Туберкулез легких устойчивость. Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза. Предотвращение развития патологии

Свернуть

Особенную тревогу у врачей фтизиатров вызывает широкое распространение серьезной формы заболевания под названием множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе или МЛУ-ТБ. Что это значит? Ответ можно найти в предлагаемой статье.

Что такое МЛУ?

Данный вид характеризуется отсутствием эффективности использования самых действенных препаратов, способных противостоять пагубному воздействию на организм палочки Коха.

Основным фактором, способствующими развитию устойчивости микобактерий туберкулеза к сильнейшим препаратам, используемым при лечении инфекции, считается нарушение пациентами рекомендаций относительно приема лекарств. Это нерегулярность или неправильная дозировка.

В большинстве случаев подобное отношение приводит к ситуации, когда самые эффективные медикаментозные средства не справляются с болезнетворными бактериями, что ставит под угрозу жизнь пациента.

Причины

Способность бактерий туберкулеза противостоять воздействию исключительно сильных лекарственных препаратов обуславливается многообразием факторов, основным их которых является неверный подход к их использованию.

Формирование устойчивости микобактерий является результатом их хромосомной мутации, вызванной отсутствием чувствительности некоторых из них к лекарственным средствам или нарушением концентрации используемого препарата. В этом случае погибают не все бактерии, выжившие наследуют резистентность к препаратам.

Среди других факторов, способствующих приобретению микобактериями устойчивой формы, следует отметить:

1. Отсутствие своевременного выявления наличия у пациента первичной устойчивости к препаратам.
2. Преждевременное прекращение лечения, прерывание курса.
3. Несвоевременный и нерегулярный прием лекарства.
4. Уменьшение предписанной дозировки.
5. Низкое качество препаратов.
6. Отсутствие проверки сочетаемости и эффективности используемых медикаментозных средств.
7. Допущение ошибки в выборе схемы лечения.

Возникновение перекрестной резистентности, когда устойчивость к одному из используемых препаратов может спровоцировать отсутствие чувствительности и к другому.

Устойчивость возбудителя инфекции зачастую является следствием халатного отношения пациента, прекращающего прием медикаментов при улучшении самочувствия до окончания полного курса терапии. Рецидив туберкулеза способствует его прогрессированию, но уже в устойчивой форме.

Среди других причин следует отметить ошибки врачей и отсутствие необходимых препаратов.

Виды

Классификация проявления устойчивости возбудителя инфекции к медикаментозному лечению выделяет три категории. В каждой из них рассматриваются определенные химиопрепараты, на которые у микобактерий вырабатывается резистентность (устойчивость).

МЛУ-ТБ

Отличительной особенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является отсутствие возможности вылечить его сильнейшими препаратами, эффективными при терапевтическом воздействии на обычный туберкулез, хотя возбудителем инфекции является одна и та же палочка Коха.

Это основные и наиболее мощные противотуберкулезные химиопрепараты первого ряда — Рифампицин и Изониазид. Они признаны самыми эффективными в борьбе с туберкулезом, однако при наличии МЛУ они не могут уничтожить палочку Коха даже без проявления устойчивости к препаратам другого ряда.

Множественная лекарственная устойчивость с трудом поддается лечению, что объясняется исключительной агрессивностью и живучестью микобактерий, утративших чувствительность к препаратам противотуберкулезной направленности.

ШЛУ-ТБ

В отличие от МЛУ при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью наблюдается отсутствие чувствительности не только к Иониазиду и Рифампицину, но и ко всем представителям фторхинолонов, относящихся к препаратам второго ряда противотуберкулезных средств. Кроме этого данная форма туберкулеза обладает устойчивостью к медикаментам 3 ряда (Капреомицину, Амикацину и Канамицину), что в значительной степени затрудняет выбор тактики лечения.

Абсолютно устойчивый туберкулез

Следует признать, что данный термин наиболее точно характеризует туберкулез, сопровождающийся проявлением резистентности палочки Коха ко всем противотуберкулезным препаратам.

Подобное отсутствие чувствительности микобактерий возникает вследствие мутации или упущений в ходе лечения патологии. В этом случае лечение пациента весьма затруднено и зачастую становится причиной летального исхода.

Другие виды

Кроме перечисленных видов заболевания необходимо учитывать возможность проявления:

1. Первичной устойчивости микобактерий, при которой инфицирование пациента произошло от больного, являющегося носителем устойчивой бактерии.
2. Приобретенной устойчивости, возникшей через определенный период после начала терапевтического курса.
3. Монорезистентности – к одному какому-то лекарству.
4. Полирезистентности – одновременно к нескольким препаратам.

Мультирезистентный туберкулез, сопровождающийся повышенной устойчивостью микобактерий к лекарственным противотуберкулезным средствам, характеризуется не только слабой эффективностью терапевтического воздействия на возбудителя инфекции, но и высокой вероятностью летального исхода. Лечение такой формы заболевания отличается сложностью и длительностью.

О подозрении на множественную лекарственную устойчивость можно говорить в следующих ситуациях:

• если не наблюдается улучшение от терапевтического лечения;
• если туберкулезный процесс прогрессирует, несмотря на регулярный прием лекарственных средств;
• если продолжается выделение микобактерии.

На начальном этапе туберкулеза определить наличие лекарственно устойчивой формы удается только с помощью специального тестирования.

Определение вида МЛУ является важным этапом комплексного подхода и определяющим фактором в выборе схемы терапии.

Основные принципы лечения

Медикаментозное терапевтическое воздействие предусматривает использование различных комбинаций химиопрепаратов 1 и 2 ряда. Кроме этого при тяжелом течении заболевания допускается использование лекарственной группы, относящейся к 3 ряду.

Среди непреложных принципов воздействия лекарственных средств на туберкулезную палочку следует учитывать следующие:

• адекватный выбор средств;
• комплексный подход к использованию препаратов;
• непрерывность терапевтического курса;
• систематический контроль медицинских работников над соблюдением правил приема лекарственных средств.

Кроме этого лекарственно устойчивый туберкулез предусматривает проведение терапевтического курса согласно стандартным схемам с учетом подбора эффективных средств, дозировки, соответствующего режима и продолжительности лечения.

Принципиально важными требованиями при лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью становятся:

1. Применение единовременного использования 5 противотуберкулезных препаратов, не утративших чувствительность к выявленным микобактериям. В зависимости от степени тяжести допускается назначение дополнительных средств.
2. Использование максимальной дозировки с целью эффективного воздействия на бактерии туберкулеза.
3. Обязательное продолжение курса антибиотиков на протяжении полугода после момента, свидетельствующего об отсутствии микобактерий в организме пациента.
4. Общая продолжительность лечения после выздоровления составляет от полутора года до двух лет, несмотря на полученные отрицательные результаты.
5. В отличие от обычной формы туберкулеза, предусматривающей одноразовое применение медикаментов в сутки, больной с МЛУ при туберкулезе получает лекарства в 2 или 3 приема на протяжении 24 часов. Процедура проходит под обязательным контролем медиков.

Обязательным условием является строгий учет пациентов и их официальное согласие на предложенную схему терапии.

Побочные действия

Использование лекарств из 2 и 3 ряда провоцирует проявление большого количества побочных эффектов. Это:

• общее недомогание;
• позывы к рвоте, тошнота;
• плохой аппетит;
• снижение слуха;
• присутствие боли в суставах;
• нервное напряжение, тревожность, головокружение.

Подобные симптомы характерны в основном для начального этапа лечебного курса. Но оставлять их без внимания не следует. Необходимо сообщить об этом врачу. Он скорректирует дозировку или подберет аналогичный препарат.

Прерывать лечение не следует, так как это приведет к еще большей агрессивности и устойчивости микобактерий, и лечить туберкулез будет еще сложнее.

Последствия и осложнения

Характерная ошибка, приводящая к устойчивости туберкулезной палочки, — это ситуация, при которой пациент при улучшении состояния считает, что окончательно вылечился и прекращает прием лекарств.

В результате возобновление лечебного курса не дает положительных результатов вследствие развития мультирезистентной устойчивости микобактерий.

Подобрать эффективные препараты в таком случае уже не представляется возможным. Это вызывает необходимость хирургического удаления пораженного органа.

Исход операции предсказать трудно. При этом после нее сохраняется необходимость в дальнейшем терапевтическом воздействии во избежание рецидива туберкулезного процесса. Однако подбор действенных препаратов в значительной мере осложняется и даже становится практически невозможным, что приводит к неминуемой смерти пациента.

Предупредить вероятность развития МЛУ при туберкулезе удается только в случае неукоснительного следования основным принципам лечения. С этой целью пациенту следует настроиться на сложный и длительный курс терапии, а также строгое выполнение указаний врача.

2015-07-14 19:32:43

Спрашивает Антонина :

Здравствуйте! У меня много вопросов, на которые я не могу найти ответ. Мой муж был абсолютно здоровым человеком, ежегодно проходил мед.осмотр, на одном из которых узнал о том, что он болен туберкулезом. Диагноз был поставлен 2 года назад только на основе рентгена. Никаких симптомов болезни небыло. Анализ крови, мокроты ничего не показал. После длительного лечения очаги зарубцевались. Через некоторое время случился рецидив, теперь у него устойчивый туберкулез, то есть препараты первого ряда не действуют. Диагноз звучит как "мультирезистентный туберкулез".
Впервые мы узнали о болезни, когда я была на 2 месяце беременности. Ребенка мы планировали, вели здоровый образ жизни, ни о каких контактах с туб больными и речи быть не может. Откуда могла взяться эта гадость?
Если в роддоме проводится массовая вакцинация детей прививкой БЦЖ, то почему тогда столько больных туберкулезом? Значит прививка не действует? Ведь в последнее время эта болезнь перестала быть социальной, ею болеют приличные люди, ведущие образ жизни, значит прививка не защищает от болезни? Может ли прививка в детстве стать причиной возникновения болезни во взрослом возрасте? Ведь в организм ребенка поселяют ослабленные микобактерии, которые могут "сидеть и ждать" нужного момента, чтобы активироваться при ослабленном иммунитете или ухудшения качества жизни.
Стоит ли мне опасаться за свое здоровье и здоровье ребенка, ведь закрытая форма всегда может стать открытой, а когда этот момент наступит никто сказать точно не может.

Отвечает :

Здравствуйте, Антонина! Заражение туберкулезом происходит не вследствие прививки, а вследствие контакта с больным туберкулезом. Причем от такого контакта, который может случиться в любой момент в любом общественном месте, не застрахован ни один человек. Активный всплеск заболеваемости туберкулезом объясняется полным развалом системы противотуберкулезной терапии, которая была очень эффективной и хорошо работала во времена СССР, а также иммунодефицитами, которые типичны для современного человека. Мультирезистентность же возбудителя - это следствие использования некорректных схем лечения туберкулеза, несоблюдения больными назначений врача и общей ситуации с растущей устойчивостью микроорганизмов к современным химиопрепаратам. Вакцинация против туберкулеза - это организованная встреча организма человека с ослабленной туберкулезной бактерией, позволяющая организму в благоприятных условиях сформировать противотуберкулезный иммунитет, поэтому делать эту прививку (при отсутствии противопоказаний) надо обязательно. Берегите здоровье!

2014-01-29 21:33:44

Спрашивает Оксана :

Здравствуйте!
Я лечусь уже 18 месяцев от МЛУ туберкулеза (устойчивость ко всему первому ряду, и к двум препарат второго). Последний рентген: фиброз + уплотненные очаги (врачи говорят, что это вариант излечения). Лечение буду проходить еще 2 месяца. Мне 30 лет (с благополучной семьи), я вела и веду здоровый образ жизни, не пропустила ни одного приема лекарств. Так как информации про излеченные случаи такого вида туберкулеза очень мало, интересуют такие вопросы. Мой случай – это полное излечение, или это идет речь лишь про «утихании» болезни, насколько высоки случаи рецидивов? Какая статистика выздоровления таких больных. Через сколько времени я смогу снова работать администратором в санаторных учреждениях после окончании лечения (или есть теперь у меня ограничения по месту работы)? Могу ли я родить ребенка, или это большой риск снова заболеть? Подскажите, какой именно врач в Украине имеет большой опыт с больными на МЛУ-ТБ (к кому можно обратится)? Извините за большое количество вопросов, но я не могу получить ответа от своих врачей.
Каждый ответ для меня очень важен, а конкретной информации по вылеченному устойчивому туберкулезу (при условии строго выполнении всех рекомендации, почти нет).Буду очень благодарна за Ваше внимание, время и ответы.

Отвечает Гордеев Николай Павлович :

Здравствуйте, Оксана. Ваш случай - это и то, и другое, поясню: это вариант выздоровления, но не самый лучший. Этот вариант предполагает уплотнение всех участков воспаления и отграничение от здоровых тканей грубой соединительной тканью. Плох он тем, что в этих участках уплотнения остаётся множество живых микобактерий. И нужно пройти 2-3 курса противорецидивной терапии, чтобы погасить инфекцию. А в дальнейшем от Вас зависит 80% Вашего здоровья по ТБ. Работать с людьми, как и рожать, Вы сможете полноценно где-то через 12 мес. при условии, что не будет рецидивов и Вы регулярно будете проходить полноценное обследование. Никакого специалиста по МЛУ Вам сейчас не нужно. Вы - уже практически здоровый по ТБ человек. Здоровья Вам.

2012-01-25 10:35:58

Спрашивает Дарья :

Добрый день!Если можно, хотелось бы получить ответы на вопросы от старшего научного сотрудника Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев, Стриж Веры Александровны. Моему мужу 17.11.11 поставили диагноз диссеминированный туберкулез правого легкого, без распада, БК -.Самочувствие было нормальным, мнение рентгенологов разделилось, некоторые считали,что на снимке остаточные изменения после перенесенной 5 лет назад пневмонии и плеврита. Тем не менее ВКК поставила диагноз туберкулез.Было назначено лечение амбулаторно:
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 3 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Пиридоксин (витамин В6) - 1 таблетка.
Таблетки муж принимал все и всегда.Через 2 месяца было сделано несколько контрольных снимков. Мнение рентгенологов опять было не однозначным,сомневались есть распад или нет.Лечащий врач сказал, что появился распад. Что послужило ухудшению,при соблюдении терапии? Значит ли это, что у мужа устойчивый туберкулез? Все мазки и посевы у мужа были отрицательные, проверить на чувствительность не удалось.Если врач предполагает первичную устойчивость, почему не назначит процедуру промывных вод или бронхоскопии,что бы как можно быстрее установить чувствительность? Муж почти не кашляет и мокрота не выделяется. Сейчас врач назначил инъекции стрептомицина, верно ли это? Не нужно ли добавить антибиотики второго ряда? Можно ли приехать на консультацию, лечение к Вам в институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, обязательно ли иметь направление? Спасибо за ответ.

Отвечает Стриж Вера Александровна :

Здравствуйте, Дарья! Почему Вы решили, что наступило ухудшение. Появление распада могло возникнуть в результате рассасывания части инфильтративных изменений, за которыми раннее полости не видели. Второй вариант есть химиорезистентность. Приехать на консультацию Вы можете, однако необходимо привезти рентгенограммы и выписку из истории заболевания. О подробностях пишите мне на почту.

2011-10-24 13:05:29

Спрашивает Тимур :

Я третий год болею туберкулёзом, лечение за всё это время прерывалось и возобновлялось не однократно. лечился препаратами первого и второго ряда. можно ли узнать на какие препараты палочка кохо устойчива? и после заражения от больного с устойчивым туберкулёзом устойчивость сохраняется?

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Тимур! Изначально возбудитель туберкулеза чувствителен ко всем представителям группы противотуберкулезных препаратов. Устойчивость к антибиотикам – это качество, которое формируется под влиянием внешних условий в процессе мутаций микроорганизма, она формируется произвольно и включает невосприимчивость возбудителя к различным препаратам. Если происходит заражение устойчивым штаммом туберкулезной палочки – невосприимчивость палочки Кожа к лекарственным препаратам сохраняется и у нового хозяина. Берегите здоровье!

2009-12-01 19:28:27

Спрашивает Кети :

Здраствуйте. Я работаю в туб диспансере города Зугдиди, Грузия и представляю организацыю "Врачи Без ГраниЦ".
Интересно как праводятся лечение лекарственно устойчивого туберкулёза и принимаите ли вы -DOT систему?
Эсли у вас тоже будут какие-та вопросы Я буду очень радо на них отвечать.Спасибо

Отвечает Стриж Вера Александровна :

Здравствуйте, Кети! Спасибо за участие и предложение. Уважаю Грузию и грузин – прекрасный красивый и сильный народ. А как поют и танцуют… DOTS-стратегия неприемлема для наших стран в том варианте, в котором была предложена ВООЗ. Эту программу разрабатывали для нищих стран 3-го мира, где отсутствует или не развита инфраструктура фтизиатрической службы. Более того, данная стратегия совершенно неприемлема для детского туберкулеза, ибо построена на бактериоскопическом методе диагностики и не предусматривает возможности раннего (этапа инфицирования) выявления туберкулеза. У детей палочки в мокроте появляются, когда разрушается большая часть легких и бронхов, что недопустимо. Для лечения лекарственно устойчивого туберкулёза в нашем институте разработаны интенсивные комбинированные режимы химиотерапии, расширен арсенал химиопрепаратов с антимикотической активностью. Мой почтовый адрес есть в информации о специалисте.

2008-11-10 18:55:16

Спрашивает Алена :

Здравствуйте! Очень беспокоит вопрос лекарственно-устойчивого туберкулеза! Врач отмахивается, а больше обратиться некуда. Пожалуйста, помогите!
Мне 26 лет. Около полутора месяцев назад мне поставили диагноз: очаговый туберкулез правого легкого ф. инфильтрации. Назначили лечение: рифампицин, пиразинамид, изониазид и этамбутол. За день до начала лечения, 7.10.2008, я сдала биохимический анализ крови, так как у меня синдром Жильбера. Однако лечение было начато без результатов анализов. Через полторы недели, когда я пришла на прием к фтизиатру, выяснилось, что в том анализе повышены АЛАТ (3,2 при норме до 0,68 ммоль/гл) и АСАТ (3,0 при норме до 0,68 ммоль/гл). Билирубин при этом в норме. В этот период меня беспокоила тошнота. Анализ я повторила две недели спустя (лечение, естественно, уже шло полным ходом), 22.10.2008. Ферменты стали еще выше: АЛАТ 10,6 и АСАТ 8,0. Подозрения на гепатиты А, В и С не подтвердились. Новый анализ сдала еще через полторы недели - 1.11.2008. Там показатели в других единицах: АЛАТ – 115,5 Ед (норма до 34), АСАТ – 62 (норма 31). Мне поставили: токсический (лекарственный) гепатит. Но тошнота вдруг прошла, ничего не беспокоит. Кроме того, мне выписали Урсосан (хотя я и до этого принимала Эссенциале).
Однако после этого анализа, так как нормы все равно превышены, фтизиатр на три дня отменила 3 из четырех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид), и я пила только этамбутол. Затем на один день я возобновила прием всех препаратов, а после этого врач отменила мне рифампицин. После того трехдневного перерыва я не принимаю рифампицин, а только три препарата - изониазид, пиразинамид и этамбутол - уже шесть дней, что вместе с теми тремя днями перерыва составляет уже девять дней. Еще делаю ингаляции с амикацином. Врач пока не собирается вновь назначить рифампицин. Я очень переживаю, что из минимальных двух месяцев приема рифампицина (минимум 60 доз, как мне сказали) я приняла только месяц. И очень боюсь развития лекарственно-устойчивого туберкулеза из-за этой отмены. Неизвестно, буду ли лечиться рифампицином дальше или нет. Вдруг отменят совсем? Врач отмахивается, говорит, из-за печени могу стать инвалидом, что и трех препаратов достаточно, плюс ингаляции. А если достаточно, зачем было вообще назначать рифампицин вначале?! И что лучше: стать инвалидом по печени или умереть от неизлечимого туберкулеза???
Вопрос: насколько опасен перерыв в 10-15 дней в приеме одного из противотуберкулезных препаратов (рифампицина), если при этом принимаю другие? Насколько опасна полная его отмена (если отменят), если до этого пропила его около месяца? И действительно ли так уж страшно превышены нормы АЛАТ и АСАТ в последнем анализе, от 1.11.2008, что была необходимость отменять прием рифампицина? Пожалуйста, ответьте мне!

Отвечает Стриж Вера Александровна :

В случае гепатотоксических реакций необходима коррекция режима химиотерапии. То есть, по усмотрению доктора, заменяют виновный препарат или изменяют путь его введения: таблетки можно заменить внутривенным или внутримышечным введением, чтобы лекарство достигало легких, минуя печень (но только после нормализации всех печеночных проб!!!). Для лечения токсического гепатита сегодня есть мощный препарат Гептрал, обязательно использование сорбентов, внутривенных инфузий глюкозы, солевых растворов, эссенциале и многое другое. Рифампицин чаще бывает причиной желтухи без лабораторных признаков гепатита. В случае сочетания признаков гепатита и желтухи противопоказан пиразинамидНа время, пока трансаминазы не достигнут нормы, все препараты отменяют или временно лечат только стрептомицином и этамбутолом на фоне терапии гепатита. . Схема терапии может быть такой: 2 мес. SHE + 10 мес. HE. После того, как проблему гепатита будет решено, снова пытаются постепенно вводить необходимые противотуберкулезные химиопрепараты.

2016-05-01 22:21:19

Спрашивает Анна :

У мужа открытая форма туберкулёза лечится в стационаре. но ездит домой каждые выходные.говорит что пошло на минус после трёх месяцев лечения устойчивой палочки.может ли он нас заразить

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Анна! Подробную информацию о рисках инфицирования при контактах с больным туберкулезом Вы найдете в статье на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

2016-05-01 13:09:08

Спрашивает галина :

Здравствуйте мне 67 лети заболела туберкулезом но сказали что я устойчива к лекарствам и вот пропила в больнице месяц сильные лекарства а слабость не уходит и еще добавилось в желудке слабость и воздух в общем весь кишечник в воздухе и что делать может это лекарственныйдиспактериоз

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Галина! Противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные явления в виде различных нарушений в работе желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. С другой стороны, в Вашем возрасте у многих людей имеются хронические желудочно-кишечные заболевания, которое могут давать похожую картину. Чтобы разораться в ситуации и подобрать адекватное лечение, Вам следует обратиться на очный прием к своему фтизиатру и гастроэнтерологу и пройти обследование. Берегите здоровье!

2015-11-24 15:22:36

Спрашивает Анатолий :

Добрый день. У моего отца нашли открытую форму туберкулеза. Пили этомбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин. Сначала он пил лекарства дома, но эфекта это не дало. Сейчас его направляют в туб диспансер и говорят что будут лечить другими лекарствами так у него или устойчивая форма, или он не вовремя не соблюдал режим в общем эти лекарства не действуют и будут лечить другими. У него кроме того многочисленные воздушнве булы. Томограф выявил кисты печени. Вроде бы затемнение только верхней части левого лекгого. 1Скажите каковы его шансы вылечится и не являются ли те препараты которые применяются таких случаях сильно токсичными? 2Я уверен что я тоже заболел, есть кашель, но на снимках почти ничего нет только фтизиатр что то заметил и выписал мне внимание лекарства от воспаления легких!? Кроме того у меня не взяли мокроту! Это правильно? 3 чем я могу помочь своему отцу пока он будет лежать?

Отвечает Агабабов Эрнест Даниелович :

Добрый день, Анатолий, каков прогноз по заболеванию можно будет сказать только оценив как он будет "отвечать" на терапию в стационаре, отсутствие у Вас типичных признаков на рентгенографии достаточно для исключения заболевания, следуйте рекомендациям лечащего врача.

Популярные статьи на тему: устойчивый туберкулез

Случайный контакт носителем туберкулезной палочки безопасен: он не является источником инфекции. А вот при длительном и регулярном общении с обладателем открытой формы туберкулеза заразиться можно наверняка. Избежать болезни поможет профилактика.

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается возбудителем – микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), и характеризуется образованием специфических гранулём в разных органах и тканях.

Инфекции и аллергия – часто переплетающиеся и потенцирующие друг друга патологические процессы. Ведь нередко маршрут бронхиальной астмы следующий: грипп, бронхит, пневмония, обструктивный синдром, приступы астматического удушья.

Сегодня можно говорить о том, что во всех странах мира, в том числе и в Украине, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмония и бактериальные обострения хронического бронхита, представляют важную медико-социальную...

Кокцидиоидоз – эндемический контагиозный системный микоз, проявляющийся первичной легочной инфекцией, либо прогрессирующими гранулематозными поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов, мозговых оболочек.

МЛУ туберкулез - это устойчивость патогенных микроорганизмов по отношению к используемым лекарственным препаратам туберкулезной направленности. Данная разновидной патологического процесса считается наиболее опасной из-за отсутствия эффективных вариантов лечения пациентов. В результате заболевание активно прогрессирует и способно привести к плачевным последствиям.

Откуда берется устойчивость

Устойчивость микроорганизмов более всего выявляется при использовании мощных медикаментов: Рифампицина и Изониазида. Препараты относятся к первичным терапевтическим вариантам, способным побороть активность вирусной инфекции туберкулеза.

Формирование устойчивости осуществляется в нескольких ситуациях:

1. Неправильно подобранная терапия заболевания. Необходимо комплексно подходить к лечению болезни, рекомендовано применение сразу нескольких вариантов антибиотиков. В данном случае варианты устанавливаются в зависимости от характера протекания патологического процесса и формы болезни.
2. Предварительное завершение терапевтических мероприятий. Длительность терапии должна быть не менее полугода. Отсутствие проявляющихся симптоматических признаков и улучшение общего самочувствия не является показателем для отмены приема лекарств.
3. Прерывание назначенного лечения. Подобное нарушение возникает в следствие отсутствия необходимого контроля над проведением терапии.

На сегодняшний день устойчивость к лекарственным препаратам встречается во всех странах мира. Микобактерии способны передаваться здоровым людям с недостаточно окрепшей иммунной системой, в местах с присутствием большого количества людей, в особенности, в медицинских учреждениях, местах заключениях и домах престарелых.

Разновидности устойчивой формы недуга

Лекарственная устойчивость организма подразделяется на первичную и приобретенную формы. Первая разновидность представляет собой штаммы пациентов, ранее не проходившие терапию, или лечение было неполным (прерванным). В данном случае больные относятся к группе начальной устойчивости. При выявлении отклонений в процессе проведения терапевтических мероприятий на протяжение одного месяца или дольше, то патология характеризуется как приобретенная.

В зависимости от структуры медикаментозной устойчивости выделяют стабильность заболевания к одной разновидности медикаментов (при этом чувствительность к другим вариантам сохраняется) и множественную лекарственную устойчивость при туберкулезе. Существует так называемая суперустойчивость, способная привести к смертельному исходу.

Известна ШЛУ туберкулеза - широкая лекарственная устойчивость. Представляет собой отсутствие возможности использования многочисленных лекарственных препаратов противотуберкулезной направленности. Процесс возникает в результате неграмотно подобранной терапии, чаще всего это возникает по причине самостоятельного подбора лекарственных препаратов.

Устранение патологии

Эффективность терапии зависит от того, на каком этапе развития находится заболевание. Не менее важную роль играет время проведения лечения. Медицинские специалисты обязаны со всей ответственностью подойти к выбору лекарственных препаратов, учитывая индивидуальные особенности пациента. Предпочтение отдается комплексному лечению с использованием антибиотиков различной направленности.

• придерживаться строго установленной схемы лечения, при использовании рецептов народной медицины следует в обязательном порядке сообщать об этом медику;
• больной обязан принимать лекарственные препараты в четко установленный период времени;
• важно осуществить защиту человека от очагов воздействия вредоносных микроорганизмов, это позволит предотвратить возникновение рецидивов;
• больному следует тщательно контролировать состояние иммунной системы.

В случае диагностирования наиболее устойчивого варианта туберкулеза, пациенту рекомендуется использование сразу нескольких схем лечения.

При отсутствии необходимого терапевтического эффекта со стороны препаратов первого ряда назначаются средства второго. Они представляют собой резервный вариант. Вводятся медикаменты внутривенно. К наиболее распространенным препаратам относятся Левофлоксацина, Циклосерина, Этионамида.

Перед назначением медикаментов пациент подвергается проведению специального тестирования. Оно позволяет установить чувствительность организма по отношению к антибиотикам. Допустимо использование третьей схемы лечения. Она применяется в отдельных клинических ситуациях. Востребованными средствами считаются Кларитромицин, Амоксиклав и Меропенема. Подобный вариант считается актуальным в случае диагностирования множественной лекарственной устойчивости по отношению к медикаментам первых двух групп.

Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития»

Тема «Лекарственная устойчивость МБТ»

Исполнитель:

Клинический ординатор 1-ого года обучения

Абасов Тарлан Мамед Рагим оглы

Новосибирск2010

Лекарственная резистентность МБТ……………………………………. 3

Механизм и динамика формирования лекарственной устойчивости… 4

Методы диагностики лекарственной устойчивости…………………… 8

Лечение…………………………………………………………………… 10

Профилактика развития лекарственной устойчивости……………….. 22

Список литературы……………………………………………………… 24

Лекарственная резистентность МБТ.

Появление множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза стало серьезной угрозой эффективности противотуберкулезных программ во многих странах мира. В Российской Федерации распространение микобактерий, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам, является одной из главных проблем фтизиатрической службы. В 2007 г в Российской Федерацииу 13% больных с вновь выявленным туберкулезом до лечения была диагностирована множественная лекарственная устойчивость микобактерий. Приобретенная множественная лекарственная устойчивость в ряде регионов страны достигает 50-60% среди повторных случаев лечения туберкулеза. Излечение больных туберкулезом является главным компонентом национальной противотуберкулезной программы. Больной, который излечивается от туберкулеза, обрывает цепочку передачи инфекции. В тех случаях, когда пациенты не получают необходимого лечения и продолжают выделять микобактерий туберкулеза, происходит распространение инфекции в обществе в течение нескольких лет. У большинства больных туберкулезом можно достигнуть излечения, несмотря на наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), сопутствующих заболеваний и развития побочных эффектов от приема лекарственных средств. Своевременно диагностированные больные с МБТ, чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам, получают лечение в течение не менее 6 месяцев и практически всегда излечиваются от туберкулеза. Наиболее сложная ситуация возникает, когда у МБТ определяется устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам. Больные с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза - те, у которых диагностирована устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам. Организация диагностики и лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ требует значительных финансовых затрат в лабораторной диагностике, организации специализированного отделения для лечения данной категории больных, покупке противотуберкулезных препаратов второго ряда и лекарственных средств, для купирования побочных эффектов. Больные туберкулезом, выделяющие лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих лекарственно-резистентными возбудителями. Чем больше число больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью. По определению экспертов ВОЗ, лекарственно-устойчивый туберкулез – это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам. В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации существенно увеличилось число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН в 2008г. у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-устойчивых МБТ возрастает до 95,5%. Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких.

Механизм и динамика формирования лекарственной устойчивости .

Развитие лекарственной устойчивости у МБТ является результатом случайных генетических мутаций. В любой достаточно большой популяции МБТ существуют возникшие естественным путем микобактерии-мутанты. Подвижного фактора устойчивости, подобного плазмидам грамотрицательных палочек, в данном случае нет. Мутации не связаны между собой и происходят с низкой, но предсказуемой частотой в пределах 1-2 делений на 106- 108 МБТ. В Таблице 1 показаны коэффициенты и распространенность мутаций, обусловливающих устойчивость к четырем противотуберкулезным препаратам первого ряда.

Таблица 1. Коэффициенты и распространенность мутаций

Так как мутации не взаимосвязаны, одновременное использование нес-кольких препаратов (полихимиотерапия) предотвращает приобретение устойчивости. Мутировавшие штаммы с устойчивостью к медикаменту А (например к изониазиду), будут уничтожены препаратом Б (например рифампицином), а штаммы, резистентные к медикаменту Б, окажутся уничтоженными лекарственным препаратом А, и так далее. При тяже-лом туберкулезе полости распада могут содержать более чем 108 быст-ро делящихся, активных МБТ. Спонтанное возникновение мутаций, приводящих к сочетанию устойчивости к изониазиду и рифампицину, должно быть редким явлением - примерно 1018. Однако веро-ятность появления лекарственной устойчивости на фоне неадекватной химиотерапии резко увеличивается при первоначальном заражении штаммами с высоким содержанием лекарственно устойчивых МБТ. В связи с этим, больные с полостями распада в легких, где происходит быстрое размножение большого количества МБТ, подвержены более высокому риску приобретения устойчивости.

В клинической практике развитие значительной лекарственной устой-чивости почти во всех случаях является следствием неадекватного ле-чения. Неадекватное лечение, в свою очередь, может быть обусловлено несколькими причинами, в числе которых:

Несоблюдение больным режима лечения

Неправильное назначение схемы химиотерапии

Отсутствие необходимого ассортимента и количества химиопрепаратов

Сопутствующие заболевания, препятствующие созданию адек-ватных концентраций химиопрепаратов как в крови, так и в оча-гах туберкулезного поражения (синдром малабсорбции, фиборозно - склеротические процессы в легких, обструктивные болезни легких и другие)

Организационные просчеты противотуберкулезной программы.

Зачастую, несоблюдение больным режима лечения расценивают как наиболее широко распространенную причину приобретенной лекар-ственной устойчивости. В реаль-ной жизни наиболее вероятными предпосылками возникновения боль-шинства случаев приобретенной лекарственной устойчивости МВТ яв-ляются организационные недостатки многих противотуберкулезных программ, отсутствие медикаментов и врачебные ошибки. Больные, у которых развилась устойчивость к одному препарату, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, могут последовательно появиться устойчивые к нескольким препаратам штаммы МБТ). Больные, у которых развилась лекарственная устойчивость, могут стать источником распространения устойчивых штаммов МБТ, в результате чего у следующих больных, в свою очередь, будет выявлена уже сфор-мировавшаяся или «первичная» лекарственная устойчивость. Термины - первичная, приобретенная, моно-, поли - и множественная лекар-ственная устойчивость - традиционно используют в западной литера-туре и их определения представлены в Таблице 2. Несмотря на это, мно-гие фтизиатры-практики находят данные определения неадекватными. Например, если исследование лекарственной чувствительности не бы-ло произведено в начале лечения, то во многих случаях невозможно от-личить действительно приобретенную устойчивость от первичной, что приводит к бесполезности данных определений. Более того, часто пута-ют термины множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность.

Таблица2: Типы лекарственной устойчивости.

Российская Федерация претерпевает широкие социально-экономичес-кие и политические изменения, масштаб и глубина которых вызывает серьёзные последствия для всех слоев общества. Значительный удар был нанесен здоровью населения, что привело к резкому ухудшению ос-новных показателей состояния здоровья. В ходе всесторонних социаль-но-экономических трансформаций противотуберкулезная работа была серьезно подорвана и в настоящее время ситуация с туберкулезом в Российской Федерации достаточно серьезна.

Российская Федерация обладает завидной инфраструктурой противоту-беркулезной службы и долгой историей эффективной борьбы с ТБ. Программа борьбы с ТБ имеет вертикальную структуру с широкой сетью учреждений. Несмотря на это, организационные изменения сис-темы здравоохранения, одновременно с сокращением бюджета, резко снизили способность системы справляться с увеличивающимся количе-ством больных ТБ. Еще в 1990-х годах существовала нехватка противо-туберкулезных препаратов и начиная с середины 1990-х годов, с удвоением количества больных, положение резко ухудшилось.

Проведенные в 1998-99 годах в двух областях Российской Федерации исследования показали, что уровень МЛУ-ТБ в них выше среднего. Так, в Ивановской области 9% впервые выявленных больных и 25.9% ра-нее лечившихся имели МЛУ-ТБ. Аналогичные показатели распростра-ненности МЛУ-ТБ отмечены и в Томской области: 6.5% среди впервые выявленных больных и 26.7% среди ранее лечившихся.

Распространенность ТБ в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации остается достаточно высокой, несмотря на значительное снижение за последние 5 лет. В конце 90-х годов смертность от ТБ в местах заключения почти в 30 раз превышала смертность среди осталь-ного населения, а заболеваемость - в 54 раза. Уровень МЛУ-ТБ достигал угрожающих значений. Примерно 10% заключенных имели активный ТБ, и до 20% из них - МЛУ-ТБ.

Стоит отметить, что многочисленные отчеты демон-стрируют удручающие результаты лечения больных с сочетанием МЛУ- ТБ и ВИЧ-инфекции. Быстрое установление диагноза и начало лече-ния больного с комбинированной инфекцией, возможно, снизит урон от таких вспышек заболевания. Можно ожидать, что растущая эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации еще внесет свой вклад в расп-ространение ТБ и МЛУ-ТБ. Неотложный характер ситуации требует незамедлительных действий в эффективном партнерстве с различными международными организаци-ями, включая ВОЗ, Всемирный Банк и неправительственные организа-ции. Учитывая опыт действующих пилотных проектов борьбы с ТБ и привлечение новых ресурсов, можно надеяться, что Российская Феде-рация будет в состоянии решить множество серьезных проблем, стоя-щих перед здравоохранением страны, включая и проблему МЛУ-ТБ.

Полноценная программа DOTS в Томской области реализуется с 1996 года, однако эффективная программа лечения МЛУ-ТБ в Томской об-ласти началась лишь в 2000 году. К этому моменту в гражданском сек-торе насчитывалось более 600, а в пенитенциарном - около 200 боль-ных с МЛУ-ТБ. К концу 2002 года в программу было включено 256 боль-ных, из них более 100 больных в пенитенциарном учреждении г. Томс-ка, ИК № 1. Предварительные результаты продемонстрировали, что по-казатель излечения может превысить 80%. Однако, по прогнозам, да-же если все больные получат соответствующее лечение, понадобится несколько лет для того, чтобы увидеть значительное снижение как ТБ так и МЛУ-ТБ.

Методы диагностики лекарственной устойчивости.

Выявление больных с множественной лекарственной устойчивостью может основываться на разных методиках. Тестирование на питательных средах лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам остается ключевым фактором выбора стратегии лечения. Схема химиотерапии основывается на результатах теста лекарственной чувствительности. От сроков диагностики МЛУ зависит своевременное назначение противотуберкулезной химиотерапии. Следовательно, для региональной противотуберкулезной программы важно правильно и рационально организовать диагностику устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам.Перед началом лечения больных туберкулезом легких мокрота должна быть исследована трехкратно на МБТ методом прямой бактериоскопии и методом посева. Можно проводить исследования двух посевов на твердые среды и одного посева на жидкие питательные среды. В таком случае результат тестирования на устойчивость к препаратам первого ряда будет получен через 3-4 недели. При использовании непрямого метода абсолютных концентраций на твердых средах в большинстве случаев исследования лекарственная устойчивость определяется в течение 8-12 недель. Прямой метод предусматривает непосредственное использование полученного образца мокроты для тестирования лекарственной чувствительности. Если мокроту для прямого метода собирают у больных туберкулезом легких, у которых диагностированы МБТ методом микроскопии, то в таком случае повышаются чувствительность и специфичность метода и ускоряется диагностика МЛУ туберкулеза до 4-8 недель.В России для метода посева на твердые среды организован внешний контроль качества, что позволяет использовать его как стандарт диагностики устойчивости к препаратам первого ряда. Точность результатов тестирования лекарственной чувствительности варьирует в зависимости от лекарственных препаратов. Так, наиболее достоверные результаты отмечаются при тестировании чувствительности к рифампицину и изониазиду, менее надежные к этамбутолу и стрептомицину. Определение чувствительности к препаратам второго ряда необходимо проводить всем больным при выявлении устойчивости к препаратам первого ряда. Тестирование чувствительности к препаратам второго ряда сложнее, чем к некоторым препаратам первого ряда. В настоящее время внешнего контроля качества к определению чувствительности к препаратам второго ряда не существует, поэтому врачи должны понимать, что тестирование указывает на вероятность того, в какой степени данный препарат окажется или не окажется эффективным. Если полученная устойчивость к препаратам второго ряда повторяется два и более раз при исследованиях на твердых средах, вероятность отсутствия эффективности препарата при лечении туберкулеза чрезвычайно высока. Определение устойчивости к препаратам второго ряда позволяет диагностировать широкую и тотальную лекарственную устойчивость. Широкая лекарственная устойчивость - это МЛУ микобактерий туберкулеза, которые также устойчивы к какому-либо препарату из группы фторхинолонов и одному или большему числу инъекционных препаратов (канамицину, амикацину и капреомицину).Быстро внедряющиеся в практику здравоохранения молекулярно-биологические методы диагностики не позволяют пока использовать их как стандарт определения МЛУ вследствие отсутствия внешнего контроля качества и в некоторых методиках высокой специфичности. При улучшении специфичности методов молекулярной диагностики и внедрении внешнего контроля качества эти методы лекарственной чувствительности станут основным стандартом быстрой (1-2 дня) диагностики МЛУ МБТ.

Повышение эффективности лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, возможно за счет использования ускоренных методов обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость МБТ, и назначить противотуберкулезные средства, к которым чувствительность сохранена. Исследование лекарственной устойчивости МБТ непрямым методом осуществляют после получения культуры МБТ, выделенных от больного, что требует от 30 до 45 суток. Коррекция химиотерапии в таком случае носит отсроченный характер и проводится, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии. Лекарственную устойчивость МБТ в настоящее время определяют методом абсолютных концентраций, который основан на добавлении в плотную питательную среду Левенштейна–Йенсена стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть предельными. Для изониазида она составляет 1 мкг/мл, рифампицина – 40 мкг/мл, стрептомицина – 10 мкг/мл, этамбутола – 2 мкг/мл, канамицина – 30 мкг/мл, амикацина – 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) – 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) – 5 мкг/мл, циклосерина – 30 мкг/мл и пиразинамида – 100 мкг/мл. Определение лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду проводят на специально приготовленной яичной среде с рН 5,5–5,6. Культура МБТ считается устойчивой, если в пробирке выросло более 20 колоний. Применение прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ возможно при массивном бактериовыделении и осуществляется путем посева исследуемого материала на питательные среды, содержащие противотуберкулезные препараты, без предварительного выделения культуры МБТ. Результаты его учитываются на 21-28-й день, что позволяет раньше провести коррекцию химиотерапии. В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), который позволяет выявлять лекарственную устойчивость МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H20 через 8–10 дней.

Лечение.

Выбор схемы химиотерапии осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России № 109 от 21.03.03. Существует три вида стратегий лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий.

Первая стратегия - это стандартизованное лечение. Схема химиотерапии разрабатывается на основе репрезентативных данных о лекарственной устойчивости у различных групп больных (новый случай, рецидив заболевания и др.) в данном регионе. Индивидуализированная стратегия химиотерапии туберкулеза с МЛУ МБТ основывается на результатах тестирования чувствительности к препаратам первого и второго ряда и на предшествующих сведениях о принимавшихся противотуберкулезных препаратах. Эмпирическая стратегия лечения при подборе химиопрепаратов учитывает контакт с больным МЛУ МБТ, до получения собственных результатов лекарственной чувствительности. В настоящее время во многих туберкулезных программах используется стандартизованное или эмпирическое лечение с переходом на индивидуализированную терапию. Схема химиотерапии больных с МЛУ МБТ включает две фазы лечения: интенсивной терапии и продолжения лечения. Химиотерапия должна предусматривать назначение не менее четырех, а чаще всего пяти лекарственных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность и имеется убежденность в эффективности лекарств. Лекарственные препараты должны приниматься под непосредственным контролем медицинского или специально подготовленного персонала в течение 6 дней в неделю. Дозы лекарственных средств определяются в зависимости от веса больного. Препараты группы аминогликозидов, полипептидов, фторхинолонов, этамбутол, пиразинамид следует принимать в одной суточной дозе. Препараты второго ряда - протионамид, циклосерин и ПАСК - назначаются дробно на стационарном этапе лечения и однократно при амбулаторном лечении, если больной одномоментно может принять все лекарственные средства. Фаза интенсивной терапии подразумевает использование инъекционного препарата аминогликозидов (канамицина, амикацина или стрептомицина) или полипептида (капреомицина) не менее 6 месяцев лечения до 4-6 отрицательных посевов и заканчивается отменой данного антибиотика. Продолжительность лечения по рекомендациям «Руководства по программному лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза» (ВОЗ, 2008) должна составлять 18 месяцев после прекращения бактериовыделения методом прямой бактериоскопии. Учитывая вышеуказанные принципы назначения химиотерапии больных с МЛУ МБТ, необходимо провести отбор лекарственных препаратов для схемы химиотерапии следующим образом:

1. Препараты первого ряда, к которым сохранена чувствительность, должны быть включены в схему химиотерапии. Определение чувствительности к пиразинамиду требует особых методик, которые редко используются в региональных референс-лабораториях, поэтому пиразинамид всегда включается в схему химиотерапии, но не учитывается среди 5 препаратов с известной лекарственной чувствительностью. Этамбутол включается в схему химиотерапии, если к нему сохранена лекарственная чувствительность МБТ.

2. Выбор инъекционного препарата основывается на более высокой эффективности, наличии побочных эффектов и стоимости лекарства. Наиболее эффективным является стрептомицин, если к нему сохранена чувствительность МБТ. Дешевым препаратом является канамицин, который имеет перекрестную устойчивость с амикацином. В сравнении с другими инъекционными препаратами назначение капреомицина предпочтительнее вследствие низкого процентного соотношения количества больных с устойчивостью к данному полипептиду и наличия меньшего количества побочных эффектов. В то же время это один из наиболее дорогостоящих препаратов.

3. Среди фторхинолонов по эффективности и себестоимости наиболее предпочтительным противотуберкулезным препаратом является левофлоксацин. В настоящее время при лечении туберкулеза с МЛУ МБТ при сохраненной чувствительности микобактерий к офлоксацину часто используется данный фторхинолон. Он соответствует параметрам себестоимости и эффективности.

4. Из четвертой группы противотуберкулезных препаратов в лечении используются два или все три бактериостатических препарата: протионамид, циклосерин, ПАСК.

Таким образом, схема химиотерапии для больного с множественной лекарственной устойчивостью часто является стандартизированной. В период фазы интенсивной терапии она состоит из 6 препаратов. На фазе продолжения лечения больные МЛУ МБТ получают схемы химиотерапии без инъекционного препарата не менее 12 месяцев, чтобы общий срок лечения составлял 24 месяца.

В период лечения ежемесячно исследуется мокрота на МВТ- дважды методом прямой бактериоскопии и методом посева. Для мониторинга побочных эффектов противотуберкулезных препаратов ежемесячно в период фазы интенсивной терапии проводят исследование креатинина, калия в сыворотке крови и аудиометрию. Весь период лечения, ежемесячно проводят исследования общего анализа крови, мочи, билирубина, трансаминаз, мочевой кислоты и электрокардиографию. Первое исследование тиреотропного гормона проводят через 6 месяцев лечения и затем повторяют каждые 3 месяца до окончания химиотерапии.

Система регистрации и отчетности больных с МЛУ МВТ необходима для мониторинга предупреждения распространения микобактерий с лекарственной устойчивостью и формирования широкой, тотальной резистентности МВТ. Для мониторинга эффективности лечения используется карта лечения МЛУ МВТ, в которой регистрируется, из какой группы больных был диагностирован туберкулез с МЛУ, бактериовыделение, определение лекарственной чувствительности каждой культуры МВТ и исходы лечения. Информационная система необходима для точной регистрации всех больных с лекарственной устойчивостью микобактерий, поэтому важно регистрировать больных из новых случаев, рецидивов заболевания, из группы - лечение после прерванного курса химиотерапии, после неэффективного первого курса химиотерапии и после неэффективного повторного курса химиотерапии. Важно регистрировать больных ссочетанной ВИЧ-инфекцией и МЛУ МВТ, так как эффективность лечения данной категории больных чрезвычайно низка и требуются неотложные мероприятия по предупреждению распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, а также вируса иммунодефицита среди больных туберкулезом. Результаты лечения больных с МЛУ МВТ определяются через 24 месяца лечения и соответствуют результатам, указанным в приказе Минздрава России № 50 от 13.02.04: эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией, посевом мокроты и клинико-рентгенологическими методами; неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией, посевом мокроты и клинико-рентгенологическими методами; прерванный курс химиотерапии; смерть от туберкулеза; больной выбыл; диагноз туберкулеза снят.

Важность проблемы диагностики и лечения множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза обусловлена не только предупреждением его распространения, но и предотвращением возникновения случаев с широкой и тотальной лекарственной устойчивостью, стратегия лечения которой не будет разработана в ближайшие годы, до появления новых противотуберкулезных препаратов.

Другая не менее важная задача – правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с использованием комбинации из 4–5 основных противотуберкулезных препаратов до получения данных лекарственной устойчивости МБТ. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии, при лечении впервые выявленных больных и назначение им в большинстве случаев только 3 химиопрепаратов является грубой врачебной ошибкой, что, в конечном счете, ведет к формированию вторичной лекарственной устойчивости МБТ. Наличие у больного туберкулезом легких лекарственно-резистентных МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и к летальным исходам. Особенно тяжело протекают поражения легких, вызванные полирезистентными МБТ, которые устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину, т.е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам. Множественная лекарственная устойчивость МБТ является на сегодня наиболее тяжелой формой бактериальной устойчивости, а специфические поражения легких, вызванные такими микобактериями, называются полирезистентным туберкулезом легких. Лекарственная устойчивость МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных с МБТ, чувствительными к основным химиопрепаратам. Разработка лечения лекарственно-резистентного туберкулеза легких является одним из приоритетных направлений современной фтизиатрии. Для проведения эффективной химиотерапии больных хроническими формами туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ используют комбинации резервных противотуберкулезных препаратов, включающие пиразинамид и этамбутол, к которым медленно и довольно редко формируется вторичная лекарственная устойчивость. Все резервные препараты обладают довольно низкой бактериостатической активностью, поэтому общая длительность химиотерапии у больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и множественной лекарственной устойчивостью МБТ должна составлять не менее 21 мес. При отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами возможно применение хирургических методов лечения, наложение лечебного искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Оперировать следует после максимально возможного сокращения микобактериальной популяции, что определяется с помощью микроскопии или культурального исследования мокроты. После операции следует продолжать применять тот же режим химиотерапии минимум 18–20 мес. Лечебный искусственный пневмоторакс должен продолжаться у больных полирезистентным туберкулезом легких не менее 12 мес. Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин. Эти препараты в отличие от основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Они должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных учреждений.

На сегодняшний день во фтизиатрической среде существует вполне обоснованное понимание того, что распространение лекарственной устойчивости является интегральной характеристикой эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий. Причины распространения лекарственной устойчивости относятся к разным уровням эпидемического процесса и управляются на разных уровнях организации лечебно-профилактической деятельности. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза является важнейшей частью контроля над распространением этого инфекционного заболевания. Это понятие трактуется в довольно широких пределах, однако, собираемые статистические данные о лекарственной устойчивости возбудителя не отражают глубину существующей проблемы. К тому же, отсутствие на сегодняшний день единых принципов организации мониторинга туберкулеза с лекарственной устойчивостью в Российской Федерации ведет к искажению реальной картины и несопоставимости информации, получаемой из разных регионов. С 1999 г. в государственной статистической отчетности введен показатель распространения множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди впервые выявленных больных. Однако до сегодняшнего дня не установлены правила регистрации и учета таких больных, правила расчета показателей территориальной распространенности туберкулеза с лекарственной устойчивостью, а также не задействованы в необходимом объеме механизмы обеспечения достоверности результатов исследований. В течение последних 15 лет неоднократно исследовалось распространение туберкулеза с лекарственной устойчивостью в различных регионах Российской Федерации. Однако агрегация данных по территориальному принципу или в динамике фактически оказалась невозможной, поскольку нет единых принципов организации мониторинга лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Достоверность показателя лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза основывается на соблюдении трех основных принципов: унифицированность используемых понятий и терминов, обеспечение репрезентативности исходных данных для расчета показателей территориальной лекарственной устойчивости и обеспечение достоверности лабораторных данных. Важнейшим понятием при описании инфекционного процесса является устойчивость циркулирующего штамма возбудителя, выделенного у впервые выявленного больного туберкулезом в период диагностики, т.е. до начала лечения. Другим важнейшим понятием является устойчивость возбудителя, приобретаемая в процессе лечения. На практике же активно используется понятие первичной устойчивости. Однако при отсутствии правил учета первичной устойчивости этот показатель не эффективен. Понятие первичной устойчивости стало собирательным: оно включало как реальную первичную устойчивость МБТ у впервые выявленных больных, так и лекарственную устойчивость МБТ у впервые выявленных больных в ходе химиотерапии (по сути – приобретенная лекарственная устойчивость). При отсутствии строгого контроля зачастую на учет как впервые выявленные также брались больные с предшествующей историей противотуберкулезной химиотерапии. Не редко оказывалось, что данные о территориальной распространенности лекарственной чувствительности, собираемые в оргметодотделах, и получаемые в бактериологических лабораториях, существенно не совпадали в силу разного учета больных как впервые выявленных. Иногда в отдельных территориях статистические показатели принимали парадоксальное значение. Например, эффективность лечения больных с МЛУ оказывалась выше, чем показатели для впервые выявленных больных; распространенность МЛУ среди больных с рецидивами была ниже, чем среди впервые выявленных больных. В процессе кураторских визитов и бесед с фтизиатрами выяснялось, что иногда статус МЛУ больного определялся по клиническим результатам (так называемая «клиническая» устойчивость), что является недопустимым для определения эпидемиологических показателей. Таким образом, при формировании показателей распространения лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза необходимо строго использовать понятия, описанные в регламентирующих документах. Существует три группы терминов, используемых при описании распространения лекарственной устойчивости. В первую группу входят понятия для характеристики больных, для которых проводятся тесты на лекарственную устойчивость. К ним относятся пациенты с бактериовыделением, установленным методом посева:

Ранее не леченный больной – впервые выявленный больной, зарегистрированный на лечение, ранее не принимавший противотуберкулезные препараты или принимавший их менее одного месяца.

Ранее леченный больной – пациент, зарегистрированный на повторное лечение, который ранее принимал противотуберкулезные препараты в течение периода, превышающего один месяц.

Для оценки показателей исходов химиотерапии группа ранее леченных больных разбивается на:

Ранее леченный больной с рецидивом туберкулеза и остальные случаи повторного лечения.

Ко второй группе относятся понятия, характеризующие штаммы микобактерий туберкулеза, выделенные от одного больного, по результатам тестов на лекарственную чувствительность:

Лекарственная устойчивость МБТ (ЛУ МБТ) – наличие лекарственно устойчивых штаммов МБТ в выделенной культуре.

Первичная лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ у впервые выявленного больного, ранее не леченного или принимавшего противотуберкулезные препараты менее одного месяца (относится к ранее не леченным больным).

Вторичная лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ у пациентов после противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, на момент регистрации повторного курса химиотерапии (относится к ранее леченным больным).

Комбинированная лекарственная устойчивость – наличие у пациента культуры МБТ, устойчивой к более чем одному противотуберкулезному препарату, за исключением множественной лекарственной устойчивости.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ)– наличие у пациента культуры МБТ, устойчивой как минимум к изониазиду, рифампицину, офлоксоцину и одному из внутривенных противотуберкулезных препаратов (каномицин или каприомицин).

Спектр лекарственной устойчивости – характеристика МБТ по устойчивости к каждому из противотуберкулезных препаратов первого и/или второго ряда.

В третью группу терминов входят показатели лекарственной чувствительности популяции микобактерий туберкулеза, циркулирующей на определенной территории. К ним относятся:

Частота первичной лекарственной устойчивости. Показатель рассчитывается как отношение количества впервые выявленных больных туберкулёзом с первичной лекарственной устойчивостью к числу всех впервые выявленных больных, которым проводили исследование на лекарственную чувствительность, и характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза.

Частота лекарственной устойчивости среди ранее леченых случаев туберкулеза. Показатель рассчитывается как отношение количества устойчивых культур МБТ к числу штаммов, исследованных на наличие лекарственной устойчивости у больных, зарегистрированных на повторное лечение после неудачного курса химиотерапии или рецидива. По сути является показателем приобретенной устойчивости на момент регистрации больных на повторное лечение.

Частота множественной и широкой лекарственной устойчивости рассчитывается аналогичным образом для отдельных групп больных (впервые выявленных, ранее леченных больных и ранее леченных больных с рецидивами)

Следует отметить, что приведенные термины приняты и используются в международной практике (Всемирной организацией здравоохранения, Международным союзом борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких, Комитетом зеленого света и др.), что позволяет получать сопоставимые результаты и находиться в одном формате исследований. Следует обратить внимание на то, что среди всех получаемых лабораторией результатов по лекарственной чувствительности для расчета эпидемиологических показателей учитываются только результаты, полученные из диагностического материала на первом месяце после регистрации больного для лечения. Обычно предполагается, что учет всех собранных данных по территории означает их репрезентативность, но в случае с определением показателей лекарственной чувствительности МБТ это не всегда так.

Во-первых, в силу многоступенчатости процесса получения данных реальные эпидемические процессы отражаются в искаженном виде (эффективность выявления бактериовыделителей в лучших случаях составляет 70%, а часто - менее 50%; охват тестами на лекарственную устойчивость составляет 70-90% всех бактериовыделителей; кроме того, результаты теста на лекарственную чувствительность являются следствием качества лабораторной работы, которое зачастую не контролируется).

Во-вторых, на практике отсутствие данных по бактериовыделению и по лекарственной чувствительности, как правило, отождествляется с отрицательными результатами исследований.

В-третьих, выявление бактериовыделителей по территории субъекта РФ, как правило, идет не равномерно, поэтому представленность таких данных для учета распространенности лекарственной чувствительности может не отражать реальные эпидемиологические процессы. Несоблюдение принципа репрезентативности исходных данных приводит к неестественному разбросу значений показателя распространения туберкулеза с МЛУ в различных субъектах России, как это видно в статистических отчетах за последние годы.

Так, например, разброс распространения МЛУ составлял в 2006 году от 3% (Смоленская, Курская, Амурская области, Краснодарский край) до 80% (Эвенкийский АО). В свете вышесказанного, при расчете территориального показателя необходимо из стихийно получаемой выборки больных сформировать вторичную выборку по принципу равномерной представленности больных из отдельных районов (репрезентативности по районам). На практике это означает следующее. Во-первых, необходимо рассчитать квоты на число включаемых в анализ больных для каждого района (где проводятся бактериологические исследования) на основе показателей заболеваемости в районах и числа выявленных бактериовыделителей. То есть, для расчета территориального показателя лекарственной устойчивости должна формироваться вторичная выборка из всех имеющихся результатов определения лекарственной устойчивости. В районе с наименьшим числом бактериовыделителей в расчет показателей включаются приемлемые результаты всех проведенных исследований. Квоты для остальных районов рассчитываются в соответствии с принципом равномерной представленности больных из всех районов. В этом случае общее число исследований, включаемых в расчет показателей, будет меньше имеющегося числа больных с результатами лекарственной чувствительностью. В выборку для расчета территориального показателя результаты включаются с соблюдением пропорции положительных результатов. Например, пусть в трех районах какого-то региона уровень заболеваемости населения туберкулезом составляет 50, 70 и 100 больных на 100 тыс. населения, при этом район с наибольшей заболеваемостью является самым маленьким. Предположим, в этих районах выявлено 70, 50 и 40 больных, при этом число бактериовыделителей составляет 40, 40 и 20 человек (Табл. 3).

Таблица 3

Пример расчета территориального показателя лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных

Наименьшее число бактериовыделителей выявлено в третьем районе, поэтому расчет квот будет осуществляться на основе соотношений, найденных для третьего района. Так, при уровне заболеваемости 100 учитывается 20 бактериовыделителей, тогда при уровне заболеваемости 50 должно учитываться 10 бактериовыделителей, а при уровне заболеваемости 70 – 14 бактериовыделителей. Среди учитываемых результатов тестов на лекарственную чувствительность доля положительных для каждого региона должна сохраняться. То есть, в первом районе при соотношении положительных и отрицательных результатов теста как 1:7 в квоту войдет 1 положительный и 9 отрицательных результатов. Во втором районе при соотношении положительных и отрицательных результатов теста как 3:16 в квоту войдет 3 положительных и 11 отрицательных результатов. Тогда величина территориального показателя лекарственной чувствительности, полученная с соблюдением принципа репрезентативности данных по районам, будет на треть больше, чем его оценка на основе всех собранных результатов тестов. Такой подход предусматривает ведущую роль оргметодотделов федеральных и территориальных противотуберкулезных учреждений при организации мониторинга показателей распространения лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Учет территориальной репрезентативности должен проводиться для оценки показателя у впервые выявленных больных. Целесообразность учета территориальной репрезентативности при оценке показателя ЛУ у ранее леченных больных должен быть предметом отдельного исследования, поскольку приобретенная устойчивость МБT к противотуберкулезным препаратам в большей мере зависит от качества лечения, нежели является характеристикой эпидемиологической ситуации. Для бактериологических лабораторий это также означает дополнительный этап классификации результатов. Следует добавлять маркировку для тех результатов, которые могут быть включены оргметодотделами во вторичную выборку для расчета территориальных показателей лекарственной устойчивости. К ним относятся только те результаты, которые удовлетворяют требованиям обеспечения достоверности лабораторных исследований. Это означает соблюдение следующих правил:

Не включать результаты лекарственной чувствительности при объеме роста МБТ менее 5 КОЕ при первичном посеве, поскольку при таком количестве выросших колоний результаты устойчивости имеют недостаточную точность и большом числе случаев (от 10 до 30% в зависимости от препарата) не совпадают при повторном тесте на лекарственную чувствительность.

Не включать результаты лекарственной чувствительности в случае регистрации критической чувствительности МБТ (когда рост на пробирке с противотуберкулезным препаратом близок к 20 КОЕ), что также ведет к большим ошибкам при повторных тестах на лекарственную чувствительность (до 25%).

Репрезентативность данных означает не только их контролируемое количество, но и соблюдение единого порядка их получения во всех регионах. Сбор исходных данных должен осуществляться в районных туберкулезных диспансерах и микробиологических лабораториях, на базе которых проводится лечение больных. Исследование лекарственной чувствительности МБТ для больных с целью формирования показателей должно осуществляться преимущественно в центральных территориальных (региональных) лабораториях.Там же должна проводиться видовая идентификация культур для всех больных.

Система обеспечения достоверности лабораторных данных является многоуровневой скоординированной системой контроля организационных, лабораторных, статистических методов. Она заключается в контроле качества ведения документации, внутрилабораторном контроле качества исследований, внешнем контроле качества исследований, контроле оценок статистических показателей.В нашей стране контролю качества ведения документации уделяется недостаточно внимания, хотя практика обеспечения качества данных принята во всем мире. Она включает в себя как минимум: проведение регулярной сверки собираемой учетной информации в организационно-методических отделах и бактериологических лабораториях на территориальном уровне; как правило, 1 раз в 2 -4 недели, в зависимости от объема данных; ведение территориального регистра всех больных с МЛУ и ШЛУ; выборочный контроль передаваемых данных, на федеральном и региональном уровнях (выборочный контроль списков больных с МЛУ и ШЛУ, а также некоторой выборки больных с чувствительными и устойчивыми культурами МБТ). Из-за отсутствия твердых требований к качеству лабораторных исследований достоверность их результатов в некоторых случаях невозможно оценить объективно. Согласно официальным данным, более 380 микробиологических лабораторий проводят анализы на чувствительность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, но при этом в разных лабораториях применяются методики, результаты которых могут оказаться несопоставимыми между собой. Во многих случаях лабораторные данные о лекарственной чувствительности МБТ получают без соблюдения лабораторных стандартов.Помимо формальных требований к качеству лабораторных исследований необходимо учитывать особенности методик проводимых тестов, объективно не позволяющих достичь требуемой точности исследований (95%). В первую очередь это касается олигобациллярных больных, которых необходимо исключать из расчета территориальных показателей лекарственной устойчивости. По данным обследования лабораторий, проведенного в ходе кураторских визитов и анкетирования, используемые в бактериологических лабораториях критические концентрации препаратов для определения лекарственной чувствительности МБТ вдвое отличались как в одну, так и в другую сторону от рекомендуемых стандартов. Было выяснено, что правила расчетов разведения препаратов для постановки тестов в большинстве лабораторий не соблюдаются, что ведет к искажению результатов. Чтобы не превысить задаваемую ошибку измерения, необходимо:

обеспечение точности результатов тестов на лекарственную чувствительность не менее 95% соответствия результатов тестов к изониазиду и рифампицину и не менее 85% соответствия результатов тестов к этамбутолу и стрептомицину, для чего необходимо обеспечить регулярное участие лаборатории в циклах внешней оценки качества на основе тест-панели аттестованных культур МБТ;

минимизация ошибки лабораторного определения ЛУ МБТ (не более 5% для штаммов МБТ с МЛУ) независимо от используемого метода, для чего следует максимально централизовать исследования на ЛУ МБТ. При этом все лаборатории должны участвовать в циклах внешней оценки качества.

Очевидно, что во всех регионах лабораторные тесты на лекарственную чувствительность МБТ должны проводиться по единой стандартизованной методике и, преимущественно, в головных территориальных лабораториях ПТУ субъектов Федерации. Значимость проблемы качества лабораторных исследований определяется сложностью метода определения лекарственной чувствительности МБТ. От процедуры получения мокроты от больного до заключения бактериологической лаборатории о чувствительности или устойчивости выделенной культуры МБТ выполняется ряд отдельных последовательных процедур. На каждой из них есть своя вероятность ошибки. Накопленная ошибка к моменту получения результата теста в настоящее время составляет около 30%. В лучшем случае при устранении ошибок, зависящих от качества лабораторной работы, накопленная ошибка составит 10%, на самом деле достижимым можно считать уровень ошибки для разных противотуберкулезных препаратов от 12 до 17% (Табл. 4)

Таблица 4

Формирование накопленной ошибки определения лекарственной устойчивости образца от одного больного

Рассмотренная ситуация подчеркивает важность проблемы обеспечения высокого качества работы бактериологических лабораторий и постановки ими тестов на лекарственную чувствительность микобактерий. Для обеспечения качества лабораторных данных о лекарственной чувствительности во всех регионах страны, требуется создать гарантированную систему постоянного контроля качества лабораторных исследований для бактериологических лабораторий ПТУ. Контроль качества исследований должен осуществляться на всех уровнях. Все бактериологические лаборатории должны проводить тесты внутренней и внешней оценки качества исследований. Внешняя оценка качества исследований в лабораториях должна проводиться как на основе единой референс-панели штаммов МБТ, так и в форме выборочного контроля культур. При наличии неудовлетворительных результатов внешней оценки качества исследований расчет среднероссийских показателей должен проводиться дважды: с учетом и без учета результатов исследований в субъектах РФ, в которых были такие результаты. Для обеспечения качества лабораторных исследований на федеральном уровне необходима постоянно действующая система внешнего контроля качества, интегрированная в международную систему внешней оценки качества лабораторной диагностики туберкулеза. Сложившаяся на сегодняшний день практика подготовки тест-панели культур МБТ для ФСВОК бактериологами общего профиля, без достаточного опыта во фтизиобактериологии, приводит к определенным системным ошибкам в результате использования иных методик определения лекарственной чувствительности, несоблюдения правил подготовки питательных сред, пересева культур МБТ и т.д. К тому же, курирующие лаборатории лишаются возможности оказывать помощь в этом разделе работ. Таким образом, для обеспечения достоверности оценки показателя распространенности ЛУ МБТ необходимо строгое соблюдение технологии формирования показателя. На сегодняшний день это означает необходимость ряда дополнений в организацию противотуберкулезной службы. Необходимо введение дополнительных функций для оргметодотделов и для бактериологических лабораторий как в головных противотуберкулезных учреждениях, так и федеральных профильных НИИ. Правила сбора репрезентативных данных должны контролироваться оргметодотделами головных противотуберкулезных учреждений субъектов РФ. Разработка и внедрение этих правил должна осуществляться курирующими профильными НИИ. Для координации деятельности отдельных референс-лабораторий нужен специальный единый методический центр по внешней оценке качества исследований. Целесообразно организовать такой методический центр при МЗ РФ. Реализация названных принципов организации мониторинга лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза позволит получить репрезентативные данные распространения лекарственно устойчивых форм МБТ, что позволит определить возможность внедрения современных лечебных технологий, разработать государственную стратегию лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, создать предпосылки для использования в борьбе с туберкулезом опыта и возможностей международных организаций.

Профилактика развития лекарственной устойчивости.

Методы предотвращения естественных мутаций, ведущих к формирова-нию лекарственной устойчивости МБТ, неизвестны. Однако продуман-ное и адекватное лечение больных ТБ может свести к минимуму селек-цию устойчивых штаммов МБТ, как у впервые начинающих лечение, так и у пациентов, его уже получавших. Помимо выбора правильной схемы химиотерапии, абсолютно необходимо обеспечить соблюдение режима лечения. И наконец, очень важным является предотвращение распространения МЛУ-ТБ среди тех, кто имеет контакты (или возмож-ность таковых) с больными МЛУ-ТБ.

Диагностика туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Единственный способ подтвердить диагноз МЛУ-ТБ - это исследовать лекарственную чувствительность выделенной от пациента культуры микобактерий и доказать ее устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину.У всех больных перед началом лечения рекомендуется исследовать чувствительность МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину. Это обеспечит выявление всех больных МЛУ-ТБ. Если есть возможность, то в первичный скрининг можно включить определе-ние чувствительности и к другим препаратам, например канамицину, офлоксацину и этионамиду. При обнаружении МЛУ-ТБ может быть назначено исследование чувствительности ко всем препаратам второго ряда. Если у пациента на фоне лечения продолжается бактериовыделение (по результатам микроскопии или посева мокроты) или наблюдает-ся клинико-рентгенологическое прогрессирование туберкулезного про-цесса, необходимо повторно исследовать лекарственную чувствитель-ность МБТ. Если в каком-либо регионе ресурсы для исследования лекарственной чувствительности ограничены, то более практичным является избира-тельный подход к исследованиям лекарственной чувствительности на основании индивидуальных показаний. В таких случаях, на посев и пос-ледующее исследование устойчивости направляют образцы мокроты только от больных с подозрением на МЛУ-ТБ. Группы пациентов, у которых данный подход может оказаться полез-ным:

Пациенты, ранее лечившиеся по поводу ТБ

Пациенты, имевшие контакт с больным с подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ.

Пациенты, которые имели контакт с больными ТБ, умершими в ходе лечения под непосредственным наблюдением (DOT).

Работники учреждений здравоохранения.

Пациенты, инфицированные ВИЧ

Пациенты, у которых результаты микроскопии мокроты сохра-няются положительными (или вновь становятся положительными) после 4 месяцев лечения.

Пациенты, находившиеся в местах лишения свободы

Достоверные результаты исследования лекарственной чувстви-тельности МБТ являются основой оптимального лечения МЛУ-ТБ. Многие региональные лаборатории имеют возможность исследовать лекарственную чувствительность только к препаратам первого ряда (Н, R, Е, S). Исследование чувствительности к препаратам второго ряда обычно проводят в специализированных центрах или международных референс-лабораториях. Во всех лабораториях необходим регулярный контроль качества результатов.

Список литературы.

Балабанова Я.М., Радди М., Грэм К., Маломанова Н.А., Елизарова Э.Д., Кузнецов С.И., Гусарова Г.И., Захарова С.М., Мелентьев А.С., Крюкова Э.Г., Федорин И.М., Голышевская В.И., Дорожкова И.Р., Шилова М.В., Ерохин В. В., Дробневский Ф. Анализ факторов риска возникновения лекарственной устойчивости у больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов в Самарской области России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 5. - С. 25-31.

Баранов А.А., Марьяндышев А.О., Низовцева Н.И., Опарина Е.Н., Преснова С.Э., Гвоздовская Л.А., Маркелов Ю.М., Трекин И.А., Тунгусова О.С., Маннсокер Т. Распространение первичной лекарственной устойчивости при туберкулезе в четырех административных территориях Северо-Западного федерального округа Российской Федерации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. - №12. - С. 9-12.

Беляков В.Д Эпидемический процесс (теория и метод изучения).- Л.: Медицина, 1964.- 238 с.

Богородская Е. М., Стерликов С. А., Попов С. А. Проблемы формирования эпидемиологических показателей по туберкулезу // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 7. – C. 8-14.

Биглхол Р. Основы эпидемиологии. ВОЗ. Женева, 1994.- С.1-16.

Вишневский Б.И. Основные направления работы лаборатории микробиологии туберкулеза // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики. - СПб., 2003. - С. 34-38.

Власов В.В. Эпидемиология в современной России // Международный журнал медицинской практики. – 2001, №2:. – С.27-29.

Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М: Медицина 1988. - 245 с.

Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России 1979-1998 гг. // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2000.- №5. –С.19-22

Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. Компоненты мониторинга лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза для оценки эффективности национальной программы противотубркулезной помощи населению // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2001.- №2. –С.18-20.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Антонова Н.В., Казаков А.C. Основные проблемы региональных бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 5. - С. 29-35.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Богородская Е.М. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в регионах Российской Федерации // Информационное письмо (направлено в субъекты за № 10-11/06-6013 от 18 мая 2007 Росздрав 2008). - 8с.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза. // Справочник заведующего КДЛ, 2008, №12, С.17-28.

Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Руководство по эпидемиологии инфекqционных болезней. - Т. 1. Под ред. В.И. Покровского. - М.: Медицина, 1993. - 373 с.

Севастьянова Э.В., Петрова Л.В. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в Республике Марий Эл // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2008.- №9. –С.13-26.

туберкулеза , нарастание полирезистентности грозит превратить туберкулез в неизлечимое...

1. Туберкулез (9)

   Контрольная работа >> Медицина, здоровье

   Организовать даже изоляцию больных с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза" , - констатировал главный санитарный врач... многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при туберкулезе , что предполагает разработку осуществления...

2. Туберкулез кишечника и Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Это связано с наличием лекарственно -устойчивых мутантов микобактерий. Для... длительных курсов химиотерапии. Лечение туберкулеза кишечника должно проводиться в... наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида и...

3. Лекарственное растительное сырье содержащее сапонины

   Реферат >> История

   ... лекарственного сырья. Проблема применения лекарственных растений в производстве лекарственных ... при взбалтывании с водой, как и в случае присутствия тритерпеновых сапонинов, образует устойчивую ... используются при лечении сердечной... при некоторых формах туберкулеза ...