Гемодиализ. Сосудистый доступ для проведения гемодиализа Манафов эмиль назирович

Сосудистый протез – это трубка, сделанная человеком, которая заменяет или создаёт обход настоящего кровеносного сосуда, чаще всего артерии. Успешное развитие сосудистых протезов является выдающимся событием современности. Первый сосудистый протез был разработан в 1960 году. С того времени произошли кардинальные изменения по улучшению качества используемого материала. Современные протезы широко признаны как надёжные и заслуживающие доверия. Операции по замене сосудов стали традиционными, и сотни тысяч людей были успешно вылечены.

Для понимания необходимости замены повреждённого сосуда следует рассмотреть работу сердечно-сосудистой системы. Все части человеческого тела требуют доставки к ним крови. Кровь переносит кислород и питательные вещества к каждой клеточке организма. Кровь распространяется по организму благодаря сосудистой системе, которая состоит из сердца, артерий и вен. Сердце – это высококачественный насос, который работает неустанно на протяжении всей жизни и перекачивает кровь в артерии. Артерии – это трубки, распределяющие кровь по всему телу. Артерии разделяются на ветви, которые становятся всё меньше и меньше до тех пор, пока не превратятся в микроскопические капилляры. В капиллярах кислород и питательные вещества могут легко выходить из крови и поступать к тканям и органам. После того, как кровь проходит через капилляры, она поступает в вены, которые переносят кровь обратно к сердцу в правые отделы. Правые отделы сердца отправляют кровь в лёгкие, где они обогащаются кислородом и поступают в левые отделы сердца, что бы вновь отправиться по всему организму. Этот цикл поддерживает нашу жизнь. В норме наше сердце сокращается более 100 000 раз в день (в среднем 70 ударов в минуту), перекачивая около 7000 литров на суммарном пути в 19 000 километров через всю сосудистую систему.

С возрастом артерии становятся ригидными (неподатливыми), у некоторых людей может развиться атеросклероз - бич современного человечества. Атеросклероз вызывает сужение кровеносных сосудов и, в конце концов может привести к полной их закупорке. Причины развития атеросклероза до конца не выяснены. Известно несколько факторов, способствующих развитию данного заболевания. Вероятна наследственная предрасположенность, гиперхолестеринемия, повышение липопротеидов низкой плотности и понижение липопротеидов высокой плотности, курение, малоактивный образ жизни, высокое артериальное давление, сахарный диабет. Нарушение поступления крови к органам и тканям приводит к нарушению их функции. Повреждённые части не в состоянии работать с той же эффективностью. При этом, если возникает нагрузка, это провоцирует появление симптомов, таких как боль в ногах при ходьбе (симптом перемежающей хромоты). Суженные артерии нижних конечностей не в состоянии обеспечить достаточное количество крои и кислорода во время работы мышц, вследствие этого, в них появляется боль. Похожий процесс развивается в сердце, при поражении артерий, питающих сердечную мышцу. При нарушении поступления крови в головной мозг могут появляться головокружения, кратковременная потеря зрения, Нарушения чувствительности в конечностях, снижение памяти и мнестических функций. Другая проблема в сосудистой системе возникает вследствие истончения стенки сосуда, при этом происходит увеличение сосуда в диаметре и развитие аневризмы. При достижении аневризмой определённого размера, последняя может лопнуть и человек умрёт от потери крови.

Проблема лечения атеросклероза комплексная. Чрезвычайно важным является контроль тех факторов, которые известны как причины развития заболевания. К сожалению, мы мало, что можем сделать с нашей генетической предрасположенностью. Наиболее важным является отказ от курения. Обследование и лечение высокого давления, высокого уровня холестерина, коррекция диабета так же являются очень важным. При соблюдении всех вышеперечисленных мер атеросклероз может остановить своё развитие и стать даже меньше, особенно если Вы не курите. Состояние многих пациентов улучшается при регулярном медикаментозном лечении, направленном на лечения высокого уровня холестерина, высокого давления, улучшение реологических свойств крови, снятие спазма с периферических артерий, стимулирование развитие коллатеральных (окольных) путей кровотока, улучшение питания страдающих тканей и органов. Физические упражнения также полезны, однако не следует работать по принципу: «чем больше, тем лучше». При возникновении боли Вам следует остановить упражнения.

Вышеперечисленные меры – это практически всё, что может потребоваться пациенту для лечения атеросклероза. Однако для некоторой группы больных этих мер недостаточно, и требуются другие формы лечения – хирургические. В случае, если Вам необходимо хирургическое лечение, очень важным этапом исследованием являются ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиографическое исследование. Ангиограмма – это рентгенографическое исследование, которое сопровождается введением контрастного раствора (красителя) в сосудистую систему через шприц в области паха или подмышечной области. Ангиограмма даёт карту расположения Ваших артерий и показывает точное раположение сужений и закупорок. Некоторые из сужений могут быть расширены при помощи баллонного катетера, введённого в сосуд через пах или подмышечную область. Баллон располагается напротив сужения и затем раздувается – это так называемая ангиопластика. Часто на месте бывшего сужения внутрь сосуда устанавливают специальный каркас, для предотвращения повторного развития сужения – это стентирование. Другие сосудистые сужения и закупорки, неподдающиеся ангиопластике лечатся при помощи хирургической операции – шунтирования(bypass), т.е. формирование обхода места закупорки.

Сосудистый шунт можно описать как объездную дорогу, построенную вокруг перенаселённого города. При этой методике суженный или заблокированный участок не удаляется, а «обход» присоеденяется в области здорового сосуда выше и ниже участка сужения. Важной особенностью данной методики является хорошее сосудистое русло до и после участка закупорки (что бы дорога до города и после него была хорошей, асфальтированной, а не просёлочной). Выбор материала для шунта зависит от места расположения повреждённого участка сосуда.

Чаще всего искуственный протез сосуда устанавливается при лечении аневризм и закупорок брюшной аорты. При данной локализации протез может безукоризненно работать в течении многих лет.

На фотографии изображён исскуственный бифуркационный протез аорты и подвздошных артерий, установленный по поводу аневризмы аорты 3 типа.

Шунт в области паха и нижних конечностей очень часто изготавливается из собственной вены пациента. Собственная вена – наилучший материал для шунтирования в этой зоне, однако если такого материала нет, приходится так же использовать искуственный протез.

Искуственные сосудистые протезы представляют из себя, разработанные учёнными, заменители настоящих сосудов человеческого организма. Они работают схожим образом с естественными сосудами. Сосудистый протез – это сложный материал, изготовленный в виде трубки различного диаметра и длины. Сосудистый протез имеет большой запас прочности и устойчивости, значительно превосходящий прочность и устойчивость естественных артерий.

Существует некоторая вероятность, что шунт будет работать не вечно? Да существует. На это может оказывать влияние множество факторов. Прежде всего, это дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Насколько будет прогрессировать атеросклероз после операции зависит от выполнения пациентом рекомендаций хирурга: отказ от курения!, медикаментозное лечение, санаторно-курортное лечение. Причиной прекращения работы шунта могут быть, постепенно формирующиеся наслоения на внутренних стенках шунта, при значительной его длине. Приём определённых доз «разжижающих» препаратов может помочь продлить работу шунта и функциональное состояние органа или конечности.

Создание искусственных протезов артерий – одно из величайших достижений медицины 20 века. Следующий шаг – создание полноценного венозного протеза. Возможно в будущем научаться выращивать искусственные протезы из стволовых клеток, а пока протезирование искусственными сосудами единственный метод продления полноценной жизни.

Синтетические артерио-венозные протезы.

1. Что такое артериовенозный доступ для гемодиализа? Для проведения эффективного сеанса гемодиализа с достаточно высокой степенью очистки необходимо обеспечить скорость потока крови через диализную машину в 300 мл/мин. Кровь в таком объёме можно получить только из центральной вены или из артерии. Из периферической вены кровь с такой скоростью получить невозможно. Идея запуска артериального кровотока в подкожную вену была реализована в 1966г. Тогда были сформированы первые артериовенозные фистулы (АВФ) на предплечье и получены хорошие практические результаты их применения. Формирование соустья между артерией и подкожной веной приводит к многократному увеличению потока крови в этой вене. В результате постоянного сброса крови вена дилатируется. Для проведения через искуственную почку кровь отводится в экстракорпоральный контур при помощи двух диализных игл, вводимых в просвет «фистульной» вены на некотором расстоянии друг от друга, для забора и возврата крови соответственно. Такое противоестественное шунтирование крови мимо периферического русла конечно меняет регионарную гемодинамику, однако эти изменения обычно компенсируются за счёт коллатералей, и клинические проявления ишемии или венозной гипертензии периферических тканей развиваются редко. Тяжелые гемодинамические нарушения полностью регрессируют после лигирования АВФ.

2. Когда возникает необходимость в синтетическом протезе? Срок службы АВФ ограничен. Потеря сосудистого доступа происходит в результате тромбоза или инфекции. Вслед старой формируется новая АВФ, потом ещё и ещё. В жизни многих диализных больных наступает момент, когда позади годы лечения гемодиализом, несколько операций по формированию артерио-венозной фистулы (АВФ), и возможности формирования нового нативного (т.е. из собственных сосудов) сосудистого доступа исчерпаны. В некоторых случаях уже в самом начале диализной терапии хирург сталкивается со значительными трудностями при формировании АВФ из собственных сосудов, например у пациентов с ожирением. В таких ситуациях формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД) возможно при помощи протеза. Артерио-венозные протезы (АВП) могут быть биологическими: аутогенными (протез из аутовены), аллогенными (трупная вена, вена пупочного канатика), ксеногенными (бычья сонная артерия, бычий мочеточник, бычья мезентериальная вена). Артериовенозные протезы могут также быть синтетическими: полиуретановые, тефлоновые, дакроновые, политетрафторэтиленовые. Наибольшее распространение на современном этапе развития хирургии сосудистого доступа получили синтетические протезы из микропористого политетрафторэтилена (ПТФЭ). Доступны на рынке варианты разной длины, толщины и диаметра, усиленные съёмными и встроенными кольцами, протезы с зауженным артериальным или расширенным венозным концом. Далее изложены особенности установки и ведения АВП.

3. Как используются синтетические протезы в артериовенозной позиции? Артериовенозный протез вшивается одним концом в артерию и другим концом в вену, функционируя в качестве подкожного артериовенозного шунта. Имплантированный протез играет роль фистульной вены, пунктируется для осуществления доступа к крови для проведения гемодиализа. Соответственно он должен быть расположен поверхностно и прямолинейно под кожей на удобной для пункции стороне конечности. При этом протез должен быть достаточной длины (минимум 15-20см). Это необходимо для ротации пункций (перемены мест пункций между сеансами для рубцевания дефектов стенки) и для обеспечения минимально допустимого расстояния между диализными иглами (5 см), предотвращающего рециркуляцию между иглами. При рециркуляции уже очищенная кровь из «возвратной» иглы повторно засасывается в «заборную» иглу. Это приводит к снижению эффективности гемодиализа. Кроме того необходимым условием для нормальной работы АВ протеза является достаточный уровень кровотока (по данным литературы 600 мл и более). Дело в том, что высокая скорость потока крови необходима не только для проведения эффективного гемодиализа. Высокая скорость кровотока в протезе является естественным препятствием для тромбоза. Линейная скорость крови в протезе многократно превышает скорость в артерии при естественных условиях. Это условие (одно из трёх по Вирхову) даёт определённый «запас прочности» против других двух возможных тромбогенных факторов: а)гиперкоагуляция и б)повреждённая (в нашем случае – чужеродная) сосудистая стенка. Стремясь получить высокую скорость кровотока в протезе, для имплантации необходимо выбрать такие сосуды, которые могут обеспечить такой кровоток. Артерия – высокий поток крови, вена – низкое сопротивление.

4. Этап планирования сосудистого доступа. Расположение протеза на конечности зависит от расположения сосудов, способных обеспечить необходимый кровоток протезу. Анатомия сосудов может быть изменена предшествующими операциями по формированию ПСД. Свои коррективы в план операции могут внести последствия флебитов поверхностных вен, атеросклероз или диабетический кальциноз дистальных артерий. Выбирая будущую локализацию протеза необходимо соблюдать принцип экономии сосудов, то есть при прочих равных условиях выбор должен быть сделан в пользу более дистального расположения, так чтобы сохранить сосудистые вакансии для будущих операций. Осмотр больного должен выполняться в тёплом, хорошо освещённом помещении. Вены пальпируются ниже манжетки тонометра, раздутой до 50 мм рт ст. Пальпацию необходимо дополнить УЗ исследованием диаметра и проходимости сосудов. Диаметр артерии и вены для имплантации протеза должен быть не менее 3 мм. Определение пульсации на плечевой артерии – достаточное условие для протеза. Дистальные артерии не всегда могут с уверенностью вовлекаться в формирование доступа. Стесняющими факторами для использования дистальных артерий являются часто встречающийся распространённый кальциноз и малый диаметр. Вена может быть использована как подкожная, так и глубокая (одна из двух сопровождающих плечевую артерию). Чем больше диаметр вены, тем лучше кратко- и долгосрочный прогноз для протеза. Замечено, что в крупных венах реже развивается стеноз в результате псевдоинтимальной гиперплазии.

Протез может быть расположен на конечности в двух вариантах: прямом и петлевом. Наиболее распространена петля. Такая форма используется в тех случаях, когда пригодные для операции вена и артерия расположены на конечности близко друг к другу. Преимущество петли в том, что максимальная длина протеза укладывается в ограниченной области, оставляя широкую возможность для ротации пункций на обеих половинах протеза. Петлёй протез укладывается, например, когда в доступ вовлекаются плечевая артерия в локтевой ямке и венозная локтевая развилка, или плечевая артерия и базилярная вена, или плечевая артерия и глубокая вена. Во всех этих случаях между сосудами дистанция не более 3-х см, они могут быть выделены из одного разреза. Петля также используется для плечевой артерии и головной вены на плече. В этом случае большое расстояние между сосудами требует двух отдельных разрезов для выделения каждого из них. Возможны и нестандартные варианты петли с ветвями разной величины. Всё зависит от конкретной анатомической ситуации и расположения пригодных для формирования АВП сосудов. Основным условием остаётся достаточная суммарная протяжённость сегментов протеза, предназначенных для пункции - более 15-20 см. Необходимо понимать и учитывать, что врачи гемодиализа, несущие ответственность за сохранность протеза, не будут рисковать, пунктируя вблизи анастомозов и вблизи вершины петли. Ближайшие к п/о рубцам 3-5 см протеза для пункций использоваться не будут. Также не будут использоваться для пункций зоны изгибов протеза, если таковые допущены при имплантации. Поэтому общая длина используемого в виде петли протеза должна быть не менее 25- 30 см.

Протез также может быть уложен на конечности и в прямом виде. Это возможно при большом удалении артерии и вены друг от друга. Например, когда используется дистальный сегмент лучевой артерии (очень редкий вариант) и одна из вен на уровне локтевого сгиба или нижней трети плеча. Второй вариант прямого протеза: плечевая артерия в локтевой ямке – подмышечная вена. В обоих случаях пункционный сегмент протеза также должен быть достаточной протяжённости. Кроме перечисленных вариантов, прямой протез может быть расположен в виде «моста» между удалёнными друг от друга артерией и фистульной веной, оставшейся после потери АВФ. Это возможно, когда уже послужившая фистульная вена расширена и пригодна для проведения диализа, но ближайшая артерия облитерирована, и без посредничества протеза соединение вены с ближайшей пригодной артерией невозможно. Например: прямой протез-мост между плечевой артерией в локтевой ямке и расширенной головной веной в нижней половине предплечья. Такой протез может использоваться для пункций, но может и оставаться нетронутым, выполняя исключительно роль «моста». При этом пунктироваться обеими иглами будет только вена.

Этап планирования должен быть закончен чётким планом, отвечающим на вопросы: какие сосуды и на каком уровне будут использованы для имплантации протеза? Если планируется петля – будут ли эти сосуды доступны из одного разреза или из разных? Может ли быть продлён разрез в проксимальном направлении (в сторону увеличения диаметра сосудов) при необходимости? Где будет проведён протез, и какой он должен быть длины?

Операцию с участием синтетического протеза нельзя планировать при системных проявлениях бактериальной инфекции. Вероятное гематогенное обсеменение протеза консервативному лечению не поддаётся. Инфицированный протез придётся удалить.

5. Техника имплантации артериовенозного протеза .

Очень важно предусмотреть противоинфекционную защиту. Она может включать пред- и послеоперационное системное введение антибиотиков, введение антибиотика местно вместе с раствором анестетика. Необходимо тщательно соблюдать асептику, обработку операционного поля многократно в течение операции или использование барьера. Роль барьера может играть самоклеящаяся плёнка или операционное бельё, подшитое по периметру операционной раны. Важно исключить контакт кожной бактериальной флоры с материалом протеза.

Планирование операции после тщательного осмотра должно быть завершено планом операционного доступа. Адекватный доступ к сосудам – половина успеха операции. Адекватный доступ – это такой доступ, из которого будет легко выделить выбранные для протеза сосуды необходимой длины, после чего будут наложены надёжные анастомозы с протезом. Необходимо заранее наметить разрез маркером, или запомнить ход и длину его по окружающим ориентирам (родинки, п/о рубцы), так как после инфильтрационной анестезии внешний вид конечности может измениться, кожные складки и венозный рисунок исчезнут. Во всех случаях рекомендуются продольные разрезы. Во-первых, продольный разрез на конечности менее травматичен (с меньшей вероятностью будут повреждены продольно же расположенные нервы и лимфатические сосуды). Во-вторых, такой разрез может быть при необходимости продлён вдоль выделенных сосудов.

Рассмотрим наиболее распространённый вариант артериовенозного протеза на предплечье – петля с анастомозами в локтевой ямке. После продольного разреза, обычно достаточно 5 см, в подкожном жировом слое выделяется локтевая венозная развилка. Расположение венозного анастомоза здесь выгодно, так как отсюда сброс крови осуществляется сразу в трёх направлениях: в направлении головной вены, в направлении базилярной вены, и, через постоянно присутствующую здесь коммуникантную вену, в направлении системы глубоких вен, сопровождающих артерию. Венозные гемодинамические условия в этой зоне наиболее благоприятны для протеза, обеспечивая максимальный отток и низкое сопротивление. Плечевая артерия выделяется здесь же после рассечения фасции Пирогова. В этом месте обычно расположена её трифуркация (деление на лучевую, локтевую и общую межкостную ветви). Для анастомоза с протезом выделяется участок плечевой артерии сразу выше её разделения. Стандартный протез, пригодный для использования в этой локализации, имеет диаметр 6 мм и длину 40 см. Чтобы минимизировать контакт протеза с внешней средой, он должен извлекаться из упаковки непосредственно перед имплантацией. Рекомендуется пропитать пористый материал протеза под давлением (при помощи шприца) раствором антибиотика. Протез проводится под кожей после выделения сосудов и до наложения анастомозов. Для этого используется изогнутый корнцанг или специальный тоннелер. Для укладки протеза в виде петли потребуются один или два дополнительных разреза по 1-2 см в области изгиба. Протез должен проводиться непосредственно под дермой по прямой траектории, без изгибов и ныряний вглубь. Не должно быть перекрутов и перегибов протеза в канале. Если используется растягивающийся протез (stretch), он должен быть субмаксимально растянут до примеривания к сосудам и отсечения излишков на концах. Если протез не растянуть заранее, то после включения в кровоток протез будет растянут под воздействием артериального давления, а избыточная длина протеза уложится волнообразными изгибами под кожей. Эти изгибы в будущем будут усложнять пункции на диализе. Такой протез не будет доступен для диализной иглы по всей своей длине, как это должно быть. Но, всё же небольшой запас эластичности должен быть оставлен. Дело в том, что эластичность протеза определяет его способность к некоторому смягчению систолической волны, которая вероятно играет роль в развитии псевдоинтимальной гипертензии и стеноза вены. После проведения протеза под кожей дополнительные разрезы должны быть ушиты. Так мы уменьшаем продолжительность контакта протеза с окружающей средой до минимума. Венотомия выполняется таким образом, чтобы анастомоз располагался над устьями имеющихся венозных ветвей, так чтобы поток крови из протеза имел максимально широкий совокупный путь оттока. Все пути венозного оттока, доступные через венотомию, с целью профилактики тромбоза и для оценки сопротивления заполняются при помощи шприца под давлением гепаринизированным физраствором, чтобы окончательно убедиться в пригодности вены. Шприц 20 мл должен опорожняться в вену быстрее 4 секунд. Если диаметр вен погранично мал, рекомендуется в целях обеспечения дополнительного оттока крови в ретроградном направлении до ближайших коллатералей, пуговчатым зондом разрушить ближний дистальный венозный клапан. Первым накладывается венозный анастомоз, затем артериальный. Оба анастомоза накладываются по типу конец протеза в бок сосуда. Если имеется вена большого диаметра (более 5 мм), может быть наложен анастомоз с веной конец в конец. Срез концов протеза должен быть сделан косым, так чтобы протез отходил от артерии и подходил к вене под углом – это необходимое условие для успешной тромбэктомии в будущем. Кроме того сближение осей протеза и вены делает поток крови из протеза в вену более физиологичным. Идеальной с этой точки зрения конфигурацией анастомоза, при условии достаточного диаметра вены, является анастомоз конец в конец. Венозный конец протеза также должен быть срезан косо в виде буквы S, так чтобы при сшивании в углы венотомии вставлялись поперечные срезы стенки протеза. Таким образом уменьшается риск сужения сосуда при наложении стежков непрерывного шва в углах анастомоза. Размер венозного анастомоза от 1 до 2-х см. Размер артериального анастомоза около 1 см. Увеличивая размер артериального анастомоза, добиться увеличения кровотока невозможно, так как диаметр протеза всё равно остаётся постоянным – 6мм. А вот снизить кровоток через протез (например, в целях профилактики синдрома обкрадывания) можно, уменьшив диаметр артериального анастомоза (наложив шов на сам протез или используя протез с зауженным до 4 мм артериальным концом).

Для наложения анастомозов используется полипропиленовый или политетрафторэтиленовый шовный материал 6-0. В проксимальных углах анастомозов расстояние между стежками непрерывного шва должно быть минимальным, чтобы уменьшить затягивающий «кисетный» эффект, которым обладает любой непрерывный шов. Грубые и редкие швы в этом месте могут привести к сужению и без того малого просвета сосуда. В зависимости от конкретной ситуации и предпочтений хирурга анастомозы накладываются непрерывным швом на двух или на одной держалке, снаружи или изнутри, одной или двумя иглами навстречу друг другу. Но не рекомендуется проксимальный, самый важный угол анастомоза (артериального и венозного) шить вслепую, то есть последним, когда невозможно проконтролировать качество шва изнутри. Таким образом, желательно начинать непрерывный шов с дистального угла анастомоза или с середины боковой стенки и там же и заканчивать его. После пуска в кровоток в течение нескольких минут наблюдается кровотечение из игольных проколов протеза по линии швов. Такие кровотечения останавливаются терпеливым, плотным, но не сильным прижатием салфеткой по всей длине сосудистых швов в течение нескольких минут. На фоне гипокоагуляции кровотечение может быть более продолжительным. В норме должно ощущаться систоло-диастолическое дрожание над всем протезом. Отсутствие дрожания в диастолу указывает на высокое сопротивление, низкую скорость кровотока в протезе и высокую вероятность тромбоза в ранние сроки. Если же дрожание не ощущается даже в систолу, и определяется только высокая пульсация на протезе - имеется высокое сопротивление, и кровоток очень низкий или отсутствует вовсе. Если определяется слабая пульсация и низкий тургор протеза – вероятен слабый приток крови из артерии. Самые частые причины низкого кровотока через протез: грубый дефект в анастомозе, перегиб протеза в вершине петли, перекрут протеза в канале, неучтённый дефект вены выше анастомоза (стеноз или окклюзия), переоценка возможностей артерии. Многие из выявленных дефектов оставляют возможность для немедленной коррекции и сохранения доступа.

Перед зашиванием необходимо обработать рану перекисью водорода с целью антисептики и механической очистки раны от детрита, пыли и случайных микробных тел. Ушивание раны должно быть послойным.

6. Ранний послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться разные негативные явления. 1) Тромбоз протеза в течение нескольких минут или часов после операции указывает на неприемлемые анатомофункциональные условия для протеза на данных сосудах (не обеспечивают достаточный кровоток). Можно выполнить тромбэктомию, переложить анастомозы. Тромбированный в ранние сроки протез должен быть удалён. 2) Если тромбоз протеза развивается спустя несколько дней после операции, вероятность успешной тромбэктомии достаточно высока. Если тромбэктомия не эффективна – протез должен быть удалён. 3) Вскоре после операции обычно развивается отёк конечности, в течение нескольких суток он может прогресировать. Компенсация венозной гипертензии, связанной с артериовенозным шунтированием происходит в течение 1-2-х недель за счёт коллатералей и, вероятно, благодаря механизмам адаптации на тканевом уровне. Причиной же длительно сохраняющегося отёка является стеноз центральных путей венозного оттока (на уровне подключичной, плечеголовной или даже верхней полой вены). Это последствия стояния центральных венозных катетеров. Выраженный отёк конечности может стать препятствием для безопасной пункции протеза. В тяжёлых случаях протез подлежит удалению, или лигированию. После прекращения артериовенозного сброса отёк быстро регрессирует. 4)Лимфорея из п/о раны повышает риск инфицирования протеза, чаще встречается при поперечных разрезах кожи. Поэтому рекомендуются продольные разрезы, как менее травматичные. 5)Инфицирование раны и протеза в раннем п/о периоде является следствием интраоперационных нарушений асептики. Инфицированный протез должен быть удалён.

Спустя 2-3 недели после операции протез может быть использован для проведения гемодиализа. К этому времени отёк уже полностью регрессировал, поверхностно расположенный протез легко определяется пальпаторно по всей своей длине, мягкие ткани вокруг протеза несколько уплотняются. Но более надёжная фиксация протеза в канале (обрастание соединительной тканью) наступает спустя несколько месяцев. Пациент должен быть обучен тщательной обработке кожи в зоне пункций водой с мылом за несколько минут перед диализом. Перед пункцией диализный персонал обрабатывает эту зону антисептиком. Во время пункции направление иглы должно совпадать с осью протеза и направлением кровотока. Место пункции, глубина и направление иглы должны гарантировать от ранения боковой и задней стенки протеза. Это может привести к формированию гематомы и ложной аневризмы. Обычно, при использовании петлевого протеза, каждая его половина предназначается для соответствующей иглы: артериальная половина (которая ближе к артериальному анастомозу) - для артериальной (заборной) иглы, венозная половина – для возвратной иглы. Необходимо чередовать места пункции от диализа до диализа, раскалывая «дорожками» с шагом в 5 мм максимально возможную длину протеза. Не рекомендуются пункции вблизи анастомозов и вершины петли, так как при пункции любого нелинейного отрезка протеза выше риск повреждения боковой или задней стенки. По окончании сеанса гемодиализа после удаления игл гемостаз осуществляется умеренным прижатием в течение 5-15 минут.

7. Без стеноза нет тромбоза? Первая болезнь артериовенозных доступов для гемодиализа – так называемая псевдоинтимальная гиперплазия, которая развивается в стенке вены в зоне анастомоза и на некотором протяжении вены выше его. При этом стенка вены значительно утолщается, просвет постепенно суживается, что приводит к снижению кровотока через доступ и, рано или поздно, к тромбозу. Считается, что причиной гиперплазии и стеноза вены является непривычные для вены высокое давление и систолическая волна, в результате чего стенка вены вырабатывает (компенсаторную?) реакцию в таком виде. Гиперплазия развивается в большинстве, но не во всех случаях, и не всегда приводит к значимым стенозам. Возможно, это зависит от изначального диаметра вены, конфигурации анастомоза. По мере прогрессирования стеноза в протезе повышается давление и снижается скорость кровотока. Снижение линейного и объёмного кровотока может быть зарегистрировано при помощи УЗИ. Заподозрить проблемы можно по косвенным признакам: последние месяцы протез стал твёрже, пульсация высокая; давление в венозной магистрали постепенно растёт от диализа к диализу; снижается доза диализа, наблюдается гиперкалиемия после диализа. Эффективность диализа при стенозе снижается в результате нарастания рециркуляции крови между иглами по мере снижения скорости кровотока. Прогрессирующее снижение кровотока в протезе приводит к его тромбозу рано или поздно. Обычно это случается через несколько часов после очередного диализа по мере инактивации введённого гепарина, на фоне гиповолемии и сгущения крови - последствий ультрафильтрации.

Считается, что тромбоз артериовенозного доступа, в том числе и артериовенозного протеза, в подавляющем числе случаев имеет причиной стеноз вены.

В редких случаях, причиной низкого кровотока в доступе, предрасполагающей к тромбозу, может быть стенозирующий атеросклероз артерии. Также, в некоторых случаях, не удаётся установить наличие стеноза, и после успешной тромбэктомии сосудистый доступ функционирует длительно и эффективно. Причиной тромбоза доступа без каких-либо анатомических предпосылок может быть выраженная артериальная гипотензия после гемодиализа.

8. Восстановление проходимости артериовенозного протеза. При тромбозе протеза всегда должна быть предпринята попытка его растромбирования. Доступ к протезу осуществляется в одной из непунктируемых зон: или вершина петли, или вблизи венозного анастомоза. Последняя локализация выгоднее, так как если в ходе тромбэктомии будет выявлен венозный стеноз, этот доступ будет использован для последующей реконструкции – обходного реанастомоза. Итак, выделяется протез в непунктируемой зоне, надсекается поперечно по верхней стенке на 4-5 мм. Тромбэктомия осуществляется при помощи баллонного катетера Фогарти диаметром 6 френч. Наполнение баллона - около 1 мл. Тромбэктомия выполняется поэтапно и многократно, чтобы гарантировать полную очистку протеза от фрагментов тромба. Кроме свежих мягких тромбов, иногда попадаются старые плотные наложения в виде слепка протеза. Такой старый пристеночный тромбоз – подтверждение стеноза вены. Они, кстати, обычно и расположены в венозной половине протеза. В подобных случаях на помощь катетеру Фогарти должен прийти пуговчатый зонд. При помощи зонда или длинной бранши пинцета, введённого в просвет протеза, механически обрабатывается протез изнутри, ошмётки легко удаляются баллоном. Сначала выполняется тромбэктомия из венозной части протеза с заходом в вену на 10-20 см. По ходу процедуры по объёму предельного наполнения баллона оценивается наличие, степень и протяжённость стеноза вены. После освобождения венозной части выполняется тромбэктомия из артериальной части протеза с заходом за артериальный анастомоз. Артерия при тромбозе протеза обычно остаётся проходимой, и тромбоз протеза имеет своё начало от линии анастомоза. В этом месте образуется плотный красный тромб с белой или серой вогнутой поверхностью, соответствующей просвету артерии. Эта «артериальная пробка» имеет длину 1-2 см и чем продолжительнее тромбоз – тем она плотнее. Тромб за пробкой по всей длине протеза – мягкий и легко фрагментируется при тромбэктомии, пробка же сохраняет свою форму. Получение артериальной пробки в ходе тромбэктомии – главный и обязательный критерий очистки артериальной части протеза. Иногда после удаления баллоного катетера из просвета протеза пробку выбивает фонтаном крови незаметно для оператора. В этом случае при тщательном осмотре она может быть найдена на белье вокруг зоны операции. После получения пробки следует оценить поток крови со стороны артериального анастомоза освободив на долю секунды просвет от зажима: поток крови должен быть «фонтанирующим», «пенящимся». Если поток крови слабый – вероятно не получена артериальная пробка, в просвете протеза остались фрагменты тромбов или имеется сужение артерии.

В некоторых случаях, особенно при тромбэктомии в поздние сроки, когда артериальная пробка уже плотно фиксирована в протезе, необходим дополнительный доступ вблизи артериального анастомоза: когда пробку не удаётся удалить дистанционно катетером, может получиться выковырять её при помощи зонда из ближайшего доступа. Такой подход к растромбированию позволяет восстановить проходимость протеза спустя несколько недель после тромбоза.

После очистки каждой половины протез заполняется под давлением гепаринизированным физ. раствором. При этом по скорости опорожнения шприца в сторону венозного анастомоза примерно можно оценить сопротивление. Если 20мл шприц опорожняется быстрее 4 секунд – сопротивление считается невысоким. Но шприц должен быть непритёртым. Сначала нужно проверить шприц в стакане, чтобы не спутать свойство вены со свойством тугого поршня шприца.

Если получен хороший кровоток со стороны артерии и не выявлено венозного стеноза – дефект протеза ушивается, кровоток в протезе восстанавливается, и доступ может быть немедленно использован для проведения гемодиализа. Чаще выявляется венозный стеноз. При наличии технической возможности стеноз может быть подтверждён интраоперационно при помощи ангиографии.

Задача хирурга – сохранение сосудистого доступа. При выявлении стеноза вены в зоне венозного анастомоза в большинстве случаев может быть выполнена реконструкция венозного анастомоза. Существует 3 варианта реконструкции:

1) Пластика венозного анастомоза. Из рубцов выделяется вся зона протезо-венозного анастомоза, рассекается вдоль стенозированный участок (с продолжением разреза при необходимости вдоль протеза) и вшивается заплатка из аналогичного материала (ПТФЭ).

2) Венозный реанастомоз. Протез можно отсечь от вены и наложить новый анастомоз с другой веной подходящего диаметра, если конечно таковая вблизи доступна.

3)Проксимальный венозный реанастомоз (обходной реанастомоз) - самый распространённый и простой вариант. Необходимо выделить протез и отсечь вблизи венозного анастомоза; затем из отдельного разреза выделить дренирущую его «фистульную» вену выше выявленного её стеноза; протез нарастить конец в конец отрезком аналогичного протеза необходимой длины; удлинённый таким образом протез проводится под кожей к выделенной выше вене и вшивается в неё конец в бок или конец в конец.

Выгоду немедленной венозной реконструкции сложно переоценить: во-первых удаляется причина тромбоза – стеноз; во-вторых протез может быть использован сразу же после операции; в-третьих нет необходимости в катетеризации центральной вены; в-четвёртых соблюдается принцип экономии сосудистых ресурсов, ведь используется та же самая вена выше стеноза. Если же при выявленном стенозе реконструкцию анастомоза не выполнить – рецидив тромбоза вероятно наступит в течение нескольких дней или недель.

Имеется возможность выявления и коррекции стенозов заблаговременно, не дожидаясь тромбоза. При регулярном мониторировании сосудистого доступа могут быть зарегистрированы признаки снижения кровотока. Стеноз подтверждается при плановой ангиографии. Коррекция стеноза выполняется путём эндоваскулярной ангиопластики или путём описанной выше реконструкции анастомоза в плановом порядке.

9. Гемодинамические осложнения. Противоестественный сброс крови из артерии в вену, минуя периферическое русло, приводит к нарушению как регионарной, так и системной гемодинамики. Объёмный кровоток через 6-мм протез редко превышает 1л/мин, поэтому гемодинамические осложнения при АВ протезах встречаются реже. Эти осложнения больше характерны для нативных проксимальных (на плечевой артерии) или, реже, дистальных (на лучевой артерии) АВФ. В течение «жизни» некоторых АВФ анастомоз постепенно растягивается, артерия и вена дилатируются, что приводит к росту объёмного кровотока иногда до 2-3 л/мин. Диаметр же синтетического АВ протеза постоянный – 6 мм, и кровоток возрастает со временем в небольшой степени.

Выделяется 3 типа нарушений: синдром обкрадывания, синдром венозной гипертензии, сердечная недостаточность.

Синдром обкрадывания развивается в тех случаях, когда степень шунтирования крови мимо периферии превышает компенсаторные возможности конечности. Дело в том, что АВФ и АВП часто «забирают» не только весь магистральный кровоток из проксимального отдела артерии, но и часть ретроградного кровотока из дистального отдела артерии, который обеспечивается коллатералями. Вот от степени обкрадывания коллатерального кровотока и возможностей этого коллатерального кровотока и зависит тяжесть клинической картины синдрома обкрадывания. В лёгких случаях пациентов беспокоит бледность и зябкость кисти, они постоянно носят перчатку. В зависимости от тяжести присоединяются онемение, постоянные боли в пальцах и кисти, слабость мышц, сухая гангрена пальцев. Лечение тяжёлых случаев – срочное лигирование доступа. После прекращения шунтирования крови улучшение наступает уже в первую минуту, симптомы регрессируют полностью. В некоторых случаях хорошего эффекта можно достичь путём частичного лигирования (сужения) вены (протеза).

Не следует путать синдром обкрадывания и ишемическую нейропатию. В последнем случае интенсивные боли по ходу нерва (обычно срединного) значительно усиливаются во время диализа. В междиализный период могут вообще отсутствовать или носить невыраженный характер.

Имеется также ещё одно осложнение, сопровождающееся болью в руке – синдром карпального канала. Эта проблема не связана с функционированием АВФ, проявляется у многолетних диализных больных, вызвана амилоидозом и сдавлением срединного нерва в канале под удерживателем сухожилий сгибателей. Больные жалуются на боли в кисти постоянного характера в зоне ответственности срединного нерва и невозможность полностью разогнуть пальцы.

Синдром венозной гипертензии развивается на фоне стеноза или окклюзии центральной вены. Проявляется отёком конечности, цианозом и трофическими нарушениями вплоть до язв (обычно на тыле кисти). Выраженность синдрома зависит от величины сброса по АВП, степени стеноза подключичной (или/и плечеголовной) вены, развитости коллатералей венозного оттока на грудной клетке. Коррекция синдрома венозной гипертензии в случае стеноза может быть с успехом выполнена путём эндоваскулярной ангиопластики стеноза центральной вены. При окклюзии это невозможно. Однако высока вероятность рецидива стеноза после ангиопластики. Тяжёлые случаи венозной гипертензии требуют лигирования АВФ.

Сердечная недостаточность после наложения АВФ и АВП может усугубиться за счёт дополнительной нагрузки на сердце, минутный объём которого увеличен «холостым» объёмом кровообращения через АВП. Тяжесть этого осложнения и необходимость лигирования доступа определяется индивидуально.

10. Инфекция протеза. Инфекция послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде обычно связана с инфекцией протеза. Антибактериальная терапия при инфицировании протеза неэффективна. Такой протез должен быть удалён. Протез удаляется полностью с лигированием или пластикой артерии. Дефект артерии может быть ушит непрерывным швом; может быть произведена пластика артерии аутовеной. Если это невозможно артерия может быть лигирована.

В более поздние сроки, инфекция протеза чаще носит локальный характер, связана с пункцией и нарушением правил асептики на диализе. В таких случаях ограниченного по протяжению инфицирования выполняется реконструкция протеза: половина петли, несущая свищ иссекается и заменяется на новый протез. Из двух разрезов выделяется половина петли в пределах здоровых (неинфицированных) тканей вне зон пункций. Затем из третьего, окаймляющего свищ разреза, иссекается сегмент протеза, несущий инфицированный участок. Петля протеза восстанавливается двумя анастомозами конец в конец при помощи отрезка аналогичного протеза, проведённого под кожей в стороне от инфицированной зоны. При этом диализ продолжается с использованием другой половины петли.

11. Аневризмы протеза. Каждый прокол протеза диализной иглой оставляет дефект в его стенке. Все пункции выполняются по передней поверхности протеза, по одной линии. 1 диализ – 2 прокола, за неделю – 6 проколов, в течение месяца – более 24, в год – примерно 300 проколов. Каждый дефект протеза замещается рубцовой тканью. Спустя годы эксплуатации передняя стенка протеза оказывается рассечённой по всей длине, края протеза расходятся, и пункции выполняются в стенку так называемой истинной аневризмы, которая представляет собой единый слой соединительной ткани, включающий в себя капсулу протеза и рубцово-изменённую кожу. Истинной аневризмой протеза её можно назвать условно, так как сам протез не растягивается. Такие аневризмы, при правильном чередовании мест пункций, замещают собой протез по всей длине. Если же пункции выполнялись в избранные участки - локальное мешковидное перерождение развивается быстрее, выглядит не эстетично, и ограничивает зоны пункций. Стеноз вены и повышенное давление в протезе, вероятно, способствуют более быстрому развитию аневризм. Обычно, наиболее глубокие места выпячиваний выстланы старыми пристеночными тромбами. Такие протезы труднее растромбировать, нужен баллонный катетер большего, чем обычно диаметра. Сами по себе истинные аневризмы АВ протезов не являются показанием для какого-либо вмешательства. Иногда, в результате локальной инфекции рубцовых тканей в месте пункции, стенка аневризмы истончается настолько, что появляется угроза разрыва. В этом случае протез должен быть лигирован выше по кровотоку. В редких случаях распространённой инфекции таких протезов удаление их может представлять технические трудности. В результате длительно протекавшей латентной инфекции капсула вокруг протеза значительно утолщается, принимает хрящевидную плотность, выполняя таким образом роль защитного вала, локализующего очаг инфекции. Протез удаётся удалить из длинных разрезов, часто фрагментами, вместе с окружающими тканями.

Иногда во время диализа иглой травмируется боковая или задняя стенка протеза. Пальцем выполнить гемостаз здесь сложнее, чем на передней стенке. В этом случае возле протеза образуется гематома. Если дефект стенки протеза велик (продольной ранение иглой), может образоваться ложная аневризма. Ложная аневризма представляет собой округлую гематому с полостью внутри, в которой регистрируется турбулентный кровоток. Пальпаторно определяется отчётливая пульсация гематомы и систолодиастолическое дружание. Пульсирующие гематомы всегда напряжены, могут привести к сдавлению и тромбозу протеза. Выполняется операция: ушивание дефекта протеза; или замещение сегмента протеза, несущего дефект, отрезком нового аналогичного протеза. Если аневризма образовалась в раннем сроке после операции в зоне анастомоза – необходимо выполнить ревизию и ушить дефект анастомоза. Если же аневризма появилась в поздние сроки в зоне анастомозов, нужно подозревать инфекцию и арозию. В этом случае рекомендуется предварительно, перед ревизией, из отдельного разреза выше выделить и взять на держалку плечевую артерию. Такой протез подлежит удалению, артерия в зоне анастомоза - пластике или лигированию.

12. Будущее за протезами? Вероятно не за синтетическими. Повальное увлечение политетрафторэтиленовыми протезами уже в прошлом. В США в 80-е годы до 80% первичных сосудистых доступов выполнялись при помощи коммерческих протезов. Сегодня большинство хирургов в мире поддерживают приоритет перемещённых вен (транспозиции вен на руках, использование большой подкожной вены в качестве протеза) перед синтетическими протезами. Но практика показывает: без синтетических протезов совсем обойтись нельзя. Они прочно занимают свою немалую нишу в структуре хирургии сосудистого доступа для гемодиализа. Активно ведётся поиск и разработка новых синтетических и биологических материалов для производства более надёжных и долговечных Артерио-Венозных Протезов.

Сосудистые протезы взаимодействуют с кровью и окружающими тканями, поэтому, по причине присущей им тромбогенности, вскоре после имплантации синтетические протезы покрываются фибрином и тромбоцитарными тромбами. Такая выстилка сохраняет тромбогенность и стабилизируется через год и более после операции. Заживление синтетического протеза происходит при помощи двух механизмов - миграции эндотелиальных клеток вдоль имплантата и врастания капилляров.

Объём эндотелизации существенно варьирует, поскольку эндотелиальные клетки мигрируют с артерии на поверхность протеза. Хотя этот процесс может завершаться полной эндотелизацией в моделях на животных, у человека в синтетических сосудистых протезах никогда не формируется монослой эндотелиальных клеток. Капилляры врастают из окружающих тканей. Степень инкорпорирования варьирует от порозности протеза, чем выше порозность, тем сильнее в него внедряются сосуды.

Синтетические сосудистые протезы из дакрона

Синтетические дакроновые протезы производят из полифиламентных полиэфирных нитей, которые ткут или плетут на специальных установках. Тканые дакроновые заменители сосудов состоят из нитей переплетённых между собой под прямым углом. Такие протезные материалы имеют жёсткую структуру, а их обрезанные края легко расплетаются. Они мало проницаемы для крови (минимальное кровотечение во время имплантации), но имеют плохие манипуляционные характеристики и очень низкую эластичность.

В плетёных протезах нити расположены в виде петель, охватывающих друг друга. Петли могут быть ориентированы в продольном или поперечном направлении. Протезы с продольным плетением более стабильны и большинство доступных в настоящее время протезов имеют подобную конфигурацию. Плетёные протезы отличаются относительно высокой порозностью, поэтому для профилактики кровотечения необходимо проводить их предварительное тромбирование. Они с течением времени склонны к дилатации, но они способствуют врастанию окружающих тканей и имеют превосходные манипуляционные характеристики. В последние годы большинство плетёных сосудистых протезов импрегнируют коллагеном, альбумином или желатином, что устраняет необходимость в предварительном тромбировании. Существуют данные в пользу того, что подобные покрытия могут снизить раннюю тромбогенность поверхности сосудистого протеза с ожидаемым улучшением проходимости. Однако в рандомизированном испытании снижение кровопотери или улучшение проходимости не доказано.

Плетёные сосудистые протезы можно сделать мягче, добавив в плетение нить под прямым углом к поверхности. Велюровая поверхность способствует образованию стабильной неоинтимы. Как правило, изготавливают гофрированные дакроновые протезы, что придаёт им гибкость, эластичность и стабильность формы.

Растянутые политетрафторэтиленовые протезы

Растянутые политетрафторэтиленовые (рПТФЭ) сосудистые протезы производят путём прессования ПТФЭ полимера, что приводит к образованию материала, состоящего из плотных узлов, переплетённых тонкими фибриллами. Расстояние между отдельными фибриллами в них меньше, чем между волокнами в дакроновых протезах, благодаря чему он имеет высокую порозность и низкую проницаемость. ПТФЭ - инертное вещество с отрицательным зарядом, что делает протез гидрофобным. Некоторые сосудистые протезы покрывают тонкой наружной оболочкой, чтобы увеличить прочность стенки и дополнительно снизить проницаемость. В настоящее время производят ПТФЭ протезы с тонкой стенкой, что улучшает их манипуляционные свойства и повышает продольную эластичность. Внешняя поддержка позволяет предупредить их перегибание в области суставов и, тем самым, повысить проходимость в отдалённом периоде. Однако в проспективном рандомизированном исследовании применение внешней поддержки не показало улучшения проходимости.

Некоторые хирурги предпочитают ПТФЭ протезы дакроновым, по причине более высокой устойчивости к инфекции и низкой тромбогенности при шунтировании ниже паховой связки.

Только в одном рандомизированном сравнительном исследовании протезов сосудов из дакрона и ПТФЭ в хирургии аорты показаны их эквивалентные свойства.

Преимущество ПТФЭ сосудистых протезов при реваскуляризации нижних конечностей недавно было оценено в рандомизированном испытании, которое показало сравнимые результаты использования ПТФЭ и дакроновых заменителей сосудов.

Механизм недостаточности сосудистых протезов

Механизм недостаточности синтетических сосудистых протезов отличается от такового венозных трансплантатов. К основным причинам недостаточности протезов относятся тромбогенность их просвета, несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза.

Тромбогенность просвета, высевание эндотелиальных клеток и антитромботические покрытия сосудистых протезов

У человека в синтетических сосудах монослой эндотелиальных клеток не образуется. Таким образом, поверхность протеза сохраняет тромбогенные свойства с постоянной активацией тромбоцитов и риском тромбоза. Считается, что отсутствие монослоя эндотелиальных клеток служит ключевым фактором окклюзии протеза, в связи с чем покрытие его внутренней поверхности эндотелиальными клетками позволяет создать функционирующий биологический протез. Этот процесс называется «высевание эндотелиальных клеток».

При высевании необходимо фиксировать эндотелиальные клетки на поверхности протеза. Их можно получить из вены, подкожной жировой клетчатки или сальника и стабилизировать в тканевой культуре. Затем эндотелиоциты инкубируют на внутренней поверхности пластика, благодаря чему формируется стабильный эндотелиальный монослой. Высевание эндотелиальных клеток выполняют в 1 или 2 этапа. Двухэтапное высевание заключается в получении небольшого количества эндотелиоцитов из периферической вены, размножении клеток в культуре и последующей их фиксации. Весь процесс обычно занимает до 8 нед. При одноэтапном высевании из сальника получают большое количество эндотелиоцитов и сразу фиксируют на внутренней поверхности нового сосуда.

В экспериментах на животных использование пластмассовых сосудов, покрытых эндотелиальными клетками, привело к значительному повышению частоты проходимости и снижению тромбогенности сосудистых протезов. Однако в клинических условиях, преимущественно из-за методологических сложностей, получены неутешительные начальные результаты. Недавние исследования свидетельствуют о возможности проведения двухэтапного высевания эндотелиальных клеток в клинических условиях. В них выявлено повышение частоты проходимости протезов при шунтировании сосудов ниже паховой связки и коронарных артерий. В настоящее время высевание эндотелиальных клеток представляется слишком затратной процедурой, чтобы рекомендовать её для широкого применения. Однако в будущем достижения клеточной и рекомбинатной ДНК технологии позволят использовать эндотелиальные клетки в качестве транспорта для целенаправленной генной терапии, снижающей тромбогенность протеза, а также гиперплазию гладкомышечных клеток и интимы, как в пластиковых сосудах, так и аутовенозных трансплантатах.

В попытке снизить тромбогенность внутренней поверхности просвета также применяют модификацию протезов. Так, углеродное покрытие создаёт отрицательный заряд, позволяющий снизить тромбогенность. В исследованиях на животных показано, что использование ПТФЭ сосудов с углеродным покрытием снижает фиксацию тромбоцитов, хотя в рандомизированных исследованиях значительного повышения проходимости не получено.

Разработаны покрытые гепарином и герметизированные коллагеном дакроновые сосуды малого диаметра. Они характеризуются сниженной агрегацией тромбоцитов в раннем периоде. Однако существует небольшой риск повышения их агрегации у сенсибилизированных пациентов. В рандомизированном испытании, проведённом на 209 пациентах с бедренно-подколенным шунтированием, показано значительное повышение частоты проходимости подобных заменителей сосудов по сравнению с ПТФЭ (55% против 42% через 3-4 года), но, что ещё важнее, значительно повысилась частота сохранения конечностей.

В экспериментальных исследованиях показано, что применение протезов с фторполимером вызывает менее выраженную реакцию тканей и снижает тромбогенность. В скором будущем такие искусственные сосуды станут доступными в коммерческой сети. Между тем клинических данных, подтверждающих преимущество этих протезов, нет.

Несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза

Несоответствие эластичности возникает вследствие различных свойств протеза и артерии. Эластичная артерия служит резервуаром, запасающим энергию во время систолы, которая высвобождается во время диастолы. Использование жёсткого канала снижает эту пульсирующую энергию на 60%. В искусственных протезах несоответствие эластичности особенно выражено в области анастомоза. Парадоксальное повышение эластичности наблюдается в нескольких миллиметрах по обе стороны от анастомоза - зона параанастомотической гиперэластичности. Гиперплазия интимы преимущественно развивается в этих зонах.

Несоответствие эластичности приводит к возникновению зоны чрезмерного механического напряжения, способного инициировать пролиферацию гладкомышечных клеток с последующей продукцией внеклеточного матрикса. Изменения эластичности также влияют на напряжение течения и сдвига. Турбулентный поток вызывает напряжение сдвига, способное, в свою очередь, инициировать клеточные изменения, приводящие к гиперплазии интимы. В эксперименте обнаружена связь между эластичностью протеза и проходимостью.

Полиуретановые протезы

Полиуретаны - это сегментированные полимеры с твёрдыми (уретановая группа) и мягкими (макромономер) участками. Полиуретаны отличаются более высокими вязкоэластическими свойствами по сравнению с ПТФЭ и дакроном, а также обладают превосходной совместимостью с кровью и тканями. С учётом этих характеристик предпринимаются активные попытки получить полиуретановые сосудистые протезы для клинического применения. К сожалению, в ранних клинических испытаниях показана низкая частота проходимости и склонность к деградации с образованием аневризм.

Недавно разработана химическая модификация, позволяющая получить биологически стабильные полиуретановые сосудистые протезы, не подвергающие дегенерации. Некоторые из них в настоящее время применяют в клинической практике, но рутинно в хирургии периферических сосудов не используют.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом ряда заболеваний почек. Количество больных с ХПН постоянно растет. В 2014 году 2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т. е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке.

За последние 20 лет число подобных пациентов увеличилось в 4 раза. Количество больных с начальной стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз. В настоящее время количество больных увеличивается ежегодно на 10-12 %.

Адекватная гемодиализная терапия требует наличия постоянного сосудистого доступа (ПСД) и регулярного контроля за его состоянием. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, тем не менее в большей степени предъявляемым требованиям удовлетворяет нативная артерио-венозная фистула (АВФ).

Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения стоимости лечения больных на постоянном гемодиализе (ПГД). Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45 % гемодиализных пациентов, расходы составляют 10 % бюджета, выделенного на лечение больных с ХПН: к примеру, подобные расходы в США оцениваются более чем в 1 миллиард долларов ежегодно.

Улучшение качества ПГД и увеличение выживаемости пациентов приводят наряду с дефицитом почечных трансплантатов к удлинению сроков нахождения пациентов на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов. С другой стороны, среди пациентов, нуждающихся в формировании первичного ПСД, растет доля пожилых, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ведет к увеличению как интенсивности сосудистых вмешательств, так и технических трудностей при формировании ПСД.

Несмотря на то что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, определенные проблемы, связанные с обеспечением постоянного сосудистого доступа, остаются нерешенными. Многочисленные исследования посвящены вопросам планирования, приоритетности вида ПСД, вариантам тактики лечения при развитии осложнений.

В отношении периода создания ПСД существует единая точка зрения. Оптимальной признается ситуация, когда имеется возможность формирования ПСД как минимум за несколько месяцев до предполагаемого начала ПГД. Большинство авторов считают, что такой момент наступает при показателях креатинина плазмы крови 4-5 мг/дл и скорости клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин.

Преимущества такого подхода очевидны: запас времени для «созревания» АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфицирование, стеноз магистральной вены, повреждение артерии). Тем не менее проблема остается актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым ПСД сформирован заблаговременно, остается недостаточной и составляет, по данным различных авторов, от 32 до 50%.

За четыре десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной и полноценной дисциплиной, которая способствовала развитию целой отрасли медицинской промышленности. За этот период накоплен и проанализирован большой опыт длительного замещения утраченной функции почек у сотен тысяч пациентов.

На качественно новый уровень проблема гемодиализа вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, которые впоследствии легли в основу заместительной почечной терапии. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила», в котором впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента для разделения коллоидных и кристаллоидных растворов.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом, Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа.

Впервые успешное выведение человека из уремической комы с помощью гемодиализа осуществил 3 сентября 1945 года голландский медик Виллем Кольф. Таким образом, на практике была однозначно доказана клиническая эффективность метода. В 1946 году Виллем Кольф издал первое руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа, который обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Эта методика в подавляющем большинстве случаев требовала перевязки сосудов в конце процедуры и приводила к быстрому истощению сосудистого ресурса.

Катетеризация сосудов по методике S. I. Seldinger, впервые примененная S. Shaldon в 1961 году, была сопряжена с высоким риском инфекционных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений. С усовершенствованием используемых материалов и внедрением так называемых перманентных катетеров длительность пребывания их in vivo значительно увеличилась, и последнее время их можно рассматривать в качестве постоянного сосудистого доступа.

У данной методики тем не менее имеется много недостатков, в связи с чем применение она находит у соматически тяжелых больных с исчерпанным сосудистым ресурсом, а также в качестве промежуточного доступа в период формирования постоянного. Приоритет в месте пункций на сегодняшний день выглядит следующим образом: яремная вена; бедренная вена; подключичная вена.

Внедрение длительного гемодиализа в широкую клиническую практику началось после предложения В. Н. Scribner (1960) применять для повторных процедур наружный артерио-венозный шунт в области предплечья. Предложенный шунт первоначально был выполнен из тефлона. Использование в последующем шунтов с дакроновыми и тефлоновыми манжетами позволяло избегать развития инфекций, повреждения интимы и, как следствие, ее гиперплазии. Однако высокий уровень осложнений и ограниченные сроки функционирования таких шунтов (для артериального сегмента максимально 1-2 года, для венозного — 10-12 месяцев) не позволяют использовать их в качестве постоянного сосудистого доступа.

Прорыв в области обеспечения постоянного сосудистого доступа был достигнут после разработки М. J. Brescia и J. Е. Cimino в 1996 году операции создания подкожной артерио-венозной фистулы. Было предложено формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу «бок вены в бок артерии». В настоящее время приоритетным является метод наложения анастомоза по принципу конец вены в бок артерии, реже конец вены в конец артерии.

У 20 % больных на определенном этапе гемодиализа приходится прибегать к имплантации сосудистых протезов в качестве альтернативы артерио-венозной фистуле, так как возможности использования собственных сосудов оказываются полностью исчерпаны. Основными показаниями для применения сосудистых протезов являются особенности анатомического строения периферических сосудов (недостаточный диаметр, рассыпной тип строения), их паталогические изменения (тромбозы, стенозы, флебиты, аневризмы), а также предшествующие оперативные вмешательства.

Многочисленные разновидности сосудистых протезов составляют три основные группы: биологические (аутовена, алловена, аллоартерия, ксенотрансплантаты), полубиологические(протез из вены пуповины человека), синтетические (дакрон, политетрафторэтилен).

Высокая частота тромбозов и окклюзии в отдаленном послеоперационном периоде вследствие быстро прогрессирующей биодеградации венозного трансплантата, травматичность и длительность оперативного вмешательства препятствовали широкому использованию аутотрансплантатов.

Наилучшие результаты были достигнуты при использовании для изготовления сосудистых протезов синтетических материалов (дакрон, лавсан, велюр, мандрил, политетрафторэтилен, полиуретан). Клинические исследования показали абсолютные преимущества синтетических сосудистых протезов (ССП) из политетрафторэтилена (ПТФЭ), выпускаемых под различными коммерческими названиями (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra и др.).

ССП из ПТФЭ инертен, механически и химически стабилен, устойчив к биологическому разрушению, высоко тромборезистентен, эластичен, не деформируется при сгибании, прост и удобен в применении. Микропористая структура ПТФЭ позволяет прорастать внутрь протеза соединительной ткани и сосудам, способствует формированию неоинтимы и соединительнотканной капсулы, придавая ему свойства полубиологического заменителя.

Первоначальные попытки тотального применения ССП показали, что данный метод не имеет существенных преимуществ перед нативной АВФ, а по ряду показателей значительно ей уступает.

В последние годы отмечена тенденция как к ограничению показаний для применения ССП в качестве первичного сосудистого доступа, так и к увеличению доли операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств.

Это объясняется, с одной стороны, меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах по сравнению с нативными АВФ. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении развития инфекционных осложнений.

С другой стороны, улучшение качества гемодиализа ведет к увеличению как продолжительности жизни, так и доли пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Это требует увеличения длительности функционирования ПСД. В подобной ситуации сосудистые протезы являются незаменимым элементом при выполнении множественных повторных хирургических вмешательств по поводу формирования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов.

Применение манжеточных силиконовых внутривенных катетеров, получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым для проведения хронического гемодиализа при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов (с исчерпанным ресурсом нативных сосудов, невозможностью проведения гемодиализа, маленькие дети, пациенты с сахарным диабетом и др.).

Однако лишь около 30 % манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выполнения тромбэктомий, а частота развития инфекционных осложнений и смертность существенно превышают таковую при формировании АВФ и имплантации ССП. Все это не позволяет в полной мере отнести данный вид сосудистого доступа к категории постоянного.

Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

В последние годы для клинического применения предложен принципиально новый вариант сосудистого доступа, сочетающий преимущества внутривенного катетера (достаточный кровоток в магистральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных осложнений) – устройства «Dialock hemodialysis system» («Biolink Corp.») и «LifeSite hemodialysis access system» («Vasca Inc.»).

Система состоит из порта для множественных пункций, имплантируемого подкожно в подключичной области и соединенного с двумя силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену в правое предсердие или верхнюю полую вену. Предполагается, что подобные системы должны стать альтернативой внутривенным катетерам (в том числе манжеточным) и обеспечить безопасный временный сосудистый доступ на период формирования и «созревания» постоянного. С учетом небольшого на сегодняшний день мирового опыта применения данного метода не представляется возможным оценить в полной мере его эффективность.

Стратегическим направлением улучшения сохранности функции ПСД большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции уже имеющегося путем своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, стентирования, хирургической реконструкции.

После обобщения всех доступных данных рабочая группа по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастет количество сформированных нативных АВФ, и дисфункция доступа будет распознаваться до развития его тромбоза.

С этой целью значительное внимание уделено характеристикам кровотока ПСД методами ангиографии, ультразвукового исследования, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции. Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза способствуют улучшению функции сосудистого доступа и снижению числа осложнений, в первую очередь — тромбозов.

Несмотря на наличие широкого спектра методов формирования постоянного сосудистого доступа, которыми владеют хирурги, нерешенных проблем остается много. Основной, пожалуй, является стенозирование и, как следствие, тромбоз анастомоза за счет формирования неоинтимы. Постоянные пункции диализных вен и сосудистых протезов толстыми иглами вызывают защитные процессы воспаления, локального пристеночного тромбообразования. В случае окончания процедуры гемодиализа этот процесс имеет благоприятные последствия, способствуя закрытию пункционных отверстий и препятствуя кровотечению. В общем же он приводит к дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы.

Эндотелий участвует как в инициации, так и в завершении процесса воспаления за счет белковых рецепторов (межклеточная молекула адгезии-1 — ICAM-1, сосудистая молекула адгезии-1 — VCAM-1, эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии-1 — ELAM-1) и цитокинов, выделяемых в просвет сосудов (модифицированные липопротеины, воспалительные цитокины, вазоактивные пептиды, нейропептиды Р- и Е-селектины). Активаторы молекул адгезии лейкоцитов, такие как Е-селектин, Р-селектин, ICAM-1 и VCAM-1 позволяют лейкоцитам прикрепляться к эндотелию и затем перемещаться в ткани, увеличивая местный воспалительный ответ. Воспаление является одним из нескольких факторов, которые могут внести изменения в работу эндотелиальных клеток, вызвать повреждение эндотелиального слоя.

К настоящему времени накоплены данные о многогранности влияния эндотелия на возникновение и развитие различных патологических состояний. Это обусловлено не только участием эндотелиоцитов в регуляции воспаления, но и непосредственным их воздействием на сосудистый тонус, гемореологию и тромбообразование, защитой целостности сосудистой стенки, регуляцией атерогенеза и других процессов. Гемодиализ сам по себе вызывает оксидативный стресс и развитие эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин 1, фактор Виллебранда и др.). Маркеры эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день достаточно хорошо изучены.

Установлено, что гемодиализ вызывает повышение концентрации моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, фактора роста гепатоцитов и пентаксина-3, зафиксировано снижение уровня асимметричного диметиларгинина и нитрата/нитритов. Сыворотка, полученная после гемодиализа, стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток. Индуцированное гемодиализом внутрисосудистое воспаление изменяет функцию эндотелия, что может приводить к образованию неоинтимы, к непроходимости 60 % АВФ и сосудистых протезов в течение 2 лет.

Эндотелиальные клетки артерио-венозных фистул мышей с уремией или пациентов на гемодиализе способны экспрессировать мезенхимальные маркеры (FSP-1 и/или a-SMA), им также свойственны повышенная экспрессия и ядерная локализация внутриклеточного домена Notch. Кроме того, в эндотелиоцитах, полученных из АВФ мышей с уремией, отмечено снижение уровня VE-кадгерина и повышение экспрессии Notch-1 и -4, лигандов Notch, транскрипции фактора Notch, RBP-JK и таргетных генов Notch.

Эктопическая экспрессия лигандов Notch или экспозиция TGF-]31 в культуре эндотелиоцитов являлись триггерными механизмами экспрессии мезенхимальных маркеров и вызывали дисфункцию эндотелия. Оба механизма могут быть заблокированы ингибированием Notch или выключением (нокаутом) RBP-JK. ЭТИ результаты позволяют предположить, что повышение уровня TGF-pi как осложнение уремии активирует домен Notch в эндотелиальных клетках, что приводит к прогрессивному формированию неоинтимы и непроходимости артерио-венозных фистул. Подавление активации Notch может стать новой стратегией к улучшению проходимости АВФ у пациентов с уремией.

Приводятся интересные данные о содержании оксида азота у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. Уровни оксида азота у пациентов с ХПН на гемодиализе были заметно повышены, что связано как с самой процедурой гемодиализа (стимуляцией цитокин- индуцированной NO-синтазы), так и со стимуляцией выработки оксида азота тромбоцитами на фоне уремии. Высокие концентрации оксида азота действуют как цитотоксичные молекулы, приводя к осложнениям диализа вследствие нитрозативного стресса.

Так как выработка оксида азота коррелирует с концентрациями креатинина и мочевины, высокое его содержание, возможно, означает недостаточную степень очищения крови. Следовательно, изменения функции почек, которые отражаются в колебаниях концентрации креатинина, будут сопровождаться изменениями и в уровне оксида азота, определение которого в периферической крови может быть полезным в оценке эффективности гемодиализа и использоваться для определения прогноза у пациентов с ХПН. Изучение механизмов развития дисфункции эндотелия и гиперплазии интимы может способствовать улучшению понимания процессов, приводящих к стенозу и тромбозу постоянного сосудистого доступа.

Таким образом, накоплены обширные знания в области хирургических и эндоваскулярных методов создания, коррекции и поддержания проходимости постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов. Ведутся разработки по усовершенствованию материалов для создания сосудистых протезов, поиски нового, идеального сосудистого доступа.

В настоящее время таковым является нативная артериовенозная фистула. Поиск медикаментозных способов коррекции и профилактики возможных осложнений будет способствовать «продлению жизни» уже имеющегося на сегодняшний день идеального сосудистого доступа.

Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, А. С. Пшенников, Н. Д. Мжаванадзе, А. А. Егоров

В выпуске за август 2018 г. журнала Journal of Vascular Surgery опубликована статья: "Проспективное рандомизированное исследование применения стента после баллонной ангиопластики по сравнению с изолированной баллонной ангиопластикой при лечении стеноза сосудистого протеза у пациентов с гемодиализом".

В представленном исследовании, которое прошло в Тайване, участвовали 98 взрослых пациентов (средний возраст 64 года, 72% женщины) с клинически значительным стенозом сосудистого протеза (из политетрафлюороэтилена: ePTFE) для гемодиализа. Протез ePTFE должен был показать на исходной ангиографии стенозирование > 50%, где степень стенозирования определялась как самая узкая часть венозного оттока по сравнению с диаметром ближайшей нормальной вены.

Все пациенты были распределены в 2 группы:

Испытуемая группа из 49 пациентов получили введение стента после процедуры баллонной ангиопластики.

Контрольная группа из 49 пациентов получили только баллонную ангиопластику.

Сосудистый доступ выполнялся с применением ангиопластического катетера в протезе (6 F для контрольной группы и 8 F для испытуемой группы) без системной гепаринизации. Затем выполнялась диагностическая ангиография для определения участка поражения.

В контрольной группе применяли ангиопластический баллон соответствующего размера для дилятации участка поражения в течение 1й минуты. Затем дилятация повторялась с интервалами в 1 минуту (но не более 3х раз) если наблюдалось дальнейшее стенозирование.

В испытуемой группе изначально проводили дилятацию участка поражения ангиопластическим баллоном (по такой же схеме как и в контрольной группе). Затем устанавливали покрытый стент на месте поражения в соответствии с размером рядом расположенной нормальной оттоковой вены. Затем выполнялась одна дилятация с только что использованным баллоном.

Катетер для доступа извлекался после ангиографии и накладывался гемостатический шов. После процедуры в обеих группах не применяли дополнительно антибиотики, антитромбоцитарные препараты или антикоагулянты.

По результатам исследования:

Повторное стенозирование развилось через 3 месяца у 9% пациентов из испытуемой группы, по сравнению с 69% с контрольной группой.

Повторное стенозирование развилось через 6 месяцев у 29% пациентов из испытуемой группы, по сравнению с 72% с контрольной группой.

Авторы заключают, что применение стента после баллонной ангиопластики у пациентов на гемодиализе и со стенозом оттоковой части протеза дает более лучшие результаты по сравнению с изолированным применением баллонной ангиопластики.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www.hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2). Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ . Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Программа «Фистула прежде всего» в США

Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» («Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.

«Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.

Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул:

— Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.

— Своевременное обращение к нефрологу.

— Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.

— Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.

— Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.

— Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.

— Замена катетера на АВФ где возможно.

— Тренировка персонала пунктировать фистулу.

— Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.

— Обучение обслуживающего персонала и пациентов.

— Оценка результатов работы.

Ваша роль в программе «Фистула фёст» включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.

Если через 2-3 недели после операции фистульная вена не изменилась, об этом следует сообщить нефрологу и хирургу. Диализного пациента необходимо осмотреть через 4-6 недель после наложения фистулы. По оценке эксперта Джеральда Бетарда, если на второй неделе после операции признаков созревания доступа нет, фистула не созреет вовсе. Когда вена станет достаточно развитой, врач может распорядиться начать пункции. Новую фистулу пунктируют тонкими иглами (17 калибра) и устанавливают небольшую скорость кровотока (200-250 мл/мин) в течение одной недели. Это поможет избежать порезов фистулы иглой и инфильтрации крови около фистулы при прокалывании фистулы насквозь. По истечении первой недели размер иглы можно увеличить и увеличить скорость насоса крови.

Начало диализа с фистулой

Мыть руки необходимо всегда перед тем как касаться диализного доступа. Чистые руки и чистые перчатки предотвращают попадание находящихся на коже бактерий в кровоток по игле. Перчатки следует сменить, если вы коснулись ими лица или волос, стула или другой поверхности. Администрация Профессиональной Безопасности и Здравоохранения (The Occupational Safety and Health Administration, OSHA) требует мыть руки для защиты от инфекции и вас и пациента. Центр по Предупреждению и Контролю за Заболеваниями (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует для предупреждения гемодиализных инфекций использовать перчатки, фартук, защиту глаз и маску, так как в гемодиализе всегда существует риск разбрызгивания крови.

Обследование фистулы

На каждом гемодиализе вам следует оценить состояние фистулы, убедиться, что с ней нет проблем, и она будет работать хорошо, обеспечивая пациенту максимально лучший диализ. Вам необходимо знать, как осматривать, выслушивать и ощупывать доступ.

Данные осмотра:

— Признаки и симптомы инфекции: Покраснение, отделяемое, гной, абсцесс, дефекты кожи, температура.

— Синдром обкрадывания (недостаточный кровоток к руке): Бледность, синюшность ложа ногтей или кожи.

— Стенозы (сужения): отечность руки, бледная кожа, небольшие синие или красные вены на грудной клетке в месте соединения руки и туловища.

— Области пункции: Струпы (корки) от прежних пункций, анастомоз, изгибы, пятна, аневризмы (вздутия кровеносных сосудов) их ширина, высота и внешний вид.

Данные выслушивания:

— Шум: Оценивается звук и высота «свистящего» шума (более высокая или более низкая частота может означать стеноз).

— Глубокая локация доступа: Поместите стетоскоп над доступом и слушайте шум. Затем двигайте стетоскоп из стороны в сторону, пока шум не исчезнет. Это поможет вам точно определить положение доступа.

— Ощупывание:

— Температура кожи: кожа на ощупь слишком горячая (это может быть инфекция) или холодная (снижено кровоснабжение).

— Трель: должна ощущаться и быть постоянной, но это не пульсация.

— Диаметр вены: Исследование начните от анастомоза большим и указательным пальцем с обеих сторон фистулы. Определите, одинаковый ли диаметр по всей длине фистулы? Если ли аневризмы, каков их размер?

— Диаметр фистулы должен превышать калибр иглы. Как глубоко под кожей расположен доступ? Это важно для определения угла введения иглы.

— Определение места пункции: Держитесь на 1,5 дюйма от анастомоза (1 дюйм = 2,6 см). Иглы располагайте по крайней мере 1,5 дюйма друг от друга, избегая изгибов, уплощений и аневризм. При ротации мест пункции избегайте струпьев и корок от предыдущих пункций.

— Синдром обкрадывания: Обратите внимание не слишком ли холодная рука у пациента по сравнению с другой рукой. Во время рукопожатия оцените, не изменились ли двигательные навыки.

Оценка кровотока

Следующий шаг перед пункцией фистулы – оценка кровотока. Каждая фистула должна иметь мощный кровоток из артерии в вену. В области анастомоза должна ощущаться отчетливая трель, возникающая от перекачки крови сердцем по фистуле.

Необходимо проверить наличие шума с помощью стетоскопа. Шум должен быть отчетливый, продолжительный и каждый следующий звук связан с предыдущим. Изменение звука на более высокий или приглушенный может означать наличие стеноза. Научите пациента выслушивать его фистулу и обо всех изменениях сообщать медсестре или нефрологу. Изменение трели или силы звука может означать, что кровоток по фистуле стал хуже. Это может быть предвестником тромбоза фистулы. Сообщите об этом ответственной медсестре перед тем, как пунктировать фистулу.

Вам следует помнить нормальные шумы над фистулой у каждого пациента. Об изменениях трели и шума сообщите медсестре, чтобы вовремя исправить нарушение кровотока по фистуле.

Подготовка кожи

Рука с доступом должна быть вымыта, чтобы кожные бактерии не попали в кровоток при пункции. Staphylococcus aureus или кратко «стаф» инфекция часто встречается у диализных пациентов по следующим причинам:

— Пациенты имеют высокий риск инфицирования.

— У многих есть диабет.

— Часто бывают в больнице, где встречаются инфекционные агенты.

— Диализный центр является местом пребывания большого числа людей.

Исследование Kaplowitz и соавторов показали, что «стаф» очень часто присутствует в носу и на коже диализных пациентов. Поэтому очень важно научить пациентов мыть доступ антибактериальным мылом и водой или применять алкоголь-содержащий гель перед тем, как устраиваться в диализном кресле. Эти мероприятия существенно снижают число бактерий на коже и снижают риск инфицирования пациента.

Обработайте кожу пациента раствором 70% спирта, 10% повидон йодина или глюконатом хлоргексидина с 70% спиртом согласно принятым у вас правилам:

— Алкоголь убивает бактерии только пока он влажный – делайте циркулярное протирание кожи с обеих сторон в течение 60 секунд.

— Повидон йодин (Бетадин®) убивает бактерии только после высыхания — после обработки подождите 3-5 минут.

— Глюконат хлоргексидина (ChloraPrep®) c 70% спиртом убивает бактерии только после высыхания – подождите 30 секунд.

— Гипохлорит натрия (ExSept® Plus) – производитель рекомендует ждать 2 минуты перед пункцией.

Наложение турникета

Всегда используйте турникет при пункции фистулы, даже когда кажется, что размер сосуда этого не требует. Турникет позволяет лучше рассмотреть фистулу, удерживает фистулу на месте, не позволяя перекатываться под кожей, и дает большую уверенность при пункции. Плотная кожа способствует опрятному выполнению пункции. Накладывайте турникет как можно дальше от фистулы (тотчас ниже подмышки), это позволяет давлению распределяться по венам более равномерно и снижает риск инфильтрации. Турникеты не должны вызывать боль, онемение конечности и прекращение кровотока к пальцам. Использовать турникеты можно только для пункции, но не во время диализа.

Введение игл

Перед введением иглы почувствуйте, сколь глубоко залегает сосуд под кожей. Угол вкола сильно зависит от глубины. Чем глубже доступ, тем круче вкол иглы, чтобы большая её часть находилась внутри сосуда. Это предупреждает инфильтрацию, если пациент двигает конечностью во время гемодиализа.

В вашем отделении должна быть письменная программа по обучению пункции фистулы и контрольные вопросы, чтобы быть уверенным в знании всех этапов канюляции фистулы: правильная подготовка кожи, введение игл, фиксация игл и перевязка. Сначала навыки отрабатывают на специальном макете руки, и только потом пытаются пропунктировать пациента. Чтобы стать хорошим специалистом, необходим значительный опыт. Первую пункцию у нового пациента должна делать опытная медсестра.

При пункции фистулы главное помнить, что техника введения игл должна быть очень деликатной. Вы выбираете угол входа на основании глубины нахождения сосуда, вводите иглу сквозь кожу и ткани, пока не почувствуете ослабление сопротивления. Проверьте, не появилась ли кровь в игольной трубке. Опустите угол входа вниз и продвиньте иглу вперёд. Движение должно быть плавным, без тычков, ковыряния и поисков иглой.

Не крутите иглу. Когда она в сосуде поверните её на 180 градусов. Вращение иглы может:

— Растянуть отверстие, в котором находится игла, и после гепаринизации из-под иглы будет просачиваться кровь.

— Поранить внутреннюю поверхность сосуда.

— Привести к инфильтрации.

После полной оценки ситуации вы окончательно определили, как идет сосуд и сколь глубоко под кожей он находится. Заранее решите, где будете пунктировать. Оставьте пространство для пункции венозной иглы на случай, если первая попытка будет неудачной или образуется инфильтрат. Венозная игла обычно располагается ближе к сердцу.

В зависимости от принятых в вашем центре правил и от того, сколь легка или трудна пункция фистулы, вы можете делать «мокрую пункцию» или «сухую пункцию». Мокрую пункцию выполняют со шприцом, наполненным физраствором. Это может быть полезно при трудной пункции или если у пациента очень быстро сворачивается кровь. Сухую пункцию выполняют без шприца. Перед пункцией обработайте места вколов в соответствии с принятыми у вас правилами. Примечание: если вам не удается успешно пропунктировать фистулу, попросите кого-нибудь другого сделать это. Большинство пациентов могут указать вам того, кто делает пункцию наиболее удачно.

Антеградное и ретроградное направление игл

Венозная игла всегда располагается антеградно (по направлению тока крови). Это предупреждает турбуленцию при возврате крови из экстракорпорального круга (21,23). Это очень важно ещё и потому, что расположение иглы «вниз по течению» предотвращает рециркуляцию крови, то есть, только что очищенная кровь не возвращается обратно в диализатор.

Другая игла называется «артериальной» потому что расположена ближе к анастомозу и забирает артериальную кровь. Эта игла может быть расположена и антеградно и ретроградно относительно направления кровотока (23). Совершенно не важно, какие в вашем центре правила пункции, всегда кончики игл должны находится на расстоянии 1-1,5 дюйма и не менее 1,5-2 см от анастомоза. Эти правила предотвращают рециркуляцию и снижение адекватности диализа.

Техника веревочной лестницы (ротация мест пункции)

Каждый раз игла прокалывает вену и делает в ней отверстие. После удаления иглы на месте прокола образуется сгусток крови, закрывающий это отверстие. Когда пациент приходит на очередной ГД вы видите корку и выбираете другое место для пункции пока старое место не заживет. Это так называемая ротация мест пункции или техника веревочной лестницы. Рисуем веревочную лестницу с кругами. В первый день колем иглы в два разных круга. Затем на каждом гемодиализе вы выбираете два новых круга, пока не доберетесь до конца лестницы. Затем всё начинаете сначала.

Ротация мест пункции предупреждает появление аневризм (участков со слабой сосудистой стенкой, которые выбухают). Кажется, легче и быстрее установить иглы в те же самые места, но со временем это приведет к слабости сосудистой стенки. Если вы используете для пункции всё пространство фистулы, снижается риск образования аневризмы. Бывает, что пациент просил пропунктировать именно аневризму, так как это для него менее болезненно. Объясните ему, что аневризма может лопнуть, так как кожа над ней истончена. Это может сопровождаться значительной кровопотерей и потребует хирургического вмешательства для восстановления доступа.

«Техника петлицы» (постоянное место)

Техника «петлицы» используется в Европе и Японии более 25 лет и стала наиболее популярна в США. Впервые этот метод применили на фистуле, которая не имела достаточно места для пункции. Доктор Z.Twardowski, который предложил этот метод пункции, заметил, что при этом меньше случаев инфекции, меньше неудачных пункций, гематом, синяков и инфильтратов. И артериальная и венозная игла вводятся антеградно, чтобы после удаления игл получить хороший гемостаз.

Перед пункцией необходимо удалить корки от предыдущей пункции. Сначала корку надо смочить, чтобы она не рассыпалась на мелкие крошки.

Чтобы удалить старую корку сделайте следующее:

— Смочите марлевую салфетку физраствором или наложите на неё спиртсодержащий гель. Далее используйте стерильный пинцет.

— Обеспечьте больного спиртовыми салфетками и попросите его накладывать эти салфетки на места пункции за 1 час до приезда в диализный центр.

После удаления корок, обработайте места пункции по принятому у вас протоколу. Как только места пункции будут готовы, введите острые иглы под тем же самым углом в те же самые два отверстия. Через 3-4 недели формируется закрытый коркой туннель для пункции, подобный отверстию для серёг. В течение этого времени пункцию должен делать один и тот же человек, чтобы быть уверенным в том, что иглы вводятся под одним и тем же углом. Таким человеком может быть сам пациент. Как только рубцовый туннель для пункции сформировался, следует начать использование тупых игл (рис. 8), чтобы избежать порезов рубцового туннеля. Эти порезы могут вызвать просачивание крови из-под иглы во время диализа.

Фиксация игл после пункции

После введения игл их требуется надежно зафиксировать. Для этого можно использовать технику ленты бабочки. Осторожно расположите под иглой липкую ленту шириной 1 дюйм (2,6 см) и длиной 6 дюймов или больше. Затем зафиксируйте накрест ленту над иглой. Далее положите сверху над иглой марлевую салфетку 2х2 (вероятно дюймов) и прикрепите её другой 6-дюймовой лентой. Вы обязаны обезопасить положение игл от движений и выхода из доступа. Во время гемодиализа наблюдайте за иглами.

Преодоление у пациента боязни пункции

В общей популяции по крайней мере 1 из 10 человек имеют физическую боязнь игл, крови или подобную фобию. У людей с такими фобиями возникает непроизвольный вазовагальный рефлекс на иглы, на вид крови, на хирургическое вмешательство:

— Ускоряется пульс и повышается кровяное давление.

— Затем пульс замедляется, падает артериальное давление, высвобождаются стресс-гормоны, и может измениться сердечный ритм.

— Пациент становится бледным, влажным, возникает тошнота, головокружение и может быть потеря сознания.

Бывает, что по причине таких страхов пациент выбирает перитонеальный диализ, где иглы не используются. Но настанет день, когда возникнет необходимость переводить пациента на гемодиализ. Пациент должен быть осведомлен о возможной быстрой вазовагальной реакции. Ряд мероприятий, которые могут помочь в данной ситуации следующие:

— Кресло расположите горизонтально, чтобы оставался приток крови к голове и пациент не потерял сознание.

— С разрешения лечащего врача пациента, попросите его напрячь мышцы нефистульной конечности на 10-20 секунд, расслабить мышцы и снова напрячь, пока иглы не будут введены. Это временно повысит артериальное давление и предупредит вазовагальный ответ.

— Старайтесь уменьшить боль от введения игл, используя приемы, описанные в следующем разделе. Боль является частичной причиной фобии.

— Учите пациентов, как вводить их собственные иглы. Это отвлечет пациентов от боли и заменит её контролирующим участием.

Уменьшите боль от введения игл ы

Диализные иглы довольно толстые, чтобы обеспечить достаточный кровоток. Поэтому введение игл может быть болезненным. Наша задача обеспечить введение фистульных игл сколь возможно безболезненно и с минимальной травмой для фистулы. Метод трёх точек помогает уменьшить болезненность от пункции и обеспечивает успешную канюляцию. Во-первых, наложите турникет, чтобы стабилизировать фистульную вену. Чтобы уменьшить движение вены, поместите большой и указательный палец безигольной руки сбоку от вены тотчас выше места, которое собираетесь пунктировать. Затем большим и указательным пальцем подтягиваете кожу и поджимаете её.

Натянутую кожу пройти иглой легче и это менее болезненно. Нажатие на кожу блокирует проведение болевых импульсов в мозг до 20 секунд, что дает персоналу достаточно времени для введения иглы.

Пациенты, которые пунктируют себя сами, отмечают, что процедура менее болезненна, если её выполняет кто-нибудь другой. Пациенты, которые пунктируют себя сами, принимают значительное участие в поддержании собственного хорошего самочувствия. Они также способствуют лучшему сохранению доступа. Это обусловлено тем, что такие пациенты чувствуют доступ как снаружи, так и внутри. Им легче избежать инфильтрации. Есть и другой путь помочь больным с фобией. Это пункция фистулы по методу петлицы, что значительно уменьшает болевые ощущения.

Есть и другие маневры для уменьшения чувства боли при пункции: дыхательные движения, наведенное изображение и прослушивание музыки. Отвлекающие действия могут работать вполне эффективно. Попросите персонал поговорить с пациентом, пока вы вводите иглы. Больному можно предложить применение местного анестетика (лекарства для «заморозки» кожи). Можно сделать интрадермальное введение лидокаина, этил хлорид спрей, кремы или гели местного действия. KDOQI (Clinical Practice Recomendations for Vascular Access) рекомендуют, чтобы пациентов, которые способны пунктировать фистулу и чья фистула удобна для пункции, привлекали к самостоятельной пункции, предпочтительно по методу петлицы.

Инъекция лидокаина

Внутрикожная инъекция лидокаина применяется для местного обезболивания тканей.

Сначала подготавливаются места пункции. Для каждого места используют отдельный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц. Инъекцию делают тотчас под кожу, но выше фистулы или протеза. Никогда не вводите лидокаин в фистульную вену, чтобы препарат не попал в циркуляцию. После введения лидокаин образует под кожей вздутие или волдырь. Так как лидокаин может вызвать жжение, его используют только в очень небольших количествах. Препарат может вытекать обратно из места инъекции или в месте инъекции может возникнуть незначительное кровотечение. Стерильными марлевыми салфетками подтекание препарата или крови следует устранить и место пункции высушить.

— Примечание: Так как лидокаин вводится с помощью игл, его применение может быть неэффективным у пациентов с фобией инъекционных игл.

— Лидокаин является вазоконстриктором (сосудосуживающим препаратом) и способен вызвать уменьшение диаметра фистульной вены и отодвинуть сосуд чуть глубже под кожу. Это делает пункцию более трудной. А те пациенты, у которых фистула расположена очень близко под кожей, меньше чувствуют боль при пункции без лидокаина. Пациент может сравнить ощущения при введении одной иглы с лидокаином, а другой без лидокаина. В соответствии с правилами вашего диализного центра, разрешите пациенту выбрать то, что ему более подходит.

Хлорэтиловый спрей

Хлорэтиловый спрей можно использовать для обезболивания кожи. Препарат вызывает ощущение холода. Спрей не приводит к замерзанию тканей под кожей, поэтому у больных с фистулой глубоко под кожей не исчезает чувство прохождения иглы в тканях и эффекта обезболивания не происходит. Спрей хлорэтила нестерилен. Место пункции сначала моет пациент, затем применяют спрей, и далее персонал готовит место пункции к введению игл.

Местные анестетики

Пациенты могут использовать местные анестетики (гели или кремы, вызывающие онемение кожи и тканей). Эти медикаменты дома должны наноситься на кожу, а затем область нанесения заворачивают в пластиковую повязку, по крайней мере, за час перед началом гемодиализа. Действие местных анестетиков зависит от времени контакта препарата с кожей, но не зависит от количества использованного препарата. Чтобы обеспечить анестезию 3 мм поверхности кожи, наложите крем за 60 минут до гемодиализа. Если желаете более глубокой анестезии, например 5 мм, то попросите пациента наложить крем за 120 минут до гемодиализа (30). Местными анестетиками для наружного применения являются следующие препараты:

— Prescription EMLA™ cream (2.5% lidocaine/2.5% prilocaine)

— Over-the-counter Less-n-pain™(4% lidocaine)

— Over-the-counter L.M.X.®(4% lidocaine)

— Over-the-counter Topicaine® (4% or 5% lidocaine)

По приезде в диализный центр, пациент снимает пластиковую повязку и смывает крем. Напоминайте пациенту, чтобы он мыл руки после наложения крема и не касался руками глаз, иначе может быть повреждена слизистая глаза. Подобно инъекции лидокаина, кремы могут вызвать вазоконстрикцию фистулы.

Уход за фистулой после гемодиализа

После гемодиализа снимите ленты пластыря и удалите иглы по принятому в вашем центре протоколу. Перед тем как нажать на место пункции убедитесь, что игла полностью удалена. Если нажать слишком рано игла может прорезать доступ. Следуйте принятым у вас правилам, как прижимать место пункции. Целью является остановка кровотечения, но не повреждения доступа, или остановить кровотечение, но не вызвать тромбоз доступа.

Обучите пациента, как держать места пункции после гемодиализа.

Советы, как увеличить продолжительность работы фистулы

— Используйте метод петлицы или ротацию мест пункции на каждом гемодиализе. Не колите фистулу в одно и то же место. Это может привести к аневризме.

— Убедите пациента, чтобы он не разрешал использовать фистулу для внутривенных инъекций, взятия крови и для измерения артериального давления. Карточка “Save the Vien” (Спаси вену) должна быть у пациента с собой. Её следует предъявить медперсоналу, если требуется взять кровь для исследования.

— Ведите аккуратные записи на каждом гемодиализе. Если вы заметили какие-либо проблемы с фистулой, сообщите медсестре или врачу.

Осложнения фистулы

Для пациента проблемы с доступом могут привести к нарушению функции доступа, неадекватному гемодиализу, госпитализации и даже преждевременной смерти. При потере доступа должен быть создан новый доступ. Это означает выполнение хирургической операции и период восстановления после операции. Нарушается привычная жизнь больного и снижается качество жизни. На теле человека только около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством ограничивается будущий выбор. Каждый год несколько пациентов умирают вследствие того, что мест для создания доступа больше нет.

Проблемы с доступом оказывают влияние на работу персонала. Существенно меняется привычная схема работы. Лечение доступов занимает значительную часть рабочего времени персонала.

Вам необходимо знать о наиболее частых проблемах доступов к циркуляции, как их лечить и как сохранить доступ и качество жизни пациента. Зная как предотвратить проблемы с доступом, вы помогаете больному дольше поддерживать доступ в хорошем состоянии.

Инфекция

Никогда не пунктируйте фистулу, если есть признаки инфекции. Поверхностно инфицированная фистула может вызывать распространение инфекции в кровоток. Это приводит к сепсису, заражению крови, а это одна из главных причин смерти гемодиализных больных. При выявлении признаков инфекции немедленно вызывайте медсестру, которая может позвать нефролога. Врач распорядится относительно возможности пункции, как наблюдать фистулу и назначить антибиотики.

Осложнения, связанные с диализм. Разъединение линии

Экссангвинация (серьёзная потеря крови) может произойти, если выскочит игла, разъединится кровяная линия или произойдет разрыв фистулы. Не допускайте возможности выхода иглы из сосуда. Для этого надежно фиксируйте её липкой лентой, о чем мы писали выше. Безупречно присоединяйте кровяные линии и установите лимиты артериального и венозного давления на мониторе, чтобы вам можно было тотчас распознать, что случилось.

Детектор воздух/пена и мониторы артериального и венозного давления могут помочь избежать кровопотери, если они исправно работают. Но иногда смещение иглы во время гемодиализа может вызвать кровопотерю. Причем, подтекание крови будет недостаточным, чтобы упало венозное давление и сработал аларм. И вы можете не заметить подтекание крови, если рука пациента закрыта одеялом.

Если кровопотеря происходит из кровяных линий, наложите зажимы на соответствующие места. Если выскочила игла, прижмите место пункции. При значительной кровопотере может потребоваться кислород и вольюм экспандеры. Если необходимо, начинайте неотложные действия (например, позвоните 911) по принятым у вас правилам.

Воздушная эмболия

Воздух, попавший в циркуляцию пациента, может остановить кровоток, как настоящий тромб. Если в циркуляцию попало много воздуха, сердце начинает перекачивать пену вместо жидкой крови. Эффективность работы сердца падает, иногда вплоть до остановки. Кровяная пена в легких вызывает расстройство дыхания. Кровяная пена в сосудах мозга может привести к инсульту. В зависимости от того, куда пошел воздух, зависит клиническая картина воздушной эмболии: больной может быть сильно возбужден, дыхание затруднено, цианоз, может возникнуть расстройство зрения, снизиться артериальное давление, появляется спутанность сознания, параличи или потеря сознания.

Современные диализные аппараты не позволяют принудительно преодолеть состояние тревоги на мониторе (override). Если в вашем центре старые машины, вы всегда должны быть уверены, что детектор воздух/пена включен и исправно работает в течение всего времени гемодиализа и во время возврата крови при отключении. Если детектор воздух/пена сработал, посмотрите на венозную линию, нет ли в ней пузырьков воздуха. Если нет, тогда можно включать override (преодоление аларма). Все соединения при необходимости фиксируйте пластырем, тщательно закручивайте соединения типа Luer-Lok, чтобы исключить возможность расстыковки. Закрывайте на зажим все инъекционные порты, чтобы микропузырьки воздуха не попали в циркуляцию после в/в инъекции или забора пробы крови.

Следует обучить пациента наблюдать за своими кровяными линиями, чтобы была уверенность в том, что воздух в кровяную линию не попал. Не должно быть воздуха на участке кровяной линии от детектора воздух/пена (ниже венозной ловушки) до пациента. Если воздух попадает в артериальную линию перед диализатором, он ловится в артериальной ловушке, которая находится перед входом в диализатор. Детектор воздух/пена должен остановить насос крови, если в венозной ловушке появился воздух. Если вы подозреваете, что значительное количество воздуха все же попало в венозную систему, уложите пациента на левый бок и вызовите медсестру. Положение на левом боку снижает вероятность попадания воздуха в мозг и легочную артерию.

Советы, как предотвратить кровопотерю во время гемодиалиаза:

— Никогда не позволяйте пациенту накрывать иглы и соединенные с ними линии одеялом или простыней. Вы всегда должны иметь возможность увидеть доступ.

— Перед началом лечения убедитесь в надежности стыковок всего экстракорпорального круга. Иглы зафиксируйте пластырем, чтобы исключить возможность их выскакивания.

— Кровяные линии не должны касаться пола. На них могут наступить или выдернуть.

— Перед началом гемодиализа убедитесь, что детектор воздух/пена, мониторы артериального и венозного давления в рабочем состоянии и включены в начале гемодиализа.

Инфильтрация/гематома

Инфильтрация возникает, когда игла протыкает вену насквозь, выходя с другой стороны сосуда, или делает надрыв, позволяющий крови вытекать в окружающие ткани.

Инфильтрация самое частое осложнение пункции фистулы. Это осложнение становится реже по мере того, как персонал набирается опыта в пункции доступа.

Инфильтрация вредит доступу и может привести к его недостаточности. У пациента инфильтрация вызывает боль, чувство жжения, возникает необходимость дополнительной пункции, пациент теряет доверие к персоналу. Кровь, попавшая в ткани вокруг сосуда, вызывает в этой области выбухание, уплотнение и иногда покраснение. Инфильтрат в области венозной иглы повышает венозное давление выше установленного предела, активирует аларм и останавливает насос крови. Инфильтрация в области артериальной иглы, наоборот, делает артериальное давление (имеется в виду давление перед насосом крови) ещё более низким.

Для предотвращения инфильтраций тщательно выполняй требования техники введения игл, принятые в вашем центре, и:

— Работайте спокойно.

— Не дергайтесь.

— Развивайте чувство исчезновения сопротивления при попадании иглы в сосуд.

— Продвигайте иглу медленно до ступицы пока не почувствуете изменение сопротивления и пока видна пульсация крови в игольной трубке.

— Не крутите иглы.

— После введения иглы промойте её физраствором, чтобы убедиться в правильном положении иглы (нет боли, нет припухлости, нет сопротивления при промывании физраствором).

— Используйте прием мокрой пункции.

Иглу, которой сделан инфильтрат, можно удалить, если гепарин пока не вводили. Попросите больного прижать место пункции, если гемодиализ заканчивается. Если же инфильтрация произошла после введения гепарина, медсестра может сказать вам оставить иглу на месте. Тогда Вам необходимо сделать дополнительную пункцию вне зоны инфильтрата, обычно выше. Если образовалась гематома, дайте больному пакетик со льдом. В качестве барьера между льдом и кожей можно использовать мягкую ткань. Во время гемодиализа это поможет уменьшить припухлость. Пакет со льдом надо держать 20 минут, затем убрать на 20 минут, затем снова положить лёд и т.д..

И последнее, время ухода за фистулой не учитывается как время гемодиализа. Это для гемодиализа потерянное время. Иначе, гемодиализ не будет адекватным и больной не получит назначенную дозу гемодиализа. Время ухода за доступом следует прибавить ко времени гемодиализа.

Кровотечение во время гемодиализа

Кровотечение во время гемодиализа может быть незначительной проблемой (просачивание крови из-под иглы) или угрожающим (если игла выскочила, а насос крови работает). Частая даже незначительная потеря крови во время гемодиализа способствует развитию диализной анемии и уменьшению числа эритроцитов.

Не крутите диализные иглы. Подобные действия приводят к растяжению отверстия, сделанного иглой, и кровь начнет просачиваться из-под иглы. (Если просачивание началось, наложите на область пункции стерильную салфетку). Чтобы не пришлось крутить артериальную иглу, используйте артериальные иглы только с «боковым газом».

Профузное кровотечение означает разрыв сосуда. Неконтролируемое кровотечение является угрожающей ситуацией. Немедленно вызывайте медсестру или врача.

Рециркуляция

Рециркуляция возникает, когда очищенная венозная кровь частично смешивается с кровью, поступающей в артериальную иглу. Это смешение означает, что уже очищенная кровь вновь поступает в диализатор для новой очистки, в то время как оставшаяся кровь очищается недостаточно. Таким образом, рециркуляция делает гемодиализ менее эффективным. Со временем плохой диализ приводит к появлению симптомов уремии. Рециркуляция возникает в следующих случаях:

— Кровоток по фистуле ниже, чем в диализаторе (< 300-500 мл/мин).

— Иглы расположены слишком близко друг от друга.

— Обратное подсоединение кровяных линий.

— Имеется стеноз фистулы.

При тяжелых случаях рециркуляции в диализаторе очищается одна и та же кровь, поэтому она становится темного цвета вследствие полной потери кислорода (синдром черной крови). Чаще рециркуляция не вызывает какой-либо быстрой симптоматики. Проверить наличие рециркуляции следует в том случае, если выявлено снижение URR или Kt/V: скорость кровотока приходится снижать вследствие высокого венозного давления или персонал подозревает наличие стеноза.

Для предотвращения рециркуляции следует правильно располагать пункционные иглы. Для этого необходимы следующие действия:

— Пропальпируйте доступ, чтобы точно знать направление кровотока.

— Убедитесь, что кончики игл расположены, по крайней мере, на расстоянии 1,5 дюйма друг от друга.

Поздние осложнения . Синдром обкрадывания

Синдром обкрадывания состоит из нескольких симптомов, вызванных гипоксией (недостаточным поступлением кислорода в ткани). Этот синдром возникает, когда доступ к циркуляции забирает слишком много крови от руки, направляя её по доступу. Пациенты жалуются на боли от незначительных до сильных. У большинства больных боли со временем стихают, так как развиваются дополнительные сосуды, так называемое коллатеральное кровообращение. Ангиохирурги предупреждают, что диабетиков и лиц с заболеваниями периферических сосудов следует наблюдать очень тщательно. У них симптоматика может быть весьма тяжелой и нередко требует вмешательства.

Для выявления симптомов «обкрадывания» необходим осмотр доступа и опрос пациента:

— Боли в конечности с доступом.

— Покалывание или пощипывание в конечности с доступом.

— Ощущение холода в конечности с доступом.

— Изменение моторных навыков руки.

— Ногтевые ложа становятся голубого цвета.

— Некротические (омертвевшие, черные) пятна на коже.

— Потеря чувствительности конечности с доступом.

Сообщите медсестре или врачу о ваших подозрениях на наличии синдрома обкрадывания. Возможно, потребуется вызов ангиохирурга. Во время гемодиализа старайтесь держать конечность пациента в тепле. Можно использовать варежку, шарф, теплый носок. Иногда изменение положения руки пациента может увеличить кровоток в руке.

Henriksson и Bergqvist установили, что 5% артериовенозных фистул вызывают синдром обкрадывания). Оказалось, что синдром обкрадывания можно лечить уменьшением кровотока по фистуле, расширением сосудов или перевязкой некоторых сосудов хирургически.

Вам необходимо знать, что синдром обкрадывания можно лечить, поэтому, как только вы обнаружили признаки этого синдрома, немедленно сообщите медсестре. Осмотр фистулы хирургом должен быть сделан как можно раньше.

Аневризма

Пункция фистулы в одно и тоже место через некоторое время приводит к образованию аневризмы. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы, образованию выпячиваний и надутому виду фистулы. Со временем поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться и фистульная вена расширяется. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Эти места легко определяются на взгляд. Наблюдайте за увеличением аневризмы и примечайте любые связанные с этим изменения кожи.

Для предотвращения образования аневризм используйте метод ротации мест пункции или пункцию по методу «петлицы». Не вводите иглы в область аневризмы. Аневризмы существенно сокращают наличие мест для пункции. Если на коже появились признаки угрожающего разрыва, такие как истончение, изъязвление или кровотечение, необходимо хирургическое вмешательство.

Стеноз

Стеноз представляет собой сужение кровеносного сосуда, которое замедляет ток крови по доступу.

Существует три области, где наиболее часто образуется стеноз:

— Приток – наиболее частый вид стеноза в области анастомоза артерии и вены. Его часто называют юкста-анастомозный стеноз (ЮАС). Он образуется в вене тотчас после анастомоза. ЮАС не дает фистуле созреть, так как не пропускает достаточно крови в фистулу. ЮАС возникает вследствие растяжения, перекрута или другой травмы при наложении фистулы. При пальпации ЮАС определяется как уплощение тотчас за анастомозом.

— Отток – стеноз может располагаться где угодно по ходу оттекающей вены. Например, в месте, где ранее больному пунктировали вену. Вена после стеноза имеет небольшой диаметр, что делает пункцию трудной и повышает вероятность инфильтрации.

— Центральная вена — стеноз центральных вен возникает в крупных венах руки, часто в области плеча. Если подозревается стеноз, необходимо проверить всю венозную систему от анастомоза до сердца. Только так можно выявить центральный стеноз. Эти стенозы чаще всего возникают вследствие катетеризации центральных вен в прошлом.

Все, кто осуществляет лечение пациента, должны замечать следующие симптомы :

— Шум становится более высоким или более низким.

— Пульс жесткий, иногда напоминающий гидравлический удар.

— Шум перестает быть непрерывным: каждый звук становится как бы отдельным

— Снижается трель.

— Начинаются проблемы с пункцией фистулы.

— Конечность становится пухлой.

— Во время гемодиализа высокое венозное давление, что заставляет снизить скорость кровотока.

— Рециркуляция.

— Тромбоз экстракорпорального круга во время гемодиализа.

— Увеличивается время кровотечения после удаления игл.

— «Синдром черной крови»

— Снижение Kt/V и URR.

— Невозможность получить заданную скорость кровотока.

Стеноз вызывается повреждением внутренней поверхности сосуда и образованию рубца, вызывающего турбуленцию движения крови. В свою очередь, это приводит или к разрастанию мышечных клеток или формированию аневризмы. Стенозы поддаются лечению.

Для выявления артериального или венозного стеноза в сосуды вводят контрастное вещество. Таким способом на рентгенограмме удается получить картину сужения (фистулография, венография). Стеноз можно так же выявить с помощью цветного доплеровского УЗИ. Ультразвук является неинвазивной методикой исследования сосудов и кровотока. Эти методы позволяют врачу локализовать место стеноза.

— Некоторые виды стенозов можно устранить с помощью ангиопастики, которая является процедурой амбулаторной. Врач вводит в сосуд катетер с раздуваемым баллоном на конце. Как только баллон удалось продвинуть к нужному участку, баллон раздувают, и просвет сосуда расширяется. В других случаях может понадобиться ревизия доступа и его хирургическая коррекция.

Тромбоз

Тромбоз (образование тромба или сгустка крови) возникает во всех типах сосудистого доступа, но фистулы тромбируются в 6 раз реже, чем протезы. В крови находится множество компонентов, останавливающих кровотечение из раны путем образования тромба. Эти компоненты состоят из протеинов (плазменные коагулянты) и пластинок (тромбоцитов) – тонких кровяных клеток, которые имеют свойство собираться вместе и запечатывать поврежденный сосуд.

Тромбоциты слипаются только в том случае, если они активируются поврежденной стенкой сосуда или турбулентным движением крови внутри сосуда. Активированные тромбоциты и поврежденные ткани дают сигнал свёртывающим белкам к образованию фибриновой сети. В эту сеть попадают ещё тромбоциты и эритроциты. Сгусток становится более твердым и увеличивается в размере.

Сгусток может начать образовываться в любой форме и в любом месте, где низкий кровоток вследствие гипотензии, дегидратации или слишком сильного давления на доступ. При этих обстоятельствах кровь застаивается на поврежденных поверхностях, например, в месте пункции. Если в фистуле имеется стеноз, то турбуленция крови в этой области может оказаться достаточной для активации тромбоцитов и их прилипания к сосудистой стенке.

Ранний тромбоз чаще всего связан с хирургическими проблемами или с перекрутом сосудов. Тромбоз возникает также вследствие стеноза, сниженного кровотока при гипотензии на диализе, остановки сердца или компрессии сосудов. Сдавление сосудов может произойти после операции, если кровь вытекает в ткани с образованием гематомы. Гематома может образовываться в результате инфильтрации при пункции, или при слишком раннем использовании фистулы после операции для доступа к циркуляции. Длительное прижатие фистулы под давлением после пункции также может вызвать тромбоз. Не следует прижимать место пункции более 20 минут. Если кровотечение продолжается более 20 минут, медсестра должна проверить дозу введенного гепарина и осмотреть доступ на предмет возможного стеноза или других проблем. Поздние тромбозы могут возникать и в работающих фистулах. Их вызывает турбуленция в области стеноза. Не леченный тромбоз может погубить фистулу. По данным интервенционного радиолога доктора Perry Arnold, тромбированную фистулу можно спасти до 14 дней после тромбоза.

Тромбоз чаще всего возникает вследствие стеноза или низкой скорости кровотока. Признаки угрожающего тромбоза:

— Снижение уровня трели и шума.

— Плохой кровоток по доступу.

— Невозможность получить хороший кровоток.

— Внезапный отек фистульной руки у пациента со стенозом в прошлом и проблемами кровотока.

— Ненормально высокое венозное давление в ходе гемодиализа.

— Высокая степень рециркуляции. Всегда проверяйте положение игл, (их положение может быть причиной рециркуляции), прежде чем вызывать нефролога.

— Повышение трансмембранного давления (ТМР).

Подозрение на тромбоз возникает, если на руке нет пульса, отсутствуют трель и шум над веной оттока. Тромбоз ранее работавшей фистулы обычно следует за стенозом. Раннее выявление и коррекция стеноза могут помочь спасти доступ.

Персонал должен знать ключевую информацию о признаках стеноза и тромбоза. Необходимо сообщать о случаях плохого кровотока по доступу, снижении трели и шума над доступом и об отеке руки. Если вы правильно вводите иглы, при отключении умеренно прижимаете место пункции, этим вы снижаете риск тромбоза.

Мониторинг сосудистого доступа позволяет выявить пациентов с риском развития тромбоза. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) рекомендует программу мониторинга доступа. Мониторинг АВФ состоит из измерения статического и динамического венозного давления, измерения скорости кровотока и дуплексного ультразвука. Программа мониторинга доступа помогает повысить уровень выживаемости доступа за счет раннего выявления проблем.

Тромбоэктомия доступа может быть выполнена хирургически, механически и химически (применение препаратов, которые растворяют тромб). Более чем в 90% случаев причиной тромбоза является стеноз. Стеноз можно исправить хирургически или с помощью ангиопластики после удаления тромба.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом

Артериовенозная фистула может быть одной из причин сердечной недостаточности с высоким выбросом. Это состояние обусловлено следующими факторами:

— Фистула приносит больше крови к сердцу.

— Сердцу тяжелее работать, преодолевая сопротивление артерий.

— Падает артериальное давление.

— Снижение артериального давления приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему.

Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие высокого выброса имеют учащенный пульс, так как их сердце должно перекачивать дополнительный объем крови, поступающий из доступа (20% и более). У пациентов может быть одышка, если кровь содержит недостаточно кислорода. Могут быть отеки на фистульной руке или ноге вследствие плохого оттока крови к сердцу. Со временем, если этими проблемами не заниматься, начинаются боли в груди, накопление жидкости в легких, нарушение сердечного ритма и смерть.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом также возникает при анемии или вследствие заболеваний сердца, которые были у пациента до установки доступа к циркуляции. Поэтому лучшим способом профилактики сердечной недостаточности с высоким выбросом является коррекция анемии и создание доступа, который не вредил бы сердцу существенно.

Если сердечная недостаточность с высоким выбросом имеется, следует ограничить междиализную прибавку веса. Это существенно снизит нагрузку на сердце. В этой проблеме может помочь более длительный или более частый диализ. Назначают также медикаменты, помогающие работе сердца. Просите пациентов сообщать об общем самочувствии и уровне активности. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для снижения сброса крови по доступу. Хирурги выполняют или стяжку анастомоза или полную перевязку фистулы.

А также читайте о диализе у нас на сайте:

* * *

Успешное, долголетнее лечение программным гемодиализом (ПГД) больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в большей степени зависит от наличия адекватного сосудистого доступа.

Соответствующий доступ к сосудам является центральной проблемой длительного лечения больных с тХПН, поскольку он обеспечивает соединение больного с аппаратом «искусственная почка». Кровоток через диализатор аппарата должен быть адекватным, а для обеспечения эффективного диализа доступ «к крови» должен создавать техническую возможность проводить диализ трижды в неделю, фактически всю оставшуюся жизнь пациента или до приживления в его организме почечного трансплантата.

В настоящеее время существуют следующие методы сосудистого доступа.

Временные сосудистые доступы:

Артерио-венозные шунты (АВШ);

Катетеризация центральных вен (двухпросветные диализные катетеры, манжеточные силиконовые внутривенные катетеры (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª), катетеры Cannon ª II Plus из полиуретана и др.).

Постоянные сосудистые доступы (ПСД):

Нативная артерио-венозная фистула (АВФ);

АВФ с использованием аутовен;

АВФ с использованием алловен;

АВФ с использованием синтетического сосудистого протеза.

Для имплантации артерио-венозного шунта используют a.radialis и v.cephalica в нижней или средней трети предплечья. В послеоперационном периоде, с целью профилактики тромбоза назначают гепарин по 2500ед 4 раза в сутки.

Сосудистые осложнения (тромбозы, инфекции и кровотечения) у больных, находящихся на лечении ПГД с наружными АВШ, встречаются очень часто.

Все эти осложнения значительно ухудшают состояние больного, удлиняют сроки лечения, увеличивают его стоимость, снижают результаты диализной терапии и пересадки почки.

В последние годы для проведения острого гемодиализа при ОПП и при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов с тХПН применение двухпросветных диализных катетеров, манжеточных силиконовых внутривенных катетеров (рис. 19.1.5) является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым. Однако только около 30-40% манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год. Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

Преимуществом применения этих катетеров является тот факт, что сохраняются артерии и вены конечностей для дальнейшего формирования АВФ. Также следует учесть малоинвазивность метода для проведения экстракорпоральной детоксикации, устранение артерио-венозного сброса, который усугубляет явления сердечной недостаточности и простоту их имплантации по методу Seldinger S.I. (1953). Применение этих катетеров предупреждает развитие большого количества гнойно-септических осложнений, что создает возможность формирования АВФ в условиях отсутствия гнойных ран и развившегося тромбоза сосудов конечностей.

Катетеризацию центральных вен производят при необходимости проведения экстренного гемодиализа, например, при быстром нарастании симптомов уремии, развитии гипергидратации, гиперкалиемии и отсутствии АВФ.

Рисунок 19.1.5. Стандартное положение туннельного катетера в правом предсердии

Все таки, большое количество различных осложнений (тромбозы, нагноения и кровотечения) вплоть до смертельных исходов, необходимость длительного (многолетнего) лечения больных гемодиализом требует более совершенных форм создания сосудистых доступов. Одним из них является способ формирования различного вида АВФ.

Основными условиями для формирования длительно функционирующих АВФ являются: правильный выбор места и своевременность проведения операции, высокая микрохирургическая техника и определение периода времени между формированием АВФ и ее использованием (рисунок 19.1.6).

Рисунок 19.1.6. Возможные хирургические участки для формирования АВФ

При формировании нативных АВФ используют недоминантную руку и те же сосуды в нижней или средней трети предплечья. Под местной анестезией или внутривенным наркозом через один косой разрез выделяют a.radialis и v.cephalica на протяжении 3-4см, коллатерали, отходящие от основного ствола, легируют. Дистальные концы сосудов перевязывают и пересекают, в проксимальный конец вводят гепаринизированный раствор с целью профилактики тромбоза во время оперативного вмешательства, и с помощью специальных инструментов, с использованием нерассасывающегося атравматического шовного материала №6,0; 7,0; 8,0, накладывают анастомоз по типу «бок в бок», «конец в бок» или «конец в конец» (рисунок 19.1.7). В послеоперационном периоде больные получают гепарин в течение 7-10 дней и через 1-2мес артериализованную вену пунктируют специальными диализными иглами для соединения с магистралями аппарата «искусственная почка».

Рисунок 19.1.7. Варианты формирования артерио-венозных анастомозов и АВФ на сосудах предплечья (А.М.Шепетов, 1998).

Таким образом, количество осложнений при использовании нативных АВФ по сравнению с использованием АВШ значительно меньше, 20% и 47% соответственно. С целью уменьшения количества осложнений, улучшения условий проведения лечения гемодиализом, больным с тХПН рекомендуется раннее формирование АВФ на типичном месте.

Методы антикоагуляции.

Во время гемодиализа кровь выходит в экстракорпоральный контур, состоящий из игл, кровопроводящих магистралей с воздушной ловушкой и диализатора, что приводит к активации тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Поэтому антикоагуляция является обязательным компонентом диализа. Методы антикоагуляции включают системную гепаринизацию, инфузию простациклина или регионарную цитратную антикоагуляцию .

Основной метод антикоагуляции – системная гепаринизация. Механизм антикоагулянтного действия гепарина заключается в торможении активности тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин в системе гемостаза. Гепарин тормозит тромбообразование, способствуя инактивации тромбина его физиологическим ингибитором антитомбином III. В таблице 19.1.3 приведены рекомендации по использованию гепарина в зависимости от наличия/отсутствия риска кровотечения.

Существует 2 метода введения гепарина:

1) постоянная непрерывная инфузия с минимальным болюсом в начале диализа,

2) периодический болюс гепарина.

При наличии гепариновой помпы в аппарате «ИП» более предпочтительным является постоянная инфузия, так как это позволяет добиться адекватной управляемой антикоагуляции с меньшим риском кровотечения и более быстрой инактивацией гепарина при окончании диализа. Рекомендуемые дозы введения гепарина представлены в таблице 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)

Контроль за адекватностью антикоагуляции осуществляется как клиническими методами: визуальный осмотр экстракорпорального контура, разность давлений на входе и выходе диализатора и кровопроводящих магистралей, а также лабораторной оценкой свертываемости крови (табл. 19.1.4).

Таблица 19.1.4. Предраспологающие факторы и признаки тромбоза крови в экстракорпоральном контуре

Антидотом гепарина является протамин сульфат, доза введения которого зависит от многих факторов (дозы и времени гепарина, показателей АВС и АЧТВ и т.д.).

К побочным эффектам гепарина относятся: повышенная кровоточивость, зуд, остеопороз, дислипидемия, гепарин индуцированная тромбоцитопения. Альтернативой гепарина при развитии таких осложнений может служить низкомолекулярный гепарин (НМГ), к которому относятся надропарин кальций, эноксипарин.

Процедура гемодиализа. Контроль адекватности процедуры .

При проведении процедуры гемодиализа следует учитывать следующие параметры:

Скорость кровотока. Чем быстрее кровь поступает в экстракорпоральный контур, тем быстрее очищается организм и в диализатор поступает больший объем крови. Средняя рекомендуемая скорость установки насоса крови 5мл/кг/мин (напр., вес-70кг, кровоток-350мл/мин). Таким образом, весь ОЦК пациента проходит через диализатор порядка 20раз за 1 процедуру (4часа). Такую скорость можно добиться лишь при наличии адекватного сосудистого доступа – артерио-венозной фистулы.

Длительность. Чем дольше длится диализ, тем лучше очищается организм от уремических токсинов. Почки здорового человека работают 24часа в сутки, ежесекундно фильтруя конечные продукты азотистого обмена. Минимально рекомендуемая длительность процедуры гемодиализа при адекватной скорости кровотока (не менее 300мл/мин) – 4часа. Недавние исследования показывают, что увеличение длительности диализа на 30мин уменьшает смертность пациентов на 15%. Наилучший показатель выживаемости пациентов зафиксирован в округе Тассин (Франция), где проводят ночной 8-часовой гемодиализ. У 80% пациентов с этого региона не было необходимости в применении антигипертензивных и фосфор-связывающих препаратов. Кроме того, при такой длительности диализа, как ни странно, зафиксировано наименьшее количество осложнений, связанных с самой процедурой диализа (синдиализная гипо-, гипертензия, кровотечение).

Частота проведения. Опять же, если проводить аналогию с почками, клиренс происходит ежедневно. Следовательно, чем чаще проводится гемодиализ, тем лучше очищение организма. При ежедневном проведении гемодиализа (6 раз в неделю) длительность процедуры можно уменьшить до 2,5-3часов. Наименьшая частота кардиоваскулярных заболеваний зафиксирована у пациентов на ежедневном ночном 8-часовом гемодиализе. Минимально рекомендуемая частота проведения диализа – 3раза в неделю по 4 часа при адекватной скорости кровотока.

Ультрафильтрация. При развитии 5стадии ХБП, в особенности, у пацентов на гемодиализе, постепенно развивается олигоанурия. Сам диализ подразумевает собой удаление жидкости, в норме выводимой почками. Принципиальное различие гемодиализа от перитонеального диализа в зеркальных исходах в зависимости от объема ультрафильтрации. При перитонеальном диализе малый объем ультрафильтрации (менее 750мл/сут) сопряжен с высокой смертностью, тогда как на гемодиализе, наоборот, высокий объем ультрафильтрации (более 4,8% от массы тела за процедуру, например, вес 60кг, УФ-3л и более) увеличивает смертность. Важно постоянно проводить беседу с пациентами о необходимости в ограничении приема соли и соленых продуктов (копчености, консервы, полуфабрикаты), а также соблюдения водного режима.

Диализ должен проводиться как минимум 3 раза в неделю, с общей продолжительностью сеансов не менее 12 часов в неделю, даже в том случае, когда имеется остаточная функция почек.

Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с гемодинамической или сердечно-сосудистой нестабильностью.

Продолжительность и/или частоту сеансов диализа следует увеличивать, если у пациента сохраняется АГ, несмотря на максимально возможное выведение жидкости.

Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с неконтролируемым нарушением фосфорного обмена.

Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с нарушением питания.

Контроль адекватности гемодиализа.

Маркером для контроля адекватности гемодиализа служит мочевина. Мочевина вырабатывается печенью из азота аминокислот через аммиак, что является основным путем выведения азотистых шлаков из организма. Генерация мочевины происходит пропорционально разрушению белка или темпу появления белка. Кроме того считается, что мочевина распределена в общей воде тела, как во внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости. Поэтому степень удаления мочевины позволяет оценить адекватность диализа. Креатинин в данном случае не может служить надежным маркером, так как не распределен равномерно по жидкостным пространствам организма.

Формулы расчета адекватности диализа.

Наиболее простой и вместе с тем эффективной формулой оценки диализа служит вычисление доли снижения мочевины (ДСМ).

ДСМ=(мочевина до ГД – мочевина после ГД)/мочевина до ГД*100

Диализ считается адекватным, если ДСМ равен или выше 65%.

Более точно оценить качество диализа можно посредством расчета Kt/V. Эта формула представляет собой отношение, отражающее клиренс мочевины, где К – клиренс диализатора по мочевине крови, в литре/час; t – проложительность процедуры, час; V – объем распределения мочевины, литр. Есть несколько способов, которые позволяют вычислить значение Kt/V. Математический способ использует формулу Даугирдаса:

Kt/V= - ln(R - 0.008 × t) + (4 - 3.5 × R) × UF/W

ln - натуральный логарифм

R - мочевина после ГД/ мочевина до ГД

t - продолжительность гемодиализа в часах

UF - объем ультрафильтрации в литрах

W - вес пациента после гемодиализа в кг

Проведенные исследования показали более высокую смертность пациентов при Kt/V менее 1,2. Большинство диализных центров стараются достигать показателей Kt/V в пределах 1,4-1,6. В нашей стране минимально допустимым считается уровень 1,2. Неудобство математического расчета связано необходимостью забора крови для проведения лабораторного анализа. Немаловажен и человеческий фактор: требуется строго соблюдать технику, место и время забора крови по окончании гемодиализа для правильного вычисления Kt/V, что бывает не всегда возможно при большой загруженности диализного центра.

Все современные аппараты «ИП» измеряют Kt/V в режиме реального времени (онлайн), позволяя при необходимости проводить коррекцию при проведении гемодиализа. Например при низком фактическом Kt/V аппарат «ИП» будет указывать на необходимое дополнительное время диализа для достижения заданного уровня. Это, в принципе, невозможно при математическом вычислении. При сравнении обоих методов, разница составила менее 5%, что делает онлайн измерение Kt/V самым популярным методом оценки адекватности гемодиализа у нефрологов.