Основные симптомы гинекологических заболеваний. Методы обследования в гинекологии. Обострение хронического аднексита Гинекологический осмотр история болезни
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ВОЗРАСТ
ПРОФЕССИЯ
ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной
сопутствующий
осложнения
операция
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Физическое и умственное развитие, характер труда, производственные вредности, наследственность, аллергологический анамнез, перенесенные общие и гинекологические заболевания, материально-бытовые условия, вредные привычки.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: время появления первой менструации, через какое время установились (если установились не сразу, то какой тип и характер имели), тип менструации: поскольку дней длятся, через какое время наступают, характер менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные или болезненные (перед менструацией, в первые дни, в конце менструаций), характер болей (схваткообразные, ноющие, постоянные и др.), изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, перенесенных заболеваний, в чем выразились изменения. Дата последней нормальной менструации.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ: начало половой жизни, совпало ли с замужеством, живет регулярно или имеет случайные половые связи, боли при сношении, кровянистые выделения при сношениях, имеет ли половое влечение и чувство удовлетворения. Предохранение от беременности. Состояние здоровья мужа.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: через какое время наступила беременность после начала половой жизни. Сколько было беременностей (перечислить в хронологическом порядке) как каждая из них протекала, чем заканчивалась.
В отношении родов — нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, вес ребенка при рождении, жив ли и как развивается. В отношении абортов — самопроизвольные или искусственные, при каком сроке, было ли выскабливание стенок полости матки, осложнения при производстве аборта, течение послеабортного периода.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ: когда появились выделения из влагалища, количеством (обильные, умеренные, скудные) постоянные или периодические (связана ли периодичность с менструациями), цвет (белые, желтые, кровянистые, и др.), запах (без запаха, с резким запахом) раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).
ФУНКЦИЯ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ:
мочеиспускание
дефекация
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
.
ОСМОТР: вид больной, поза, сознание, рост, вес; цвет кожных покровов, варикозное расширение вен, отеки, состояние щитовидной железы, т. д.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ЖИВОТ:
форма, перкуссия, пальпация и т. д.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
ОСМОТР: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, ануса.
ОСМОТР С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ: состояние влагалища (складчатость, цвет слизистой), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделяемое влагалища.
МАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (закрыт, пропускает кончик пальца, палец).
БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования.
По показаниям: ректальное, ректовагинально-брюшностеночное исследование.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
с их оценкой.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Вообще по данному заболеванию, и по заболеванию у курируемой больной.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
основной
сопутствующий
осложнения
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ
Если планируется операция, то показания к операции, обоснование объема операции, название операции и подготовка к ней. Вид обезболивания.
Описание операции.
Описание удаленного макропрепарата.
Заключение пат гистолога.
Послеоперационный диагноз.
ДНЕВНИК
вид больной, положение, состояние, дыхание, сознание, пульс, артериальное давление, язык, живот и т. д., физиологические отправления.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни, трудоспособности специфических функций.
ЭПИКРИЗ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПОДПИСЬ КУРАТОРА
1. ЖАЛОБЫ
На постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание.
2. АНАМНЕЗ
Родилась в Минске в семье 3 по счету ребенком. Росла здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии не уступала сверстникам. В детстве болела редко. Посещала детский сад. Учиться начала с 7 лет. Закончила 10 классов, после чего училась в техникуме. С 18 лет. Работала товароведом. Живет в муниципальном доме со всеми удобствами, условия быта удовлетворительные. Характер питания удовлетворительный, физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.
Непереносимость лекарственных и бытовых химических веществ, пищевую аллергию отрицает. Операция гемотрансфузии не производилась.
Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.
Родители живы, здоровы. Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм у родителей отрицает.
В 1981 г. перенесла операцию по поводу аппендицита.
Гинекологический анамнез
Менархе в 14 лет, цикл установился сразу, менструации через 23 дня по 5 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни, родов, абортов характер цикла не изменился. После родов цикл восстановился через 4 месяца. Последняя менструация была 8 февраля 2004 г. Половую жизнь начала в 17 лет. Замужем с 17 лет. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта.
Детородная функция:
Беременностей две, беременность в 18 лет, закончилась родами. Родился здоровый ребенок. Течение послеродового периода без особенностей.
Последующая беременность закончилась абортом. Течение послеабортного периода без особенностей.
Перенесенные гинекологические заболевания: состоит на диспансерном учете в течение 5 лет по поводу миомы матки.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной себя считает с 1999 г., когда при профилактическом осмотре было выявлено увеличение матки до 7-8 недель беременности. После чего больная была поставлена на диспансерный учет, который проходила ежегодно, но роста матки не было.
В 2003 году при очередном профосмотре обнаружился рост матки с ее увеличением соответственно 12-13 неделям беременности – беременности нет. Появились жалобы на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. В декабре 2003 года в плане предоперационного обследования было проведено РДВ:
1. из “C” – обрывки эндоцервикса
2. из “U” – эндометрий соответствующий фазе поздней секреции.
Назначено полное клинико-диагностическое обследование в установленном порядке.
Больная направлена в гинекологическое отделение роддома № 1 для планового оперативного лечения.
Показания к операции: миома матки, быстрый рост(за год увеличение на 6 нед.)
4. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Выражение лица доброжелательное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 168 см, вес 82 кг. Температура тела 36,6°С.
Лицо не одутловатое, бледное. Склеры белые, инъецированность отсутствует. Кожа тела чистая, бледная, слегка влажная, тургор умеренный. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют. Послеоперационный шов внизу живота прикрыт повязкой. Слизистые полости рта, языка розовые, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно, толщина складки на животе составляет 1,5 см.
При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,7 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Подмышечные, лимфатические узлы размером 1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.
Мышцы при пальпации эластичные, безболезненные.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.
Суставы нормальной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны.
Нервная система
Сознание ясное. Больная ориентирована в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены
Органы дыхания
Голос звонкий. Смешанный тип дыхания, средней глубины с частотой 20 дыхательных движений в минуту. Дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. Межреберные промежутки шириной 1,0 см, в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление.
При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание симметрично, ощущение трения плевры отсутствует, грудная клетка эластична, резистентна.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется на уровне 6 ребра по среднеключичной линии, 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии, нижняя граница левого легкого определяется на уровне 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии. Экскурсия нижнего края правого легкого составляет 3,5 см, левого легкого 3,5 см по средней подмышечной линии. Ширина поля Кренига справа =3,5 см, слева = 4,0 см, высота стояния верхушки правого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка; левого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония симметричная.
Система органов кровообращения
При осмотре область сердца без деформации, правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты, пульсация крупных сосудов шеи визуально не определяется.
При пальпации области сердца левожелудочковый толчок расположен на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, площадью 2,0 см. Пульс умеренного наполнения и напряжения, с ЧСС 80 ударов в минуту. Частота пульса на правой руке равна частоте пульса на левой руке.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см правее края грудины, верхняя граница - на уровне 3 ребра, левая граница - на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации тоны сердца средней громкости, экстратоны, шумы не определяются, ритм правильный с частотой 68 ударов в минуту. При аускультации крупных сосудов шеи, плечевой и бедренной артерий, сосудов брюшной полости и почек патологические шумы не определяются. Артериальное давление 110/75 мм рт.ст. на правой руке, 120 /80 мм рт.ст. на левой руке.
Система органов пищеварения
При осмотре слизистая рта, языка розовые, чистые. Участки гиперпигментации, гирсутизм, пальмарная эритема, сосудистые звездочки не определяются. Форма ногтей нормальная. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Акт глотания безболезненный, нарушений глотания твердой и жидкой пищи не отмечается. Стул со слов больной нормальный, оформленный, 1-2 раз в день.
Грыжа белой линии, грыжи другой локализации отсутствуют. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.
Верхняя граница печени определяется на уровне 6 ребра по правой окологрудинной линии, на уровне 6 ребра по правой среднеключичной линии, на уровне 7 ребра по правой передней подмышечной линии справа, нижняя - на уровне 10 ребра по правой передней подмышечной линии, на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии, на 3 см ниже края мечевидного отростка. Размер печени по Курлову 9х8х7 см, размер селезенки 4х6 см. При аускультации определяется умеренно выраженная перистальтика.
Система органов мочеотделения
При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненной, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл.
При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.
При перкуссии верхняя граница мочевого пузыря определяется на 1,5 см выше лобкового симфиза.
При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.
В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые слизистые.
При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев замкнут. Матка в anteflexio, увеличена до 12/13 недель беременности, бугристая ограничена в смещении безболезненная. Придатки не пальпируются, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.
При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой подвижные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сфинктер без особенностей.
Диагноз: Миома матки.
5. План обследования
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. кровь на группу и резус-фактор
4. кровь на реакцию Вассермана,
5. флюорография
7. консультация терапевта
8. биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, мочевина)
9. куогулограмма
10.УЗИ органов малого таза
11.Мазок на чистоту влагалища
12.Мазок из “C” и “U”
13.Мазок на онкоцитологию
14.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища
15.Кольпоскопия
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миома матки
Беременность
Саркома матки
У больной
1. Возраст
Чаще после 30 лет
Репродуктивный возраст (чаще от 18 до 30 лет)
2. Характер менструации
Меноррагия
Отсутствует
Ациклические кровотечения
Меноррагия
Может быть
Характерен
4. Характер роста
Медленный
Характерный для беременности
Быстрый рост
Медленный
5. Размер матки
Увеличена, бугристая
Равомерное увеличение
Увеличена
Увеличена с бугристой поверхностью
6. Консистенция
Мягковатая
Плотная с участками размягчения
7. Наличие и характер белей
Не характерны
Могут быть
Гнилостного характера, упорные
Может быть
Может быть
Выражена
9. Общее состояние
Может быть слабость, связанная с анемией
Характерно: тошнота, рвота, извращение вкуса
Резкая слабость, похудание вплоть до кахексии
Слабость, недомогание
10. Связь анемии с кровотечением
Не изменено
Не изменено
Ускорено
В пределах нормы
Наличие одного или нескольких узлов
Плодное яйцо с сердцебиением
Узел не однородной структуры
Наличие нескольких узлов
Заключение: данные проведенного дифференциального диагноза свидетельствуют в пользу диагноза Миома матки.
7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Hb110 г/л120-140 г/л
Эритроциты3,0x10*12/л4 - 5х10*12/л
СОЭ14 мм/ч2 - 15 мм/ч
Лейкоциты5,8х10*9/л4-9х10*9/л
палочкоядерные1%1-6%
сегментоядерные62%47-72%
эозинофилы6%1-5%
лимфоциты28%20-37%
моноциты3%3-11%
базофилы0%0-1%
Заключение: в крови снижена концентрация гемоглобина и снижено число эритроцитов, что свидетельствует об анемии.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес1,008 1,020-1,026
Белок отсутствует
Эпителий0-10-3 п/з
Лейкоциты0-11-2 п/з
Эритроциты единичные
Слизь- отсутствует
Цилиндры- отсутствуют
3. Мазок на чистоту влагалища
Результат анализа: 3 степень чистоты
4.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища
Заключение: микрофлора не выделена.
5. Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70 г/л
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Отрицательно.
Органы грудной клетки без патологии.
Без особенностей.
10.Определение группы крови и Rh-принадлежности.
Группа крови В(III)
Rh (+), положительн.
11. Мазок из “C” и “U”
Гонококки не обнаружены.
12. Мазок на онкоцитологию
мазок без особенностей
13. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 70%
Тромботест - V
Фибриноген - 3.75 г/л
Время образования сгустка - 7"
Фибринолитическая активность - 240 мин
Фибриноген В – отриц.
14. Кольпоскопия.
Шейка покрыта МПЭ, без особенностей.
8. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз:
Миома матки
Выставлен на основании:
1. жалоб больной на:
· постоянные боли в нижнем отделе живота,
* слабость, недомогание
2. данных анамнеза:
· состоит на «Д» учете с диагнозом Миома матки в течение 5 лет.
3. данных объективного обследования:
· бледность кожных покровов
4. данных влагалищного исследования:
· матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.
5. данных лабораторного и инструментального обследования:
4. проведенного дифференциального диагноза с беременностью и саркомой матки.
9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.
В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.
Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги не резко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.
У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно-приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.
Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
10. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
План лечения
1. Режим постельный
2. Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)
3. Обезболивающая терапия: Sol. Promedoli 2% 1,0 п/к на три дня по одной инъекции.
4. Инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 400 ml
S.В/в капельно 2 раза в сутки.
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml
S. В/в капельно 2 раза в сутки
5. антибактериальная терапия
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. В/м по 2 мл каждые 8 часов в течение 3 дней.
Антибиотик, оказывающий бактериостатическое действие в отношение многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
6. Десенсибилизирующая терапия:
Rp.: Sol. Suprastini 2% - 1 ml
D.t.d.N. 5 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно
5. антикоагулянты
Sol. Heparini 5000 ED 4раза в сутки п/к
Tab. Acidi Acetylsalicylici 0.5 по ½ табл 3раза в сутки
8. Витамины
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol.Tiamini chloridi 5% - 2 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 2 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol.Riboxini 2%-10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 10 мл в/в 1 раз в день.
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя активация больной в кровати – повороты, присаживание, вставание; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.
Лапаротомия. Экстерпация матки с предатками. Эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывалось 2-х кратно септоцидом.
Срединным продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: матка увеличена до 12-13 недель беременности, со множеством субсерозных узлов по передней стенке от 6 до 4 см в диаметре. Левый яичник кистозно изменён в размерах 4*5 см., правый яичник не изменён. Наложены зажимы Кохера с обеих сторон на собственные связки яичника, маточные углы туб, круглые связки матки, контрзажимы по рёбрам матки. Ткани между зажимами рассечены, зажимы заменены узловыми парными капроновыми лигатурами. Вскрыта пузырно- маточная складка брюшины, мочевой пузырь отодвинут книзу. Выделены сосудистые пучки маточных артерий и вен, рассечены между 2-мя зажимами Кохера ушиты капроновой лигатурой. Стенка передней части свода влагалища посередине фиксирована зажимами Кохера и вскрыта поперечным разрезом. Шейка матки фиксирована щипцами Дуфена, вывернута к верху, разрез расширен, края влагалищной раны фиксированы дополнительно зажимами Кохера, матка отсечена. Влагалище зашито узловатыми копроновыми швами.
Перитонизация культи влагалища за счёт широкой маточной связки, пузырно-маточной связки, брюшины. Кровопотеря 500 мл, брюшная полость осушена, произведён подсчёт инструментов, салфеток. Брюшная стенка ушита послойно наглухо - на кожу узловые капроновые лигатуры по Донати. Моча выведена катетером, прозрачная – 200мл.
Описание макро препората: удаленное образование представляет собой увеличенную и деформированную тремя миоматозными узлами матку до 12-13 нед. беременности. На разрезе матка без особенностей. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размере(6*5 см.), правый яичник без особенностей.
Орган отправлен на гистологическое исследование.
Экспресс биопсия: лейомиома матки, со вторичными изменениями.
11. ДНЕВНИК
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 140/90 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
12. Эпикриз
Больная 36 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома №1 11.04.04 года с жалобами на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. Направительный диагноз: Миома матки. Предварительный диагноз: миома матки, поставлен на основании жалоб больной и объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.). Проведена дифференциальная диагностика с беременностью, саркомой матки. Клинический диагноз: миома матки. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания (слабость, недомогание, чувством тошноты), объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности); данных клинико- лабораторных и инструментальных исследований.К моменту окончания курации проведено плановое оперативное лечение:12.03.2004 – операция нижняя срединная лапаротомия. Экстерпация матки с придатками
Состояние больной после проведенного лечения заметно улучшилось. Прогноз в отношении жизни благоприятный.
(Status genitalis).
Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: слизистые влагалища чистые, слизистая шейки чистая. Выделений нет.
Собств. влагал. иссл.: влагалище среднее. Шейка матки сформирована, средней плотности. Расположена по оси таза. Длина влагалищной части-2,5 см. Наружный зев сомкнут.
Предварительный диагноз:
Беременность 39-40 нед., продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид, Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.
План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, трансаминазы, общий белок, его фракции).
3. Сахар крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Посев мочи.
6. Проба Нечипоренко.
8. Время свертываемости крови.
9. Коагулограмма.
10. Мазок-посев из цервикального канала на флору.
12. Кардиотокограмма плода.
13. У.З.И. плода.
14. Консультации терапевта, окулиста, эндокринолога.
Результаты обследования:
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 3,2 мкмоль/л
Мочевина 9,6 моль/л
Сахар крови 6,1 мкмоль/л
Общий белок 75 г/л
Азот остаточный 27,5 мг%
Общий анализ крови
Эритроциты 3,1
Гемоглобин 98 г/л
Лейкоциты 8,3
Эозинофилы 1
Нейтрофилы п/я 2
Лимфоциты 19
Моноциты 8
Коагулограмма
Время свертывания 4
Общий анализ мочи
Цвет желтый
Прозрачная
Запах специфический
Удельный вес 1017
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.
Мазок из цервикального канала
П.К. эпителий ед. в поле зрения.
Слизь 40-50 в мл.
Гонококк-----
Трихомонады -----
В матке один живой плод (сердцебиение+,движения+). Положение продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.
Бипариетальный размер плода-96,8 мм., средний диаметр живота-92,9 мм., Длина бедра-77,5мм.
Плацента расположена на задней стенке матки, толщиной-36 мм., 3 степени зрелости.
Область рубца не изменена.
Заключение: плод соответствует 39(40)-недельному сроку беременности.
Диагноз клинический:
Беременность 39-40 нед. Положение продольное, головное предлежание, передний вид, вторая позиция. Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.
Тактика лечения:
С целью раскрытия шейки матки назначен простогландин Е2- пропедил-гель интравагинально.
Дневники курации:
14.03.08 Состояние удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Тошноты, рвоты нет. Кожа бледно-розовая, достаточной влажности. Дыхательных, гемодинамических расстройств нет. ЧД 16 дв/мин., хрипов нет. РS 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70. Язык влажный. Газы отходят. Диурез в норме.
15.03.08 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Тошноты, рвоты нет. Кожа бледно-розовая, достаточной влажности. Дыхательных, гемодинамических расстройств нет. ЧД 16 дв/мин., хрипов нет. РS 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 115/75. Язык влажный. Газы отходят. Диурез в норме.
Эпикриз:
Грядева Екатерина Владимировна, 1978 г.р. Поступила в плановом порядке 13.03.08 с целью родоразрешения.14.03.08 С целью раскрытия шейки матки назначен простогландин Е2- пропедил-гель интравагинально.
Используемая литература:
1. «Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии» под редакцией профессора Ю.В. Цвелева и доктора медицинских наук В.Г. Абашина
Санкт- Петербург «Фолиат» 2007 г.
2. Лекционный материал и материал практических занятий.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Паспортная часть
Возраст 35 лет
Профессия и место рабо ты Н.Р.
Время поступления в клинику 18.01.2016 16:21:59
Диагноз при поступлении Обострение хронического аднексита .
Диагноз заключительный Обострение хронического дву х стороннего аднексита. Рубец на матке.
Диагноз сопутствующий Хронический гастрит, ремиссия.
Жалобы на момент курации : небольшая слабость и слабые тянущие боли в нижних отделах живота при мочеиспускании.
Ж алобы на момент поступления : тянущие боли в нижних отделах живота, температура 38,8 С.
Течение данного заболевания: Заболевание началось постепенно, в течении месяца больную беспокоили тянущие боли внизу живота, которые усилились в течении последних трех дней, с увеличением температуры тела до 38. С. У врача - гинеколога не была около 6 месяцев. Со слов с января 2015 г. После мед. аборта (reabrasio scavi uteri) периодические тянущие боли внизу живота. На настоящее время состояние больной удовлетворительное.
Анамнез жизни
Родилась в г. Оренбурге, вторым ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила медицинский колледж. Сейчас не работает. Жилищно-бытовые благоприятные. Питание регулярное, разнообразное. Аппендэктомия в детстве.Перенесла 7 абортов, 1 роды (кесарево).Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С» отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, отрицает. Вредные привычки- нет. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у больной, ее родственников и детей, реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин и прием медикаментов отрицает.
Аку шерско-гинекологический анамнез
* менструальная функция: Начало месячных 13 лет, безболезненные, цикл установился в течении 2х месяцев, длительность менструального цикла 30 дней, продолжительность менструации 5 дней, количество теряемой крови умеренное, безболезненные. В последнее время умеренно болезненные в первые 2 дня цикла. Дата последней менструации 25.12.15 г, без особенностей.
* детородная функция: Общее количество беременностей 8, из них 7 -аборты, 1 роды - 2006 г., кесарево сечение, выписана на 4 сутки, детей 1, масса при родах 3200 г. Последний аборт в январе 2015 г., до12 недель искусственный, в 2013,14,15г.- reabrasio cavi uteri/ Ранее осложнений небыло выявлено. После последнего отмечала периодические тянущие боли внизу живота, тест на ХГЧ- отрицат. секреторная функция: секреции из молочных желез нет.
* половая функция: Возраст начала половой жизни 18 лет, регулярная, половой партнер постоянный, не предохраняется, при половых сношениях болей и кровянистых выделений нет.
* гинекологические заболевания в анамнезе: Хронический аднексит с 10 лет, периодически проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении. Перенесенные заболевания ни с чем не связывает.
Объективное обследование . Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: нормостеническое. Рост 150 см, масса тепа 62 кг. Кожные покровы: Окраска кожных покровов и слизистых: обычная. Чистота кожных покровов - определяется. Влажность умеренная. Эластичность кожи - нормальная. Волосяной покров развит без отклонений. Тип оволосения: женский. Ногти: нормальной формы, не ломкие, без исчерченности. Подкожная клетчатка: умеренная. Отеки: нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Общее развитие мышечной системы хорошее, Тонус: нормальный.
Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: цилиндрическая, Дыхательные движения синхронны. Число дыханий в минуту 17. Одышки нет. Ритмичное. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание: неизмененное. Аускультация легких. Характер дыхания: везикулярное
Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Нижние границы лёгких.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца: Верхушечный толчок 2.5 см 2 в V межреберье по среднеключичной линии, неусиленный, ограниченный. Тоны сердца ритмичные, не приглушены. Число сердечных сокращений в минуту 74. Пульс -ритмичный, 74 у/мин. АД:100/70
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая - 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева.
Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
* система пищеварения: Полость рта: запах обычный. Язык: влажный, жистый. Осмотр живота: мягкий, симметричный, не вздут, болезненность в нижних отделах живота, учавствует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больной оформленный, один раз в сутки.
Исследование почек: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
* эндокринная система: Исследование щитовидной железы: величина - нормальная. Консистенция нормальная, болезненность при ощупывании не выявлена. * нервно-психическая сфера: Головные боли, головокружение осутствуют Дермографизм розовый. Интеллект соответствует уровню развития Настроение ровное. *Костно-мышечная система движения в суставах выполняет в полном объёме, болезненность и отёчность отсутствуют.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. ОЗ: Слизистая влагалища обычной окраски, шейка матки конической формы, эпителизирована.
PV: наружный зев закрыт, влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, форма наружного зева щелевидная, матка подвижная, безболезненная.
Правые придатки: тестообразная консистенции, болезненные при пальпации, левые придатки: тестообразная консистенции, болезненные при пальпации. Параметрия не инфильтрирована. Своды свободные. Выделения слизистые.
Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки при поступлении на периодические тянущие боли внизу живота в течении месяца, увеличение температуры тела 38.8С, данных анамнеза заболевания (считает себя больной в течении месяца, когда у пациентки начались тянущие боли внизу живота, поднялась температура); и анамнеза жизни- хронический двусторонний аднексит с 10 лет,8 беременностей,7 абортов, 1 роды - кесарево сечение и результатов объективного обследования-тестообразная консистенция, болезненность придатков при пальпации.
Диагноз основной: Хронический двусторонний аднексит
Сопутствующий: рубец на матке, хронический гастрит, ремиссия.
Лабораторных исследований (общий анализ крови - повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево);
План обследования:
1. Клинический анализ крови;
2. Анализ крови на Rw;
3. Анализ крови на сахар;
4. Анализ влагалищного мазка;
5. Клинический анализ мочи;
6. Биохимический анализ крови;
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 117 г/л
Эритроциты 3,85*10 12 /л
Цветной показатель 0,82
СОЭ 20 мм/ч
Тромбоциты 320 *10 9 /л
Лейкоциты 8,8*10 9 /л
Базофилы 0%
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 67%
Лимфоциты 23%
Моноциты 3%
Вывод: Лецкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
Общий белок 67
Мочевина 2.67
Креатинин 0.069
Билирубин 27.3
Вывод: норма
Анализ крови на Rw
Вывод : отрицательный
Анализ крови на сахар:
натощак - 3,7 млмоль/л, после нагрузки - 4,67 млмоль/л
Вывод
Клинический анализ мочи:
количество - 50,0 мл
цвет - соломенно-желтый
прозрачность - прозрачная
удельный вес - 1010
реакция - щелочная
белок - отр
сахар - нет
эпителий плоский - мало. в п/з
слизь - мало
лейкоциты - 10-156 п/з
Вывод : норма
Анализ влагалищного мазка
Флора ск смеш
Лейкоциты 4-8 в п/з
Эпителий 5-12
ЭКГ 19.01.15: Ритм синусовый, 74 у/мин, нормальное положение ЭОС.
Дифференциальный диагноз.
При дифференциации сальпингоофорита от параметрального инфильтрата также могут возникать сложности, но первый отличается от второго более мягкой и подвижной консистенцией.
От аппендицита острый сальпингоофорит отличается отсутствием боли в эпигастральной области, отдающей в правую подвздошную область. При этом исследование яичников и труб при аппендиците безболезненно, придатки не увеличены.
Следует дифференцировать острое течение сальпиногоофорита с разрывом (перекрутом) кисты яичника. «Острый живот», возникновение боли над лобковой частью, иррадирующая в промежность и спину боль, рвота, тошнота - все это признаки разрыва кисты яичника, отсутствующие в случае аднексита.
Зак лючительный клинический диагноз: Хронический двухсторонний аднексит, рубец на матке, хронический гастрит, ремиссия.
Лечение данной больной
Режим Общий
1.Стол № 15
2. Rp: Indometacini 60 mg
D.S. В/м 2 раза в сутки
3.Tab. Wobenzim № 20
Rp: принимать внутрь по 5 таблеток 3 раза в сутки.
4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки
6. Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота
Санаторно-курортное лечение в г. Саки. Соблюдение лечебно-охранительного режима.
20.01.16
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший. Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов. АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения.
21.01.16
Динамика заболевания стабильная.Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший. Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов. АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения.
22.01.16
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения. гинекологический аднексит влагалищный
Прогноз:
Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.
Эпикриз
Больная 1980 г.р. поступила 18.01.16, 16:21 в «МАУЗ Городская клиническая больница № 2», г. Оренбурга с диагнозом: обострение хронического двухстороннего аднексита
Жалобы при поступлении: на тянущие боли в нижних отделах живота, температура 38,8 С.В анамнезе 8 беременностей, 7 аборты, 1 роды- кесарево сечение, хронический аднексит с 10 лет. Ранее жалоб не предъявляла, у гинеколога не наблюдалась 6 месяцев. Обратилась за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния. Наследственность не отягощена. Аллергический и гемотрансфузионный анамнез отрицательный.
Акушерско-гинекологический анамнез: Первое менархе в 13 лет, установились в течении 2 месяцев. Характер менструального цикла был: 30 по 4-5 дней, менструации безболезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Замужем, метод контрацепции-нет. Последняя менструация 25.12.15. Беременности 8, родов 1, аборты -7, послеродовый период протекал без осложнений. Секреция из молочных желез и половых путей отсутствует.
Данные обследования:
Результаты дополнительных исследований
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 117 г/л,Эритроциты 3,85*10 12 /л,Цветной показатель 0,82,СОЭ 20 мм/ч,Тромбоциты 320 *10 9 /л,Лейкоциты 8,8*10 9 /л,Базофилы 0%,Эозинофилы 2%.Вывод: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение соэ.
Биохимический анализ крови , Общий белок 67, Мочевина 2.67, Креатинин 0.069, Билирубин 27.3, АЛТ 22, АСТ 12, ЩФ 83. Вывод: норма
Анализ крови на Rw 18.01.16 Вывод : отрицательный
Анализ крови на сахар: 19.01.16 натощак - 3,7 млмоль/л, после нагрузки - 4,67 млмоль/л Вывод : содержание сахара в крови соответствует норме
Клинический анализ мочи: 18.01.16количество - 50,0 мл,цвет - соломенно-желтый,прозрачность - прозрачная,удельный вес - 1010,реакция - щелочная,белок - отр,сахар - нет,эпителий плоский - мало. в п/з,слизь - мало,лейкоциты - 10-156 п/з.Вывод : норма
Анализ влагалищного мазка 18.01.16Флора ск смеш,Лейкоциты 4-8 в п/з,Эпителий 5-12
ЭКГ 19.01.16: Ритм синусовый, 89/мин, нормальное положение ЭОС.
На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, увеличения температуры тела 38.8, наличия в анамнезе хронического аднексита, лабораторных данных исследования(лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение соэ) Д иагноз : обострение хронического двухстороннего аднексита, рубец на маке, хронический гастрит, обострение.
Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения, здоровый образ жизни, исключить переохлаждения.
Список использованной литературы
1. Гинекология под ред.. проф. Василевской Л.Н. - М.: Медицина, 1985
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: ООО «Новая волна», 2001
3. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К., Гінекологія - К.: Здоров"я, 1999.
4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов - М: Медицинская литература, 2002.
5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного, Санкт-Петербург, 1996
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Общая характеристика и основные синдромы при обострении хронического сальпингоофорита, исследование наследственности больной и акушерско-гинекологический анамнез. Постановка диагноза, необходимые анализы. Назначение лечения при подтверждении заболевания.
история болезни , добавлен 28.12.2009
Общее состояние здоровья пациентки. Акушерско-гинекологический анамнез. Дифференциальный, клинический диагноз и его обоснование. Гинекологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследований. Проведение диагностической лапароскопии.
история болезни , добавлен 25.02.2009
Анамнез жизни и заболевания больной. Акушерско-гинекологический анамнез, объективный статус. Гинекологический статус, план обследования. Предварительный диагноз: Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш. Общий план лечения.
история болезни , добавлен 11.11.2013
Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.
история болезни , добавлен 05.11.2013
Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни , добавлен 28.02.2015
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни , добавлен 11.03.2009
Анамнез основного заболевания и жизни. Постановка диагноза – ревматоидный артрит на основании жалоб больного на боль и отек коленного сустава, объективного осмотра, данных лабораторных исследований. Анализ лечения на доклиническом этапе и в клинике.
история болезни , добавлен 23.10.2014
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.
история болезни , добавлен 20.10.2013
Описание пациентки, история жизни, конституция, место жительства и работы. Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности до начала курации. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. Тактика ведения родов.
история болезни , добавлен 02.02.2016
Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О. ______________
2.Возраст: 22/09/72 (40 лет)
3.Место работы, профессия: почтальон
4.Место жительства: ___________________
5.Дата и время поступления в стационар: 04.03.13
6.Кем направлена: _____________________
7. Госпитализирована в стационар в плановом порядке
8.Диагноз при поступлении в стационар: Миома матки больших размеров
9.Диагноз заключительный клинический: Множественная миома матки больших размеров. Быстрый рост
10. Хирургическая операция - Лапаротомия: ампутация матки, метод обезбаливания: эндотрахеальный наркоз.
II. Жалобы на момент курации
На момент поступления : на тянущие боли внизу живота, ощущение округлого образования внизу живота.
На момент курации : не предъявляет.
III. История развития настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые диагностировали миому матки на профосмотре. Была поставлена на диспансерный учет, постоянно наблюдалась у гинеколога. В промежутке с ноября 2012 года по январь 2013 года наблюдался рост миомы матки (около 6 недель беременности), матка соответствует 16-17 неделям беременности. Появились тянущие боли внизу живота, обильные и болезненные менструации. Пациентка была направлена для плановой госпитализации в гинекологическое отделение роддома №2 для оперативного лечения.
IV. Анамнез жизни
Наследственный анамнез не отягощён.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.
В 2008 году холецистэктомия. Гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Гинекологический статус
Первые менархе появились в 14лет, установились в течении года. Длительность менструального цикла - 22 дня, продолжительность менструаций - 5 дней, умеренные безболезненные. Последние полгода менструации болезненные обильные, со сгустками. Дата последней менструации – 25.02.13.
Характер выделений из половых путей: умеренные выделения, периодические, светлые, без запаха, слизистые, не раздражают окружающие ткани.
Половая жизнь: половую жизнь начала в 19 лет. Случайные половые связи отрицает. Болей при половом сношении, контактных кровотечений нет. Состоит в браке, живет регулярной половой жизнью с 20 лет. Контрацептивы не принимала, использовали презервативы. Муж здоров.
В 1994 году наступила первая беременность, закончилась родами. Роды естественные, без осложнений. Родился здоровый ребенок. Послеродовый период без осложнений.
В 1998 году вторая беременность, закончилась родами. Роды естественные, была произведена эпизиотомия. Ребёнок родился здоровым. Послеродовой период без осложнений.
В последующем было 2 беременности, которые закончились вакуумом (2000,2001гг.).
Перенесенные гинекологические заболевания: состоит на диспансерном учете по поводу миомы матки.
V.Объективное обследование
Сознание ясное. Положение пациентки активное. Телосложение – нормостеническое. Рост-164см., вес-55 кг.
Кожный покров чистый, светло-розового цвета, тургор нормальный; сыпи, ссадин, кровоподтёков нет. Видимые слизистые увлажнены, розового цвета, без язв и эрозий
Исследование молочных желез : молочные железы округлой формы, при пальпации безболезненные, мягкой консистенции, без очаговых и диффузных уплотнений. Кожный покров над железами не изменён, патологические образования, сыпь отсутствуют. Сосок не втянут, патологических выделений нет.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, без узловых образований, эластичной консистенции. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные лимфоузлы при пальпации не определяются. Отёки, варикозное расширение вен отсутствуют.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 76 в минуту. АД 120/80.
Живот при осмотре увеличен в объемах за счет опухоли матки, при пальпации мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Уретра, параутетральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища без особенностей. Опущений передней, задней стенки влагалища нет.
In speculum: слизистая влагалища ярко-розовая. Шейка матки конической формы, чистая. Наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения светлые, слизистые.
Per vaginum : влагалище узкое, своды глубокие, безболезненные. Шейка матки конической формы, укорочена до 1 см, центрирована, плотная, канал закрыт, не пропускает кончик пальца. Матка в положении anteversio flexio, величина 16-17 недель, плотная, бугристая, умеренно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.
Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
