Варианты течения вич ассоциированного туберкулеза. Внелегочные формы туберкулеза вич-ассоциированный туберкулез кафедра фтизиопульмонологии. Диагностика туберкулеза центральной нервной системы

В настоящее время доказана тесная взаимосвязь ВИЧ-инфекции и туберкулеза. ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, увеличивающим (более чем в 100 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, риск реактивации «дремлющих» микобактерий туберкулеза, а также кардинально меняющим характер клинического течения уже возникшего заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция существенно осложняет диагностику и течение туберкулезного процесса.

По мнению ведущих специалистов, основным фактором увеличения заболеваемости туберкулезом через 5 лет будет рост частоты ВИЧ-инфекции, а не социально-экономические условия. Характерно, что в отличие от других оппортунистических инфекций, которые осложняют течение ВИЧ-инфекции, туберкулез практически единственное заболевание, которое опасно для лиц, не инфицированных ВИЧ.

По данным Республиканского центра СПИДа, в Республике Беларусь отмечается увеличение распространенности ВИЧ-инфекции. На 01.01.04 кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в РБ составило 5485, т.е. 55,7 на 100 тыс. населения; на 01.01.03 - 4772, т.е. 48,3; на 01.01.02 - 3857, т.е. 38,23. Наиболее уязвимой для ВИЧ-инфекции группой населения в Беларуси являются лица, использующие внутривенные наркотики (78,2%).

По мере распространения ВИЧ-инфекции увеличивается связанная с нею летальность. На 1.01.04 в республике зарегистрирован 381 летальный случай среди ВИЧ-инфицированных, в т.ч. от СПИДа - 71; на 1.01.03 - 270 летальных случаев, из них от СПИДа - 39; на 1.01.02 - 174 летальных случая, в т.ч. от СПИДа - 24.

Нами проведен анализ распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Республике Беларусь за период с 2001 по 2004гг. Всего на 01.07.04 выявлено 178 случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, в т.ч. на 1.01.04 - 140 случаев, на 01.01.03 - 100, на 01.01.02 - 65.

Структура ВИЧ-ассоциированного туберкулеза по областям представлена на рис. 1, наибольшее число случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза выявлено в Гомельской области (62,9%) и г. Минске (15,0%), в остальных областях - единичные случаи.

Рис. 1. Распределение ВИЧ-ассоциированно туберкулеза по областям Республики Беларусь (по состоянию на 1.01.04)
Рис. 2. Структура прироста ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Беларусь за 2002 и 2003 гг.

Рис. 3. Распределение клинических форм туберкулеза

Структура прироста ВИЧ-ассоциированного туберкулеза по областям за 2002 и 2003 гг. представлена на рис. 2. В 2003 г. выявлено 40 случаев, что на 14,3% больше, чем в 2002 г. (35 случаев). Отмечен рост заболеваемости в г. Минске, Брестской и Могилевской областях. В Витебской и Гродненской областях ситуация остается стабильной, а в Гомельской и Минской областях отмечено снижение заболеваемости. Из общего числа выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом 95% имели легочную форму. В половине случаев (50%) туберкулез был обнаружен на фоне ВИЧ-инфекции, при этом 82,7% из них пришлось на Гомельскую область. У 28,7% пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом ВИЧ-инфекция выявлена на фоне туберкулезного процесса, у 21,3% оба заболевания диагностированы одновременно.

Из 32 человек, умерших от СПИДа в 2003 г., у 10 (31,3%) туберкулез явился основной патологией, приведшей к смерти. В 2002 г. из 39 больных, умерших от СПИДа, туберкулез был причиной смерти у 9 (23,1%), в 2001 г. - у 4 (21,1%). Следовательно, туберкулез является одной из ведущих оппортунистических инфекций, приводящих к смерти. Так, в 2001-2002 гг. у каждого четвертого больного, умершего от СПИДа, причиной фатального исхода явился туберкулез, в 2003 г. - у каждого третьего (31,3%).

На базе диспансерного отделения инфекционной больницы г. Минска проведен анализ 22 историй болезни пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Были выделены 3 группы: ВИЧ-инфицированные с сопутствующим туберкулезом (13) - группа; больные в стадии СПИД и преСПИД в сочетании с туберкулезом (9) - группа; впервые выявленные больные туберкулезом в Республике Беларусь в 2003 г. (4216) - (контрольная) группа.

Как видно из представленных выше диаграмм (рис. 3), клинические формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в стадии асимптомного течения мало отличаются от таковых у больных туберкулезом без сопутствующей ВИЧ-инфекции (на ограниченные формы туберкулеза приходится более 80% всех случаев). У больных с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД и СПИД на первое место выходят распространенные формы туберкулеза (более 65%).

Это согласуется с данными литературы о том, что клиника туберкулезного процесса в стадии асимптомного течения ВИЧ-инфекции не отличается от таковой у больных туберкулезом, не отягощенных носительством вируса иммунодефицита человека. Существенные различия в клиническом течении вышеперечисленных сочетанных инфекций начинают проявляться на стадии преСПИД и СПИД, что обусловлено выраженной иммуносупрессией.

Таким образом, в РБ отмечается неблагоприятная тенденция к повышению частоты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, увеличение удельного веса туберкулеза в структуре смертности от СПИДа. При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД и СПИД на первое место выходят распространенные формы заболевания.

В связи с вышесказанным очевидна необходимость совершенствования методов профилактики и лечения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных.

(Борщевский Б. В., Астровко А. П., Скрягина Е. М., Гуревич Г. Л., Мелешко Л. А., Зелюткин В. П. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Республиканский центр СПИДа.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)

Диссеминация в легких у данного контингента больных свидетельствует, как правило, о генерализации туберкулезной инфекции, которая возникает на фоне глубокой иммуносупрессии и снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл и ниже. Одновременно с поражением легких у таких пациентов развиваются и внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела у ВИЧ-инфицированных больных часто достигает высоких цифр –38-39 0 С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за медицинской помощью. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Выявление синдрома диссеминации иногда расценивается врачами как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной положительной клинико-рентгенологической динамики. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее упорное сохранение на высоких цифрах даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхо-легочной системы не отличаются от результатов ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляются периферическая лимфаденопатия, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалия, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет «сетчатый» характер, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, преимущественной локализации очагов в средних и нижних отделах легких.

При лабораторном исследовании почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. КУБ в мокроте выявляются редко.

Под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия изменения в легких остаются стабильными или же наблюдается прогрессирование процесса, которое может происходить быстрее, чем у ВИЧ-негативных лиц. Также более быстро наступает и рассасывание очагов в легких на фоне противотуберкулезного лечения.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония . Клинически она проявляется заметным диффузным цианозом, акроцианозом, одышкой, возникающей при незначительной физической нагрузке, разговоре, и даже в покое. Кашель при пневмоцистной пневмонии часто непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). МБТ в мокроте всеми методами не находят. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные изменения, множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах. В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода . Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO 2). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО 2 – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих на наиболее частых возбудителей атипичных пневмоний, которыми являются пневмоцисты, токсоплазмы, гистоплазмы и др.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является наиболее сильным из всех известных факторов риска, способствующих активации латентной туберкулезной инфекции. Риск развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с сопутствующим инфицированием M. tuberculosis достигает 5-15% в год, в то время как риск неинфицированных ВИЧ составляет всего 5-10% в течение жизни.

ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ (ТБЛ) МКБ-10: А15-А16; В20

ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЙ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗ (ВТБ) МКБ-10: А15-А18; В20

Общая информация

Помимо этого, ВИЧ-инфекция повышает вероятность рецидива ТБ, причиной которого может быть либо эндогенная реактивация, либо экзогенная повторная инфекция.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции сокращается количество и уменьшается функциональная активность Т-лимфоцитов (CD4+ клеток) примерно на 50-80 клеток/мм 3 /год. Снижается способность иммунной системы противостоять проникновению в организм, размножению и распространению M. tuberculosis.

Форма ТБ (легочная, внелегочная) зависит от степени иммуносупрессии. Клиническая картина случаев ТБ на ранней стадии ВИЧ-инфекции сходна с картиной пациентов, неинфицированных ВИЧ. Наиболее распространенной формой является легочный ТБ. Клиническая картина, результаты мазков мокроты и флюорографии различаются между собой на ранней стадии ВИЧ-инфекции (более 350 CD4+ клеток/мм 3) и поздней стадии (менее 200 CD4 клеток/мм 3). На ранней стадии ВИЧ-инфекции обнаруживают кислотоустойчивые бактерии в мазке мокроты и характерные изменения на рентгенограмме легких, часто – с наличием полостей. На поздней стадии клиническая картина напоминает первичный ТБЛ с отрицательными результатами мазка мокроты и инфильтративными изменениями на рентгенограмме без образования полостей.

Случаи ТБЛ с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты, при сочетании с ВИЧ-инфекцией, достигают 20-35% от всех зарегистрированных случаев ТБ у взрослых.

В случае тяжелого иммунодефицита, который быстро развивается, возрастает частота внелегочной формы ТБ (ВТБ) как среди взрослых больных, так и среди детей. Наиболее распространенными формами ВТБ среди взрослых больных являются выпот в плевральной полости, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, перикардиальный выпот, менингит и гематогенный диссеминированный (милиарный) туберкулез. Бактериемическая форма ТБ встречается у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4+ около 100/мм 3 и менее. Наиболее частой причиной лихорадки у ВИЧ-инфицированных является бактериемическая форма ТБ. В этих случаях результаты анализа на гемокультуру оказываются положительными у 10%-20% пациентов.

У ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне туберкулеза иммунодефицит обычно усугубляется, что стимулирует прогрессирование других оппортунистических инфекций, таких как кандидозное воспаление пищевода (Candida oesophagitis), менингеальный криптококкоз и особенно – пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii). Все эти оппортунистические инфекции могут привести к летальному исходу. В этом случае ТБ является косвенной причиной смерти.

Эпидемиология

Туберкулез является наиболее частым оппортунистическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, к которым относится и Украина, и наиболее частой причиной смерти у больных СПИДом.

Заболеваемость ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Украине составляла в 2004 г. 2,4 случая на 100 тыс. населения, смертность – 2,0 на 100 тыс. населения. При уровне заболеваемости ТБ в Украине 80,9 на 100 тыс. населения и ВИЧ-инфекции – 25,9, уровень заболеваемости ВИЧ-ассоциированным ТБ, по расчетам экспертов ВОЗ, должен составлять, как минимум, 10 на 100 тыс. населения. Низкий показатель заболеваемости ВИЧ-ассоциированным ТБ в Украине свидетельствует о значительном недовыявлении сочетанного заболевания, что подтверждается показателями смертности – большая часть выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным ТБ умирает (83%) в связи с тяжелыми, несвоевременно выявленными, формами ТБ.

Патогенез

Патогенез ТБ такой же, как и ВИЧ-отрицательных индивидуумов, за исключением того, что при значительном иммунодефиците со снижением количества CD4+ клеток до 100/мм 3 и менее не формируется типичная туберкулезная гранулема. Из-за снижения количества CD4+ клеток и функциональной активности макрофагов не образуется казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, эпителиоидные клетки. В гранулеме присутствуют плазматические, ретикулярные клетки, единичные лимфоциты, макрофаги и, при окрашивании мазка препарата по Цилю-Нильсену, – большое количество кислотоустойчивых бактерий. Определяется прямая корреляционная связь между атипизмом туберкулезной гранулемы и вероятностью выделения микобактерий туберкулеза в исследуемом материале.

Клиническая картина

Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Интоксикационный синдром от умеренного (субфебрильная температура, снижение массы тела, повышенная потливость, слабость) до резко выраженного (фебрильная температура, выраженная потеря массы тела свыше 20%, истощение), который длится недели и месяцы.
Интоксикационный синдром появляется раньше, чем бронхолегочный (кашель сухой или с выделением мокроты). Респираторные симптомы могут отсутствовать при генерализованных формах туберкулеза (милиарный ТБ).
Периферические лимфатические (чаще – шейные, над- и подключичные > 2 см) узлы увеличены неравномерно, несимметрично (характерно образование конгломератов и свищей, плотных при пальпации, чаще – безС). При значительном увеличении до 4-6 см и вовлечением в патологический процесс прилежащих тканей при формировании свища – болезненные; характерно волнообразное течение.
Стойкая и длительная анемия (гемоглобин < 90 г/л).
Гепатомегалия (всегда при милиарном туберкулезе).

Диагностические критерии

Рентгенологические проявления

Редко возникают изменения в верхних долях. Характерны милиарная диссеминация, очаговая диссеминация, пневмониеподобные инфильтраты в нижних долях, редко возникают деструкции, превалирует экссудативно-воспалительный компонент над казеозно-некротическим.
Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно увеличение всех групп (бифуркационных, парааортальных, бронхопульмональных) > 1 см, характерны образования в средостении (казеомы).

УЗИ признаки: увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов, очаги или очаговая диссеминация в печени, селезенке.

МРТ головы: очаги или очаговая диссеминация в головном мозге.

Любые поражения органов и систем, которые выявляются при объективном осмотре пациента, рентгенологических, УЗИ и МРТ методах обследования, сопровождаются интоксикационным синдромом.

Морфологические признаки

Не характерны для туберкулеза из-за обеднения лимфатической системы лимфоидными элементами без формирования центрального казеозного некроза (атипичная гранулема). При СПИД-ассоциированном ТБ наблюдается строгая тенденция к увеличению количества МБТ в пораженном органе с одновременным ослаблением гистологических признаков туберкулезного воспаления.

Выделение МБТ

Характерно редкое выделение МБТ, особенно методом микроскопии. При генерализованных формах ТБ (милиарный) определяется туберкулезная бактериемия (в посевах крови почти у 70% больных СПИД-ассоциированным ТБ определяют МБТ). Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве материала биопсии или пунктата лимфоузла на питательные среды.

Ликвор при туберкулезном менингоэнцефалите

Увеличение количества лимфоцитов, содержания белка, снижение уровня глюкозы. В некоторых случаях ликвор может не отличаться от нормы (чаще, чем у ВИЧ-отрицательных больных). Выделение криптококка из ликвора не исключает ТБ, т.к. оба заболевания могут сочетаться. Необходим тщательный анализ результатов лечения и клинического состояния больного, поскольку положительный результат посева на криптококк получают значительно раньше, чем на МБТ.

Ответ на туберкулин

При снижении количества CD4+ ниже 200 клеток в мм 3 часто определяют ложно- отрицательный результат.

Вакцинация БЦЖ

По рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, у которых нет признаков иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных развиваются «бецижиты», генерализованная БЦЖ-инфекция, которая может привести к смерти.

Другие оппортунистические инфекции

Часто сопровождают туберкулез и могут быть причиной смерти больного в случае отсутствия соответствующего лечения. Пневмоцистная и неспецифическая инфекция может сопровождать туберкулез легких. Криптококковый менингоэнцефалит может сопровождать туберкулезное поражение ЦНС.

Эффективность лечения ТБ

Зависит от распространенности специфического процесса, химиорезистентности МБТ, непереносимости и побочных реакций от противотуберкулезных препаратов и от степени иммунодепрессии, вида и количества других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. При своевременном лечении туберкулеза (до развития генерализованных форм), диагностике и лечении других оппортунистических заболеваний и контролируемости химиотерапии туберкулеза, эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем у ВИЧ-отрицательных, т.к. отсутствие типичной гранулемы способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в очаг поражения. Выраженная иммунодепрессия способствует обострению и прогрессированию ТБ при отмене противотуберкулезного лечения.

Отсутствие положительного ответа на противотуберкулезное лечение свидетельствует либо об ошибочном диагнозе ТБ, либо о резистентной форме ТБ, т.к. ВИЧ-инфицированные относятся к лицам с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ из-за частых нарушений режима приема противотуберкулезных препаратов.

Диагностика

Проводится в том же объеме, что и у ВИЧ-отрицательных лиц, за исключением того, что дополнительные исследования с целью уточнения диагноза проводятся в общей медицинской сети или в Центрах СПИДа (инфекционных отделениях), т.к. многие оппортунистические заболевания имеют схожие с туберкулезом симптомы и проявления. Обследование пациентов с отрицательным результатом мазка мокроты на КУБ, в условиях противотуберкулезного диспансера, недопустима из-за высокого риска ВИЧ-инфицированных заболеть активным туберкулезом в случае внутрибольничного инфицирования.

Диагностика туберкулёза лёгких

Проводится в Центрах СПИДа при консультативной поддержке фтизиатров. При выявлении пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель дольше 3 недель, снижение массы тела, лихорадка), выполняют рентгенографическое обследование органов грудной клетки. При выявлении изменений на рентгенограмме (при обследовании по обращаемости или при профилактическом флюорографическом обследовании) обязательно проводят трехкратное исследование мокроты методом микроскопии на КУБ. При выявлении КУБ хотя бы в одном исследовании пациента направляют в противотуберкулезный диспансер. При отсутствии КУБ в трех пробах мокроты проводят дифференциальную диагностику со следующими оппортунистическими заболеваниями.

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов

Проводится в Центрах СПИДа или в общей медицинской сети, т.к., наряду с туберкулезом, существуют другие заболевания, которые поражают лимфатическую систему у ВИЧ-инфицированных.

Обязательными обследованиями являются:

пункция расплавленного лимфатического узла с исследованием полученного материала методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на МБТ;
биопсия лимфоузла с последующей микроскопией отпечатка полученного материала по Цилю-Нильсену, посевом на МБТ и морфологическим исследованием.

Предпочтение следует отдавать удалению лимфатического узла для морфологического исследования, т.к. в этом случае можно получить более качественные гистологические препараты, которые позволят поставить альтернативный диагноз.

Диагноз туберкулеза выставляют при обнаружении КУБ методом микроскопии или МБТ при посеве, или специфических морфологических признаков.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Проводится в Центрах СПИДа и общей медицинской сети. Подозрение на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов вызывает длительная лихорадка неустановленного генеза, сопровождающаяся исхуданием, потливостью по ночам, анемией. При формировании свищевой формы (в подлежащий бронх) у пациента может быть кашель с выделением мокроты.

Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом, для которого характерно симметричное увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Необходимо проводить гистологическую диагностику с взятием трансбронхиальной биопсии.

Диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатический узлов выставляют на основании вышеуказанной клинической картины с несимметричным увеличением преимущественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Окончательное подтверждение диагноза происходит при положительном ответе на противотуберкулезную терапию.

Диагностика туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов

Проводится в Центрах СПИДа и общей медицинской сети. Подозрение на туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов вызывает длительная лихорадка неустановленного генеза, сопровождающаяся исхуданием, потливостью по ночам, анемией, отсутствие изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости, болями в животе.

Диагноз выставляют на основании вышеуказанной клинической картины с увеличением внутрибрюшных лимфатических узлов при исключении других оппортунистических заболеваний. Окончательное подтверждение диагноза происходит при положительном ответе на противотуберкулезную терапию.

Диагностика туберкулеза центральной нервной системы

Диагностику проводят в инфекционных отделениях из-за высокой частоты криптококковых и вирусных менингоэнцефалитов. В противотуберкулезных диспансерах диагностику проводят в случае туберкулеза в анамнезе.

Диагноз туберкулеза выставляют при обнаружении в ликворе КУБ методом микроскопии, обнаружении милиарной диссеминации в легких или при исключении других причин менингоэнцефалита.

Диагностический алгоритм при установлении причины длительной (более четырех недель) лихорадки

Длительную лихорадку, сопровождающуюся исхуданием/истощением, анемией у ВИЧ-инфицированных могут вызывать несколько заболеваний: милиарный туберкулез, туберкулез лимфатической системы (периферических, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов), септический эндокардит, сепсис, лимфома, лимфогранулематоз. Наиболее частой причиной является туберкулез.

Лечение

Определение случая туберкулеза и клинической категории больного туберкулезом для назначения соответствующего лечения проводится по тем же правилам, что и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Режимы химиотерапии такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов (см. раздел «Туберкулез»).

Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Туберкулез приводит к дополнительному угнетению иммунитета и прогрессированию ВИЧ-инфекции, поэтому у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом количество CD4+ клеток может значительно снизиться. Однако, по мере лечения туберкулеза, состояние иммунитета может улучшиться, при этом количество CD4+ клеток может увеличиться (удвоиться и даже утроиться). Это позволяет отсрочить назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) до окончания интенсивной фазы и даже основного курса химиотерапии.

ВААРТ рекомендуется присоединять после начала противотуберкулезной терапии в конце интенсивной фазы лечения. Такая тактика обеспечивает лучшую переносимость как противотуберкулезной терапии, так и ВААРТ, и препятствует развитию тяжелых парадоксальных реакций на фоне реконституции иммунитета, которые проявляются бурным прогрессированием туберкулеза и угрожают жизни пациента.

Туберкулез нельзя вылечить у больных с выраженной иммунодепрессией (ниже 200 клеток в мм 3) из-за высокой частоты обострения и прогрессирования болезни после отмены противотуберкулезной терапии.

ВОЗ выделяет два основных принципа антиретровирусной терапии

Использовать упрощенные антиретровирусные режимы лечения, обеспечивающие их более четкое соблюдение (с однократным или двукратным ежедневным приемом медикаментов, предпочтительно – комбинированные лекарственные препараты с фиксированными дозами).
Выбирать препараты с менее выраженным гепатотоксическим эффектом (особенно у пациентов с гепатитом В или С, в частности, в случае сочетания с рифампицином).

Для эффективного воздействия и ограничения развития резистентного вируса используются три препарата в комбинации. АРВ препараты принадлежат к одному из двух общих классов: 1) ингибиторов обратной транскриптазы (RTI); 2) протеазных ингибиторов (PI). Ингибиторы обратной транскриптазы далее подразделяются на две группы: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI) и 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTIs).

ВААРТ-терапия во время лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-ассоциированным ТБ

Проблемы, связанные с лекарственными взаимодействиями между АРВ-препаратами и рифампицином

Рифампицин остается самым активным противотуберкулезным препаратом и должен всегда использоваться во всех случаях, кроме тех, когда существуют противопоказания. Рифампицин стимулирует активность печеночных ферментов системы цитохрома Р 450 , которая обеспечивает метаболизм протеазных ингибиторов и NNRTIs. Это приводит к снижению уровней протеазных ингибиторов и NNRTIs в крови до 75% и больше. Протеазные ингибиторы и NNRTIs могут также усилить или подавить эту же энзимную систему и привести к изменению уровня рифампицина в крови. Лекарственные взаимодействия препаратов могут привести к снижению эффективности АРВ-препаратов, неэффективному лечению ТБ. Не смотря на это, рифампицин всегда должен включаться в режимы химиотерапии, поскольку значительно снижает риск рецидива туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Особенности ВААРТ при применении рифампицина

Препараты d4T и ZDV считаются одинаково эффективными.
d4T лучше переносится, чем ZDV и не требует мониторинга гемоглобина, но этот препарат может вызвать периферическую нейропатию (особенно в случае сочетания с d4T). Нейропатия может быть вызвана изониазидом, что требует мониторинга при сочетанном применении изониазида и d4T.
Следует избегать комбинаций DDI-d4T, поскольку их сочетание с изониазидом в значительной степени увеличит риск периферической нейропатии.
3ТС безопасный и хорошо переносимый препарат, он также активен в отношении вируса гепатита В.
Уровни EFV снижаются на 25% в случае терапии с одновременным применением рифампицина и ежедневная доза EFV должна составлять 600-800 мг. Корректирование дозы рифампицина не требуется.
Уровни NVP снижаются на 37% в случае его совместного применения с рифампицином. NVP не следует включать в схемы первой линии ВААРТ, поскольку в режимах химиотерапии туберкулеза должен использоваться рифампицин.
NVP и EFV значительно снижают уровни метадона, что следует учитывать при лечении инъекционных наркоманов.
Курсы лечения на основе протеазных ингибиторов, которые отличаются высокой антиретровирусной активностью, следует рассматривать как препараты первого ряда, когда имеет место резистентность или непереносимость препаратов класса NNRTIs, или в IV стадии СПИДа.
При одновременном приеме с рифампицином уровни индинавира, лопинавира, нелфинавира и саквинавира снижаются на 70-85%. При включении этих препаратов в схемы ВААРТ рифампицин не назначают.
Ритонавир (RTV), ингибитор протеаз, обладает уникальным эффектом среди существующих ингибиторов, который заключается в угнетении P450 системы цитохрома и повышении концентрации некоторых других, принимаемых одновременно, ингибиторов, что позволяет уменьшить их дозу. При одновременном использовании рифампицина и ритонавира угнетающий эффект последнего вступает в противоречие с активирующим эффектом рифампицина, направленным на одну и ту же систему цитохрома. Влияние интерференции этих двух препаратов на концентрацию в крови других препаратов до конца не изучено, поэтому возможно ухудшение переносимости принимаемых препаратов при их одновременном приеме с ритонавиром и рифампицином. В целом, следует осторожно относиться к использованию ритонавира и других протеазных ингибиторов в сочетании с рифампицином (см. следующий абзац).
Саквинавир (SQR), усиленный ритонавиром (твердые или гелевые капсулы), может применяться в соотношении 1000/100 мг x 2 или 1600/200 мг х 1 при относительно низкой медикаментозной нагрузке, довольно хорошей переносимости и эффективности. При использовании рифампицина саквинавир, усиленный ритонавиром, может применяться в соотношении 400/400 мг два раза в день или LPV/RTV 400/400 мг два раза в день, но существует мало данных, касающихся эффективности и переносимости этих режимов.
За несколькими исключениями, рифампицин следует всегда применять на начальной стадии лечения ТБ, при этом нужно избегать применения антиретровирусных препаратов, несовместимых с рифампицином, или отложить их применение до поддерживающей фазы химиотерапии, на которой рифампицин можно будет заменить этамбутолом.
Можно применять режим не на стадии продолжения для того, чтобы воздержаться от применения рифампицина и избежать интерференции с АРВ-препаратами.

Профилактика

На фоне ТБ может развиться пневмоцистная пневмония или токсоплазмоз, которые могут быть причиной смерти у пациентов с ВИЧ/СПИД-ассоциированным ТБ. Необходима первичная профилактика ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза. Пациенты, у которых количество CD4+ клеток менее 200 на мм 3 , или у которых имеется орофарингеальный кандидоз, должны принимать ко-тримоксазол до тех пор, пока число клеток CD4+ не стабилизируется и не будет составлять более 200 клеток на мм 3 как минимум в течение трех месяцев. Рекомендуется ежедневный прием сульфаметоксазола/триметоприма 160/800 мг.

Туберкулез у ВИЧ-зараженных пациентов проходит злокачественно , имеет склонность к генерализации и прогрессированию из-за выраженного иммунодефицита.

Если у больного обнаружили эту патологию, то его направляют на сдачу анализов для диагностирования ВИЧ-инфекции. В то же время заболевших СПИДом необходимо расценивать как вероятных больных туберкулезом, с коинфекцией.

При вирусе иммунодефицита человека возникает благоприятная почва для развития туберкулеза . При ВИЧ туберкулез протекает в разы сложнее, и предвидеть развитие болезни намного тяжелее.

Причины развития

ВИЧ и туберкулез максимально связанные между собой заболевания. Оба недуга способны осложнить друг друга и нанести непоправимый вред организму . У больного с вирусом иммунодефицита туберкулез осложняется на фоне и без того слабой иммунной системы и происходит поражение других жизненно важных органов и систем.

Организм пациента не вырабатывает необходимые антитела для борьбы с микобактерией, а она, в свою очередь, активно размножается . Все это приводит к тому, что туберкулез начинает поражать многие органы человека, не останавливаясь на легких, а иногда и минуя их.

Способы передачи

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем. В процессе чихания и во время приступа кашля от больного к здоровому человеку передается бактерия, вызывающая болезнь.

При этом пациент должен иметь активную форму туберкулеза.

Заражение может произойти и в процессе обычного разговора с больным, если человек выделяет большое количество заразной мокроты при общении. В результате чрезмерно эмоционального разговора мокрота может попасть на слизистые здорового индивида, и произойдет заражение .

Симптомы

Если речь идет о легочной форме туберкулеза, то, прежде всего, человека беспокоит сильный кашель. Этот длительный по времени симптом - главный повод для обращения к врачу.

Имеются и другие важные симптомы, на которые необходимо обратить внимание:

ночной гипергидроз;
астения;
резкая потеря в весе;
увеличение размеров лимфоузлов;
лихорадочное состояние;
тяжелое дыхание.

Формы при коинфекции

У больных ВИЧ туберкулез приобретает сложные формы. Бактерия проникает в головной и костный мозг . В отдельных случаях возникает менингит . Часто болезнь затрагивает лимфоузлы . Может развиться туберкулез сердца при поражении перикарда . Течение заболевания многократно осложняется и часто приводит к летальному исходу.

Важно! При ВИЧ-инфекции туберкулез способен поразить огромное количество органов человека и привести больного к смерти .

Латентная

При латентной форме туберкулеза организм человека поражен микобактерией, но ее активного размножения не происходит. Чаще всего при этой форме нет выраженных симптомов, и болезнь протекает скрытно . Основные жалобы приходятся на общую утомляемость.

Фото 1. Препарат Рифампицин, 10 ампул, от производителя РУП «Белмедпрепараты».

Люди с ВИЧ в обязательном порядке получают профилактическую терапию при этой форме, так как высок риск ее перехода в активную фазу. Чаще всего назначаются Пиразинамид и Рифампицин .

Для людей без ВИЧ эта форма туберкулеза не столь опасна, как для ВИЧ-положительных индивидов.

Внимание! ВИЧ-положительный пациент должен быть немедленно отправлен на обследования , которые позволят исключить риск перехода латентной формы заболевания в активную фазу, борьба с которой будет уже не столь эффективной.

Вам также будет интересно:

Активная

При активном туберкулезе микобактерия быстро размножается в организме человека и может поражать различные органы. ВИЧ-инфицированные пациенты получают то же самое лечение, что и неотягощенные вирусом больные. Отличие терапии заключается лишь в том, что ВИЧ-положительным назначается Бисептол . Это позволяет значительно снизить смертность среди ВИЧ-больных. В остальном, терапия ничем не отличается.

Фото 2. Лекарство Бисептол, 28 таблеток в блистере, от производителя «Pabianice».

Результаты лечения напрямую зависят от стадии развития ВИЧ, а также от сроков активной фазы болезни легких. И ВИЧ, и туберкулез разрушают иммунную систему организма и жизненно важные органы, поэтому прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.

Туберкулез лимфоузлов ВИЧ-инфицированных

Очень часто вместе с патологией легких развивается туберкулез лимфоузлов у больных ВИЧ.

Лимфоузлы становятся плотными и очень хорошо прощупываются . Бывают болезненными, а могут и не приносить никакого дискомфорта. При обследовании УЗИ показывает бугристость лимфоузлов и значительное увеличение в размерах. Часто температура больного становится субфебрильной, и наблюдается ночная потливость .

Для лечения данной формы туберкулеза используют антибиотики широкого спектра действия , способные подавлять микобактерии. В запущенных случаях консервативное лечение не показано, так как необходимо оперативное вмешательство. Лимфоузлы подлежат удалению на хирургическом столе. Довольно часто при тяжелых формах туберкулеза, а также после операций, сделанных на лимфоузлах, назначается очень сильный антибиотик Амикацин .

Фото 3. Препарат Амикацин, 250 мг/мл, 10 ампул по 2 мл, от производителя «Курган Синтез».

Он выписывается в случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента . Антибиотик имеет ряд побочных действий и это, безусловно, необходимо учитывать врачу, когда он назначает данный препарат больному, имеющему статус ВИЧ.

Важно! Как только появилось подозрение на туберкулез, необходимо провести обследование на определение сопутствующих заболеваний. Советуют сразу же применять препараты для укрепления иммунной системы. Нелишним будет и ведение правильного образа жизни.

Туберкулез и СПИД

Вирус иммунодефицита человека уничтожает моноциты, которые противостоят бактерии туберкулеза. Поэтому заболеть ВИЧ-инфицированному туберкулезом не составляет особого труда. Если при этом произошел переход из стадии ВИЧ в стадию СПИД, то заболевание туберкулезом несет в себе катастрофическую угрозу для жизни больного, и спасти его бывает крайне затруднительно.

Очень часто при СПИДе туберкулез поражает лимфоузлы, сердце и другие органы, но не оказывает пагубного влияния на легкие. Это основная особенность туберкулеза при синдроме приобретенного иммунодефицита.

Лечение этих двух совместных заболеваний крайне затруднительно. Основной препарат для терапии - Рифампицин . Он имеет противотуберкулезный потенциал, а также проявляет широкую антибактериальную активность.

При применении данного лекарства отмечается значительное улучшение состояния больных туберкулезом. Но, если случай осложнен СПИДом, то эффект и ремиссия после терапии этим медикаментом будут непродолжительными.

Вирус-ассоциированная форма

ВИЧ-ассоциированный туберкулез - это заболевание, которое вызывается микобактериями и протекает на фоне ВИЧ-инфекции, которая значительным образом ослабляет организм . Особенность такого слияния заболеваний состоит в том, что поражаются туберкулезом не только легкие, но и другие жизненно важные органы человека. В результате этого течение заболевания часто бывает сложным и приводит к летальному исходу для пациента.

Анализы и обследования на выявление болезни

При диагнозе ВИЧ больного сразу тестируют на туберкулез. Человек может и должен пройти рентгенологические исследования грудной клетки . По данным исследований врач определяет вероятность и риск того, что ВИЧ-положительный пациент получит осложнение в виде туберкулеза.

Больной должен сдать туберкулиновую пробу , которая определит риск заражения микобактерией. Все эти данные заносятся в диспансерную карту ВИЧ-больного и хранятся в виде архива.

Если пациент выделяет мокроту, то она должна быть обследована на наличие микобактерий. Для этого существует анализ мокроты . Его можно провести во всех крупных туберкулезных диспансерах.

В противотуберкулезном диспансере должны быть организованы отдельные референс-кабинеты, в которых проходят обследования ВИЧ-положительные пациенты. Это необходимо для того, чтобы исключить возможность их заражения от больных туберкулезом, не связанным с ВИЧ.

Обращение к врачу

Врач, который осматривает ВИЧ-больных с подозрением на наличие туберкулеза, называется фтизиатром. Он обязан указать стадию ВИЧ, а после этого расписать результаты обследований . В обязательном порядке проводятся скрининговые осмотры, призванные помочь в выборе тактики лечения.

Необходимые исследования, на прохождение которых отправляет фтизиатр или инфекционист:

рентген органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки.

Анализы, которые необходимо пройти ВИЧ-инфицированному с подозрением на туберкулез:

тест на выявление микобактерий туберкулеза;
анализ на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
тест на обнаружение вируса иммунодефицита человека.

Необходимо комплексное исследование иммунной системы ВИЧ-положительного больного.

Так как в большинстве случаев сопутствующие заболевания у ВИЧ-пациентов развиваются стремительно , то для более качественного обследования больной должен быть помещен в стационар, где лечащий врач-фтизиатр примет решение о необходимости каждого вида обследований. А после них специалист выберет тактику лечения туберкулеза на фоне прогрессирующего ВИЧ.

Полезное видео

В видео люди рассказывают, как они боролись с ВИЧ и туберкулезом, какие результаты достигнуты.

Антиретровирусная терапия

Антиретровирусная терапия преследует несколько важных целей : продление жизни пациента, улучшение качества его жизни, снижение степени вероятности развития сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ. Неадекватно назначенная терапия может привести больного к лекарственной резистентности. Очень важно оценить способность ВИЧ-положительного пациента пройти курс такого рода терапии. Здесь врачу необходимо учитывать и социальные, и психологические моменты.

Слишком ранняя антиретровирусная терапия может окончательно разрушить иммунитет больного, а слишком поздняя не даст хорошего результата . Поэтому врач должен назначать ее только при абсолютных показаниях.

Статистика говорит о том, что чаще всего страдающие СПИДом больные умирают от микобактерий туберкулёза (МБТ). При этом африканцы страдают от ВИЧ и ТБ в трёх случаях из четырёх, а европейцы и американцы дополнительно инфицированы вирусом иммунодефицита лишь в 10-15% случаев. Внимание этой проблеме уделяется достаточно давно, однако в России эпидемиологическая обстановка оставляет желать лучшего - доля пациентов, которые больны одновременно двумя инфекциями, растёт из года в год.

Сложности борьбы с двойной инфекцией продиктованы специфичностью развития туберкулёза в организме, страдающем от ВИЧ. Микобактерия туберкулёза, попадая в кровеносную систему, может проникнуть, к примеру, во внутренние органы и нанести тем самым совершенно непредсказуемый удар. Обычное диагностирование (стандартный анализ мокроты) в таком случае не приносит должного результата.

Американские исследователи ещё в начале текущего века открыли культуральный метод анализа крови, который позволяет гораздо эффективнее обнаруживать палочку Коха. Важность новой методики была подтверждена в 2013 году медиками из Ленинградской области. Стоит отметить, что этот регион является особенно показательным: число двойных инфекций там растёт, а общее число больных туберкулёзом планомерно сокращается.

В рамках независимого исследования, проведённого российскими специалистами, подтвердились заключения о том, что диагностировать туберкулёз среди больных ВИЧ лучше всего методом анализа посева крови. Такой подход оказался эффективнее изучения мокроты почти в два раза. Следует подчеркнуть, что наилучшим образом культуральный метод помогает именно на поздних стадиях заболевания, и анализ мокроты не теряет своей актуальности, особенно на начальном этапе развития ВИЧ. В итоге исследователями противотуберкулёзного диспансера были сделаны выводы о необходимости комплексной диагностики, которая сочетала бы преимущества обоих способов.

С 2013 года в России действует правительственное постановление о финансировании противотуберкулёзных учреждений. Эта важная помощь имеет рациональное основание, потому что своевременная профилактика и диагностика обходится бюджету в десятки раз дешевле, чем дорогостоящее и длительное лечение больных с активной формой туберкулёза.

Нет никаких сомнений, что дальнейшее улучшение эпидемиологической обстановки положительно скажется и на сокращении числа ВИЧ-ассоциированных случаев. Обе эти инфекции взаимно усиливаются, поэтому крайне важно уберечь больных ВИЧ от заражения палочкой Коха. Финансирование комплексных диагностических процедур повышенной точности позволит также сократить смертность среди тех, кто уже стал носителем обеих инфекций. План-максимум - общее эпидемиологическое оздоровление и недопущение распространения столь опасных заболеваний среди остальных групп населения.