Своды матки. Строение матки: где находится, как выглядит, размеры, картинки и фото с описанием, анатомия женщины (придатки, связки, шейка) нерожавшей и беременной. Патологические и аномальные изменения

Придатки матки

Своды влагалища

Например:

1. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio, anteversio, нормальных размеров, с четкими контурами, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус в норме).

2. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Имеется незначительное опущение задней стенки влагалища. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки гипертрофирована, плотная, цилиндрической формы, безболезненная. Наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно до 8-9 недель беременности, бугристая, плотной консистенции, с четкими контурами, ограничена в подвижности, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус при миоме матки).

5. Взятие мазка на степень чистоты и флору влагалища.

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Ложечкой Фолькмана или шпателем осторожными круговыми движениями берется соскоб из цервикального канала (сводов влагалища, уретры), наносится на предметное стекло.

6. Проведение санации влагалища

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Во влагалище заливается санирующий раствор, затем тампоном своды и стенки влагалища осушиваются. По показаниям в задний свод влагалища вводится санирующая свеча (таблетка).

7. Определение сроков беременности и родов.

Алгоритм:

Беременность продолжается 10 акушерских месяцев (по 28 дней), или 280 дней, если исчеслять ее начало от первого дня последней менструации.

Таким образом, для определения срока родов необходимо:

К первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев по 28 дней, 9 календарных месяцев).

К первому дню последней менструации прибавить 7 дней (если учесть, что продолжительность менструального цикла 28-30 дней), и отнять 3 месяца. Например, последняя менструация началась 1.01.2002, срок родов по менструации 8.10.2002.

Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции, если учесть, что последняя происходит на 14 день менструального цикла, то к первому дню последней менструации прибавить 14 дней и отнять 3 месяца. На приведенном примере срок родов по овуляции получится 15.10.2002 г.

По дате первого шевеления плода – у первородящей женщины первое шевеление в среднем в 20 недель беременности, у повторнородящей в 18 недель. К дате первого шевеления нужно прибавить 5 акушерских месяцев (20 недель) у первородящей, 5 1 / 2 акушерских месяцев (22 недели) у повторнородящей.

По дате первой явке в женскую консультацию. При постановке на учет по беременности устанавливается срок беременности.

По данным ультразвукового исследования.

8. Составление плана беременности и родов

Алгоритм:

План ведения беременности и родов составляется после постановки диагноза. В диагнозе указываются все осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания, которые будут определять ту или иную тактику ведения беременности и родоразрешения.

Например:

Беременность 34-35 недель.

Угрожающие преждевременные роды.

Анемия 1 ст.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать сохраняющую терапию, лечение анемии. Провести курс профилактики дистресс-синдрома плода. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно с учетом срока гестации, применять спазмолитики и обезболивающие средства. II период родов укоротить эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Беременность 37-38 недель.

Поздний гестоз легкой степени тяжести.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать корригирующую терапию позднего гестоза, под контролем цифр артериального давления, анализов мочи. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно, применять спазмолитики и обезболивающие средства. Строго следить за цифрами артериального давления, характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. Возможно укорочение II периода родов эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии или утяжелении гестоза своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Rh (-) принадлежность крови.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно, с учетом резус (-) принадлежности крови. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Крупный плод.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. В конце I периода родов, при наличии условий дать функциональную оценку таза. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения

9. Присутствие на физиологических родах

Студент должен знать клинику родов.

Роды – это физиологический процесс, направленный на изгнание плода из матки через родовые пути плода, последа.

Началом родов считают: 1) появление регулярной родовой деятельности; 2) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; 3) образование плодного пузыря.

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия – у первородящих женщин он продолжается 8-13 часов, у повторнородящих 6-9 часов, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

2. Период изгнания – у первородящих до 2-х часов, у повторнородящих 1 час, начинается с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.

3. Последовый – до 30 мин, начинается с момента рождения ребенка до рождения последа.

Студент должен знать роль врача в каждом периоде родов, возможные осложнения родового акта, составить план ведения родов и объем оказания неотложной помощи в зависимости от сложившейся ситуации.

В первом периоде родов необходимо:

1. Следить за состояние роженицы (жалобы, самочувствие, пульс, А/Д, температура каждые 2-3 часа, состояние кожных покровов).

2. Оценивать состояние плода – выслушивание сердечных тонов плода не менее чем за 1 мин, до излития околоплодных вод каждые 15-20 мин, после излития вод каждые 5-10 мин.

3. Следить за характером родовой деятельности (частота, сила, продолжительность и болезненность схваток).

4. Следить за временем излития околоплодных вод, оценить их количество и цвет.

5. Эффективность родовой деятельности оценивается продвижением плода по родовым путям и степенью раскрытия маточного зева - приемы Леопольда III и IV, высота стояния контракционного кольца, осмотр шейки матки в зеркалах каждые 2 часа, вагинальный осмотр при поступлении и после излития околоплодных вод проводится обязательно, все остальные осмотры требуют показаний, которые фиксируются в истории.

6. Определение биомеханизма родов после 4 см раскрытия маточного зева.

7. Следить за функцией соседних органов (мочевого пузыря и кишечника).

Следить за выделениями из половых путей, при появлении кровянистых выделений, выяснить причину.

Во втором периоде родов:

1. Следить за состоянием роженицы, сердечные тоны плода выслушиваются после каждой схватки.

2. Оценить родовую деятельность.

3. Еще раз уточнить биомеханизм родов.

4. Оказание акушерского пособия с момента прорезывания головки.

Третий период родов самый ответственный для врача! Последовый период родов ведется выжидательно при физиологических родах. Необходимо следить за состоянием роженицы, выделениями из половых путей и признаками отделения плаценты. У рожениц из группы риска по кровотечению III период родов ведется с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога.

Студент должен знать признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа, возможную патологию третьего периода родов и объем оказываемой помощи.

10. Проведение первичного туалета новорожденного

Алгоритм действий:

Первичный туалет новорожденного производится акушеркой в стерильных условиях на детском столике после отделения от матери и санации верхних дыхательных путей. На первой минуте оценивается его состояние по 10-балльной шкале Апгар, через 5 минут после рождения вторая оценка по Апгар.

Туалет новорожденного включает обработку пуповины в два этапа, снятие сыровидной смазки стерильным масляным раствором, профилактику офтальмобленнореи.

Первый этап обработки пуповины проводится на родовом столике – после прекращения пульсации пуповины накладывается два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывается 5% раствором йода, пересекается пуповина.

Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, накладывается стерильная скобка Роговина на расстоянии 05,-0,7 см от кожного края пупочного кольца, щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. Если у матери резус(-) принадлежность крови, то вместо скобки накладывается шелковая лигатура, чтобы в случае заменного переливания крови новорожденному можно было провести его через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см от скобки (лигатуры) пуповина отсекается и культя обрабатывается раствором марганца или 5% раствором йода, стерильная салфетка.

Новорожденный взвешивается, измеряется длина тела, окружности головки, плечевого пояса. Производится заполнение браслеток (число, время рождения, ФИО матери, пол ребенка, масса и рост при рождении) и пеленание новорожденного.

11. Определение признаков отделения плаценты.

Алгоритм:

Студент должен знать следующие признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда.

3. Появление выпячивания над симфизом.

4. Позыв на потугу – признак Микулича.

5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы – признак Клейна.

6. При надавливании ребром ладони на надлобковую область, пуповина при отделившейся плаценте не втягивается, а при неотделившейся – втягивается – признак Кюстнера-Чукалова.

12. Выделение последа и оценка его целостности.

Алгоритм:

После рождения ребенка необходимо вывести мочу катетером. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 30 минут после рождения плода. Если необходимо применить способ выделения последа, то сначала нужно определить признаки отделения плаценты, и только при их наличии приступить к выделению последа. Если в течение 30 минут нет признаков отделения плаценты и нет признаков кровотечения, то необходимо заподозрить патологию прикрепления плаценты и приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Студент должен четко знать показания для данной акушерской операции.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности. Плаценты раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх, внимательно осматривают одну дольку за другой, осматриваются края плаценты, они должны быть гладкие и не иметь отходящих от них оборванных сосудов, что говорит о наличии дополнительной дольки.

После осматривают оболочки, перевернув плаценты плодовой поверхностью. Расправляя оболочки необходимо восстановить яйцевую камеру, обращается внимание на наличие оборванных сосудов. Место разрыва оболочек говорит о месте прикрепления плаценты к стенке матки, чем ближе разрыв оболочек к краю плаценты, тем ниже располагалась плацента к внутреннему зеву.

Матка, uterus (metra), представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого , на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и , на такой высоте, что самый верхний ее участок — дно матки не выступает за уровень верхней апертуры таза. Матка грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и кпереди, узкая — книзу. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью. Длина матки у нерожавшей женщины 7-8 см, у рожавшей — 8-9,5 см, ширина на уровне дна 4-5,5 см; масса колеблется от 30 до 100 г.

В матке различают шейку, тело и дно.

Шейка матки , cervix uteri, иногда постепенно переходит в тело, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3-4 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше и составляют ее надвлагалищную часть (шейки), portio supravaginalis (cervicis). Нижняя часть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть, portio vaginalis (cervicis). На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки, ostium uteri, края которого образуют переднюю губу, labium anterius, и заднюю губу, labium posterius. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших — округлое. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.

В области шейки матки находится канал шейки матки, canalis cervicalis uteri, ширина которого неодинакова на протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, вследствие чего полость канала веретенообразная.

Тело матки, corpus uteri, имеет форму треугольника с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью — перешейком матки, isthmus uteri, который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность, facies vesicalis, заднюю кишечную поверхность, facies intestinalis, и боковые, правый и левый, края матки, margines uteri (dexter et sinister), где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, представляет собой дно матки, fundus uteri. С боковыми краями матки дно матки образует углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки, cornua uteri.

Полость матки, cavitas uteri, длиной 6-7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем — внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки. Величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших: у первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, canalis cervicis uteri.

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного — серозной оболочки, tunica serosa (perimetrium), подсерозной основы, tela subserosa, средней — мышечной, tunica muscularis (myometrium), и внутренней — слизистой, tunica mucosa (endometrium).

Серозная оболочка (периметрий), tunica serosa (perimetrium), представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она посредством подсерозной основы, tela subserosa, плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.

Мышечная оболочка матки (миометрий), tunica muscularis (myometrium), — наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью рыхлой волокнистой соединительной ткани. Все три слоя своими мышечными волокнами переплетаются между собой в самых различных направлениях, вследствие чего разделение на слои недостаточно хорошо выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный), состоящий из продольно расположенных волокон и небольшого количества циркулярных (круговых) волокон, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой, круговой, наиболее развит. Он состоит из мышечных пучков, образующих кольца, которые расположены в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки — в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем, stratum vasculosum. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами.

Слизистая оболочка матки (эндометрий), tunica mucosa (endometrium), срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает полость матки без подслизистой основы и переходит на отверстия маточных труб; в области дна и тела матки она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка, endocervix, образует продольно идущие пальмовидные складки, plicae palmatae. Слизистая оболочка матки покрыта однослойным призматическим эпителием; в ней заложены простые трубчатые маточные железы, glandulae uterinae, которые в области шейки носят название шеечных желез (шейки матки), glandulae cervicales (uteri).

Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Кпереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, сзади — прямая кишка и петли тонкой кишки. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: мочевой пузырь, переднюю стенку прямой кишки. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой рыхло. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка, или параметрий, parametrium, переходящая в области шейки матки в околошеечную клетчатку — paracervix.

Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей оба органа друг к другу. Нижний отдел матки — шейка — фиксирована к начинающемуся от нее влагалищу.

Матка занимает в полости малого таза не вертикальное, а изогнутое кпереди положение, anteversio, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. По оси тело матки образует относительно ее шейки открытый кпереди угол 70-100° — изгиб кпереди, anteflexio. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую, laterpositio dextra или laterpositio sinistra. В зависимости от наполнения мочевого пузыря или прямой кишки наклон матки изменяется.

Матка удерживается в своем положении рядом связок: парной круглой связкой матки, правой и левой широкими связками матки, парными прямокишечно-маточными и крестцово-маточными связками.

Круглая связка матки , lig. teres uteri, представляет собой тяж из соединительной ткани и гладких мышечных волокон длиной 10-15 см. Начинается от края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы.

Круглая связка располагается в брюшинной складке, у начала широкой связки матки, и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому паховому кольцу. На своем пути она пересекает запирательные сосуды и запирательный нерв, латеральную пупочную складку, наружную подвздошную вену, v. iliaca externa, нижние надчревные сосуды. Пройдя через паховый канал, выходит через поверхностное его кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лобкового возвышения и больших половых губ.

В паховом канале круглую связку матки сопровождают артерии круглой связки матки, a. ligamenti teretis uteri, половая ветвь, r. genitalis от n. genitofemoralis, и пучки мышечных волокон от m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis.

Широкая связка матки , lig. latum uteri, состоит из двух -переднего и заднего — листков брюшины; следует от матки в стороны, к боковым стенкам малого таза. Основание связки подходит ко дну таза, а листки широкой связки переходят в париетальную брюшину малого таза. Нижняя часть широкой связки матки, связанная с ее краями, носит название брыжейки матки, mesometrium. Между листками широкой связки матки, у ее основания, находятся соединительнотканные тяжи с гладкомышечными пучками, образующие по обеим сторонам матки основную связку, играющую значительную роль в фиксации матки и влагалища. Медиально и книзу ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку — параметрий, parametrium. В околоматочной клетчатке проходят мочеточник, маточная артерия, a. uterina, и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.

Между листками верхнего края широкой связки залегает маточная труба. От заднего листка латерального отдела широкой связки, ниже ампулы маточной трубы, отходит брыжейка яичника, mesovarium. Ниже медиальной части трубы на задней поверхности широкой связки находится собственная связка
яичника, lig. ovarii proprium.

Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичиика называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В этой брыжейке, ближе к ее латеральным отделам, располагаются fimbria ovarica, epoophoron и paraoophoron. Верхнебоковой край широкой связки образует связку, подвешивающую яичник, lig. suspensorium ovarii.

На передней поверхности начальной части широкой связки видна круглая связка матки, lig. teres uteri.

К фиксирующему аппарату матки следует отнести прямокишечно-маточную и крестцово-маточную связки, которые залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках. Обе они содержат соединительнотканные тяжи, пучки прямокишечно-маточной мышцы, m. rectouterinus, и следуют от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестца.

Иннервация: plexus hypogastricus inferior (симпатическая иннервация), plexus uterovaginalis.

Кровоснабжение: a. uterina и a. ovarica (частично). Венозная кровь оттекает в plexus venosus uterinus и затем по vv. uterinae и vv. ovaricae в vv. iliacae internae. Лимфатические сосуды отводят лимфу к nodi lymphatici lumbales (от дна матки) и inguinalis (от тела и шейки матки).

Вам интересно будет это прочесть :

Отрыв матки от сводов влагалища является разновидностью разрыва матки. Он впервые описан отечественным автором Ф. Г. Гутенбергом (1875).

Отрыв матки чаще всего происходит в области нижнего сегмента матки либо по передней, либо по задней его стенке. Значительно реже наблюдается другая форма отрыва матки от сводов влагалища - не в пределах нижнего сегмента, а несколько ниже его, на уровне сводов влагалища.

Отрыв сводов влагалища угрожает жизни женщины из-за возможности смертельного кровотечения или инфицирования раны.

Обычно отрыв сводов происходит в самом тонком месте влагалища, вблизи шейки матки. Отрыв влагалища создает зияющую рану, через которую могут выпасть наружу петли кишок, сальник, брыжейка и другие органы. К счастью, это осложнение встречается весьма редко.

Отрывы сводов бывают самопроизвольные и насильственные. При насильственных разрывах всегда имеет место грубое, чрезмерное применение физической силы при акушерской операции, будь то тампонация, метрейриз, акушерский поворот, ручное отделение последа, наложение щипцов. При самопроизвольных разрывах главную роль играют патологические изменения тканей сводов влагалища вследствие травмы при предыдущих родах, воспалительных и дегенеративных процессов, связанных большей частью с родами, в некоторых же случаях возникающих независимо от последних.

Изменения в тканях сводов сводятся к гиалиновому перерождению, склерозу, обеднению их мышечными и эластическими волокнами за счет развития соединительной ткани, отеку, экстравазатам и развитию венозных сосудов.

Микроскопическая картина ткани, взятой из места разрыва свода, по Порошину, такова: «Непосредственно под брюшиной отмечается громадное развитие сосудов: стенки артерий представляются очень толстыми, а вены - тонкими, причем последние бывают очень растянутыми, что придает тканям пещеристый вид. Мышечной ткани почти не видно; вместо нее преобладают пучки соединительнотканных волокон, богатых старыми веретенообразными клетками; местами кучки волокон разъединяются кровоизлияниями и пронизываются громадным количеством круглых клеток; упругой ткани в этих местах не видно, следы ее встречаются только в стенках артерий, причем волокна представляются короткими, узловатыми с неправильными утолщениями на концах». Последствием этого бывают:
1) истончение сводов вследствие их растяжения;
2) рубцевание ткани в местах ссадин, трещин и надрывов;
3) кольпиты, паракольпиты, параметриты и т. п.

При этих условиях продолжительные роды или чрезмерное насилие, примененное в случаях оперативных родов, вызывает перерастяжение измененной ткани и ее разрыв. Учитывая указанные изменения, нельзя забывать, что предрасполагающими причинами разрывов бывают узкий таз, опухоли матки, шейки и опухоли в тазу.

Механизм отрыва сводов влагалища от матки может быть представлен следующим образом. Вполне раскрытая шейка (зев) ушла за головку вверх, она уже не может ущемиться между головкой и стенками таза. Матка же, непрерывно сокращаясь, тянет своды, которые соединены с тазовым дном и не могут свободно следовать за движением нижнего сегмента матки. Наступает момент, когда натяжение достигает наивысшего предела и ткани рвутся (особенно при их неполноценности в морфологическом отношении). Чаще всего происходит отрыв заднего свода, стенки которого значительно тоньше и более укреплены крестцово-маточными связками.

Отрывы сводов влагалища чаще бывают у многорожавших, так как у них эластическая ткань в области соединения шейки и сводов постепенно заменяется соединительной тканью.

Вид ран при colpoporrhexis различен в зависимости от производящих причин. При наличии длительного давления края разрыва представляются изрезанными, размозженными и омертвевшими на большем или меньшем протяжении; в случаях, явившихся результатом акушерской операции, края бывают чистые и ровные. Направление самопроизвольных разрывов сводов всегда поперечное, насильственных - продольное, причем часто бывает повреждена и шейка.

Распознавание «непроникающих» разрывов свода затруднений не представляет, «проникающие» же легко могут быть смешаны с разрывом матки, так как признаки их весьма схожи, особенно если плод (или часть его) попал в брюшную полость.

Разрыву сводов обычно предшествует необычайно сильная родовая деятельность, которая быстро сменяется полным прекращением схваток; налицо явно выраженное контракционное кольцо; из половых частей вытекает кровь. Многие авторы указывают на то, что разрыв сводов больные не улавливают, между тем разрыв матки они ощущают довольно явственно. Пульс больной учащается; появляется рвота вследствие раздражения брюшины, нередко - икота.

Выбор хирургического вмешательства производится в зависимости от характера разрыва.

Только при незначительных (непроникающих) разрывах необходимость в операции отпадает. При проникающих разрывах выбор пособия диктуется особенностями случая. Тут уместны как влагалищный, так и брюшностеночный методы. При нарастающей опасности для жизни женщины чревосечение является более целесообразным.

Приступать к чревосечению следует тотчас по обнаружении разрыва, который определяется обычно после родов. Если же разрыв обнаружен до родов, следует быстро родоразрешить женщину. Что касается самих манипуляций при чревосечении, то их следует сообразовать со степенью отрыва и состоянием тканей. В одних случаях применимо зашивание разрыва, в других - полное удаление матки с применением в отдельных случаях дренажа (наличие инфекции).

Профилактика должна быть направлена на устранение причин, предрасполагающих к сильному растяжению сводов и их отрыву. Отсюда всякая попытка к исправлению запущенного поперечного положения плода (даже живого).не должна иметь места, равно как не следует злоупотреблять оперативными пособиями при явном несоответствии размеров головки и таза.

Вид шейки матки в норме и при патологии

по материалам международной организации по контролю за заболеваниями шейки матки (INCGC)

Шейка матки (cervix uteri - 20) представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки (20) является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка . В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток.

Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки. При гинекологическом исследовании осмотру доступна именно влагалищная часть шейки матки . На влагалищной части шейки матки виден наружный зев - 15, 18) - отверстие, ведущее из влагалища в канал шейки матки (цервикальный канал - 19 , canalis cervicis uteri ) и продолжающееся в полость матки (13). В полость матки цервикальный канал открывается внутренним зевом .

Рис.1: 1 - устье маточной трубы; 2, 5, 6 - маточная труба; 8, 9, 10 - яичник; 13 - полость матки; 12, 14 - кровеносные сосуды; 11 - круглая связка матки; 16, 17 - стенка влагалища; 18 - наружный зев шейки матки; 15 - влагалищная часть шейки матки; 19 - цервикальный канал; 20 - шейка матки.

Рис.2: 1 - матка (дно матки); 2, 6 - полость матки; 3, 4 - передняя поверхность матки; 7 - перешеек матки; 9 - цервикальный канал; 11 - передний свод влагалища; 12 - передняя губа шейки матки; 13 - влагалище; 14 - задний свод влагалища; 15 - задняя губа шейки матки; 16 - наружный зев.

Слизистая оболочка цервикального канала состоит из эпителия и расположенной под эпителием соединительнотканной пластинки (lamina propria ), представляющей собой фиброзную соединительную ткань. Слизистая цервикального канала образует складки (18, рис.1). Помимо складок в цервикальном канале расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. И эпителий слизистой оболочки канала и эпителий желез состоит из высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Такой эпителий называется цилиндрическим . Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. Иногда железы шейки матки могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез ).

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием . Этот же тип эпителия выстилает стенки влагалища. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название переходной зоны. Иногда зона перехода между двумя типами эпителия может смещаться, и при этом цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшой участок влагалищной части шейки матки. В таких случаях говорят о так называемых псевдоэрозиях (многослойный плоский эпителий, покрывающий в норме влагалищную часть шейки матки, имеет розовато-серый цвет, а цилиндрический эпителий цервикального канала - красный; отсюда и термин эрозия или псевдоэрозия ).

Осмотр врача

Цель визуального осмотра шейки матки - выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки, эрозии и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка

Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. После осмотра наружных половых органов во влагалище вводится гинекологическое зеркало и обнажается шейка матки. С шейки матки ватным тампоном удаляется избыток слизи и бели. Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов .

Результаты осмотра:

Вид шейки матки в норме

Поверхность шейки матки гладкая, розовая; слизистая секреция прозрачная. Центральное отверстие - наружный зев шейки матки - округлой или овальной формы у нерожавших и щелевидный у многорожавших женщин. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Вид шейки матки в постменопаузальном периоде:

Шейка матки у женщин в постменопаузальном периоде атрофична. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Эктопия (эритроплазия)

Нормальные физиологические изменения шейки матки во время беременности и в послеродовом периоде. Необходимости в проведении медицинских процедур нет.

Вид шейки матки с изменениями

Цервицит

Хронический цервицит

Хронический воспалительный процесс в шейке матки с формированием кист наботовых желез. Наботовы железы (наботовы фолликулы) образуются при закупорке выводных протоков желез шейки матки и накоплении в них секрета. Это может стать причиной формирования кист и локального выпячивания поверхности шейки матки. Рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции, проведение противовоспалительной терапии, ПАП-мазка, кольпоскопии.

Полип цервикального канала

Это доброкачественное образование. Причины возникновения - хронические воспалительные процессы, травматизация шейки матки, гормональный дисбаланс. Показано проведение ПАП-мазка, кольпоскопии. Проводится удаление полипа в сочетании с лечением сопутствующих заболеваний.

Помимо перечисленных нарушений при осмотре врача может быть обнаружена доброкачественная опухоль шейки матки (папиллома); гипертрофия шейки матки; деформация шейки матки; покраснение (гиперемия шейки матки); простая эрозия (не кровоточит при прикосновении); опущение матки; ненормальный цервикальный секрет (с неприятным запахом; грязного/зеленоватого цвета; либо белое казеозное отделяемое, окрашенное кровью).

Изменения шейки матки, подозрительные на злокачественные (например, эрозия шейки матки, кровоточащая или крошащаяся при прикосновении, с неоднородной или рыхлой поверхностью). Эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин. Эрозия - это дефект слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки матки, который возникает в результате воспалительных процессов, травматических и других повреждений. Рак шейки матки . Для дальнейшего обследования и решения вопроса о терапии пациентка направляется к онкогинекологу.

Помимо простого осмотра шейки матки для получения дополнительной информации в ряде случаев проводится осмотр после обработки шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты.

Внутренние женские половые органы локализуются в полости таза и включают влагалище, шейку и тело матки, маточные (фаллопиевы) трубы, или яйцеводы, яичники и окружающие их поддерживающие тазовые структуры.

Влагалище

Влагалище — трубчатая, мышечно-соединительнотканная структура между вульвой и маткой, которая размещается между мочеиспускательным и мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Длина влагалища составляет 6-8 см вдоль передней стенки и 7-10 см вдоль задней. Влагалище имеет много функций: она является экскреторным каналом матки (выделение маточного секрета и менструальной крови); женским копулятивным органом и частью родового канала.

Кровоснабжение шейки и тела матки имеет тесные взаимосвязи. Артериальная кровь попадает в шейку матки через нисходящую ветвь маточной артерии. Эта шеечная артерия проходит с латеральной стороны шейки матки и образует коронарные артерии, которые кругом окружают шейку. Нечетные артерии влагалища (влагалищные ветви маточной артерии) проходят продольно посередине передней и задней частей шейки и влагалища.

Существуют многочисленные анастомозы между этими сосудами и влагалищными и средними геморроидальными артериями. Вены шейки матки сопровождают одноименные артерии. Лимфатический дренаж шейки матки сложный и содержит различные группы лимфоузлов. Основными регионарными лимфоузлами шейки матки является запирательный; общие, внутренние и наружные подвздошные; висцеральные узлы параметрия. Кроме того, лимфоотток шейки матки может осуществляться в верхних и нижних ягодичных, крестцовых, поясничных, аортальных лимфоузлах, а также в висцеральных узлах над задней поверхностью мочевого пузыря.

Иннервация шейки матки

Строма эндоцервикса содержит многочисленные нервные окончания. Чувствительные нервные волокна сопровождают парасимпатические волокна ко второму, третьему и четвертому крестцовым сегментам.

Клинические корреляции

Больше артериальное кровоснабжение шейки матки наблюдается в латеральных стенках шейки, в позиции на 3 и 9 часов. Глубокий восьмеркообразный шов через слизистую оболочку влагалища и шеечную строму проведен на 3 и 9 часов может помочь остановить тяжелое кровотечение, например при конусообразной биопсии шейки матки. Если этот шов наложен слишком высоко в сводах влагалища, существует опасность повреждения или захвата дистального отдела мочеточника.

Зона трансформации шейки матки (переходная зона между плоским и цилиндрическим эпителием) является важным анатомическим ориентиром для клиницистов. Локализация зоны трансформации по отношению к продольной оси шейки матки зависит от возраста и гормонального статуса женщины. В зоне трансформации обычно начинается дисплазия эпителия шейки матки.

Шейка матки имеет много нервных окончаний. С этим фактом связывают возможность массовагального рефлекса при трансцервикальных процедурах. Так, при введении внутриматочной спирали у некоторых женщин может развиваться брадикардия. Сенсорная иннервация экзоцервикса менее выраженной, чем или внешней кожи. Итак, лечебные процедуры на экзоцервикс (каутеризация, криовоздействие, лазерное воздействие) могут быть выполнены без значительного дискомфорта для пациентки и обычно не нуждаются в обезболивании.

Матка — непарный полостной мышечный орган, имеющий форму уплощенной груши и локализующийся между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади и широкими связями по бокам. Почти вся задняя стенка матки покрыта брюшиной, нижняя часть которой образует прямокишечно-маточное углубление (пространство Дугласа). Только верхняя часть передней стенки матки покрыта брюшиной; нижняя прилегает к задней стенке мочевого пузыря и отделяется от нее четко обособленным слоем рыхлой соединительной ткани. Брюшина, покрывающая заднюю поверхность мочевого пузыря, на уровне перешейка переходит на матку (пузырно-маточное складка), образуя пузырно-маточное углубление.

Матка имеет две основные неравные части: верхнюю — тело и нижнюю, цилиндрическую, веретенообразную — шейку, которая выпячивается во влагалище. В шейке матки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. В нижней части тела матки, между внутренним зевом и полостью матки, находится суженный участок — перешеек.

Перешеек имеет особое акушерское значение: он формирует нижний маточный сегмент во время беременности. Передняя поверхность матки почти плоская, задняя — конвексная. Маточные (фаллопиевы) трубы, или яйцеводы, отходят от рогов матки у соединения передней и боковой поверхности матки. Конвексный верхний сегмент между местами отхождения маточных труб называется дном матки. Боковая поверхность матки, ниже места отхождения маточных труб, непосредственно не покрыта брюшиной и является местом отхождения широкой связки матки.

Матка существенно варьирует по размеру и форме в зависимости от возраста и деторождения (количества родов) женщины. До пубертатного периода длина матки составляет 2,5-3,5 см. Матка взрослой женщины, которая не рожала, имеет длину до 8 см, ширину до 5 см, толщину до 2, 5 см и массу 40-50 г. Матка женщины, которая имела 2 и более родов, увеличивается в 1,2 раза, и масса ее увеличивается на 20-30 г, максимально до 110 г. в течение беременности. Матка значительно увеличивается за счет гипертрофии мышечных волокон: ее масса увеличивается в 10-20 раз и достигает 1100 г при доношенной беременности, а объем — 5 л. Дно матки приобретает куполообразную форму, и круглая связка размещается на границе средней и верхней трети органа. После менопаузы матка уменьшается по размерам и массе вследствие атрофии миометрия и эндометрия .

Соотношение между длиной тела и шейки матки также очень вариабельны. У девочек до менархе длина тела матки составляет половину длины шейки. У взрослых женщин, которые не рожали, тело матки и шейка почти одинаковые по длине. У женщин, которые рожали дважды и более, шейка составляет лишь 1/3 длины тела матки.

Аномалии слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде (мюллеровы аномалии) могут приводить к образованию различных аномалий развития матки.

Просвет маточной трубы выстлан слизистой оболочкой. Слизистая оболочка трубы и подчиненная ей строма образуют многочисленные продольные складки, которые являются наиболее выраженными в ампулярном сегменте. Слизистая оболочка маточной трубы представлена ​​тремя разными типами клеток. Цилиндрические эпителиальные реснитчатые клетки составляют около 25%, они наиболее выражены вокруг яичникового конца трубы. Секреторные цилиндрические клетки составляют 60% и концентрируются преимущественно в истмичном отделе. Узкие штифтоподобные клетки находятся между секреторными и вийчастыми клетками и, возможно, является морфологическим вариантом секреторных клеток. Строма является рассеянной, но между эпителиальным и мышечным слоями проходит толстая собственная пластинка, в которой содержатся сосудистые каналы. Наличие дивертикулов маточных труб может быть причиной развития трубной беременности.

Гладкие мышцы маточных труб представлены внутренним циркулярным и внешним продольным слоями. В дистальной части маточной трубы мышечные волокна менее выражены, особенно вблизи фимбриального конца трубы. Трубная мускулатура подлежит ритмичным сокращениям зависимости от гормональных изменений в течение яичникового цикла. Наибольшей частоты и интенсивности сокращения маточная труба достигает при транспорте яйцеклетки. Во время беременности эти сокращения слабые и медленные.

Между перитонеальной поверхностью маточных труб и их мышечным слоем размещается адвентициальная оболочка , содержащая сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение маточных труб осуществляется за счет конечных ветвей маточных и яичниковых артерий, анастомозирующих в мезосальпинксы. Кровь от маточной артерии поставляет медиальные 2/3 каждой трубы. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатический дренаж осуществляется в наружные подвздошные и аортальные лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену на уровне почечных сосудов.

Иннервация маточных труб осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами от маточного и яичникового сплетений. Чувствительные нервные волокна проходят в составе Т11, Т12 спинномозговых сегментов.

Клинические корреляции

Эктопическая беременность чаще возникает в маточных трубах. Острая абдоминальня и тазовая боль при внематочной беременности связана с внутрибрюшным кровотечением. Большинство случаев катастрофических кровотечений при трубной беременности связаны с имплантацией плодного яйца в интрамуральном сегменте маточной трубы.

При введении лапароскопа следует помнить об отклонении вертикальной оси пупка в каудальном направлении у женщин с ожирением и развитой подкожной клетчаткой. Операцию стерилизации женщин чаще всего выполняют в истмическом отделе маточных труб (клиппирования, пересечения и т.д.). Правая маточная труба и находятся в непосредственной анатомической близости, что может затруднять дифференциальную диагностику сальпингита и острого аппендицита. Дополнительные отверстия маточных труб могут встречаться в ампулярном отделе и всегда имеют сообщение с просветом трубы.

Широкий мезосальпинкс ампулярного отдела трубы способствует искажению и ишемическому некрозу маточной трубы. Паратубарные и параовариальные кисты обычно имеют диаметр 5-10 см; их нередко принимают за кисты яичника при дооперационном обследовании.

Хотя в маточно-трубном соединении отсутствует анатомический сфинктер, временный спазм отверстий маточных труб может быть обнаружен при гистеросальпингографии. Временный спазм можно устранить с помощью введения седативных препаратов, глюкагона, или парацервикальной блокадой.

Яичник

Яичник — женская половая железа, продуцирующая женские половые клетки и женские половые гормоны. Это парный овальный орган несколько сероватого цвета, который по форме и размеру напоминает большой миндаль. Поверхность яичника взрослой женщины имеет признаки предыдущих овуляций. Яичники содержат 1-2 млн ооцитов при рождении девочки. В течение репродуктивного периода жизни женщины около 8000 фолликулов начинают развитие.

Рост многих фолликулов прерывается на разных стадиях развития, но 300-500 фолликулов могут созревать. Размер и положение яичников зависят от возраста женщины и наличия родов. В течение репродуктивного периода размеры яичников обычно не превышают 1,5 см Х2,5 см х 4 см, а масса колеблется от 3 до 6 г. С увеличением возраста женщины яичники становятся меньше и тверже.

У женщины, которая не рожала, в положении стоя длинная ось яичника является вертикальной. У не рожавших женщин яичники размещаются в верхней части брюшной полости в углублении брюшины — яичниковой ямке. К яичниковой ямке непосредственно примыкают наружные подвздошные сосуды, мочеточник, запирательные сосуды и нервы.

В яичнике различают две поверхности — медиальную, возвращенную в сторону брюшной полости, и боковую, возвращенную к стенке таза; два конца — маточный и трубный; два края — выпуклый свободный и брыжеечный. В брыжеечном крае находятся ворота яичника, через которые в яичник проходят сосуды и нервы.

Существуют три важные связи, которые определяют анатомическую мобильность яичников. Задняя часть широкой связки матки образует брыжейку яичника — мезоварий, который прикрепляется к переднему краю яичника. Мезоварий содержит сосудистые анастомозы яичниковой и маточной артерий, венозные сплетения и латеральный конец собственной связки яичника. Собственная связка яичника представляет собой узкий, короткий, фиброзный валик простирается от нижнего полюса яичника к матке.

Лейкотазовая связка образует верхнебокову часть широкой связки матки. Лейкотазовая связка содержит яичниковые артерию, вену и нервы и проходит от верхнего полюса яичника к боковой стенке таза.

Гистологически яичник делится на внешнее корковое вещество (кору) и внутреннее мозговое вещество (мозг). Снаружи яичник выстлан одним слоем поверхностного целомического кубоидального (цилиндрического) эпителия (старое название «зародышевый», или «герминальный» эпителий). Эпителий отделяется от подчиненной стромы с помощью базальной мембраны и белковой оболочки. Строма коры яичника состоит из плотно размещенных клеток, которые окружают фолликулы и образуют их тека-оболочку. Тека-клетки синтезируют яичниковые андрогены (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон).

Мозговое вещество содержит яичниковые сосуды и . В строме выявляются многогранные гилюсные клетки, которые являются аналогичными интерстициальным клеткам (клеткам Лейдига) в яичках.

Эмбриональные остатки

Придаток яичника находится в соединительной ткани широкой связки матки вблизи мезосальпинкса и содержит многочисленные узкие вертикальные трубочки, выстланные реснитчатым эпителием. Эти трубочки в верхнем их конце собираются в продольный канал, который проходит под маточной трубой и дальше по боковому краю матки и заканчивается у внутреннего зева. Иногда этот канал, который является остатком вольфова (мезонефрального) протока у женщин и называется Гартнеровой протокой, может продолжаться латерально по боковой стенке влагалища и заканчиваться на уровне девичьей перепонки.

Прияичник является также остатком Вольфовой протоки и эмбриологически является аналогом головки надъяичка у мужчин. Краниальная часть придатка яичника получила название надъяичника или органа Розенмюллера. Обычно у взрослых женщин прияичник исчезает, но может быть источником образования кист.

Кровоснабжение яичников осуществляется яичниковыми артериями, которые берут свое начало непосредственно от аорты ниже уровня отхождения почечных артерий. Яичниковая артерия проходит ретроперитонеально, затем пересекает переднюю поверхность большой поясничной мышцы и внутренние подвздошные сосуды, входит в лейкотазовую связку и ворота яичника и достигает мезовариума в широкой связке матки.

Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, а правая — в нижнюю полую вену. Лимфа от яичников оттекает к парааортальным лимфатическим узлам на уровне почечных сосудов, но метастазы рака яичников могут проявляться и в подвздошных лимфоузлах. Симпатические и парасимпатические нервные волокна проходят рядом с яичниковыми сосудами и сочетаются с яичниковым, гипогастральным и аортальным сплетениями.

Клинические корреляции

Размеры «нормального» яичника в течение репродуктивного и постменопаузального периода имеют большое значение в клинической практике. До менопаузы длина «нормального» яичника не должна превышать 5 см, а при наличии физиологических кист - 6-7 см. В постменопаузе «нормальные» яичники не должны пальпироваться при гинекологическом исследовании.

Яичники и окружающая их брюшина не лишены болевых и тактильных рецепторов, поэтому при бимануальном гинекологическом обследовании и пальпации яичников пациентка может испытывать дискомфорт.

Для уменьшения симптомов хронической тазовой боли была предложена операция денервации яичников путем пересечения или перевязки лейкотазовой связи. Но в дальнейшем от этой операции отказались в связи со случаями кистозной дегенерации яичников вследствие нарушения их кровоснабжения, связанного с неврэктомией.

Тесные анатомические соотношения яичника, яичниковой ямки и мочеточника имеют особое значение при хирургическом лечении тяжелого эндометриоза или воспалительных заболеваний органов таза. Важно проследить ход мочеточника для облегчения удаления капсулы яичника, которая соединена с прилегающей брюшиной и окружающими структурами для предотвращения повреждения или развития синдрома резидуального яичника в будущем (при ретроперитонеальных остатках части яичника).

Профилактическая оофоректомия обычно выполняется при гинекологических операциях у женщин в постменопаузе. Двухсторонняя овариоэктомия при вагинальном доступе может быть технически сложной, чем при абдоминальной гистерэктомии. Вагинальное удаление яичников может быть облегчено при идентификации анатомических ориентиров, как при абдоминальных операциях, а также при раздельном клемировании круглых и лейкотазовых связей.