы должны быть детализированы:
· точная локализация;
· характер болей;
· под влиянием чего возникают;
· сколько времени длятся;
· как снимаются;
· иррадиация.
6. Анамнез болезни Anamnesis morbi
Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
· уточняют время наступления ухудшения.
7. Анамнез жизни Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
· перенесенные заболевания, операции;
· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
· гинекологический анамнез (у женщин):
1) во сколько начались менструации;
2) периодичность;
3) болезненные, безболезненные;
4) обильность;
5) длительность;
6) дата последних менструаций;
7) количество беременностей;
8) аборты;
10) менопауза.
· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
· наследственность.
Эпидемиологический анамнез
· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
· переливания крови и инфузии за последние полгода;
· выезд за границу в последние 2 года.
Этот раздел является специфическим для больного, у которого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфекции и возникает направленная детализация выяснения возможных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним относятся:
Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, общежитии, на работе и сроках его. Одновременное или последующее возникновение заболеваний среди окружающих.
Возможность контактов с больными животными (при подозрении на бешенство - укус больным животным).
Проживание на территории, неблагополучной по какому-нибудь инфекционному заболеванию.
Поездки за пределы страны, области, города; их сроки, характер занятий, жилья и питания.
Сведения об условиях и образе жизни больного. Определенное значение имеют сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены, наличии педикулеза.
Профессия больного (ветеринарный персонал, доярки, чабаны, работники мясокомбинатов чаще болеют бруцеллезом, сельскохозяйственные работники – лептоспирозом, ГЛПС).
Отмечаются перенесенные раньше инфекционные болезни. Исключительная редкость ряда повторных заболеваний, например, натуральной оспой и корью, и, наоборот, предрасположенность к повторным заболеваниям после перенесенной рожи.
Выясняются профилактические прививки (какие, когда) с учетом возможностей изменения клиники болезни у привитых против этого заболевания.
При кишечных инфекциях особой детализации подвергаются сведения о питании и пищевых продуктах, водоснабжении, (при подозрении на ботулизм - употребление домашних консервов, грибов, вяленой рыбы).
Особая эпидемиологическая ситуация характерна для таких инфекций, как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии, операции, инъекции, случайные половые связи).
Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного заболевания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилактических препаратов (гаммаглобулинов, сывороток).
V. Анамнез жизни
Определяет фон, на котором появилось настоящее заболевание. Выясняется патология наследственности, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной природы, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболевания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и течения инфекционного заболевания. В некоторых случаях обострение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию.
VI. Аллергологический анамнез
Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения:
1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер).
2. Выявление микробной аллергии у самого больного
а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хронический холецистит, микробная экзема, кожные грибковые заболеванияи др.);
б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них.
3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, переносимость других лекарств.
4. Выявление непереносимости отдельных пищевых продуктов.
Государственное учереждение
«Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрою, профессор, д.м.н. Шостакович-Корецкая Л.Р.
Преподаватель……………………………
СХЕМА
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Больной Ф.И.О., возраст:
Диагноз заключительный клинический
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующий:
Куратор:
Начало курации:
Окончание курации:
Днепропетровск 2012.
Паспортная часть.
Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения; при поступлении; клинический; окончательный: основной, сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.
В паспортной, полностью указываются фамилия, имя, отчество.
В истории болезни необходимо указывать место работы,домашний и служебный телефоны. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии больного, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.
Жалобы больного.
Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар.
При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.
При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.
Анамнез заболевания.
Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление обшей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).
Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация.
Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания.
Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и углобулинов) и ее влияние на динамику болезни.
При переводе больного из другого лечебного учреждения необходимо указать, в сопровождении какого лица (медработника) доставлен больной, уточнить характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. Следует уточнить фамилию консультанта-инфекциониста, давшего санкцию на перевод, и воспользоваться его сведениями о состоянии ребенка, предварительном диагнозе и проведенном лечении. Особое внимание надо уделить переводному эпикризу (выписке из истории болезни), который должен содержать в краткой форме полный и последовательный анализ клинико-лабораторных данных больного и объем проведенной терапии. Такие же требования предъявляются и к оформлению направления (талона) на госпитализацию после амбулаторного (поликлинического) наблюдения. При отсутствии необходимых сведений врач приемного отделения должен через сопровождающее больного лицо или по телефону срочно уточнить их.
Эпидемиологический анамнез.
Преследует цель выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.
Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций.
Данные эпидзнамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.
При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пишу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка).
Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических у-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
Анамнез жизни.
Обращается внимание на состояние здоровья больного, перенесенные им и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).
У детей и взрослых выясняются перенесенные в прошлом заболевания (когда, какие, течение, осложнения).
У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер и продолжительность менструального цикла; беременность, роды, их количество, мертворождения, врожденные уродства, преждевременные роды, послеродовые заболевания; аборты, их количество (самопроизвольные, искусственные, осложнения).
Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).
Анамнез эпидемиологический
сведения, собираемые у больных заразными болезнями с целью выяснения источника, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, а также данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации - см. Противоэпидемические мероприятия .
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Анамнез эпидемиологический" в других словарях:
А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя … Большой медицинский словарь
Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают А. психиатрический… … Толковый словарь психиатрических терминов
I (trichinellosis; синоним: трихиноз, «одутловатка») гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, миалгиями, отеком лица, кожными сыпями, эозинофилией крови, а при тяжелом течении поражением внутренних органов и центральной… … Медицинская энциклопедия
I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О … Медицинская энциклопедия
I Описторхоз (opisthorchosis) гельминтоз из группы трематодозов (Трематодозы), преимущественно поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, возбудителями которого являются Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В острой… … Медицинская энциклопедия
I Противоэпидемические мероприятия комплекс санитарно гигиенических, лечебно профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его локализации и ликвидации. П. м. проводят на основании результатов… … Медицинская энциклопедия
I Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского Буйо) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Развивается у… … Медицинская энциклопедия
- (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… … Медицинская энциклопедия
I (франц grippe; синоним инфлюэнца) инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с другими острыми респираторными… … Медицинская энциклопедия
I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия
Синдром приобретенного иммунного дефицита, вирусная болезнь, характеризующаяся поражением иммунной системы организма и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов. Болезнь впервые… … Сексологическая энциклопедия
Книги
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие. Гриф УМО по медицинскому образованию , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория: Учебники для ВУЗов Издатель: СпецЛит , Производитель: СпецЛит ,
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , Барановская Виктория Борисовна , Сабадаш Надежда Васильевна , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория:
Эпидемиологический анамнез
Заболевание связывает с приемом недоброкачественной пищи за 2 часа до появления первых жалоб (по предположению пациента, фруктовый сок с истекшим сроком годности). Также за 2 часа до появления признаков заболевания употреблял в пищу жареную рыбу (судак) и мороженое. Кроме пациента данные продукты никто в пищу не употреблял. Контакт с инфекционными больными пациент отрицает.
Перенесенные заболевания
заболевание пищевой токсикоинфекция
Ветрянкой переболел в 6 лет. Острый бронхит, гайморит, гастрит, ОРВИ. Проникающее ножевое ранение живота в 2009. Гемотрансфузий не было. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен
Семейный анамнез
Наследственные заболевания в семье отрицает. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом (со слов пациента) никто из родственников не болел.
История жизни больного
Родился в г. Бугульма. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В 18 лет переехал в Казань. В армии не служил. Живёт один в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. В семье отсутствуют лица, относящиеся к декретированным группам. Одежда и обувь со слов пациента соответствуют сезону. Питание пациент оценивает как хорошее.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Разведен, сын пациента живет с матерью.
Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет.
III. Данные объективного обследования(на 1-й день болезни, 1-й день госпитализации)
Состояние больного средней степени тяжести (за счёт синдрома интоксикации и синдрома энтерита). Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,4єС. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Нормостенический тип конституции. Рост 160 см, вес 60 кг. ИМТ=23,4 кг/мІ
Кожные покровы бледные. Тургор кожи несколько снижен, эластичность в норме. Видимые слизистые физиологичной окраски. Язык влажный, покрыт у корня белым налетом.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 3 см, на спине под лопаткой - 2 см).
Лимфатические узлы. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (передние шейные, подмышечные, над- и подключичные, подбородочные, подмышечные, паховые и подколенные) не пальпируются.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы нормальное, болезненности при пальпации мышц нет. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила снижена. Деформаций костей нет.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации. Активная и пассивная подвижность в суставах сохранена в полном объеме.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 15 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна при пальпации. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется одинаковый ясный легочный звук.
Аускультация легких
При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 удара в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов
Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление: на левой руке 120/70 мм рт. ст., на правой руке - 120/70 мм рт. ст.
Исследования вен - без особенностей.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, миндалины не увеличены.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом, сосочки выражены нормально.
Окружность живота на уровне пупка - 83 см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в параумбиликальной и эпигастральной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 9 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Желудок при пальпации безболезненный.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивание, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии - 9 см,
срединной линии тела - 8 см,
по левой реберной дуге - 7 см.
Печень не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 9 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Мочится 3-4 раза в день.
7 . Предварительный диагноз
Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии средней степени тяжести, энтеритический вариант, дегидратация I степени.
Предварительный диагноз выставлен на основании:
- - жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, частым жидким обильным стулом желтоватого цвета, резкими болями в животе в эпигастральной и параумбиликальной областях);
- - эпидемиологического анамнеза (за 2 часа до появления первых признаков заболевания пациент употребил в пищу сок с предположительно истекшим сроком хранения);
- - клинической картины и данных объективного осмотра:
- 1) синдром поражения желудочно-кишечного тракта (энтеритический синдром: резкая болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, болезненность при пальпации этих областей, урчание, жидкий стул без патологических примесей до 12-ти раз в первые 6 часов болезни);
- 2) синдром дегидратации (частый жидкий стул, сухой, обложенный белым налетом язык, бледные кожные покровы, несколько пониженный тургор кожи, чувство жажды и сухость во рту);
- 3) синдром интоксикации (гипертермия - 37,4єС, слабость, озноб, головная боль).
