Диагностика при инфаркте миокарда: клинические и ЭКГ признаки, фото с расшифровкой. Стадии некроза миокарда на экг Инфаркт на кардиограмме как распознать

Электрокардиографии (ЭКГ) принадлежит важная роль в постановке диагноза инфаркта миокарда. Методика проста и информативна. Современные портативные аппараты позволяют снимать ЭКГ в домашних условиях, в заводском здравпункте. А в лечебных учреждениях появилась многоканальная техника, которая проводит исследование за считанные минуты, помогает в расшифровке.

ЭКГ при инфаркте миокарда служит для врача бесспорным авторитетным доказательством. Инфарктоподобные изменения возможны и случаются при острых панкреатитах, холециститах, но в таких случаях лучше ошибиться и начать лечение.

Характер ЭКГ, отражающей разность потенциалов между здоровой и пораженной тканью, меняется в зависимости от течения патологического процесса в тканях. Поэтому важными оказываются результаты повторных исследований.

Для расшифровки ЭКГ необходимо учесть множество параметров

Какая информация заключена в методике ЭКГ?

100 лет назад разработан способ записи электрических изменений в мышце сердца. Электрокардиография - метод, позволяющий записать токи действия, возникающие в работающем сердце. При их отсутствии стрелка гальванометра пишет прямую линию (изолинию), а в разные фазы возбуждения клеток миокарда вырисовываются характерные зубцы с направлением вверх или вниз. Происходящие в ткани сердца процессы называются деполяризацией и реполяризацией.

Подробнее о механизмах сокращения, изменениях деполяризации и реполяризации вам расскажет .

Запись ЭКГ проводится в трех стандартных отведениях, трех усиленных и шести грудных. При необходимости добавляются специальные отведения для исследования задних отделов сердца. Каждое отведение фиксируется своей линией и используется в диагностике поражения сердца. В комплексной ЭКГ имеются 12 графических изображений, каждое из которых обязательно изучается.

Всего на ЭКГ выделяют 5 зубцов (P, Q, R, S, T), редко появляется добавочный U. Они направлены в норме обязательно в свою сторону, имеют ширину, высоту и глубину. Между зубцами располагаются интервалы, которые тоже измеряются. Кроме того, фиксируется отклонение интервала от изолинии (вверх или вниз).

Каждый из зубцов отражает функциональные возможности определенного отдела сердечной мышцы. Учитывается соотношение между отдельными зубцами по высоте и глубине, направлению. Полученная информация позволяет установить отличия нормальной работы миокарда от измененной ЭКГ различными заболеваниями.

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда позволяют выявить и зарегистрировать важные для диагностики и последующей терапии признаки заболевания.

Что указывает на период и давность заболевания

Острый инфаркт при типичном течении проходит 3 периода развития. Каждый из них имеет свои проявления на ЭКГ.

1 и 2 - указывают на острый период, с 3 образуется зона некроза, далее показано постепенное рубцевание, 9 - полное восстановление, 10 - остается рубец

Ранний период - первые 7 дней, подразделяется на такие стадии:

• стадию ишемии (обычно первые 2 часа) - над очагом появляется высокий зубец Т;
• стадию повреждения (от суток до трех) - поднимается интервал ST и зубец Т опускается вниз, важно, что эти изменения обратимы, с помощью лечения еще можно остановить поражение миокарда;
• образование некроза - появляется расширенный и глубокий зубец Q, R значительно снижается. Очаг некроза окружен зоной повреждения и ишемии. Насколько они велики, указывает распространение изменений в разных отведениях. За счет повреждений инфаркт может увеличиться. Поэтому лечение направлено на помощь клеткам в этих зонах.

Одновременно возникают различные нарушения ритма, поэтому от ЭКГ ожидают выявления первых симптомов аритмии.

Подострый - от 10 дней до месяца, ЭКГ постепенно приходит в норму, интервал ST опускается на изолинию (врачи кабинета функциональной диагностики говорят «садится»), а на месте некроза формируются признаки рубца:

• Q уменьшается, может полностью исчезнуть;
• R растет до своего прежнего уровня;
• остается только отрицательный Т.

Период рубцевания - с месяца и больше.

Таким образом, по характеру ЭКГ врач может установить давность появления заболевания. Некоторые авторы выделяют отдельно формирование кардиосклероза на месте перенесенного инфаркта.

Как определяют расположение инфаркта

В большинстве случаев ишемии инфаркт находится в миокарде левого желудочка, правосторонняя локализация встречается намного реже. Выделяют поражение передней, боковой и задней поверхности. Они отражаются в разных отведениях ЭКГ:

• при переднем инфаркте все характерные признаки проявляются в грудных отведениях V1, V2, V3, 1 и 2 стандартных, в усиленном AVL;
• инфаркт боковой стенки изолированно встречается редко, чаще распространяется из передней или задней стенки левого желудочка, характеризуется изменениями в отведениях V3, V4, V5, в сочетании с 1 и 2 стандартными и усиленным AVL;
• задний инфаркт подразделяется на: нижний (диафрагмальный) - патологические изменения обнаруживаются в усиленном отведении AVF, втором и третьем стандартных; верхний (базальный) - проявляется увеличением зубца R в отведениях слева от грудины, V1, V2, V3, зубец Q бывает редко.

Инфаркты правого желудочка и предсердий встречаются очень редко, обычно они «прикрыты» симптоматикой поражения левого отдела сердца.

Использован 4-хканальный аппарат, он сам подсчитывает частоту ритма

Можно ли узнать, насколько обширна зона повреждения сердца

О распространенности инфаркта судят по выявлению изменений в отведениях:

• мелкоочаговый инфаркт проявляется только отрицательным «коронарным» Т и смещении интервала ST, патологии R и Q не наблюдается;
• распространенный инфаркт вызывает изменения во всех отведениях.

Диагностика глубины некроза миокарда

В зависимости от глубины проникновения некроза выделяют:

• субэпикардиальную локализацию - зона поражения расположена под наружным слоем сердца;
• субэндокардиальную - некроз локализуется рядом с внутренним слоем;
• трансмуральный инфаркт - поражает всю толщину миокарда.

При расшифровке ЭКГ врач обязательно указывает предполагаемую глубину поражения.

Сложности ЭКГ-диагностики

На расположение зубцов и интервалов оказывают влияние разные факторы:

• полнота пациента изменяет электрическую позицию сердца;
• рубцовые изменения после ранее перенесенного инфаркта не позволяют выявить новые;
• нарушение проводимости в виде полной блокады по ходу левой ножки пучка Гиса делает невозможным диагностику ишемии;
• «застывшая» ЭКГ на фоне развивающейся аневризмы сердца не показывает новой динамики.

Современные технические возможности новых аппаратов ЭКГ позволяют упростить расчеты врача (они делаются автоматически). Холтеровское мониторирование дает непрерывную запись в течение суток. Кардиомониторное наблюдение в палате со звуковым сигналом тревоги позволяет быстро реагировать на изменения сердечных сокращений.

Диагноз ставит врач, учитывая клинические симптомы. ЭКГ - вспомогательный метод, который может стать главным в решающих ситуациях.

Инфаркт миокарда (некроз тканей сердечной мышцы) может иметь различную тяжесть, протекать как бессимптомно, так и с ярко выраженными характерными болями.

В большинстве случаев это заболевание на любой стадии выявляется во время плановых обследований на электрокардиографе.

Данный прибор, который используется в кардиологии для точной диагностики уже на протяжении ста лет, способен дать информацию о стадии заболевания, его тяжести, а также месте расположения повреждений.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Описание методики

Электрокардиограф – это прибор, который способен регистрировать электрические импульсы. Человеческие органы испускают токи очень низкого напряжения, поэтому для их распознавания аппарат снабжен усилителем, а также гальванометром, который это напряжение измеряет.

Полученные данные поступают на механическое записывающее устройство. Под действием токов, испускаемых человеческим сердцем, строится кардиограмма, на основании которой врач может поставить точный диагноз.

Ритмичную работу сердца обеспечивает особая ткань, которая называется проводящей системой сердца. Она представляет собой особым образом иннервированные перерожденные мышечные волокна, которые передают команды о сокращении и расслаблении.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда н ижней стенки ЛЖ, осложненный АВ блокадой степени II типа

Клетки здорового сердца воспринимают электрические импульсы от проводящей системы, мышцы сокращаются, а электрокардиограф регистрирует эти слабые токи.

Аппарат улавливает импульсы, которые прошли через мышечную ткань сердца. Здоровые волокна имеют известную электропроводимость, тогда как у поврежденных или отмерших клеток этот параметр существенно отличается.

На электрокардиограмме отмечаются участки, информация с которых имеет искажения и отклонения, и именно они несут в себе информацию о течении такого заболевания, как инфаркт.

Основные ЭКГ-признаки при инфаркте миокарда

Диагностика основана на измерении электропроводимости отдельных участков сердца. На этот параметр влияет не только состояние мышечных волокон, но и электролитический обмен в организме в целом, который нарушается при некоторых формах гастрита или холецистита. В связи с этим нередки случаи, когда по результатам ЭКГ ставится ошибочный диагноз о наличии инфаркта.

Выделяют четыре выраженных стадии инфаркта:

Острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда с возможным переходом на верхушку сердца

В каждый из этих периодов физическая структура клеточных оболочек мышечной ткани, а также их химический состав различны, поэтому электрический потенциал также существенно различается. Расшифровка ЭКГ помогает точно определять стадии инфаркта и его размеры.

Чаще всего инфаркту подвержен левый желудочек, поэтому диагностическое значение имеет вид участка кардиограммы, на котором отображаются зубцы Q, R и S, а также интервал S – T и сам зубец T.

Зубцы характеризуют следующие процессы:

Электроды фиксируются на различных участках тела, которые соответствуют проекции определенных участков сердечной мышцы. Для диагностики инфаркта миокарда имеют значение показатели, полученные с шести электродов (отведений) V1 – V6, установленных на груди слева.

Развивающийся инфаркт миокарда на ЭКГ наиболее ярко проявляется следующими признаками:

• увеличение, изменение, отсутствие или угнетение зубца R над зоной инфаркта;
• патологический зубец S;
• изменение направления зубца Т и отклонение интервала S – T от изолинии.

При образовании зоны некроза происходит разрушение клеток сердечной мышцы и высвобождение ионов калия – главного электролита.

Электрическая проводимость в данном участке резко меняется, что и отображается кардиограмме с того отведения, которое расположено непосредственно над некротическим участком. О размере поврежденной зоны говорит то, сколько отведений фиксируют патологию.

Развивающийся крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ

Показатели давности и периодичности

Диагностика острого инфаркта происходит в первые 3-7 дней, когда идет активное образование зоны отмерших клеток, зоны ишемии и повреждений. В этот период электрокардиограф фиксирует максимальную зону поражения, часть из которой в дальнейшем переродится в некроз, а часть полностью восстановится.

На каждой стадии инфаркта имеет своя специфическая картина диаграммы с отведений, расположенных непосредственно над очагом инфаркта:

Крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечно-боковой инфаркт миокарда, осложненный полной блокадой правой ножки пучка Гиса, АУ блокадой I степени и синусовой аритмией

Определение места нарушения кровообращения

Локализовать зону повреждения сердечной мышцы можно, зная какие участки органа просматриваются на каждом отведении. Расположение электродов является стандартным, оно обеспечивает подробное исследование всего сердца.

В зависимости от того, какое отведение фиксирует описанные выше прямые признаки, можно определить расположение инфаркта:

Здесь приведены не все зоны поражения, так как инфаркт может возникать и в правом желудочке, и в задних отделах сердца. При диагностике очень важно собрать как можно больше сведений со всех отведений, тогда локализация будет максимально точной. Для уверенной диагностики сведения должны быть подтверждены данными как минимум с трех отведений.

Обширность очага

Обширность очага повреждения определяется так же, как и его локализация. Условно электроды отведений «простреливают» сердце в двенадцати направлениях, пересекаясь в его центре.

Если исследуется правая сторона, то можно добавить к этим 12 направлениям еще шесть. Для постановки диагноза инфаркт миокарда требуются убедительные данные минимум с трех источников.

При определении размера очага повреждения необходимо внимательно изучить данные с отведений, расположенных в непосредственной близости от очага некроза. Вокруг отмирающих тканей расположена зона повреждений, а вокруг нее – зона ишемии.

Каждая из этих областей имеет характерную ЭКГ картину, поэтому их обнаружение может свидетельствовать о размере пораженной области. Истинный размер инфаркта определяется на стадии заживления.

Трансмуральный передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с переходом на боковую стенку ЛЖ

Глубина некроза

Отмиранию могут быть подвержены различные участки. Не всегда некроз возникает по всей толщине стенок, чаще он отклонен к внутренней или внешней стороне, иногда расположен по центру.

На ЭКГ можно уверенно отметить характер расположения. Зубцы S и Т будут изменять свою форму и размер в зависимости от того, к какой стенке присоединена пораженная область.

Кардиологи выделяют следующие типы расположения некроза:

Возможные сложности

ЭКГ при инфаркте миокарда хотя и считается эффективным диагностическим методом, однако и при его применении возникают определенные сложности. Например, очень сложно верно ставить диагнозы людям с избыточной массой тела, так как расположение сердечной мышцы у них изменено.

При нарушении электролитного обмена в организме или заболеваниях желудка и желчного пузыря также возможно искажение при постановке диагноза.

Некоторые состояния сердца, например наличие рубцов или аневризмы делают новые повреждения едва заметными. Физиологические особенности строения проводящей системы также делает невозможной точную диагностику инфарктов межжелудочковой перегородки.

Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с переходом на перегородку и верхушку сердца, боковую стенку ЛЖ, осложненный мерцательной тахиаритмией и блокадой правой ножки пучка Гиса

Вид патологии

В зависимости от размера и расположения очага отмечаются характерные рисунки на ленте кардиографа. Диагностика проводится на 11–14 день, то есть на стадии заживления.

Крупноочаговый

Для данного вида повреждений характерна следующая картина:

Субэндокардиальный

Если повреждение затронуло ткани с внутренней стороны, то диагностическая картина имеет следующий вид:

Интрамуральный

При инфарктах, расположенных в толще стенки желудочка и не затрагивающем оболочку сердечной мышцы, график ЭКГ следующий:

Вовремя определить инфаркт крайне важно. Однако это не всегда возможно сделать при визуальном осмотре, так как признаки приступа неспецифичны и могут свидетельствовать о многих других сердечных патологиях. Поэтому больному в обязательном порядке проводятся дополнительные инструментальные исследования, в первую очередь – ЭКГ. При помощи этого метода установить диагноз удается за короткое время. Как проводится процедура и как расшифровываются результаты, рассмотрим в этой статье.

ЭКГ проводится с помощью электрокардиографа. Та кривая линия, которую выдает прибор, и есть электрокардиограмма. Она показывает моменты сокращения и расслабления сердечной мышцы миокарда.

Прибор улавливает биоэлектрическую активность сердца, то есть его пульсацию, обуславливаемую биохимическими, биофизическими процессами. Они образуются в различных долях сердца и передаются по всему организму, перераспределяясь и на кожные покровы.

Прикрепленные электроды на различные участки тела улавливают импульсы. Аппарат отмечает разницу потенциалов, которые тут же фиксирует. По специфике получаемой кардиограммы кардиолог делает вывод, как работает сердце.

Возможно выделить пять несоответствий с основной линей - изолиний – это зубцы S, P, T, Q, R. Все они обладают своими параметрами: высотой, шириной, полярностью. По существу обозначением наделены периодичности, ограничиваемые зубцами: от P до Q, от S и до T, а также от R до R, от T и до P, в том числе и их совокупное соединение: QRS и QRST. Они являются зеркалом работы миокарда.

При нормальной работе сердца первым показывается Р, после него – Q. На временное окно между временем повышения пульсации предсердий и временем повышения пульсации желудочков показывает интервал P – Q. Эта картина отображается как QRST.

При наивысшем пределе колебания желудочков появляется зубец R. На пике пульсации желудочков появляется зубец S. Когда ритм сердца достигает наивысшей точки пульсации, разницы между потенциалами нет. Это показывает прямая линия. Если наступает желудочковая аритмия, появляется зубец Т. ЭКГ при инфаркте миокарда позволяет судить об отклонениях работы сердца.

Подготовка и проведение

Осуществление процедуры ЭКГ требует тщательных приготовлений. На теле, где предполагается разместить электроды, сбриваются волосы. Затем кожу протирают спиртовым раствором.

На груди и руках крепятся электроды. Перед записыванием кардиограммы устанавливают точное время на самописце. Главная задача кардиолога – осуществление контроля за параболами комплексов ЭКГ. Они отображаются на специальном экранчике осциллографа. Параллельно осуществляется прослушивание всех тонов сердца.

Признаки острого инфаркта на ЭКГ

При помощи ЭКГ, благодаря отведениям электродов от конечностей и грудным, удается установить форму протекания патологического процесса: осложненная или неосложненная. Также определяется стадия заболевания. При острой степени не проглядывается зубец Q. Зато в грудных основаниях присутствует зубец R, указывающий на патологию.

Отмечаются такие ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

1. В надынфарктных участках нет зубца R.
2. Возникает зубец Q, свидетельствующий об аномалии.
3. Все выше поднимается сегмент S и T.
4. Сегмент S и T все больше смещается.
5. Возникает зубец Т, указывающий на патологию.

ИМ на кардиограмме

Динамика при остром инфаркте выглядит так:

1. Частота сердечных сокращений увеличивается.
2. Сегмент S и T начинает высоко подниматься.
3. Сегмент S и T опускается очень низко.
4. Комплекс QRS ярко выражен.
5. Присутствует зубец Q или комплекс Q и S, указывая на патологию.

Электрокардиограмма способна показать основные три фазы инфарктного состояния. Это:

• трансмуральный инфаркт;
• субэндокардиальный;
• интрамуральный.

Признаки трансмурального инфаркта такие:

• в левожелудочковой стенке начинается развитие некролизации;
• образовывается аномальный зубец Q;
• появляется патологический зубец с малой амплитудой.

Субэндокардиальный инфаркт – повод для срочного хирургического вмешательства. Оно должно быть проведено в ближайшие 48 часов.

Некротические клетки при этой форме приступа образуют узкую полочку по краю левого желудочка. В это случае на кардиограмме можно отметить:

• отсутствие зубца Q;
• во всех отведениях (V1 — V6, I, aVL) отмечено снижение сегмента ST – дугою вниз
• снижение зубца R;
• формированием «коронарного» положительного или отрицательного зубца Т;
• изменения присутствуют в течение недели.

Интрамуральная форма приступа бывает довольно редко, его признаком является наличие на кардиограмме отрицательного зубца Т, который сохраняется в течение двух недель, после чего он становится положительным. То есть при диагностике важна именно динамика состояния миокарда.

Расшифровка кардиограммы

В постановке диагноза большую роль играет правильная расшифровка кардиограммы, а именно установление типа приступа и объема поражения сердечной ткани.

Разные виды приступа

Кардиограмма позволяет определить, какой инфаркт имеет место – мелкоочаговый и крупноочаговый. В первом случае присутствуют малые объемы повреждений. Они сосредоточены непосредственно в области сердца. Осложнения такие:

• аневризма сердца и его разрыв;
• сердечная недостаточность;
• фибрилляция желудочков;
• асистологическая тромбоэмболия.

Наступление мелкоочагового инфаркта регистрируется не часто. Чаще всего происходит крупноочаговый. Он характеризуется значительным и быстрым нарушением в коронарных артериях из-за их тромбоза или продолжительных спазмов. В итоге появляется большой участок омертвевшей ткани.

Локализация очага поражения лежит в основе разделения инфаркта на:

• передний;
• задний;
• ИМ перегородки;
• нижний;
• ИМ боковой стенки.

Исходя из протекания, приступ подразделяется на:

Инфаркты классифицируются еще по глубине поражения, зависящей от глубины отмирания тканей.

Как определить стадию патологии?

При инфаркте динамика некролизации прослеживается таким образом. На одном из участков из-за отсутствия поступления крови начинают отмирать ткани. На периферии они еще сохраняются.

Разграничивают четыре стадии инфаркта миокарда:

• острейшая;
• острая;
• подострая;
• рубцовая.

Их признаки на ЭКГ такие:

ЭКГ сегодня является одним из наиболее распространенных и информативных методов для выявления острых сердечных нарушений. Выявление признаков любой их стадий или форм инфаркта требует немедленного лечения или правильной восстановительной терапии. Это позволит предупредить риск развития осложнений, а также повторного приступа.

Ишемическая болезнь сердца вызывает необратимые последствия в сердечной мышце. Продолжительное нарушение метаболизма клеток сердца приводит к недостаточности кровообращения и может осложниться инфарктом миокарда.

Это осложнение, которое характеризуется отмиранием кардиомиоцитов и является наиболее частой причиной остановки сердца.

Симптомы, которыми характеризуется инфаркт миокарда, отличаются и зависят от формы заболевания. Гипертонический криз, чрезмерное переутомление, сильная физическая нагрузка или стресс - факторы, которые способствуют проявлению заболевания.

Догоспитальные диагностические мероприятия

Доклиническое определение диагноза заключается в опросе больного и выявлении симптомов. К особенностям развития инфаркта относятся:

• нетипично длительный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от приема нитратов;
• отсутствие зависимости боли от положения тела;
• большая интенсивность симптомов, в сравнении с приступами, которые возникали ранее и не закончились инфарктом.

Инструментальная диагностика

Основными в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования, такие как ЭГК и ЭхоКГ.

Электрокардиография

ЭКГ - наиболее частый способ обнаружения инфаркта миокарда, даже в случае его бессимптомного течения . Острая стадия и процесс выздоровления характеризуются отрицательным зубцом Т. При крупноочаговом инфаркте обнаруживается патологический комплекс QRS или зубец Q. Заживший инфаркт миокарда проявляется в снижении амплитуды зубца R и сохранении зубца Q.

На фото-картинках ниже представлены варианты, как выглядят изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда с расшифровкой и описанием, признаки по стадиям (от острой до постинфарктной) и локализации.

Щелкните на картинку выше, чтобы увидеть ее полностью.

ЭхоКГ

Эхокардиография выявляет истончение стенки желудочка и снижение его сократимости. Точность исследования зависит от качества полученного изображения.

Исследование не дает возможности отличить свежий очаг от зажившего рубца, но является обязательным для исключения сопутствующий патологий и осложнений.

Лабораторные методы

Наблюдаются изменения в биохимических показателях крови , поэтому этот анализ проводится при диагностике на инфаркт миокарда.

• Количество нейтрофилов растет в первые двое суток, достигая пика на третий день. После чего возвращается до нормальных показателей.
• СОЭ нарастает.
• Возрастает активность печеночных ферментов-трансфераз АсАт и АлАт.

Такие изменения объясняются воспалительным процессом в ткани миокарда и образованием рубца. Также в крови обнаруживается изменения уровня ферментов и белков, что значимо для постановки диагноза.

• Увеличение количества миоглобина - в течение 4-6 часов после возникновения болевого синдрома.
• Креатинфосфокиназа (КФК) увеличивается на 50% через 8-10 часов после начала заболевания. Через двое суток возвращается к норме.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - активность фермента повышается на вторые сутки заболевания. Значения возвращаются к норме спустя 1 - 2 недели.
• Тропонин - сократительный белок, количество которого возрастает при нестабильной стенокардии. Его изоформы высокоспецифичны для инфаркта миокарда.

Дополнительные исследования

В отдельных случаях вышеперечисленных исследований может быть недостаточно. Для окончательного установления диагноза или уточнения нюансов течения заболевания могут потребоваться следующие процедуры:

• Рентген грудной клетки . Инфаркт миокарда может сопровождаться застоем в легких. Это заметно на рентгенологическом снимке. Подтверждение осложнения требует корректировки схемы лечения.
• Коронарография . Ангиография коронарной артерии помогает обнаружить ее тромботическую окклюзию. Определяет степень снижения желудочковой сократимости. Это исследование проводят перед оперативными вмешательствами - ангиопластикой или аортокоронарным шунтированием, которые способствуют восстановлению кровотока.

Если у больного возникают симптомы, схожие с признаками инфаркта миокарда, его необходимо немедленно доставить в больницу для дальнейшего обследования и лечения. Чем раньше будет начата терапия заболевания, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Для предупреждения инфаркта следует проводить и , избегать стрессов, чрезмерных нагрузок, физического и эмоционального переутомления.

Синонимы : инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.

Патофизиология . Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.

Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.

Помимо перечисленных четырех главных факторов риска , известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.

Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) :
Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
Подъем сегмента ST на ЭКГ
Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ЭКГ , как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.

При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.

Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.

Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.

В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Большой зубец Q (зона некроза ). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST . Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т . ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ . При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений , в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ , а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т , т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).