Особенности клинического течения и обследования при хобл. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение. Стадия iii. тяжелое течение хобл

Симптомы заболевания освещены в разделы Симптомы, мы остановимся в основном на необходимых исследованиях, применяемых в нашей клинике для диагностики ХОБЛ.

История болезни

При анализе истории заболевания необходимо уделить особое внимание некоторым особенностям ее течения:

• - Выявить факторы риска развития ХОБЛ. Прежде всего, это - курение, профессиональные вредности и тяжелые заболевания легких в раннем детском возрасте
• - Частота обострений ХОБЛ
• - Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза, снижения веса
• - Наличие аллергии и бронхиальной астмы у родственников

Внешний вид пациента ХОБЛ

В начале заболевания внешний вид пациента не имеет каких-либо характерных черт. Однако постепенно появляются, как называемые «системные» признаки ХОБЛ (ведь это заболевание поражает не только легкие, но и другие органы). Одни пациенты худеют, появляется потеря мышечной массы и силы мышц. Другие наоборот, приобретают избыточную массу тела. Кожа может больных с тяжелой степенью ХОБЛ приобретает пепельно-серый цвет, выдох человек производит через сомкнутые трубочкой губы, грудная клетка становится похожей на бочку, появляются отеки ног.

Диагностические исследования при хронической обструктивной болезни легких проводится для взрослых, которые жалуются на одышку, хронический кашель, отхаркивание мокроты, а также при снижении активности, особенно, если они имеют историю воздействия факторов риска для заболевания (например, курение, к которому относится и пассивное курение).

Лабораторное обследование (анализы крови) - ни один лабораторный тест не может диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких, но некоторые тесты могут исключить причины одышки и сопутствующие заболевания.

• - Оценка анемии является важным шагом в оценке одышки.
• - Измерение в плазме мозгового натрийуретического пептида (англ. BNP) или измерение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида (англ. NT-proBNP) полезно в качестве компонента оценки подозреваемой сердечной недостаточности.
• - Измерение содержания глюкозы в крови, мочевины крови, креатинина, электролитов, кальция, фосфора и тиреотропного гормона может быть целесообразным в зависимости от степени клинических подозрений для альтернативного диагноза.
• - Среди хронических больных обструктивной болезнью легких с нормальной функцией почек, повышенный сывороточный бикарбонат может косвенно определить повышенное содержание двуокиси углерода в крови (хроническая гиперкапния). При наличии хронической гиперкапнии, сывороточный бикарбонат, как правило, увеличивается за счет компенсаторного метаболического алкалоза.
• - Тестирование на дефицит альфа-1- антитрипсина (англ. ААТ) должно быть проведено у всех взрослых с персистирующей бронхиальной обструкцией с помощью спирометрии. Особенно вызывают подозрения группы пациентов, у которых наблюдается наличие эмфиземы легких в молодом возрасте (≤45 лет), у некурящих или у умеренных курильщиков, так же у тех пациентов, у которых эмфизема характеризуется преимущественно базальными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, или эмфизема в наследственном анамнезе. Тем не менее, дефицит альфа-1-антитрипсина может присутствовать у пациента с типичными проявлениями хронической обструктивной болезни легких.

На фото показаны буллы на фоне эмфиземы легких

Легочные функциональные тесты - вчастности, спирометрия (ФВД), являются краеугольным камнем диагностической оценки пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Кроме того, тесты используются для определения степени тяжести ограничения воздушного потока, оценки ответной реакции на лекарства и помогают следить за прогрессированием заболевания.

Спирометрия - при диагностировании у пациента хронической обструктивной болезни легких, спирометрия проводится до и после введения бронхолитика (например, ингаляции сальбутамола 400 мкг), чтобы определить, присутствует ли нарушение дыхания.

Обструктивные нарушение дыхания, которое является необратимым или частично обратимым с помощью бронхолитиков, является характерной физиологической особенностью хронической обструктивной болезни легких. Спирометрия должна обязательно проводиться у пациентов с симптомами, указывающими на наличие заболевания.

Наиболее важными показателями спирометрии являются объем форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (англ. FEV1) и жизненная форсированная ёмкость легких ФЖЕЛ (англ. FVC). Соотношение форсированного объема выдоха и жизненной форсированной ёмкости легких после применения бронходилататоров определяет, присутствует ли ограничение скорости воздушного потока; процентный прогноз значения для форсированного объема выдоха после приема бронходилатора определяет тяжесть нарушения дыхания.

Объемы легких - измерение объема легких не требуется для всех пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Тем не менее, когда при постбронхолидилатационной терапии отмечается сокращение форсированной жизненной ёмкости легких, измерение объема легких с помощью бодиплетизмографии используется для определения обусловлено ли данное снижение гиперинфляцией или сопутствующим дефектом ограничения вентиляционной (диффузионной) функции. Снижение объема вдоха и жизненного объема легких, сопровождается увеличением общего объема легких (англ. TLC), функциональной остаточной емкости (англ. FRC), и остаточный объемом (англ. RV). Всё это свидетельствует о гиперинфляции. Увеличение остаточной емкости при нормальном объеме легких указывает на попадание воздуха в легкие без гиперинфляции.

Оценка диффузионной способности легких по оксиду углерода (англ. DLCO) - отличительный показатель степени анатомической эмфиземы у курильщиков с нарушением дыхания, требующийся для общей диагностики хронической обструктивной болезни легких. Показания для выполнения оценки включают анализ на гипоксемию (парциальное давление кислорода в альвеолах) посредством пульсоксиметрии (например, РаО2 45 мм рт. ст), а также оценка оксигенации с помощью пульсовой оксиметрии может быть неточной в условиях острого обострения хронической обструктивной болезни лёгких. Показания для измерения газов артериальной крови (например, парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО2], напряжение углекислого газа в артериальной крови [РаСО2], и кислотность [рН]), которые должны быть рассмотрены в клиническом контексте, включают в себя следующее:

• - Низкий объём форсированного выдоха за 1 секунду (например,

Диагностика ХОБЛ: Спирометрия

FEV 1 <0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

курит или имеет контакт с поллютантами

имеет кашель, мокроту или одышку

имеет семейный анамнез заболеваний

ХОБЛ: Nutrition

Schols A AJRCCM 1998;157:1791

Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года

Pinto-Plata Ann Int Med

Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии

Длительная терапия кислородом

Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья

В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД

Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода

Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным

Лекарственные средства при ХОБЛ:

После применения бронхолитиков изменения в ОФВ 1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки.

Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно

Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: β2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.

Бронхолитики при ХОБЛ:

β2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н

ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес

Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес, чем их прием в отдельности

β2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием β2aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями

Комбинация β2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности

Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ

ГКС при ХОБЛ:

ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме

У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ 1 <50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Lung Health Study II Динамика ОФВ 1 после

Изменение ОФВ 1

Годы после окончания исследования

Lung Health Study Research Group NEJM 2000

EUROSCOP

Среднее изменение ОФВ1

Pauwels et al. NEJM 1999

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение

Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее ранняя диагностика.

Диагностика

• выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым);
• сбор жалоб и объективное обследование;
• лабораторную и инструментальную диагностику.

В любом случае диагноз ХОБЛ подтверждается данными спирометрии. После ингаляции бронхорасширяющего препарата у пациента с хронической обструктивной болезнью легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ всегда меньше 70%. Это обязательный признак, свидетельствующий о необратимой бронхиальной обструкции. Он наблюдается на любой стадии болезни.

Таким образом, налицо проблема гиподиагностики, ведь долгое время пациент чувствует себя здоровым и не обращается к врачу, а тем более не проходит исследование функции внешнего дыхания. В большинстве случаев болезнь диагностируется уже в крайне запущенной форме, когда она приводит к дыхательной недостаточности и инвалидности.

Для раннего выявления ХОБЛ необходима подробная беседа с каждым пациентом-курильщиком или подвергающимся действию вредных газов.

Опросник для выявления ХОБЛ

Если пациент набрал 17 баллов и больше, у него вероятна ХОБЛ.

При внешнем осмотре пациента на ранних стадиях болезни отклонений не выявляют. При нарастании выраженности эмфиземы появляется выдох через сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, втяжение брюшной стенки на вдохе. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму. При перкуссии и аускультации врач выслушивает сухие хрипы и определяет коробочный звук над легкими.

Лабораторные и инструментальные исследования

Пациенту с подозрением на ХОБЛ выполняются следующие диагностические процедуры:

1. Анализ крови. При обострении нередко отмечается увеличение числа нейтрофилов и в целом лейкоцитов, появление в крови палочкоядерных форм, увеличение СОЭ в результате бактериальной инфекции. В крови может определяться снижение уровня гемоглобина (анемия) как проявление системного воспаления. Если же количество гемоглобина и эритроцитов, напротив, повышено – это может быть признаком длительного кислородного голодания (полицитемический синдром).
2. Цитологическое исследование мокроты с определением содержания в ней различных клеток дает представление о характере отделяемого (слизистое, гнойное), а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха).
3. Для подбора адекватной терапии антибиотиками необходимо культуральное исследование мокроты или смывов, взятых при бронхоскопии. Выращенные колонии микроорганизмов подвергают действию различных антибактериальных препаратов, тем самым определяя их эффективность у конкретного пациента.
4. Рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения других болезней (рак, туберкулез) и осложнений (жидкость в плевральной полости – выпот, или воздух в ней – пневмоторакс).
5. Дополнительный метод – бронхоскопия.
6. Для определения состояния правых отделов сердца и исключения вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография.

Спирометрия

Исследование функции внешнего дыхания должно выполняться всем пациентам с подозрением на обструктивную болезнь легких. Это главный метод диагностики заболевания. Он также позволяет определить степень тяжести болезни.

Исследование функции внешнего дыхания

ХОБЛ сопровождается снижением скорости выдоха вследствие нарастания сопротивления потоку воздуха в бронхах. Такой тип нарушений называется обструктивным и характеризуется снижением показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

При выявлении бронхиальной обструкции необходимо определить степень ее обратимости. Для этого пациенту предлагают сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата (чаще всего это сальбутамол). Через 15 минут после ингаляции лекарства спирометрию повторяют и смотрят, увеличилась ли скорость выдоха, а точнее, показатель ОФВ1. Если прирост ОФВ1 составил более 200 мл в абсолютных цифрах или более 12%, обструкцию считают обратимой, а пробу с сальбутамолом положительной.

Для оценки тяжести ХОБЛ смотрят на показатель ОФВ1 до проведения пробы с бронхолитиком. О легком течении говорят при ОФВ1 большем или равным 80% от нормы. Значения 50 – 80% от нормы – средняя степень тяжести, 30 – 50% – тяжелая, менее 30% – крайне тяжелая.

Дифференциальная диагностика

Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы:

Факторы риска: аллергены

Частое начало у детей или молодых людей

Факторы риска: курение, производственная вредность

Начало в возрасте старше 35 лет

Неуклонное нарастание проявлений

Нередко поздняя диагностика

Основные признаки других болезней легких, напоминающих ХОБЛ

Большой объем гнойной мокроты

Разнообразные сухие и влажные хрипы

Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии

Начало может быть в молодом возрасте

Характерные рентгенологические проявления

Обнаружение микобактерий в мокроте

Высокая распространенность заболевания в регионе

Начало у молодых людей

Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами

Начало у некурящих мужчин

У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.)

Специфические признаки на томограмме

Имеющееся заболевание сердца

Характерные хрипы в нижних отделах легких

При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений

Лечение ХОБЛ

Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе терапия имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

• отказ от курения;
• физическая активность;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медикаментозное лечение

В терапии ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

• бронходилататоры;
• комбинация бронходилататоров;
• ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
• комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• метилксантины.

Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

Ингаляционные бронходилататоры – основные препараты для лечения ХОБЛ. Преимущество за длительно действующими препаратами. Их можно назначать постоянно или при необходимости. Используются короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол, индакатерол – действует до 24 часов). Используются также антихолинергические средства короткого действия (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид, гликопиррония бромид).

Формотерол – один из препаратов для лечения ХОБЛ

Комбинированное применение длительно действующих бета-2-агонистов и антихолинергических средств (фенотерол / ипратропия бромид) позволяет снизить их дозы и побочные эффекты, лучше влияя на обратимость бронхиальной обструкции.

иГКС (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат) эффективно уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни, уменьшают риск обострений. Тем не менее эти препараты не замедляют прогрессирование болезни и не снижают смертность.

При комбинации иГКС с длительно действующими бета-2-агонистами (формотерол / будесонид, сальметерол / флутиказон) отмечается снижение смертности у больных с ХОБЛ. Одновременно улучшается качество жизни, облегчается одышка и кашель, снижается частота обострений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (рофлумиласт) снижают частоту обострений при тяжелом течении ХОБЛ.

Метилксантины (теофиллин) назначаются для расширения бронхов и снижения количества обострений.

В зависимости от тяжести заболевания, выраженности симптомов и степени риска осложнений врач назначит индивидуальную схему лечения, включающую один или несколько из перечисленных препаратов.

В тяжелых случаях используются дополнительные методы лечения:

• кислородотерапия;
• неинвазивная вентиляция легких с помощью переносного аппарата в домашних условиях;
• хирургическое лечение: удаление части легкого для уменьшения его объема, а также трансплантация легких.

Лечение обострений

Обострения ХОБЛ чаще возникают в холодное время года. Их вызывают риновирусы, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла и другие бактерии и вирусы.

В лечении обострений ХОБЛ применяют комбинацию бронходилататоров, системные или ингаляционные глюкокортикоиды. В случае бактериальной инфекции назначают антибиотики:

• при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
• при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях – перевод на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация больных

Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

Реабилитация включает физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

Спирометрия при ХОБЛ

Спирометрия с оценкой показателей экспираторного маневра является обязательным методом обследования при диагностике ХОБЛ. Это необходимо для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний со сходными симптомами. Спирометрия остается «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования. Она лучше всего стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока.

Для диагностики ХОБЛ и последующего мониторирования наиболее важным является оценка спирограммы экспираторного маневра. При спирометрии необходимо определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также должно подсчитываться отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ – тест Тиффно). Физиологический смысл теста Тиффно заключается в следующем: при нормальном просвете бронхов за 1-ю секунду выдыхается практически весь объем форсированного выдоха (более 70%), что позволяет использовать резервный объем вдоха и выдоха при учащении дыхания и, соответственно, значительно увеличивать минутный объем дыхания при физической нагрузке без формирования воздушных ловушек. Максимальная вентиляция легких (в нормел/мин) враз превышает минутный объем дыхания в покое (в норме 6-8 л), что позволяет аппарату дыхания обеспечить кислородом максимальные физические нагрузки. При бронхиальной обструкции возможность быстро выдыхать большой объем воздуха уменьшается, что приводит к невозможности за 1-ю секунду форсированного выдоха выдыхать большую часть ФЖЕЛ, что приведет к формированию воздушных ловушек, сначала при максимальном учащении дыхания, а в дальнейшем и при обычных нагрузках.

Оценка спирометрических показателей должна проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста и пола. На рисунке 6показана нормальная спирограмма экспираторного маневра и спирограмма, типичная для среднетяжелой ХОБЛ.

Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Чтобы минимизировать вариабельность результатов, спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы короткодействующего бронхолитика (400 мкг сальбутамола) .

Рисунок 6. Нормальная спирограмма экспираторного маневра и

«Спирометрия хобл»

Спирометрия - единственный общедоступный точный метод количественной оценки обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ. Обязательность осуществления и правильной оценки данных спирометрического исследования подчеркивается тем, что наличие или отсутствие обструкции является ключевым моментом диагностики ХОБЛ.

Английские исследователи отмечают, что если раньше спирометрическое исследование осуществлялось в условиях стационара или поликлиники, то в последние годы диапазон поля исследований значительно расширился: теперь спирометрию может провести практически любой участковый врач. Но из-за этого стали актуальными вопросы качества проведения и интерпретации результатов спирометрического исследования.

Спирометрия является методом исследования функции легких посредством измерения объема воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. На основании сравнения полученных результатов со стандартными показателями можно довольно точно и достоверно подтвердить наличие или отсутствие ХОБЛ у исследуемого, а также степень тяжести ХОБЛ.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ достаточно удостовериться в том, что при проведении функциональной пробы с использованием бронходилататора отношение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, FEV1 - forced expiratory volume in 1 sec) к форсированной жизненной ёмкости легких(ФЖЕЛ, FVC - forced vital capacity) меньше 0.7 (70%) от нормы, а сам ОФВ1 меньше 80% от нормы. Если ОФВ1 больше или равен 80% нормы, то диагноз ХОБЛ правомочен лишь при наличии типичных симптомов - одышки и/или кашля. С помощью спирометрии можно отслеживать развитие заболевания или эффективность лечебных мероприятий. Надо учитывать, что отдельно взятое значение ОФВ1 плохо коррелирует с прогнозом заболевания, качества жизни и функционального статуса больного.

При отсутствии типичных клинических симтомов ХОБЛ у пожилых людей, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%, и при наличии типичных симптомов у молодых, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ больше или рано 70%, надо тщательно исключать одно из альтернативных заболеваний органов дыхания.

Виды спирометров

Существуют и используются в клинической практике спирометры разных видов.

Большие объемные спирометры (сухие и водяные с мехами (колокольные), горизонтальные роликовые) могут использоваться только в стационарных условиях. Они требуют регулярной калибровки, но обеспечивают высокую точность измерений.

Современные настольные спирометры компактны, мобильны и удобны в использовании. Некоторые из них снабжены дисплеем за наблюдением хода исследования в режиме реального времени и принтером для немедленной распечатки результатов. Некоторые из них так же требуют периодического контроля и калибровки, точность других проверяется с помощью специального устройства, похожего на большой шприц, имеющего объем в несколько литров. Обычно никаких специальных мер по уходу кроме чистки не требуется.

Маленькие недорогие спирометры («ручные» или «карманные») способны зафиксировать определенные важные показатели, но принтер у них, естественно, отсутствует. Они очень удобны для осуществления простых скриннинговых обследований, но пригодны даже для диагностической работы при отсутствии настольного спирометра.

Многие типы спирометров обеспечивают два вида представления результатов:

• время выдоха (ось абсцисс), объем выдыхаемого воздуха (ось ординат) - «объем/время»;
• объем выдыхаемого воздуха (ось абсцисс), величина воздушного потока (в литрах в секунду) (ось ординат) - «поток/объем»;

Показатели спирометрии

Основные показатели спирометрии:

• Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ, FVC - Forced Vital Capacity) - объем воздуха в литрах, который может выдохнуть больной (испытуемый);
• Объём форсированного выдоха в литрах за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1, FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1 second);
• ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в виде десятичной дроби или в процентах;

ОФВ1 и ФЖЕЛ выражаются так же в процентах (отношение к известным заранее стандартным значениям (predicted), которые являются нормальными для людей тех же пола, возраста, роста и расовой принадлежности).

Величина ОФВ1/ФЖЕЛ обычно равна 0.7–0.8. Значение меньше 0.7 обычно отмечаются при обструкции дыхательных путей, хотя у пожилых людей нормой могут быть значения в диапазоне 0.65–0.7, и это надо учитывать при исследовании (в противном случае возможна гипердиагностика ХОБЛ). При рестриктивных видах патологии этот показатель равен или превышает 0.7.

Менее важных показателей спирометрического исследования значительно больше. Некоторыми из них являются:

Объём форсированного выдоха в литрах за 6 секунд форсированного выдоха (ОФВ6, FEV6 - Forced Expiratory Volume in 6 seconds) У здоровых людей ОФВ6 примерно равен ФЖЕЛ. Использование ОФВ6 вместо ФЖЕЛ может оказаться полезным при обследовании больных с выраженной обструкцией легких, которым для то, чтобы сделать полный выдох, требуется до 15 сек. «Медленная» жизненная ёмкость лёгких (МЖЕЛ, slow VC - Slow Vital Capacity) Значение, которое фиксируется после максимального вдоха и НЕфорсированного максимально полного выдоха. У больных с развитой обструкцией и динамической компрессией дыхательных путей величина МЖЕЛ может превышать величину ФЖЕЛ примерно на 0.5 л. В соответствующих медицинских руководствах недалекого будущего соотношение ОФВ1/МЖЕЛ может быть предложено в качестве более точного индекса обструктивных изменений дыхательных путей. Средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75 , Forced mid-expiratory flow, FEF25-75) Этот показатель может быть полезным при диагностике обструкции мелких бронхов.

Интерпретация показателей спирометрического исследования

Интерпретация или расшифровка данных спирометрического теста сводится к анализу абсолютных значений ОФВ1, ФЖЕЛ и их отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ), сравнения этих данных с ожидаемыми (нормальными) показателями и изучению формы графиков. Достоверными можно считать данные, полученные при условии проведения трех попыток, если они не отличаются между собой более, чем на 5% (это соответствует примерно 100 мл).

В норме график типа «объем/время» должен иметь крутую и без зазубрин восходящую часть и достигает горизонтального «плато» через 3–4 сек. По мере увеличения степени обструкции увеличивается время, требующееся для полного выдоха (иногда до 15 сек), а восходящая часть графика становится более пологой.

Отражение нормы и патологии легких в данных спирометрического теста:

Причины преимущественно ОБСТРУКТИВНОЙ патологии легких:

Причины преимущественно РЕСТРИКТИВНОЙ патологии легких:

• нейромышечные заболевания;
• заболевания с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких;
• кифосколиоз;
• плевральный выпот;
• морбидное ожирение;
• отсутствие легкого (вследствие оперативного удаления);

Функциональная спирометрическая проба с использованием бронходилататоров при ХОБЛ

Данное исследование необязательно, если диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Но если имеются данные, наводящие на мысль о возможности бронхиальной астмы (анамнез, объективное исследование) или лечение бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами дает неожиданно быстрый положительный эффект, то выполнить его надо. Тем более, что некоторые руководства в последнее время настоятельно рекомендуют выполнение пробы с бронходилататором в качестве рутинной и обязательной при базовом диагностическом исследовании.

Сначала проводится обычное спирометрическое исследование, а после него больной получает ингаляцию 400 μг сальбутамола (2.5 мг распыленного) и через 20 мин проводятся повторные замеры. Увеличение значения ОФВ1 на 400 мл и более убедительно свидетельствует в пользу бронхиальной астмы.

Примерно такой же результат можно наблюдать, если проводить повторную спирометрию через 2 недели, в течение которых больной ежедневно принимает 30 мг преднизолона, или через 6–8 недель при условии ежедневной ингаляции 400 μг беклометазона.

Результаты спирометрии, представленные по типу «поток/объем»

Представление результатов спирометрии в виде соотношения «поток/объем» является полезным дополнением исследований легочных функций и позволяет просто и быстро определить наличие или отсутствие обструкции, причем обструктивные изменения могут быть выявлены в ранних стадиях развития.

Кроме того, этот способ анализа данных спирометрии дает дополнительную информацию и облегчает диагностику патологии смешанного типа (микст обструктивных и рестриктивных изменений).

При нарушениях дыхания обструктивного характера на нисходящем колене обнаруживается вогнутость кривой, выраженность и кривизна которой тем больше, чем больше степень обструкции. При выраженной ХОБЛ, когда потеря эластичности дыхательных путей значительна, они буквально отказывают в функциональном отношении при форсированном выдохе, что находит свое отражение в так называемой «шпилеобразной» кривой.

При рестриктивной патологии дыхательных путей форма кривой графика в общем-то нормальна, но уменьшенный объем легких сказывается на ее местоположении: она смещается левее кривой, получающейся при нормальном функционировании легких.

Спирометрия -противопоказания

• свежий острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или инсульт;
• умеренное или выраженное кровохарканье неизвестной этиологии;
• установленная или подозреваемая пневмония и туберкулез;
• недавний или имеющий место в день обследования пневмоторакс;
• недавнее оперативное хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, брюшной полости;
• офтальмологическая операция;

Как проводится спирометрическое обследование

Спирометрия осуществляется при условии стабильного состояния больного. Если он принимает бронхорасширяющие препараты, то за какое-то время до исследования лучше отменить их прием (вещества короткого действия - примерно за 6 часов, длительного действия - за 12, а некоторые препараты группы теофиллина - за сутки). Больной, особенно, если он до этого еще не проходил спирометрического исследования, нуждается в понятных и лаконичных инструкциях опытного и умелого медицинского работника.

Следует не забывать о следующих моментах:

• перед исследованием не забыть занести данные больного (возраст, рост, пол) в базу данных компьютера или прибора;
• зафиксировать время последнего приема бронхорасширяющих препаратов;
• учитывать расовую принадлежность исследуемого и вносить соответствующие коррективы, если они требуются;
• присоединить чистый мундштук к спирометру;
• использование носового зажима необязательно, но желательно;
• попросить больного сделать максимально возможный вдох;
• попросить больного задержать дыхание и плотно обхватить губами мундштук прибора;
• попросить больного выдохнуть как можно более энергично и быстро весь содержащийся в его легких воздух;
• внимательно наблюдать за состоянием больного во время процедуры;
• если исследование проводится на соответствующем приборе, проверить форму кривой и степень утечки воздуха вследствие недостаточно плотно сомкнутых губ, при удовлетворительных показателях зафиксировать попытку;
• повторять исследование до тех пор, пока не будет зафиксировано три приемлемых и схожих результата, но число попыток не должно превышать восьми; два наилучших результата не должны отличаться более, чем на 100 мл (

(создана:1 14:50:27, дополнена:7 23:13:28)

Тиотропиум эффективнее сальметерола при профилактике обострений среднетяжелых и тяжелых форм хронической обструктивной болезни лёгких.

Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Проявляется как результат ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, заболеваний легких, миокардита, ревматизма. В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность – это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов.

В настоящее время одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая обструктивная болезнь легких. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ. Критерием наличия ЛГ при хронических заболеваниях легких является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9–16 мм рт. ст.). Кроме ЛГ, очень популярным понятием является cor pulmonale – легочное сердце. Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение: «сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких…».

Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным ЭКГ-критериям ЛГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R

1) низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании R. Incalzi и соавт., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГ-признаки, как перегрузка правого предсердия и признак S1S2S3, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска – ОР – 1,58; 95 % ДИ: 1,15–2,18 и ОР 1,81; 95 % ДИ: 1,22–2,69 соответственно).

Цель работы – изучить особенности электрокардиографических изменений у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Под наблюдением находилось 156 человек в возрасте от 40 до 80 лет (в среднем 55,6 ± 12,4) из них 45 (28,8 %) женщин и 111 (71,2 %) мужчин. На момент обследования курили 114 (73 %) человек, из них 23 (14,7 %) женщин со стажем курения от 7 до 50 лет (индекс курильщика > 10 пачка/лет), 31 (19,9 %) пациент за предшествующие 2–3 года отказался от вредной привычки, 11 (7 %) больных никогда не курили. Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с основным заболеванием, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Первую группу (n = 50) составляли больные ХОБЛ III стадии (группа С) (ОФВ1 от 30 % до 50 %), во вторую группу (n = 52) были включены пациенты с хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка, в третью (n = 54) – пациенты с сочетанной патологией ХОБЛ III стадии (группа С) и ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка.

Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены физикальное обследование, лабораторные анализы, электрокардиография и эхокардиография (ЭхоКГ), спирография, компьютерная томография органов грудной клетки. Обследование проводили при гемодинамически компенсированном состоянии пациентов. Терапия основного и сопутствующих заболеваний проводилась согласно действующим рекомендациям МЗ РФ.

Из 104 страдающих ХОБЛ пациентов 55 (52,9 %) больных находились в стационаре в связи с ухудшением состояния на фоне неинфекционного обострения (усиление одышки), у 31 (29,8 %) пациентов отмечалось бактериальное обострение (увеличение отхождения мокроты, усиление ее гнойности), в связи с чем пациенты получали дополнительно антибактериальную терапию макролидами (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки). Остальные 18 (17,3 %) человек были госпитализированы в связи с обострением сердечно- сосудистого заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность у находившихся под наблюдением 106 пациентов была обусловлена следующими патологическими состояниями: хронической ревматической болезнью сердца страдали 4 (3,8 %), дилатационная кардиомиопатия была выявлена у 8 (7,5 %) человек. У остальных 94 (88,6 %) обследуемых была ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ф. к. у 10 (9,4 %), III ф. к. у 27 (25,5 %), IV ф. к. у 9 (8,5 %) человек; диффузный кардиосклероз у 43 (40,5 %), постинфарктный кардиосклероз у 42 (39,6 %), атеросклероз коронарных артерий и аорты у 70 (66 %), мерцательная аритмия у 40 (37,7 %) пациентов. Гипертонической болезнью страдали 49 (46,2 %), из них I стадия была у 2 (4,08 %), II – у 27 (55,1 %) и III – у 20 (40,8 %) больных. Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 45 (42,5 %) человек. ХСН II А стадии у 85 (80,2 %), II Б – у 18 (17 %) и III – у 3 (2,8 %) пациентов. Гидроперикард был диагностирован у 13 (12,3 %) человек и у 3 (2,9 %) – гидроторакс. У всех пациентов хроническая сердечная недостаточность была со сниженной систолической функцией левого желудочка. В анамнезе у двоих (3,7 %) больных было проведено аорто-коронарное шунтирование.

Изменения на ЭКГ представлены в Табл.1.

Таблица 1

Изменения ЭКГ в зависимости от группы наблюдения

Из таблицы следует, что у 50 (100 %) пациентов с ХОЗЛ (1 группа) был синусовый ритм, в то время как у пациентов с ХСН (2 группа) синусовый ритм был у 34 (65,4 %), а у пациентов с сочетанной патологией (3 группа) – у 34 (63 %) человек, из них мерцание предсердий во второй группе было у 32,7 %, в третьей – у 32,5 % человек, а трепетание предсердий во второй группе – у 1,9 % а в третьей – у 5,55 % пациентов.

Желудочковая экстрасистолия отмечалась у пациентов всех групп. Так, у пациентов 1 группы она встречалась в 6 % случаев, у пациентов 2 группы – в 13,5 %, а в третьей группе – у 14,8 % пациентов. В то же время суправентрикулярные экстрасистолы у пациентов первой группы не фиксировались, тогда как у пациентов 2 и 3 групп они встречались у 4 (5,8 %) и 6 (11,1 %) человек соответственно.

У пациентов всех групп были зафиксированы нарушения проводимости в виде блокад правой и левой ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ). Они распределились по группам следующим образом: блокада правой ножки (полная и неполная) в первой группе пациентов отмечалась у 16 (32 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) пациентов, в третьей группе – у 18 (33,3 %) больных. Блокада левой ножки пучка Гиса (полная и неполная) в первой группе встречалась у 3 (6 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) больных и в третьей группе – у 7 (12,96 %) человек. Эти показатели соответствуют литературным данным о том, что у пациентов с патологией дыхательной системы чаще поражаются правые отделы сердца, а в случае сочетанной патологии (например, ХОБЛ и ХСН) увеличивается частота поражения проводящей системы обоих желудочков.

Признаки гипертрофии правого желудочка у пациентов 1 группы встречались в 8 % случаев (Рисунок 1), в то время как у пациентов второй и третьей групп были зафиксированы у 9,6 % и 14,8 % случаев соответственно. Гипертрофия левого желудочка была у 7 (14 %) пациентов первой группы, у 24 (46,2 %) пациентов второй группы и у 28 (51,9 %) пациентов третьей группы.

По данным ЭхоКГ, среднее значение фракции выброса 38,4 ± 2,8 % (от 25 % до 45 %). Обращает на себя внимание, что у пациентов с ФВ менее 30 % были зафиксированы трепетание предсердий у 1 (1,85 %) пациента, мерцание предсердий – 4 (7,4 %), блокада ЛНПГ – 1 (1,85 %), передневерхний гемиблок – 1 (1,85 %). У всех больных была дилатация левых отделов сердца, а также гипо- или дискинезия межжелудочковой перегородки.

Выводы: У пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка увеличивается частота поражения обоих желудочков, чаще проявляются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, увеличивается процент блокад, а также мерцания и трепетания предсердий.

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данной категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмической смерти.

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью. Сonsilium Medicum 2006; 08:3.

2. Респираторная медицина. Руководство. В 2 томах / под ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.

3. Albert P., Calverley PMA. Drug therapy (including oxygen). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop report, global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hypoxaemia enhances peripheral muscle oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 834–841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O"Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O"Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratory Diseases in the Elderly/ R. Antonelli Incalzi.- 372 p.

11. Simonds AK. Care of end stage lung disease. Breathe 2006; 4: 315–320.

Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее .

Диагностика

Основные признаки, помогающие в диагностике других болезней легких, напоминающих ХОБЛ:

Лечение ХОБЛ

Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе лечение имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

Нефармакологическое лечение:

• отказ от курения;
• физическая активность;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медикаментозное лечение

В лечении ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

• бронходилататоры;
• комбинация бронходилататоров;
• ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
• комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• метилксантины.

Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

• при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
• при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях лечение включает перевод на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация больных

Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

Реабилитация включает лечение, физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

Подробнее о реабилитации больных с ХОБЛ

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

(ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
.

ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

В настоящее время понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.

Примечание. Конкретные подходы лечению ХОБЛ в данной подрубрике изложены в соответствии со взглядами ведущих пульмонологов РФ и могут в деталях не совпадать с рекомендациями GOLD - 2011 ( - J44.9).

Классификация

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО 2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО 2 более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.

Примечание . Стадия тяжести "0" : Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.

Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.

Этиология и патогенез

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Этиология

Факторы внешней среды:

Курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;

Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;

Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.

Генетические факторы:

Недостаточность альфа1-антитрипсина;

В настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.

Патофизиология

1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляцияГиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.

2.Нарушения газообмена приводят к гипоксемииГипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови
и гиперкапнииГиперкапния - повышенное содержание двуокиси углерода в крови и (или) других тканях
и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).

3. Гиперсекреция слизи , которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.

4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях.
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.

6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексииКахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).

Патоморфология

В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

Эпидемиология

Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.

Факторы и группы риска

- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих факторы риска развития заболевания. Следует иметь в виду, что хронический кашель и продукция мокроты зачастую могут отмечаться задолго до развития ограничения воздушного потока, который приводит к одышке.
Если у пациента присутствует любой из перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по отдельности не является диагностическим, но присутствие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

Диагностика ХОБЛ складывается из следующих этапов:
- сведений, почерпнутые из беседы с больным (словесный портрет больного);
- данные объективного (физикального) обследования;
- результаты инструментально-лабораторных исследований.

Изучение словесного портрета больного

Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):

1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем.
В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.

2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля.
В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.

3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания.
По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции.
При ХОБЛ характерными чертами одышки являются:
- прогрессирование (постоянное нарастание);
- постоянство (каждый день);
- усиление при физической нагрузке;
- усиление при респираторных инфекциях.
Пациенты описывают одышку как "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".
В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:

Утренняя головная боль;
- сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии);
- снижение веса и потеря массы тела.

Анамнез

При беседе с больным следует иметь в виду, что ХОБЛ начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. У пациента желательно уточнить, с чем он сам связывает развитие симптомов заболевания и их нарастание.
При изучении анамнеза следует установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Требуется выяснить наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
Если пациент недооценивает свое состояние и у врача возникают трудности с определением характера и тяжести заболевания, используются специальные опросники.

Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:

Курильщик;

Среднего или пожилого возраста;

Страдающий одышкой;

Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;

Жалующийся на регулярные обострения бронхита;

Имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

Физикальное обследование

Результаты объективного обследования зависят от следующих факторов:
- степень выраженности бронхиальной обструкции;
- тяжесть эмфиземы;
- наличие проявлений легочной гиперинфляции (перерастяжение легких);
- наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- наличие сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.

Осмотр больного

1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение.

2. Оценка окраски кожных покровов , которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.

3. Осмотр грудной клетки . Признаки тяжело протекающей ХОБЛ:
- деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
- малоподвижная при дыхании;
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера);
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса;
- значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.

4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.

5. Аускультативная картина:

Признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;

Синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы:
- эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");
- бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ : стабильную и обострение заболевания.

Стабильное состояние - прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, чувством сдавления в груди, возникновением или усилением дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. У больных значительно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и гиперкапнии.

Выделяют два типа обострения:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).

Выделяют 3 степени тяжести обострения в зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение:

1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с помощью бронхорасширяющей терапии.

2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

3. Тяжелая - обострение требует стационарного лечения, характеризуется усилением симптоматики ХОБЛ и появлением либо усугублением осложнений.

У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
и периферических отеков.

Диагностика

Инструментальные исследования

1. Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.

Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

Нарушение бронхиальной проходимости;

Изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

Снижение физической работоспособности.

Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).

О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест проводят:
- с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).

Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
- длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.

Расчет прироста OФВ1

по абсолютному приросту OФВ1 в мл (наиболее простой способ):

Недостаток: данный способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.

по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1 :

Недостаток: незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель OФВ1.

- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)] :

Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах от максимально возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)] :

Где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор способа расчета индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.

Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥15% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей ёмкости легких.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.

Бодиплетизмография
При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".

Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена).
Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.

Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) - один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
.

Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме буллБулла - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
- определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;
- для оценки показаний к оперативному лечению.

КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).

При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.

Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.

КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха.
В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.
Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.

Другие исследования

1. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

3. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO 2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO 2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

4. Бронхоскопическое исследование используется при дифференциальной диагностикеХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).
В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

5. Изучение качества жизни . Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ. Для определения качества жизни применяют специальные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник госпиталя Святого Георгия - The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO 2 . Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO 2 . Если показатель SatO 2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и индекс курящего человека;
- при тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Лабораторная диагностика

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО 2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО 2 . Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

2. Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;
- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.

3. Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.

4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).
Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.

6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.

Дифференциальный диагноз

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма .

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
2 Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).

2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).

3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

1. Сердечная недостаточность . Признаки:
- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;
- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
- дилатация отделов сердца;
- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;
- нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.

2. Бронхоэктазы. Признаки:
- большие объемы гнойной мокроты;
- частая связь с бактериальной инфекцией;
- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;
- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

Расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.

3. Туберкулез . Признаки:
- начинается в любом возрасте;
- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;
- высокая заболеваемость в данном регионе.

При подозрении на туберкулез легких необходимы:
- томография и/или КТ легких;
- микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
- исследование плеврального экссудата;
- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
- реакция Манту.

4. Облитерирующий бронхиолит . Признаки:
- развитие в молодом возрасте;
- не установлена связь с курением;
- контакт с парами, дымом;
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;
- нередко присутствует ревматоидный артрит.

Осложнения

- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или газа в клетчатке средостения.
.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- профилактика прогрессирования болезни;
- облегчение симптомов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение качества жизни;
- профилактика и лечение осложнений;
- профилактика обострений;
- уменьшение смертности.

Основные направления лечения:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;
- лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Курение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.

2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Образовательные программы
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.
Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:
1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.
2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозная терапия

Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1 . Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.

Общие принципы фармакотерапии

1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.

2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.

3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.

5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.
Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.
Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II-IV стадии.

7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.

8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.
Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.

9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.
Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

Если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);
- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.

2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
- регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или
- регулярный прием β2-агонистов длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины
длительного действия

Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

Все стадии (I, II, III, IV)
1. Исключение факторов риска.
2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.
3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:

Сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг);
- ипратропия бромид (40 мкг);

Фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).

Стадии II, III, IV
Регулярные ингаляции:
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или
- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.

Стадии III и IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или

Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.

Кислородотерапия

Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.

ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O 2 выше пограничных значений.
Цель ДКТ - повышение РаО 2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO 2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО 2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).

Показания к постоянной кислородотерапии:
- РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РаО 2 - 56-59 мм рт.ст. или SatO 2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

Показания к "ситуационной" кислородотерапии:
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режимы назначения:
- поток О 2 1-2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4-5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.
Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.

Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
- снижение сердечного выброса;
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.

Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:
- РаСО 2 > 55 мм рт.ст.;
- РаСО 2 в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.

Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);
- утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:
- частота дыхательных движений > 35/мин.;
- тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт.ст.);
- РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.
2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.
3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.
4. Бронхолитическая терапия:

4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.
4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.
4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.
6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
9. Неинвазивная вентиляция легких.
10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).

Обострение ХОБЛ

1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:
1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).

1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.
1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.

При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.

2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.

2.2 Бронхолитическая терапия:
- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или
- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".
- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.

2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.

2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):

2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):
- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..
Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;
- амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;
- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;
- кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;
- кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;

- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.

2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:
- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..
При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.

После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:
- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.

Прогноз

Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.

Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.

Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.

Исследование функции внешнего дыхания является одном из самых важнейших этапом в диагностике ХОБЛ. Выше уже обсуждалось, что патофизиологическая концепция обструкции дыхательных путей легла в основу определения ХОБЛ. Для врачей России это положение имеет принципиальное значение, ещё и потому, что методы функционального обследования вентиляционной, газообменной и диффузионной функции лёгких остаются малодоступными. Исследование функции внешнего дыхания нужно для постановки диагноза ХОБЛ, определения степени тяжести заболевания, оценки эффективности проводимой терапии . Важными индикаторами нарушения вентиляционной способности лёгких являются обструкция дыхательных путей и нарушение транспорта кислорода. Объём форсированного выдоха за 1-у секунду (ОФВ, или FEV,) является легко определяемым и воспроизводимым в динамике параметром.

Определение пиковой скорости выдоха — самый простой, дешевый и быстро выполнимый метод. Больным бронхиальной астмой рекомендуется прибегать к ежедневному измерению пиковой скорости выдоха для контроля за адекватностью проводимого лечения. Больным с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой лёгких нет необходимости так часто измерять пиковую скорость выдоха. Пикфлоуметрия эффективна в качестве скриннингового метода для обнаружения группы риска развития обструктивной болезни лёгких, для определения отрицательного влияния различных поллютантов, а также необходима в период обострения ХОБЛ, особенно на этапе реабилитации.

Однако ни один из скриннинговых тестов не в состоянии дать ответ на вопрос, является ли обструкция дыхательных путей у конкретного больного следствием эмфиземы или хронического обструктивного бронхита. У больных ХОБЛ происходит увеличение общей ёмкости легких (total lung capacity), функционального остаточного объёма (functional residual capacity) и остаточного объёма (residua! volume). Более чувствительным в диагностике эмфиземы является исследование диффузии СО. Результат теста у больных с эмфиземой снижается пропорционально редукции капиллярного ложа. Следует подчеркнуть, что диффузионный тест не способен выявлять эмфизему на ранних этапах ее развития. Диагностическую значимость имеет сопоставление данных ф-ции внешнего дыхания и насыщения крови газами. Лёгкая гипоксемия при нормальном напряжении СО2 регистрируется при достаточно выраженных обструктивных нарушениях. Гиперкапния обычно появляется при снижении FEV1 до уровня I литра, т.е. — это показатели терминальной стадии дыхательной недостаточности. Газовый состав крови ухудшается при обострении ХОБЛ. при физической нагрузке и во время сна.

Принципиальный вопрос, который всегда предстоит решать, состоит в установлении обратимости бронхиальной обструкции . Для того чтобы определить, является ли обструкция бронхов обратимой или необратимой (более корректно — частично обратимой), обычно проводят пробу с ингаляционными бронхорасширяющими лекарственными средствами. Перед ингаляцией бронходилататора исследуют параметры кривой поток — объём, главным образом, фиксируют внимание на показателе FEV1. Параметры, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях выдыхаемой форсированной жизненной ёмкости лёгких (FVC), не могут сравниваться между собой, т.к. сама величина FVC, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменчива при повторных дыхательных маневрах. В связи с этим другие показатели кривой поток — объём (за исключением FEV1), являющиеся в основном производными FVC, не рекомендуется использовать.

При обследовании конкретного больного ХОБЛ необходимо исходить из того факта, что обратимость обструкции дыхательных путей — величина вариабильная, и может зависеть от целого ряда факторов. Так, большое влияние оказывает период обострения основного заболевания; его фаза, проводимая терапия, сопутствующие заболевания и прочие факторы.

Бронходилатационный ответ зависит от выбора лекарственного средства, техники проведения ингаляции (использован небулайзер или дозированный карманный ингалятор). Факторами, оказывающими влияние на бронходилатационный ответ, также являются использованная доза лекарственного средства; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность в период проведения исследования и состояние лёгочной функции на этот момент; а также воспроизводимость сравниваемых показателей. Существуют рекомендации Европейского Респираторного Общества по проведению бронходилатационных и бронхоконстрикторных тестов, которых придерживаются и в нашей стране. Стандартом проведения бронходилатационного теста является повторное исследование ф-ции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост FEV1, составил 15% и более, такой тип обструкции больше характерен для больных бронхиальной астмой. Прирост FEV1 менее 12% более характерен для больных ХОБЛ. Таким образом, исследование функциональных характеристик легких относится к области таких же обязательных диагностических процедур, какими является измерение артериального давления, запись электрокардиограммы. Определение объёма форсированного выдоха за одну секунду (FEV1) или пиковой скорости выдоха являются доступными для всех. Не определив этих параметров, невозможно поставить функционального диагноза у больного с клинической картиной ХОБЛ. Для врачей России это положение является очень важным, так как всему врачебному сообществу необходимо улучшать качество диагностики такой представительной группы заболеваний, как ХОБЛ.

Функциональный диагноз позволяет также установить степень тяжести заболевания и выработать оптимальную терапию для лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких и тяжёлыми формами бронхиальной астмы; на него ориентируются при составлении и проведении реабилитационных программ, определении критериев трудоспособности и инвалидности.

У больных с нарастающей степенью одышки и наличием цианоза нужно провести исследование газов крови . Однако необходимо исходить из реальных возможностей: многие лечебные учреждения, в первую очередь, поликлиники, не располагают дорогостоящими газовыми анализаторами, и провести эти исследования не могут. Выход состоит в приобретении более доступных аппаратов (пульсоксиметров), с помощью которых возможно определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией. Это особая группа больных ХОБЛ, которая, как правило, нуждается в проведении длительной кислородотерапии. Пульсоксиметрию необходимо проводить у больных с застойной сердечной недостаточностью с тем, чтобы объективно устанавливать уровень физической толерантности и дать больному человеку индивидуальные рекомендации.

Итак, у больных с обструктивными болезнями органов дыхания необходимо при постановке функционального диагноза, как минимум, измерить объём форсированной жизненной ёмкости за одну секунду (ОФВ, или FEV1) и определить насыщение крови кислородом ; более углублённая программа включает проведение ингаляционного теста с бронхорасширяющими препаратами и физической нагрузкой, исследование кислотно-щелочного равновесия. Желательно придерживаться этих диагностических параметров, так как они позволят кардинальным образом улучшить диагностику и лечение больных с ХОБЛ, что, в конечном счёте, быстро скажется на качестве жизни больного человека.

Итак, исследования мокроты, рентгенография органов дыхания и анализ вентиляционной и газообменной функций легких относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ.