Нефрология - Е. Шилов - Учебное пособие для послевузовского образования. Шилов Е.М. (ред) Нефрология - Учебное пособие для послевузовского образования Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

Год выпуска: 2007

Жанр: Урология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Предлагаемое вниманию читателей учебное пособие - одно из первых, посвященных нефрологии, - предназначено прежде всего для системы последипломного образования и может быть использовано как при первичной специализации, так и в дальнейшем, при прохождении тематических курсов усовершенствования. Наряду с традиционными оно включает специальный раздел, посвященный взаимосвязи нефрологии с общей врачебной практикой, а также главы, раскрывающие смежные с урологией темы.

В учебном пособии изложены современные данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинической картине, лечении и профилактике заболеваний почек.
Отдельные главы посвящены современным методам исследования не-фрологических больных, поражению почек при системных заболеваниях, амилоидозе, сахарном диабете, инфекционном эндокардите, а также современным аспектам гемодиализа и нефропротективной стратегии.
Предназначено терапевтам, нефрологам, врачам общей практики, семейным врачам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Глава 1. Нефрология и современная клиника внутренних болезней
Глава 2. Проблемы нефрологии в общей врачебной практике
Глава 3. Основы анатомии и физиологии почки
Глава 4. Функции почки, методы оценки, клиническое значение
Глава 5. Почечная регуляция объёма жидкости, баланса натрия и калия
Глава 6. Клиническое значение нарушений кислотно-основного состояния
Глава 7. Методы обследования нефрологического больного
7.1. Клиническое исследование мочи
7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии
7.3. Биопсия почки
Глава 8. Гематурия
Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром
Глава 10. Почечная артериальная гипертензия
10.1. Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек
10.2. Реноваскулярная гипертензия
10.3. Злокачественная артериальная гипертензия
Глава 11. Гломерулонефриты
Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях
12.1. Волчаночный нефрит
12.2. Поражение почек при системных васкулитах

12.2.1. Узелковый полиартериит
12.2.2. Васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нейтрофилов
12.2.3. Пурпура Шёнлейна-Геноха
12.2.4. Смешанная криоглобулинемия

12.3. Синдром Гудпасчера
12.4. Системная склеродермия
12.5. Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
12.6. Антифосфолипидный синдром
Глава 13. Амилоидоз
Глава 14. Канальцевые дисфункции
Глава 15. Тубулоинтерстициальные нефропатии
Глава 16. Пиелонефрит
Глава 17. Мочекаменная болезнь
Глава 18. Подагрическая нефропатия
Глава 19. Диабетическая нефропатия
Глава 20. Ишемическая болезнь почек
Глава 21. Алкогольная нефропатия
Глава 22. Кистозные болезни почек
22.1. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых
22.2. Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
Глава 23. Поражение почек при инфекционном эндокардите
Глава 24. Почки и беременность
Глава 25. Урологические проблемы в практике нефролога
25.1. Урологические аспекты гематурии
25.2. Аномалии почек и верхних мочевых путей
25.3. Опухоли почки
25.4. Туберкулёз почек
Глава 26. Острая почечная недостаточность
Глава 27. Хроническая почечная недостаточность
Глава 28. Заместительная почечная терапия
28.1. Гемодиализ и перитонеальный диализ
28.2. Нефрологические аспекты трансплантации почки
Глава 29. Хроническая болезнь почек
Глава 30. Образ жизни и хронические заболевания почек
Глава 31. Нефропротективная стратегия
Глава 32. Принципы доказательной медицины в нефрологии

7 декабря 2011 года в Казани врачи-нефрологи, терапевты, эндокринологи, врачи общей практики собрались на весьма значимое мероприятие – республиканскую научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы профилактики и лечения заболеваний почек 2011г».

С приветственным словом к участникам конференции обратился начальник отдела лечебной помощи Управления лечебной и профилактической помощью МЗ РТ Ю.В. Аржанов. Он выступил с сообщением, в котором рассматривались вопросы развития специализированной нефрологической помощи, в том числе заместительной почечной терапии.

На сегодняшний день в РТ представлены все три вида заместительной почечной терапии, основным является гемодиализ. В РТ функционирует 14 центров и отделений диализа, оказывающих медицинскую помощь по межрайонному принципу. 11 центров оказывают амбулаторную диализную помощь, из них 5 частных. «Частное государственное партнерство по оказанию амбулаторной диализной помощи реализуется успешно», отметил докладчик. С 2006 года функционирует международный центр амбулаторного диализа в Казани. В 2008 году открыты центры ООО «Клиника современной медицины» в Нижнекамске и Бугульме, а с 1 января 2011 года в Казани. Во всех проектах реализованы инвестиции частных компаний. Реализация этих проектов и развитие отделений гемодиализа в учреждениях республики позволили обеспечить полноценную нефрологическую помощь. С 2006 года в республике министерство здравоохранения начало осуществлять мониторинг пациентов получающих лечение методом программного гемодиализа, с целью спрогнозировать необходимость в данном виде лечения на ближайшую и отдаленную перспективу. Объем финансирования гемодиализа на 2010 год составил более 450 млн.рублей. В республике также внедрен метод перитониального диализа в условиях двух крупнейших многопрофильных учреждений здравоохранения республики. На лечение уже приняты 15 пациентов. Развитие этого метода – ближайшая перспектива. С 2005 года показатель обеспеченности диализной помощью в РТ увеличился и на 1 ноября 2011 года составляет 254 на 1 млн.населения. также, по словам А.Ю. Аржанова в РТ имеется определенный опыт по трансплантации почки. Сегодня под наблюдением находятся 165 пациентов после трансплантации почки. За 11 месяцев выполнено 29 трансплантаций. Показатель обеспеченности всеми видами заместительной почечной терапии составил 297,7 на 1 млн.населения. В текущем году открыто 12 межрайонных нефрологических кабинета. МЗ РТ разработаны и утверждены соответствующим приказом порядок оказания помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями в рамках первичной медико-социальной помощи. Основными функциями врача-нефролога нефрологического кабинета определены: оказание консультативной, амбулаторной медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями, а также лицам с повышенным риском таких заболеваний; диспансерное наблюдение за больными с нефрологическими заболеваниями; ведение учета пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии; ведение регистра больных с хроническими заболеваниями; проведение профилактических мероприятий у лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, а также проведение школ больных с нефрологическими заболеваниями.

«На ближайшую перспективу мы видим перед собой следующие задачи:

Обеспечение своевременного выявления больных с признаками поражения почек и их осложнений, а также с повышенным риском развития нефрологических заболеваний.

— обеспечение качественной и доступной нефрологической помощи.

— мониторинг качества диализной помощи», резюмировал выступающий.

Далее с докладом «Состояние и перспективы нефрологической помощи в Российской Федерации» выступил глывный нефролог Минздравсоцразвития России, президент Научного Общества Нефрологов России, профессор Е.В. Шилов. «Конец осени 2011 года стал для нефрологов России судьбоносным, произошли важные события. Отечественной нефрологии исполнился 1 год. Важность этого события нельзя переоценить. Отечественная нефрология родилась заново, поскольку 5 лет она официально не была признана. Нам удалось доказать, что нефрология не может быть специальностью внутри терапии. С этого собственно началось развитие «новой» нефрологии, создание организационно-правовой базы. Одна из задач нашей конференции — понять, на каком этапе своего развития находится нефрология, на каком она была все эти годы и, что соответственно, необходимо исправлять», с этих слов начал свое выступление главный нефролог России. Профессор отметил, что в Москве недавно состоялось национальное заседание по вопросам развития нефрологической службы. Решения этого заседания должны быть в ближайшее время представлены.

Евгений Михайлович представил административную иерархию нефрологической службы России. Проблема заключается в том, что пока не решен вопрос о главных специалистах нефрологах федеральных округов РФ, которых должно быть 8 человек. «Важно, что теперь главный специалист федерального округа будет выбирать себе команду из главных специалистов нефрологов, то есть будет создаваться команда-единомышленников», подчеркнул профессор. В течении последнего года работали над созданием нормативно-правовой базы, центром которой является новый порядок оказания специализированной медицинской помощи – общий документ, который определяет структуру службы, подчиненность элементов, функциональность элементов в самом общем виде без прописывания деталей. Вторыми по уровню документами являются федеральные стандарты медицинской помощи. Клинические рекомендации, протоколы ведения больных, которые утверждаются МЗСР РФ – это третий уровень нормативно-правовой базы нефрологической службы.

«Благодаря программе модернизации здравоохранения одним из элементов его задач стал элемент внедрения стандартов. Надеюсь, что к концу году мы получим приказ министра об утверждении порядка оказания медицинской помощи. Что нового в структуре нефрологической помощи? Раньше все сводилось к отделениям нефрологии и диализа, теперь служба двинулась в первичное звено, тому хороший пример республики Татарстан, где созданы нефрологические кабинеты», отметил профессор Е.М. Шилов. Евгений Михайлович упомянул о нарушениях в сфере оказания качеств медицинской помощи. Так, за год были обнаружены проблемы с качеством расходного материала. «Пока нам не удается до руководства донести масштабы наших проблем из-за неправильных данных статистики», подчеркнул Евгений Михайлович. Ориентировочно, каждый год в стране появляется около 6 тысяч больных с почечной недостаточностью. Всего больных с ХПН около 45 тысяч взрослых по данным МЗСР РФ. 171 человек на 21 млн человек в среднем по России получает заместительную почечную терапию. Проблема заключается еще и в том, что до конца неясно точное количество нефрологов в целом по России (примерно их около 1700 человек). «Количество нефрологов должно равняться количеству кардиологов – такого мнения придерживаются в США. Если такое будет, смертность от ХПН снизится», подчеркнул Евгений Михайлович. К сожалению, рост ХБП превышает рост количества нефрологических больных. Также, по мнению докладчика, существуют немалые проблемы в области лабораторной диагностики ХБП. Евгений Михайлович считает, что выходом из сложившейся ситуации является полноценное развитие нефрологии в регионах. «В целом выход в создании федеральных программ (в этом году была разработана программа совершенствования нефрологической службы в РФ, которая находится в процессе рассмотрения)», резюмировал главный нефролог страны.

Следующее сообщение было представлено главным специалистом –нефрологом МЗ РТ, профессором О.Н. Сигитовой — «Дифференцированный подход к нефро- и кардиопротекции при ХБП – стандарты и формирование новых направлений». По официальным данным ХБП не входит в МКБ-10 как самостоятельное заболевание. В 50% причиной развития ХПН является сахарный диабет. Многие больные с хроническими заболеваниями почек умирают от кардиологических причин, у 95% пациентов наблюдается артериальная гипертензия (АГ), что в свою очередь повышает риск инсульта, ИБС, сердечной недостаточности. По словам докладчика, уровень протеинурии влияет на развитие ХБП. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и заболевания сердечно-сосудистой системы при АГ взаимосвязаны. Требуется уделять внимание пациентам с сахарным диабетом. «Диализная терапия – дорогое лечение, поэтому необходимо раннее выявление подобных больных, отметила профессор Ольга Николаевна, к тому же важно контролировать уровень АД – без этого риск смертности возрастает на 30%». Малобелковая диета и ЧАПФ – основы для снижения протеинурии. Также профессор отметила эффективность МБД: снижение мочевины, протеинурии, анемии, дислипидемии, фосфатов, гипертензии. В коррекции гиперлипедемии прогрессирование ХБС замедляется при снижении уровня липидов. Также в сообщении были отмечены принципы нефропротекции.

Следующее выступление было посвящено современным подходам к лечению вторичного гиперпартиреоза. Его озвучил профессор К.Я Гуревич. О коррекции гиперфосфатемии как ключевом факторе лечения минерально-фософрных нарушений говорила профессор кафедры нефрологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗСР РФ Г.В. Волгина. Согласно сообщению, многие десятилетия фосфор использовался для лечения нарушения аппетита. Уровень фосфора начинает повышаться, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается и становится менее 30 мл. Гиперфосфатемия длительное время компенсируется усиленным выведением фосфатов почками. Фактор роста фибробластов-23 играет центральную роль в контроле сывороточного фосфора. Выделила клинические последствия гиперфосфатемии. Фосфат способствует развитию и прогрессированию хронической нефропатии и кардиоваскулярных заболеваний. Гиперфосфатемия — ключевой фактор внекостной кальцификации. Также при этом заболевании отмечаются кардиоваскулярные нарушения и увеличение риска летальности. К причинам смерти диализных больных с гиперфосфатемией относится ИБС, внезапная смерть, ЦВЗ, инфекции и другое. Профессор выделил современные стратегии коррекции нарушения баланса фосфора. У пациентов с ХБП 3-5 стадии уровень фосфора должен быть в пределах 80-1,45 ммоль/литр. По мнению докладчика, всегда должно использоваться комплексное решение, которое позволяет удерживать уровень фосфора в требуемом диапазоне. По завершению своего сообщения, профессор упомянула о применении фосфат-биндеров в лечении, а также об обучающих программах для пациентов. Следующее сообщение было посвящено особенностям поражения почек у больного с гиперурикемией. Докладчик – доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ А.Н. Максудова. Во второй части заседания внимание участников было сосредоточено на таких вопросах, как выявление и устранение протеинурии, альбибуминурии, вопросам ишемической нефропатии, лечению нефрогенной гипертонии на этапах ХБП и многое другое. Конференция завершилась обсуждением докладов и обменом мнениями.

Название: Нефрология
Шилов Е.М.
Год издания: 2007
Размер: 8.57 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский

"Нефрология" под ред. Шилова Е.М. является учебным пособием для врачей-интернов специализации "нефрология", а также для прохождения тематическим курсов усовершенствования. Книга содержит материал освещающий этиопатогенетические основы возникновения патологии, ее клинические проявления, методики диагностики, лечения, возможные способы профилактики данной патологии. Указана клиническая картина поражения почек как сопутствующей патологии (при СД, инфекционном эндокардите). Для семейных врачей, нефрологов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Название: Урология. 2-е издание
Комяков Б.А.
Год издания: 2018
Размер: 206.92 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленный учебник "Урология" под ред., Комякова Б.К., является вторым переработанным и дополнительным изданием освещающих современные вопросы урологии. Книга содержит актуальную информацию излага... Скачать книгу бесплатно

Название: Урология. 2-е издание.
Пушкарь Д.Ю.
Год издания: 2017
Размер: 150.72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Урология" является вторым изданием базового учебника, где отражены на современном уровне клинико-диагностические аспекты и лечение урологической патологии. Учебник рассматривает такие вопросы, ... Скачать книгу бесплатно

Название: Интегративная урология
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г.
Год издания: 2014
Размер: 4.14 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Интегративная урология" под ред., Глыбочко П.В., и соавт., рассматривает особенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клинической картины, диагностики и основных методов лечени... Скачать книгу бесплатно

Название: Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.-С.А.
Год издания: 2006
Размер: 81.83 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое пособие "Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения" под ред., Аляева Ю.Г., и соавт., рассматривает клиническое значение исследования состава и структуры... Скачать книгу бесплатно

Название: Урология. От симптомов к диагнозу и лечению
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А.
Год издания: 2014
Размер: 5.52 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Урология. От симптомов к диагнозу и лечению" под ред., Глыбочко П.В., и соавт., рассматривает с помощью иллюстрированного материала сведения о использовании симптомов в уроло... Скачать книгу бесплатно

Название: Нефрология детского возраста в схемах и таблицах
Эрман М.В.
Год издания: 1997
Размер: 5.97 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Нефрология детского возраста в схемах и таблицах" под ред.,Эрмана М.В., рассматривает анатомо-физиологические особенности мочевыводящей системы, ее заболевания. В краткой фор... Скачать книгу бесплатно

Название: Урология
Пасечников С.П.
Год издания: 2015
Размер: 82.21 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Урология" под ред., Пасечникова С.П., рассматривает клинические анатомо-физиологические особенности органов мочеполовой системы мужчин, главные клинические проявления заболеваний урологического... Скачать книгу бесплатно

Название: Диагностика и лечение болезней почек
Мухин Н.А., Тареева И.Е.
Год издания: 2011
Размер: 5.41 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Представленная книга "Диагностика и лечение болезней почек" под ред., Мухина Н.А., и соавт., рассматривает принципы диагностики и возможности терапии заболеваний почек. Представлены анатомо-физиологич...

В настоящее время несомненна высокая актуальность проблемы метаболического синдрома (МС), что обусловлено и его большой распространенностью, и многообразием клинических проявлений, и негативным влиянием на сердечно-сосудистый риск.

Распространенность МС достигает 24% у женщин и 23% у мужчин, о чем свидетельствуют результаты крупного проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) с участием 15 792 белых и чернокожих мужчин и женщин без сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в анамнезе . Наличие МС в значительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности, риск развития ишемического инсульта увеличивается в два раза (риск составил 1,9 у мужчин и 1,52 у женщин) . Кроме того, доказано, что МС негативно влияет не только на глобальный сердечно-сосудистый риск, но и на функцию почек. Так, встречаемость хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС , при этом МС является значимым фактором риска развития ХБП для пациентов моложе 60 лет и данное взаимоотношение носит линейный характер . В исследовании Isomaa B. с соавт. было отмечено трехкратное увеличение риска развития ИБС и/или инсульта у пациентов с МС (р < 0,001), причем наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносила микроальбуминурия (МАУ) (соотношение рисков 2,80; р < 0,002) .

Критерии метаболического синдрома

Для диагностики МС различными медицинскими сообществами и организациями предлагаются различные критерии — критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001), критерии американского руководства NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, 2001), Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2005), а также Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009).

В клинической практике в настоящее время обычно используются критерии МС, разработанные IDF, и критерии ВНОК, в соответствии с которыми основным признаком МС признают абдоминальное ожирение — объем талии для мужчин ≥ 94 см, для женщин ≥ 80 см.

Необходимо также наличие двух из следующих критериев:

повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл) или нормальный уровень ТГ при приеме соответствующей терапии;
снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) < 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл) для мужчин и < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл) для женщин или нормальный уровень ХС-ЛПВП при применении соответствующей терапии;
артериальное давление (АД) ≥ 130/85 мм рт. ст. или проводимая антигипертензивная терапия по поводу ранее выявленной артериальной гипертонии (АГ);
повышение уровня глюкозы плазмы крови ≥ 100 мг/дл (≥ 5,6 ммоль/л) или наличие ранее диагностированного СД 2-го типа .

Эксперты ВНОК предлагают также в качестве дополнительного критерия рассматривать повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, а также нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л) .

Сам по себе МС в целом и инсулинорезистентность в частности оказывают негативное влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на функционирование других органов и систем, в частности, на желудочно-кишечный тракт, обмен мочевой кислоты, воспалительный статус, С-реактивный белок и т. д. Поражения желудочно-кишечного тракта, как правило, представлены классической «метаболической триадой» — заболеваниями пищевода в 72% случаев (эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с частыми внепищеводными проявлениями, недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), заболеваниями печени и билиарного тракта в 64% случаев (неалкогольная жировая болезнь печени, холестероз желчного пузыря, желчекаменная болезнь), заболеваниями толстой кишки в 68% случаев (дивертикулез толстой кишки, гипомоторная дискинезия, полипы толстой кишки). Также в рамках МС могут развиваться нарушения дыхания во время сна, с одной стороны, с другой стороны, синдром обструктивного апноэ сна сам может стать причиной метаболических нарушений, таких как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, и способствовать развитию МС .

Понятие ХБП и почечного континуума

Одним из органов-мишеней при АГ, как известно, являются почки. В связи с широким использованием антигипертензивной терапии в последние годы наблюдается снижение таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений АГ, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, однако отмечается постоянный рост случаев терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). В связи с этим американскими нефрологами была учреждена Инициатива качества лечения заболевания почек — Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), разработавшая терминологию, классификацию, диагностику и подходы к терапии ХБП . В соответствии с этими рекомендациями под ХБП понимают любое поражение почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной ХПН.

Одним из ключевых маркеров, используемых для разграничения стадий ХБП, является величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 1). В соответствии с рекомендациями K/DOQI наличие ХБП следует устанавливать, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии .

В настоящее время распространенность ХБП принимает характер эпидемии (табл. 2), о чем можно судить по результатам таких крупных эпидемиологических исследований, как PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease) и NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) .

Увеличение распространенности ХБП во многом обусловлено и большой распространенностью АГ, и ростом заболеваемости СД 2-го типа, и ожирением, а также общим увеличением продолжительности жизни.

В настоящее время также не вызывает сомнения не только существование почечного континуума, но и его одновременное и однонаправленное прогрессирование с сердечно-сосудистым континуумом. При этом многие факторы, ассоциирующиеся с дисфункцией почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди них — АГ, СД, дислипидемия, ожирение, которые являются компонентами МС .

МС и ХБП

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в настоящее время поражение почек может рассматриваться как одно из проявлений МС. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Sit D. с соавт. провели исследование, целью которого было выявление распространенности инсулинорезистентности у пациентов с ХБП, не получающих диализную терапию, не страдающих СД и ожирением. В исследовании приняли участие 89 пациентов (42 мужчины и 47 женщин), контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Пациенты с СД и ожирением были исключены из исследования. Показатель HOMA-IR (т. е. распространенность инсулинорезистентности), определяемый по формуле: HOMA-IR = уровень инсулина натощак мЕ/мл ´ уровень глюкозы натощак (ммоль/л)/22,5, был значимо выше у пациентов с 4-й стадией ХБП, чем у группы контроля (p < 0,001), также было отмечено его увеличение по мере снижения СКФ. Кроме того, была выявлена корреляция между инсулинорезистентностью и такими параметрами, как возраст, индекс массы тела, отношение кальций/фосфор, уровни С-реактивного белка, интактного паратиреоидного гормона (iPTH), альбумина, клиренса креатинина, гемоглобина и ХС-ЛПВП .

Наличие МС увеличивает вероятность развития ХБП у пациентов старше 20 лет в 2,6 раза, причем эта вероятность увеличивается по мере увеличения числа компонентов МС. У пациентов с двумя, тремя, четырьмя и пятью критериями МС, по сравнению с пациентами с отсутствием либо одним критерием МС, вероятность развития ХБП составила 2,21, 3,38, 4,23 и 5,85 соответственно .

В связи с высокой распространенностью ХПН в популяции, в настоящее время все большее внимание уделяется начальным стадиям поражения почек. Согласно современным данным первой стадией поражения почек является гиперфильтрация, т. е. увеличение СКФ более 110 мл/мин/1,73 м2, связанная с нарастанием нагрузки давлением на клубочки почки и, как следствие, их гиперфункцией за счет нарушения ауторегуляции тонуса клубочковых артериол. В свою очередь гиперфильтрация ведет к развитию МАУ, в связи с чем является маркером метаболического риска .

Таким образом, очевидна необходимость раннего выявления факторов метаболического и сердечно-сосудистого риска в популяции и соответственно раннего начала медикаментозного лечения на этапах субклинического поражения почек, в т. ч. при гиперфильтрации, препаратами, способными снижать внутриклубочковую гипертензию даже при нормальных цифрах АД.

МАУ как маркер кардиоренальных взаимоотношений

Интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений является МАУ, наличие которой указывает на нарушенную функцию эндотелия .

Эндотелиальная дисфункция, характерная уже для ранних стадий ХБП, — ключевой фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это объясняет тот факт, что МАУ сочетается с другими ее проявлениями, например, с ухудшением эндотелийзависимой вазодилятации.

МАУ часто ассоциируется с поражением других органов-мишеней при АГ. Так, частота развития гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с МАУ может достигать 55%, а частота ретинопатии — 69%. При этом гипертрофия ЛЖ формируется при низких (менее 30 мг/сут) значениях МАУ и частота ее возникновения возрастает параллельно увеличению уровня МАУ .

Наличие МАУ, которая рассматривается как фактор, влияющий на прогноз, вносит свой негативный вклад в величину глобального сердечно-сосудистого риска. В исследовании R. Bigazzi и соавт. было отмечено развитие сердечно-сосудистых осложнений у 21,3% пациентов с МАУ и только у 2,3% пациентов без МАУ (n = 141, длительность наблюдения — 7 лет, p < 0,0002) .

Таким образом, МАУ является предиктором вероятности сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, в связи с чем обосновано ее определение при эссенциальной АГ , распространенном атеросклерозе, ИБС, в т. ч. остром инфаркте миокарда в качестве предиктора госпитальной смертности , хронической сердечной недостаточности и различных обменных нарушениях, в том числе и при МС .

Возможности фармакотерапии

Возможности предотвращения прогрессирования ХБП у больных с МС и повышенным АД во многом зависит от своевременного начала антигипертензивной терапии и поддержания целевого уровня АД.

При выборе антигипертензивной терапии следует помнить, что существует несколько механизмов осуществления нефропротективного эффекта:

адекватное снижение АД;
предотвращение развития и/или уменьшение клубочковой гипертензии;
подавление гипертрофических и пролиферативных процессов в клубочке;
улучшение эндотелиальной дисфункции;
уменьшение протеинурии как независимого фактора прогрессирования нефропатии.

Однако неуклонный рост ХПН в мире у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями свидетельствует о недостаточной эффективности нефропротекции, что может быть связано с поздним началом антигипертензивной терапии, уже после формирования необратимых структурных изменений в почках; неадекватным контролем АГ; относительным ростом удельного веса почечных осложнений АГ на фоне снижения смертности от инсульта и инфаркта миокарда; наличием различных метаболических нарушений, включающих гиперлипидемию, инсулинорезистентность и гиперурикемию; недооценкой роли генетической предрасположенности к развитию нефропатий; нарушениями в свертывающей системе крови; наличием сопутствующего атеросклеротического поражения почечных артерий.

При выборе класса антигипертензивных препаратов при МС следует учитывать потенциальные метаболические эффекты, присущие различным лекарственным средствам. Так, диуретикам и бета-адреноблокаторам свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности, что может в долгосрочной перспективе повысить риск развития СД и снизить эффективность терапии в предупреждении развития сердечно-сосудистых осложнений .

Потенциальные воздействия антигипертензивных препаратов на параметры функционирования почек представлены в табл. 3.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Одним из крупных исследований, посвященных возможностям нефропротекции при МС, было исследование PREVEND. Частью его было исследование PREVEND-IT, в котором принимали участие 864 пациента с МАУ — мужчины и женщины в возрасте от 28 до 75 лет (средний возраст 50,7 года), рандомизированные в группы, принимающие в течение четырех лет фозиноприл 20 мг/сут или плацебо, правастатин 40 мг/сутки или плацебо. Одним из критериев исключения являлся клиренс креатинина менее 60% от нормальных значений. Статистически достоверное уменьшение экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших фозиноприл, по сравнению с контрольной группой было отмечено уже через три месяца после начала лечения и составило 29,5%. Данная тенденция регистрировалась в группе фозиноприла на протяжении всех четырех лет и к окончанию исследования составила 31,4% (p < 0,05) по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо. Значительных изменений экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших правастатин и плацебо, выявлено не было .

Другим крупным исследованием, наглядно доказавшим нефропротективные свойства ингибиторов АПФ, было исследование HOPE (The Heart Outcomes and Prevention Evaluation), в котором участвовали 9287 мужчин и женщин старше 55 лет из 267 центров. Первичными конечными точками были случаи сердечно-сосудистой заболеваемости, инфаркта миокарда или инсульта; вторичными конечными точками — общая смертность, случаи госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и случаи реваскуляризации. Ингибитор АПФ (ИАПФ) рамиприл достоверно уменьшал частоту развития первичных и вторичных конечных точек как у пациентов с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови, так и у пациентов с почечной недостаточностью (рис .) .

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

Другим классом антигипертензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), являются блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Осуществляя полную блокаду рецепторов к ангиотензину II, данный класс препаратов воздействует на РААС более специфично, чем ИАПФ.

С целью оценки антипротеинурической эффективности БРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и другими антигипертензивными препаратами был проведен метаанализ 49 рандомизированных клинических исследований у пациентов с СД и другой почечной патологией, имевших МАУ и протеинурию.

Результаты исследования показали, что монотерапия БРА приводит к уменьшению протеинурии в сравнении с плацебо и антагонистами кальция (АК), независимо от степени ее выраженности и причин возникновения. Антипротеинурический эффект БРА сопоставим по силе с эффективностью ИАПФ . Однако единственным БРА с доказанным нефропротективным эффектом на всех этапах поражения почек — от МАУ до ХПН — является ирбесартан .

Таким образом, нефропротективные свойства БРА не вызывают сомнения, более того, по-видимому, назначение данной группы антигипертензивной терапии оправдано не только на ранних стадиях заболевания почек, но и на стадии терминальной ХПН.

Бета-адреноблокаторы

До появления современных высокоселективных бета-адреноблокаторов (БАБ) высказывалось предположение о неправильности использования данной группы лекарственных средств в качестве препаратов первого ряда при лечении АГ, что было основано на неблагоприятных данных по заболеваемости и смертности, более высокой частоте выявления новых случаев СД на фоне их приема. Однако опыт применения высокоселективных БАБ в крупных рандомизированных клинических исследованиях (бисопролола, карведилола, небиволола) доказал их метаболическую нейтральность. Однако исследований, посвященных оценке нефропротективных свойств БАБ, практически не проводилось. Опубликованы результаты только одного исследования, посвященного оценке влияния небиволола на МАУ у больных с АГ и СД 2-го типа. В исследовании YESTONO участвовали 2915 пациентов, которым небиволол назначали в качестве дополнительной терапии или замены другого класса антигипертензивных лекарственных средств (при недостаточной антигипертензивной эффективности или возникновении нежелательных побочных явлений). По окончании исследования 62% больных достигли целевых цифр АД, при этом было отмечено достоверное снижение уровня МАУ с 133 ± 11,3 мг/сут до 100 ± 8,5 мг/сут (р < 0,001) .

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных об эффективности и безопасности назначения высокоселективных БАБ пациентам с субклиническим поражением почек, однако понимание механизмов действия препарата небиволол и данные, полученные в исследовании YESTONO, позволяют предполагать обоснованность его применения у таких больных.

Антагонисты кальция

Назначение АК пациентам с ХБП обусловлено их вазодилятирующими свойствами и способностью благоприятно влиять на функцию эндотелия. Среди АК выделяют препараты дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, амлодипин) и недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем).

Нефропротективные свойства верапамила в комбинации с трандолаприлом были доказаны в крупном рандомизированном клиническом исследовании BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial) с участием 1204 пациентов с СД 2-го типа, АГ и без МАУ. Применение комбинированной терапии верапамилом с трандолаприлом и монотерапии трандолаприлом замедляло развитие МАУ в 2,6 и 2,1 раза соответственно .

Нефропротективные свойства дигидропиридиновых АК доказаны в таких исследованиях, как ESPIRAL , NEPHROS , AASK . В многоцентровом, рандомизированном клиническом исследовании ESPIRAL оценивались нефропротективные свойства пролонгированной формы дигидропиридинового АК нифедипина и ИАПФ фозиноприла у пациентов с ХБП ; в исследовании NEPHROS — АК фелодипина с ИАПФ рамиприлом . Исследования показали, что дигидропиридиновые АК, назначаемые в виде монотерапии, оказались недостаточно эффективными у больных с диабетической и недиабетической нефропатиями, однако их применение у больных с ХБП любой этиологии возможно в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, обладающими нефропротективными эффектами, например, в комбинации с ИАПФ или БРА.

Диуретики

Необходимость использования диуретиков при лечении заболеваний почек связана с увеличением объема внеклеточной жидкости. Во многих исследованиях с использованием ИАПФ и БРА необходимость назначения диуретиков была обусловлена недостижением целевых цифр АД. Исследованием, продемонстрировавшим нефропротективные свойства индапамида (Арифон ретард) стало международное, многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование NESTOR (Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with Microalbuminuria). Это исследование показало, что терапия, основанная на применении тиазидоподобного диуретика Арифона ретард, с точки зрения нефропротективных свойств (снижения уровня МАУ) эквивалентна по эффективности терапии, основанной на назначении ИАПФ эналаприла у пациентов с АГ и СД 2-го типа .

Фиксированные комбинации

Нефропротективные свойства фиксированных комбинаций в условиях рандомизированного клинического исследования доказаны только для Нолипрела (ИАПФ престариум + тиазидоподобный диуретик индапамид). Это рандомизированное двойное слепое клиническое исследование PREMIER (Preterax in albuminuria regression) .

Заключение

У больных с метаболическим синдромом в условиях инсулинорезистентности, помимо традиционных проявлений, могут быть и нарушения функции почек, на ранних стадиях проявляющиеся изменением СКФ, МАУ и эндотелиальной дисфункцией. Препаратами выбора у больных МС при необходимости коррекции повышенного уровня АД с точки зрения нефропротективных эффектов являются ИАПФ и БРА, обладающие метаболически нейтральными и органопротективными свойствами.

Нефропротективные свойства антигипертензивных препаратов доказаны для больных с уже клинически выраженными поражениями почек. Исследований по оценке их эффективности, безопасности и влиянию на почечную функцию у больных с начальными, доклиническими проявлениями ее нарушений, в частности, при гиперфильтрации, практически нет. Это делает актуальным более широкое изучение особенностей влияния различных групп антигипертензивных препаратов на патологические процессы, обуславливающие возникновение и прогрессирование нарушения почечной функции у больных МС и субклиническим поражением почек.

Литература

McNeill A. M., Rosamond W. D., Girman C. J. et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care. 2005. № 28: 385-390.
Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT. 2007. № 22 (4): 1100-1106.
Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y. et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney International. 2006. № 69: 369-374.
Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome//Diabetes Care. 2001. № 24: 683-689.
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome // International Diabetes Federation. 2006. 10-11.
Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностики и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Приложение 6.
Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Белоусова Л. Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2: 92-96.
Сlinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // Nation Kidney Foundation, Inc. 2002. XXIII-XXV, 1-22, 43-80.
Шилов Е. М. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. М., 2007. 13-15, 58-61, 599-612.
Atthobari J., Brantsma A., Gansevoort R. et al. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both a randomized clinical trial and an observational cohort study // NDT. 2006. № 21 (11): 3106-3114.
De Jong W. P. E., Halbesma N., Gansevoort R. T. Screening for early chronic kidney disease — what method fits best? // NDT. 2006. № 21 (9): 2358-2361.
Saydah S., Eberhardt M., Rios-Burrows N. et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors — United States, 1999-2004 // JAMA. 2007. № 297: 1767-1768.
Недогода С. В. Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуума // Артериальная гипертензия. 2006. № 12 (4): 26-30.
Sit D., Kadiroglu A. K., Kayabasi H., Yilmaz M. E. The prevalence of insulin resistance in nondiabetic nonobese patients with chronic kidney disease // Adv Ther. 2006. № 23 (6): 988-998.
Chen J., Muntner P., Hamm L. L. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U. S. adults // Ann. Intern. Med. 2004. № 140 (3): 167-174.
Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции // Сердце. 2009. № 3: 131-137.
Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Гиперфильтрация и метаболический синдром // Системные гипертензии. 2009. № 1: 67-71.
Tomaszwski M., Charchar F. J., Maric C. et al. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk // Kidney Int. 2007. № 71 (8): 816-821.
Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Microalbuminuria in nondiabetic adults: relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population Study // Arch Intern Med. 1998. № 158 (17): 1933-1939.
Jones C. A., Francis M. E., Eberhardt M. S. et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2002. № 39: 445-459.
Knight E. I., Kramer H. M., Curhan G. C. High-normal blood pressure and microalbuminuria // Am. J. Kidney Dis. 2003. № 41: 588-595.
Pedrinelli R., Dell’Omo G., Di Bello V. et al. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension // J of Human Hypertension. 2002. № 2: 79-89.
Sabharwal R. K., Singh P., Arora M. M. et al. Incidence of microalbuminuria in hypertensive patients // Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2008. № 23 (1): 71-75.
Wang T. J., Evans J. C., Meigs J. B., Rifai N. Low-Grade Albuminuria and the Risks of Hypertension and Blood Pressure Progression // Circulation. 2005. № 111: 1370-1376.
Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F. et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension // Lancet. 1994. № 344: 14-8.
Wolfgang L., Bjoern M., Stritzke J. et al. Association of low-grade urinary albumin excretion with left ventricular hypertrophy in the general population: The MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy // NDT. 2006. № 21 (10): 2780-2787.
Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V. M. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension // J Hypertens. 1998. № 16: 1325-1333.
Rodicio J. L., Campo C., Ruilope L. M. Microalbuminuria in essential hypertension //Kidney International. 1998. № 54: S51-S54.
Berton G., Citro T., Palmieri R. et al. Albumin excretion rate increased during acute myocardial infarction and strongly predicts early mortality // Circulation. 1997. № 96: 3338-3345.
Jensen J. S., Feldt-Rasmussen B., Strandgaard S. et al. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease // Hypertension. 2000. № 35: 898.
Palaniappan L., Carnethon M., Fortmann S. P. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome: NHANES III // Am J Hypertens. 2003. № 16: 952-958.
Подзолков В. И., Самойленко В. В., Булатов В. А. Антигипертензивная терапия и концепция нефропротекции // Сердце. 2003. № 2 (3): 128-131.
Geluk C. A., Asselbergs F. W., Hillege H. L. et al. Impact of statins in microalbuminuric subjects with the metabolic syndrome: a substudy of the PREVEND Intervention Trial // European Heart Journal. 2005. № 26 (13): 1314-1320.
Asselbergs F. W., Dierks G. F. H., Hillege H. L. et al. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria // Circulation. 2004. № 110: 2809-2816.
Mann J. F. E., Gerstein H. C., Pogue J. et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial // Ann Intern Med. 2001. № 134: 629-636.
Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J. F. E. Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin-Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease // Ann Intern Med. 2008. № 148: 30-48.
Lewis E. J., Hunsicker L. G., Clarke W. R. et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // N Engl Med. 2001. № 345 (12): 851-860.
Parving H. H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes // N Engl Med. 2001. № 345 (12): 870-878.
Schmidt A. C., Graf C., Brixius K. et al. Blood pressure-lowering effect of nebivolol in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. The YESTONO Study // Clinical Drug Investigation. 2007. № 27 (12): 841-849.
Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A. P. et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes // N Engl J Med. 2004. № 351 (19): 1941-1951.
Marin R., Ruilope L. M., Aljama P. et al. A random comparision of fosinopril and nifedipine GITS in patients with primary renal disease // J Hypertens. 2001. № 19 (10): 1871-1876.
Herlitz H., Harris K., Boner G. et al. The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonist on the progression of renal disease: the Nephros Study // Nephrol Dial Transplant. 2001. № 16: 2158-2165.
Gassman J. J., Greene T., Wright J. T. et al. Design and statistical aspect of the African American study of kidney disease and hypertension (AASK) // J Am Soc Nephrol. 2003. № 14: S154-S165.
Marre M., Puig J. G., Kokot F. et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study // J Hypertens. 2004. № 22 (8): 1613-1622.
Mogensen C. E., Viberti G., Halimi S. et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: preterax in albuminuria regression: PREMIER // Hypertension. 2003. № 41: 1063-1071.

А. В. Белобородова
Т. Е. Морозова
Е. М. Шилов , доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина , кандидат медицинских наук, доцент