Эхинококкоз легких лечение. Эхинококковая киста легкого: лечение эхинококкоза. Осложнения, вызываемые эхинококкозом

Гидатидный эхинококкоз

Этиология и патогенез. Гидатидный это кистозная стадия развития ленточ­ной формы гельминта Echinococcus granulosis. Окончательными его хозяевами являются собаки, волки, лисицы, шакалы и другие хищные животные, промежуточными — крупный и мелкий рога­тый скот, олени, свиньи, обезьяны, всего более 60 видов млеко­питающих, а также человек.

Клиническая картина. Выделяют три стадии разви­тия эхинококкоза легкого: бессимптомную, клинических проявлений и осложнений.

Первая стадия длится годами. Наличие эхинококкоза легкого в этом периоде устанавливается во время профилактического осмотра.

Во второй стадии появляются , кашель, кровохарканье, одышка, общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот, крапивница. Боль обычно ноющая, локализуется в грудной клетке или в спине на стороне поражения легкого. Кашель вна­чале сухой, связан с раздражением рецепторов плевры и брон­хов, а затем, при присоединении инфекции, с отделением слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье появляется или вследствие деструктивных изменений в мелких сосудах, окружающих кисту, или в результате некроза и разрыва сосудов альвеол легкого при ее росте. Общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот обусловлены токсическим действием эхинококка на орга­низм, крапивница — с явлениями аллергизации.

Диагностика эхинококкоза легкого. При достижении эхинококков больших размеров может наблюдаться сглаженность межреберных про­межутков на стороне поражения. Перкуторно над эхинококковой кистой отмечается притупление, аускультативно — жесткое ды­хание с бронхиальным оттенком, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, В случае сообщения кисты с бронхом определя­ется амфорическое дыхание.

В крови больных эхинококкозом находят эозинофилию. У большинства пациентов (70 — 80 %) выявляется положительная анафилактическая реакция Каццони. Она основана на введении в кожу предплечья одной руки 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости, а в другую руку, в качестве контроля, такого же коли­чества изотонического раствора натрет хлорида. При наличии эхинококка через 30 мин — 3 ч после инфекции антигена в этом месте появляются зуд, гиперемия, кожи. Информативен и латекс-тест (сопровождается агглютинацией антигенами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген).

В сложных случаях диагностики, особенно при наслаивании тени кисты на тень средостения, диафрагму, грудную стенку, проводится обычная, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Для выявления эхинококковых кист применяется также ультразвуковое сканирование легких.

Лечение эхинококкоза легкого. При эхинококкозе легкого проводится хирурги­ческое лечение. В качестве методов используются иде­альная эхинококкэктомия, эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого.

Резекция легкого (лобэктомия, клиновидная, сегментарная, атипичная резекция) выполняется по строго ограниченным показаниям у лиц с множественным эхинококкозом, толстой фиброз­ной капсулой с большим количеством бронхиальных свищей, перифокальным воспалением, пневмофиброзом с нарушением функции пораженного участка легкого.

При двустороннем эхинококкозе хирургическое вмешатель­ство производится вначале на одном легком (на стороне ослож­нения), а через 2-3 мес. на втором. Однако применяются и одноэтапные двусторонние операции:

В случае разрыва кисты показано проведение интенсивной многокомпонентной патогенетической терапии, направленной на выведение больного из критического состояния и нормализацию нарушенных функций организма: купирование анафилактиче­ской или аллергической реакции (глюкокортикоидные гормоны, вещества и т. д.); улучшение микроциркуля­ции (плазмозаменители гемодинамического противошокового действия — полиглюкин, реополиглюкин\ создание умеренной ге- модилюции и т. д.); дезинтоксикационная терапия (низкомоле­кулярные пламозаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, реомакродекс, форсированный диурез и т. д.); санация бронхиального дерева (бронхоскопия) и плевральной полости (пункция, с промыванием, лечебная с удалением из плевральной полости дочерних пузырей, фраг­ментов хитиновой оболочки); симптоматическое лечение и др.

В целях предупреждения аспирационных осложнений в ходе операции до наркоза показано выполнение временной эндоско­пической окклюзии дренирующего пораженный участок легкого долевого бронха.

Послеоперационная летальность при эхинококкозе легкого колеблется в пределах 0,3-1,1 %. Рецидив заболевания возника­ет в 0,7 — 1,5 % случаев.

B67.1 Инвазия легкого, вызванная Echinococcus granulosus

Общие сведения

Эхинококкоз легких может быть первичным и вторичным (метастатическим), развиваться в любом отделе легкого, но преимущественно поражает нижние доли. При этом могут формироваться односторонние или двусторонние, одиночные или множественные эхинококковые кисты, имеющие мелкий (до 2 см), средний (2-4 см) или крупный (4-8 см и более) размер. Киста эхинококка ограничена плотной оболочкой, состоящей из наружного (кутикулярного) и внутреннего (герминативного) слоев, и заполнена жидким содержимым желтоватого цвета. Эхинококкоз легких обычно имеет однокамерную (гидатидозную), редко – многокамерную, форму.

Причины

Человек заражается яйцами эхинококка, выделяющимися с калом больных животных, обычно при контакте с шерстью, дойке, стрижке овец, выделке шкур и алиментарным путем при употреблении немытых зараженных овощей, зелени, воды. Редко реализуется аэрогенное инфицирование, при вдыхании пыли во время уборки сена и сельхозработ. Из кишечника зародыши эхинококка гематогенным путем рассеиваются в печень, легкие и по всему организму. При респираторном заражении онкосферы фиксируются на стенках бронхов, затем проникают в легочную ткань, формируя пузырчатые структуры.

Эхинококк способен к росту и бесконечному размножению за счет выводковых капсул внутреннего слоя, воспроизводящих сколексы и формирующих дочерние пузыри в полости кисты. Благодаря высокой эластичности легочной ткани киста постепенно разрастается, за несколько лет достигая большого объема. Гигантские кисты с диаметром 10-20 см могут содержать несколько литров жидкости. В легком личинка эхинококка может сохранять жизнеспособность в течение многих лет и даже десятилетий (20 лет и более). Эхинококкоз легких может протекать неосложненно и с осложнениями (обызвествлением, нагноением и разрывом кисты).

Патогенез

Диагностика

В диагностике эхинококкоза легких применяются рентгенография и КТ легких , микроскопия мокроты, общий анализ крови, серологическое исследование. При сборе анамнеза важны факты пребывания в эпидемически неблагоприятных в отношении эхинококкоза регионах, наличие трудовой деятельности, связанной с животноводством, охотой, обработкой шкур животных. При очень крупном пузыре эхинококка можно заметить выпячивание пораженной части грудной стенки с уплощением межреберных промежутков. В области проекции эхинококковой кисты определяется притупление перкуторного звука. При перифокальном воспалении выявляются влажные хрипы; при опорожнении кисты дыхание становится бронхиальным. Физикальные данные более выражены при развитии осложнений.

В латентный период эхинококкоза в легких рентгенологически определяются одна или несколько больших округлых однородных, четко очерченных теней, меняющих конфигурацию при дыхательных движениях. При КТ очевиден кистозный характер поражения, определяется наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией (сильно выраженной при нагноении), иногда - обызвествление. Дифференциальный диагноз эхинококкоза проводят с туберкулезом , доброкачественными опухолями легких , бактериальными абсцессами и гемангиомой легких .

Лечение эхинококкоза легких

Прогноз эхинококкоза легких при своевременном радикальном оперативном вмешательстве обычно благоприятный. Образование интраоперационных метастатических очагов чревато рецидивом гельминтоза с множественным поражением. Профилактика эхинококкоза легких заключается в соблюдении правил личной гигиены, дегельминтизации домашних животных, санитарном контроле условий содержания и убоя скота, отлове бродячих животных.

Ранняя стадия

При поражении эхинококкозом легких у человека наблюдается сухой кашель, который может отдаваться болью в грудине. Этот симптом часто принимают за проявление простуды, но применение противовирусных препаратов или бронхолитиков не приносит результатов. Постепенно кашель становится мокрым и приобретает неприятный запах. Добавление кровянистой мокроты тоже может говорить о развитии эхинококкоза.

Поздняя стадия

Промежуточной стадии эхинококкоза легких не выделяют, потому что заболевание развивается достаточно быстро. Если боль в грудине становится перманентной и уже не зависит от кашля, значит, киста достигла угрожающих размеров и начала сдавливать органы. К симптомам добавляется одышка, т.к. объем легких уменьшается.

Диагностика

Перед тем как лечить заболевание, необходимо подтвердить наличие эхинококковых образований в легких. И в этом поможет рентген. Киста на снимке будет выглядеть как затемненное пятно. Если сделать УЗИ, то на мониторе будет видно что-то вроде нарыва, заполненного густой жидкостью. Еще один метод диагностики – анализ крови – будет показывать разные результаты в зависимости от стадии развития эхинококкоза легких.

Способы лечения эхинококкоза легких

Медикаментозное лечение

Народная медицина

Хирургическое вмешательство по удалению эхинококковых кист называется эхинококкэктомией. Только после эвакуации содержимого образований можно исключить риски их прорыва и развитие осложнений. Способов оперирования несколько.

Классическая эхинококкэктомия

Грудная клетка вскрывается, чтобы получить доступ к кисте. Сначала в полость образования вводится 80%-ный раствор глицерина. Затем содержимое эвакуируется шприцем, подключенным к электроотсосу. Хитиновая оболочка кисты также удаляется. Если успели развиться бронхиальные свищи, их ушивают.

Идеальная эхинококкэктомия

Проводится для лежащих близко к поверхности грудной клетки кист небольшого размера. Получив доступ к образованию, его обрабатывают глицерином снаружи. Затем капсулу кисты надрезают, но ее саму оставляют целой, чтобы не вытекло содержимое. Для удобства проведения эхинококкэктомии раздувают легкое: тогда киста выдавливается из капсулы без особых усилий.

Радикальная эхонококкэктомия

Подразумевает удаление кисты вместе с хитиновой и фиброзной оболочкой. Иначе говоря, вместе с тканями, в которых она развивалась. Главная задача врачей в таком случае: не повредить сосуды и плевру.

Резекция легкого

Метод хирургического вмешательства при эхинококкозе, который сопровождается вторичным воспалительным процессом. Он может быть следствием отсутствия результативности лечения медикаментами либо запущенностью болезни пациентом. В случае обширного воспалительного поражения легкого не имеет смысла проводить повторную консервативную терапию, а удаление только кист не даст результата – возникнет рецидив. Поэтому легкое удаляют полностью.

Кстати! Даже после хирургического удаления кист требуется проводить лечение антигельминтными препаратами, чтобы полностью уничтожить эхинококки в организме человека.

Профилактика развития экинококкоза

Чтобы не лечить эхинококкоз, не мучиться тяжелыми симптомами и осложнениями, лучше его предотвратить. Для этого необходимо соблюдать несложные меры профилактики. Особенно они касаются тех, кто находится в группе риска: имеет дома собаку или работает с животными.

• Соблюдать правила личной гигиены и мыть руки с мылом перед приемом пищи, после возвращения домой с улицы, после контактов с животными.
• Не позволять даже домашней собаке облизывать свое лицо.
• Мыть псу лапы после прогулки.
• Тщательно обрабатывать мясо крупного рогатого скота перед употреблением его в пищу.
• Избегать покупки мяса сомнительного качества (без необходимых сертификатов).

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста (Echinococcus granulosus).

Эхинококкоз легкого встречается в виде гидатидной (однокамерной) формы. Поражения легких по частоте занимают второе место (15-20 %) после поражения печени (80 %).

Эхинококкоз имеет широкое распространение во всем мире. По статистике наиболее интенсивно поражено население и животные южных стран: страны Южной Америки (Уругвай, Парагвай, Аргентина, Чили, Бразилия), Австралия и Новая Зеландия, Северная Африка (Тунис, Алжир, Марокко, АРЕ), Южная Европа (Италия, Греция, Кипр, Турция, Испания, Югославия. Болгария, Франция), далее - южная часть США, Япония, Индия, бывший СССР. По мере продвижения с юга на север пораженность снижается. На территории бывшего Союза эхинококкоз распространен в тех республиках и областях, где развито животноводство, главным образом овцеводство - Северном Кавказе, Закавказье, Казахстане, Киргизстане, Узбекистане, Молдове (заболеваемость населения составляет 1,37 - 3,85 на 100 000), в России - Башкортостане, Татарстане, Ставропольском, Краснодарском, Алтайском, Красноярском, Хабаровском краях, Волгоградской, Самарской, Ростовской, Оренбургской, Челябинской, Томской, Омской, Камчатской, Магаданской, Амурской областях и Чукотском автономном округе.

В Украине эхинококкоз чаще регистрируется в южных областях - Одесской, Крымской, Херсонской, Николаевской, Донецкой, Запорожской, в остальных - спорадические случаи.

На территории Украины регистрируется 2 типа очагов: в степной южной зоне циркулирует «овечий» штамм, в полесской и лесостепной - преимущественно «свиной». Пораженность овец в Одесской области составила 32%, крупного рогатого скота - 20%, свиней - 9%.

Что провоцирует / Причины Эхинококкоза легких:

Возбудителем эхинококкоза человека является личиночная стадия цепня эхинококка - Echinococcus granulosus .

Половозрелая форма эхинококка - мелкая цестода длиной 2,5 - 5,4 мм, шириной 0,25 - 0,8 мм. Она состоит из грушевидного сколекса, шейки и 3 - 4 члеников.

Сколекс снабжен четырьмя присосками и короной из двух рядов крючьев (28 - 50).

За сколексом идет короткая шейка и членики, первые два - незрелые, третий гермафродитный и четвертый - зрелый. Зрелый членик (длина 1,27 - 3,17 мм) заполнен растянутой маткой, представляющей собой широкий продольный ствол с боковыми выпячиваниями. Матка набита яйцами (400 - 600 штук), не отличающимися по своему строению от яиц бычьего и свиного цепней (тениид), содержащих внутри шестикрючную онкосферу.

Эхинококковая киста представляет собой пузырь весьма сложной структуры. Снаружи он окружен слоистой оболочкой (кутикулой), толщина которой иногда достигает 5 мм. Под многослойной кутикулярной оболочкой лежит тонкая внутренняя зародышевая (герминативная) оболочка, которая продуцирует выводковые капсулы со сколексами, дочерние пузыри, а также дает рост слоистой оболочке.

Выводковые капсулы представляют собой небольшие пузырьковидные образования, рассеянные на зародышевой оболочке и соединенные с ней тоненькой ножкой. Они имеют то же строение, что и основной пузырь, но с обратным расположением оболочек (снаружи герминативная, внутри - слоистая). Каждая выводковая капсула содержит прикрепленные к ее стенке сколексы, ввернутые внутрь и имеющие типично для цепней строение. Пузырь заполнен жидкостью, играющей роль защитной питательной среды для выводковых капсул и сколексов.

В жидкости могут находиться свободно взвешенные, оторвавшиеся сколексы и выводковые капсулы, так называемый гидатидозный песок.

Пузырь постепенно покрывается соединительнотканной оболочкой. Нередко в такой материнской кисте, помимо выше перечисленных элементов, содержатся еще так называемые дочерние пузыри, имеющие такое же строение, а внутри них - внучатые пузыри.

Такие кисты наблюдаются у человека. Иногда дочерние пузыри образуются не внутри материнской кисты, а снаружи. Такие пузыри называют экзогенными.

Эхинококковые кисты, образующиеся у животных, как правило, не содержат выводковых капсул и сколексов, их называют ацефалоцистами. У человека эта форма не встречается.

В овцеводческих районах южной зоны кругооборот эхинококка идет по схеме: овца -› сторожевые собаки, сопровождающие отару -› овцы.

В западных районах интенсивного свиноводства кругооборот эхинококка идет по схеме: свиньи -› собаки -› свиньи. Отсутствие активной двигательной функции у члеников «свиного» штамма уменьшает загрязнение шерсти собак, почвы, тем самым ограничивает условия заражения людей и животных.

Интенсивность передачи инвазии определяется, прежде всего, численностью источников инвазии окончательных хозяев и количеством выделяемого ими инвазионного материала - онкосфер и члеников.

Онкосферы переносят температуру от -30°С до +38°С, на поверхности почвы в тени при температуре 10 - 26°С сохраняют жизнеспособность в течение месяца, но на солнце при температуре 18 - 50°С погибают через 1-5 суток. В траве при температуре 14 - 28°С они погибают не ранее, чем через 1,5 месяца. Онкосферы хорошо переносят низкую температуру, при которой могут сохраняться ряд лет, но весьма неустойчивы к высыханию.

Человек - промежуточный хозяин - является биологическим тупиком.

При эхинококкозе человека в качестве окончательного хозяина основное положение занимает собака. Собаки заражаются при поедании мясных отбросов боен, убойных площадок, кухонь, при скармливании им конфискатов с боен или пораженных ларвоцистами органов забитых на дому животных. Возможно заражение собак также при скармливании им продуктов охоты - пораженных органов или трупов диких травоядных животных.

Пути заражения промежуточных хозяев также различны, травоядные сельскохозяйственные животные заражаются при проглатывании яиц, члеников гельминта с травой, сеном, водой, загрязненных фекалиями инвазированных собак. Свиньи, будучи копрофагами, заражаются, поедая фекалии собак. Основную роль в заражении человека через грязные руки играет общение с инвазированными собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики цепней эхинококка. Здоровые животные также могут передавать инвазию человеку в качестве механических переносчиков яиц, которыми загрязняется их шерсть, язык при облизывании зараженной собаки.

Не исключается заражение человека при употреблении пищу немытых овощей, ягод, фруктов, загрязненных фекалиями собак, содержащих онкосферы.

Человек может заражаться также от диких плотоядных во время охоты при разделке шкур, изготовлении меховой одежды, а также при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод, питье воды из природных водоемов.

В овцеводческих районах, где циркуляция возбудителя происходит в основном между собаками и овцами, к группам риска относятся пастухи, чабаны, сопровождающие отары, а также стригали шерсти овец и члены из семей.

Патогенез (что происходит?) во время Эхинококкоза легких:

Эхинококкоз развивается в связи с внедрением и ростом в различных органах личинки ленточного глиста - эхинококка.

Человек заражается эхинококкозом преимущественно перорально, и в связи с гематогенным путем распространения онкосферы могут поражать любой орган, любую ткань, но чаще всего печень (44 - 85%), затем легкие (15 - 20%) в более редких случаях по большому кругу кровообращения - почки, кости, головной и спинной мозг и другие органы.

В пораженных органах может развиться одна киста или сколько - множественный эхинококкоз в зависимости от занесенных онкосфер.

Патологическое влияние эхинококка обусловлено механическим и сенсибилизирующим влиянием растущей личинки. Размеры кист от 1 - 5 см в диаметре до гигантских кист, содержащих несколько литров жидкости. Механическое воздействие такой кисты приводит к нарушению функции пораженного органа. Локализация и размеры определяют основную симптоматологию и тяжесть заболевания.

Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальнейшем пузырек растет медленно, годами, и постепенно, спустя 20-25 лет, достигает больших размеров, емкостью 10 л и более: соединительнотканная капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка желтоватой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия, виноградный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др. Хитиновая оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.

Симптомы Эхинококкоза легких:

Эхинококкоз легких - второе по частоте проявление инвазии, может симулировать любое заболевание легких другой этиологии.

Обычно различают три стадии развития заболевания.
Стадия I - бессимптомная - может тянуться многие годы с момента заражения. Эхинококковая киста растет медленно, не причиняя расстройств. Заболевание обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.
Стадия II - стадия клинических проявлений. В этом периоде болезни больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.
Стадия III - стадия развития осложнений. У больных отмечается инфицирование и нагноение кисты, прорыв ее в бронх (около 90 %), плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда.

При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное содержимое, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри). Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат.

Нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Излившаяся из полости кисты жидкость содержит сколексы, которые при попадании в плевральную полость могут вызвать обсеменение плевры и появление новых пузырей.

При эхинококкозе легких нередко отмечается повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении кисты температура тела повышается до 38-39 °С и держится долго.

При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков. В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом - бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами.

Диагностика Эхинококкоза легких:

Основным методом диагностики эхинококкоза легких являются: рентгенологические, ультразвуковые исследования, томография, сканирование, лапароскопия, серологические методы. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения. Именно профилактическое обследование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов.

При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.

При прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична картине, наблюдаемой при абсцессе легкого, т. е. выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Постановке диагноза помогают:
реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) - достоверный диагностический титр 1:200-250 и выше;
иммуноферментный анализ (ИФА) - реакция считается положительной при оценке в 2-3 плюса.

Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РНГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание.

Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.

Традиционно применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами. При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см. получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили препараты карбоматимидазола (альбендазол, эсказол, зентель). Препараты назначают в дозах 10-50 мг. на 1 кг. массы тела в сутки. Курс лечения длительностью 3 нед с повторением через 4 нед необходимо начинать в ранние сроки после операции. При проведении химиотерапии необходим контроль функций печени, красного и белого кровяных ростков.

Профилактика Эхинококкоза легких:

Комплекс ветеринарно-медицинских мероприятий при эхинококкозе направлен прежде всего на выявление и искоренение источника инвазии. В соответствии с официальными рекомендациями речь идет о сокращении количества сторожевых служебных собак, их учете, регистрации и уничтожении бродячих животных.

Ветеринарные специалисты хозяйств проводят профилактическую дегельминтизацию служебных собак с декабря по апрель каждые 45 дней, с мая по ноябрь - каждые 30 дней, остальных - один раз в квартал. Эти меры нужно проводить и в отношении личных собак. Дегельминтизацию проводят на специальных площадках, где выделенные фекалии собирают в металлическую емкость и обезвреживают: (кипятить 10 - 15 мин., заливать на 3 ч 10%-ным раствором хлорной извести, почву обрабатывают 3%-ным раствором карбатиона (4 л на 1 м2).

Для предупреждения заражения собак необходимо соблюдать правила убоя сельскохозяйственных животных и обеспечивать уничтожение пораженных органов, а также преградить собакам доступ на территорию мясокомбинатов, боен, скотомогильников.

Мероприятия по предупреждению заражения собак включают также такие обязательные рекомендации, как: повышение ветеринарно-санитарного уровня ферм; строительство утилизационных ям, скотомогильников; выполнение правил хранения и транспортировки трупов животных; убой животных только в соответствующих для этого местах и др.

Медицинские мероприятия предусматривают выявление инвазированных путем обследования декретированных групп (охотников, лиц, имеющих контакт с собаками, занимающихся обработкой пушнины, изготовлением меховых изделий, пастухов) и обследование по клиническим показаниям; дегельминтизацию и диспансерное наблюдение. Важное значение имеет санитарно-просветительская работа.

Личная профилактика эхинококкоза состоит в том, чтобы ограничить контакт с собаками, игры с ними детей, тщательно мыть руки после контакта с животными, перед едой после работы на огороде, игр во дворе, в саду, сбора грибов, не употреблять в пищу немытые дикорастущие ягоды, не пить некипяченую воду из природных водоемов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эхинококкоз легких:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эхинококкоза легких, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные echinococcus multilocularis (B67.6), Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный echinococcus granulosus (B67.3), Инвазия легкого, вызванная echinococcus granulosus (B67.1), Инвазия печени, вызванная echinococcus granulosus (B67.0), Инвазия печени, вызванная echinococcus multilocularis (D67.5), Инвазия, вызванная echinococcus granulosus, неуточненная (B67.4), Инвазия, вызванная echinococcus multilocularis, неуточненная (B67.7), Эхинококкоз других органов и неуточненный (B67.9), Эхинококкоз печени неуточненный (B67.8)

Инфекционные болезни у детей, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17

Эхинококкоз - личиночная или пузырная стадия развития ленточного гельминта, относящегося к виду Echinococcus granulosus в ткани печени и лёгких .

Код протокола:

Код(ы) по МКБ:
B 67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus
В 67.1 Инвазия легкого, вызванная Echinococcus granulosus
B 67.3 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus
B 67.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная
D 67.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis
B 67.6 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis
B 67.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточненная
B 67.8 Эхинококкоз печени неуточненный
B 67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ИФА - иммуноферментный анализ
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
РПГА - реакция прямой гемагглютинации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ССС - сердечно-сосудистая система
СЗП -- свежезамороженная плазма
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭК - эхинококкоз
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - электрокардиография
½ - одна вторая часть
¼ - одна четвертая часть
Ig G - иммуноглобулин G

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 года.

Пользователи протокола: участковые педиатры, врачи бригады скорой медицинской помощи, врачи общей практики, хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III - Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B - Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C - Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация эхинококкоза печени (Ордабеков С.О.) :
По происхождению:
· первичный
· рецидивный
· резидуальный
По количеству эхинококковых кист:
· одиночный.
· множественный
· сочетанный
· распространенный
По клиническому течению:
· неосложненный
· осложненный
По стадиям:
· бессимптомный
· с проявлением симптомов
· стадия осложнений
По характеру осложнений:
· омертвение
· обызвествление
· полное обызвествление
· частичное обызвествление
Нагноение:
· перфорация
· сепсис
· амилоидоз
· кровотечение
Перфорация:
· травматическая
· спонтанная
Сдавление соседних органов:
· желудочно-кишечного тракта
· мочевыводящих органов
· крупных сосудов
· желчных протоков
Другие осложнения (Пулатова А.Т. 1983) :
· мелкие - эхинококковые кисты объемом до 5-10 мл;
· малые - 110-100 мл;
· средние - 100-500 мл;
· больше - 500-1500 мл;
· гигантские эхинококковые кисты объемом более 1500 мл.

Классификация эхинококкоза легких (Пулатова А.Т.) :
В зависимости от локализации:
· изолированное поражение обеих легких
· поражение обеих легких и другого органа
· поражение одного легкого и других органов
По клиническому течению:
· ранняя стадия
· клинических проявлений
· стадия осложнений
Виды осложнений:
· нагноение эхинококковой кисты
· прорыв в плевральную полость
· прорыв в бронх и плевральную полость
· прорыв через диафрагму в брюшную полость
В зависимости от размера кист:
· малые - диаметром до 5 см
· средние - диаметром от 5 до 10 см
· большие - от 10 до 15 см
· гигантские - свыше 15см

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
· при неосложненном течении протекает бессимптомно, возможна боль различной интенсивности в правом подреберье, в области грудной клетки, кашель, чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье, субфебрилитет, увеличение живота, пальпируемое опухолевидное образование, иктеричность кожи и склер, аллергическая реакция.
· при осложненном течении: боль различной интенсивности в области живота, в области грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, тахикардия, гипертермия, аллергическая реакция, при разрыве эхинококковой кисты могут наблюдаться анафилактический шок, гидроторакс со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Физикальное обследование:
· при неосложненном течении эхинококкоза печени возможно определение пальпируемого опухолевидного образования в верхних отделах брюшной полости;
· при разрыве кисты в брюшную полость отмечаются симптомы раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома;
· при нагноении эхинококковой кисты отмечается повышение температуры тела, изменения характерные для локального гнойного процесса, симптомы интоксикации;
· при неосложненном течении эхинококкоза легкого может отмечаться притупление перкуторного звука на стороне поражения. При аскультации возможно ослабление дыхания;
· при прорыве кисты в бронхиальное дерево могут быть удушье, кашель с мокротой и частицами хитиновой оболочки, влажные разнокалиберные хрипы, аллергическая реакция;
· при прорыве кисты в плевральную полость отмечаются симптомы внутригрудного напряжения, смещения органов средостения, тахикардия, одышка, симптомы дыхательной недостаточности (гидроторакс, пневмоторакс);
· при нагноении эхинококковой кисты отмечаются температурная реакция, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности (пиопневмоторакс).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Общий анализ крови;
· Общий анализ мочи;
· Биохимия крови (мочевина, креатинин, общий белок, АСТ, АЛТ, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, глюкоза), электролиты крови (калий, натрий, хлор, кальций);
· УЗИ органов брюшной полости/плевральных полостей;
· обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
· РПГА на эхинококковые антитела;
· ИФА на эхинококковые антитела;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ЭхоКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию (стационарозамещающей помощи) : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· коагулограмма крови;
· гистологическое исследование биологического материала.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· КТ/МРТ органов брюшной - при эхинококкозе печени позволяет оценить соотношение с билиарным трактом, точную величину и внешние контуры, сегментарную локализацию эхинококковой кисты, получить детализированное изображение его структуры;
· КТ/МРТ органов грудной клети - при эхинококке легких позволяет оценить соотношение с легочными структурами, точную величину и внешние контуры, сегментарную локализацию эхинококковой кисты, получить детализированное изображение его структуры;
· диагностическая лапароскопия брюшной полости;
· эндоскопическая торакоскопия - при прорыве воспалительного процесса трахеобронхиального дерева и плевральных листков;
· эндоскопическая бронхоскопия - при прорыве эхинококковой кисты в бронх.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб;
· сбор анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия.

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости - эхинококковая киста имеет вид однокамерных единичных или множественных жидкостных эхо-негативных образований с гладкой поверхностью, лишенных внутренних структур. Эхинококковые кисты визуализируются в определенном сегменте печени, как округлой формы эхо-негативные образования с множественными дочерними кистами;
· при рентгенологическом исследовании больных с эхинококкозом печени можно получить следующие данные, способствующие распознаванию эхинококкоза печени: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров и формы печени, обызвествление в области печени;
· при диагностической лапароскопии органов брюшной полости - отмечается наличие жидкости в брюшной полости с частицами хитиновой оболочки и картина перитонита;
· КТ/МРТ органов брюшной полости - наличие эхинококковой кисты, размеры, расположение в сегменте печени,
· УЗИ органов грудной полости - обнаружение эхинококковых кист в легких;
· обзорная рентгенография грудной клетки - гомогенные, округлые тени с четкими контурами. При осложненных формах эхинококкоза легкого положительный симптом «плавающей пленки», картина абцесса легкого, пневмоторакса, гидропнемоторакса со смещением органов средостения в противоположную сторону;
· эндоскопическая бронхоскопия: при прорыве эхинококковой кисты в бронх возможно обнаружение хитиновой оболочки с картиной эндобронхита;
· КТ/МРТ органов грудной клети - наличие эхинококковой кисты в легких;
· эндоскопическая торакоскопия - при прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость.

Показания для консультации специалистов :
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ;
· консультация эндокринолога для исключения эндокринологической патологии;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация фтизиатра при подозрении на специфический процесс;
· консультация онколога при подозрении на онкологический процесс.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· ОАК - умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ; при осложненных формах - гиперлейкоцитоз, нейрофилез со сдвигом влево, эозинофилия;
· РПГА - повышение титра антиэхинококковых антител;
· ИФА - повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

устранение хитиновой оболочки, санация полости.

Тактика лечения:

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Оперативное лечение при эхинококкозе печени:
· лапаротомическое/лапароскопическое эндовидеохирургическое удаление хитиновой оболочки, санация полости.
Показания к операции:
· верифицированный диагноз эхинококковой кисты печени размером более 3 см в диаметре.

Оперативное лечение при эхинококкозе легких:
· торакотомия/торакоскопия, эндовидеохирургическое удаление хитиновой оболочки, санация полости;
Показания к операции при эхинококкоз легких:
· наличие эхинококковых кист в легких;
· опасность разрыва большой свыше 10 см в диаметре эхинококковой кисты, прорыв эхинококковой кисты в бронхиальное дерево, плевральную полость, нагноение.

Противопоказания имеются абсолютные и относительные:
Абсолютные противопоказания :
· тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической, врожденной патологией сердечно-сосудистой системы;
· нарушение свертывающей системы крови.
Относительные противопоказания :
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· белково-энергетическая недостаточность 2-3 степени;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния; неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде).

Немедикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· ЛФК;
· дыхательная гимнастика.

Индикаторы эффективности лечения:
· клинически - заживление послеоперационной раны, отсутствие боли, температурной реакции;
· лабораторно - отсутствие лейкоцитоза, эозинофилии в крови, нормализация показателей РПГА, ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости - отсутствие эхинококковой кисты и остаточной полости в печени;
· рентгенологически - отсутствие выраженной инфильтрации легочной ткани.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
При эхинококкозе печени:
· прорыв эхинококковых кисты в брюшную полость и билиарный тракт;
· нагноение кисты.
При эхинококкозе легких:
· выявление картины осложнения: прорыв эхинококковых кисты в бронхиальное дерево, плевральную полость, нагноение кисты.

Показания для плановой госпитализации:
· обнаружение эхинококковых кист в печени и в легких.

Профилактика

Профилактические мероприятия
· при подтверждении диагноза эхинококкоза подается экстренное извещение в СЭС;
· в послеоперационном периоде назначаются ЛФК, ранняя активизация пациента;
· Соблюдение правил личной гигиены при содержании собак и домашних животных в доме. Плановая дегельминтизация собак, выбраковка и уничтожение инвазированных туш домашних животных.

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Пулатов А. Т.// Эхинококкоз в детском возрасте. - М. Медицина, 2004. – С. 224. 2) Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К.//Эхинококкоз человека.: учебное пособие. - Алматы: Эверо, 2009. – С. 512. 3) Sattar A, Khan AM, Anjum S, Naqvi A. // Role of ultrasound guided fine needle aspiration cytology in diagnosis of space occupying lesions of liver. /J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014 Jul-Sep; 26(3):334-6. 4) Vuitton D.A., Millon L., Gottstein B., Giraudoux P// Proceedings of the International Symposium/ Innovation for the Management of Echinococcosis Besançon, March 27–29, 2014./Parasite. 2014; 21: 28.Published online 2014 Jun 25. 5) Ren B, Wang J, Liu W. Comparative study between diffusion weighted imaging and histopathological features in hepatic alveolar echinococcosis. Chin J Radiol 2012;46 (1):57–61. 6) Пулатов А. Т., Петлах В.И., Брянцев А.В. и др.//Прорыв эхинококковой кисты печени в плевральную полость // Детская хирургия. 2002. - № 1. - С. 41-44. 7) Шамсиев А.М., Шамсиев А.Ж., Гаффаров У.Б. «Отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени и легких у детей» Детская хирургия, №5, 2008г. Стр.46-48. 8) Дженалаев Д.Б.//Эндовидеохирургия в лечении эхинококкоза печени и легких у детей.//Педиатрия и детская хирургия. – 2009. № 1. – С. 48-50. 9) Chetverikov S.G., Akhmad Z.M.// The problem of residual cavity and local recurrences in surgical treatment of hepatic echinococcosis./Klin Khir. 2014 Jun ;(6):31-3. 10) Tenguria R.K., Naik M.I.//Evaluation of human cystic echinococcosis before and after surgery and chemotherapy by demonstration of antibodies in serum./Ann Parasitol. 2014;60(4):297-303. 11) Vikas D. G., Sanjay S., Shelly R., Sumeet P.// Single-stage management of large pulmonary and hepatic hydatid cysts in pediatric age group: Report of two cases./ Lung India. 2014 Jul-Sep; 31(3): 267–269. 12) Skuhala T., Trkulja V., Runje M., Vukelic D., Desnica B//. Albendazolesulphoxide concentrations in plasma and hydatid cyst and prediction of parasitological and clinical outcomes in patients with liver hydatidosis caused by Echinococcus granulosus./Croat Med J. 2014 Apr;55(2):146-55. 13) Bedioui H., Bouslama K., Maghrebi H., Farah J., Ayari H., Hsairi H., Kacem M., Jouini M., Bensafta Z.// Predictive factors of morbidity after surgical treatment of hepatic hydatid cyst./Pan Afr Med J. 2012;13:29. Epub 2012 Oct 12. 14) Grozavu C., Ilias M., Pantile D. // Multivisceral echinococcosis: concept, diagnosis, management. /Chirurgia (Bucur). 2014 Nov-Dec; 109(6):758-68. 15) Нугманов Н.Н., Джанзаков Б.Б., Утетлеуов А.М., Есеналиев Г.К.//Хирургическое лечение легочного эхинококка у детей./Вестник КазНМУ. – 2012. – С. 23-25.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дженалаев Булат Канапьянович - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет им. Марата Оспанова», руководитель кафедры детской хирургии.
2) Карабеков Агабек Карабекович - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия», заведующий кафедрой детской хирургии.
3) Ботабаева Айгуль Сапарбековна - кандидат медицинских наук, исполняющая обязанностями доцента кафедры детской хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
4) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии. РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.