«Актуальные проблемы хирургии. Современные проблемы науки и образования Проблемы хирургии

В.В. Ключевский, К.А. Гураль

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Ярославская государственная медицинская академия (Ярославль) Томский медицинский университет (Томск)

Социально-политические кризисы вследствие ухудшения социально-бытовых условий, экономического спада и миграции населения обычно сопровождаются увеличением числа пострадавших. Продолжающиеся локальные войны и конфликты в различных регионах бывшего СНГ привели к неконтролируемому перемещению населения по политическим, национальным и иным соображениям. Кроме того, масштабные природные катаклизмы, техногенные катастрофы, урбанизация и рост количества автотранспорта усугубляют данную проблему. Ярославль остро испытывает на себе все вышеуказанные социальные факторы, так как занимает выгодное географическое положение. Ярославль, являясь инвестиционно привлекательным регионом, крупным туристическим и промышленным центром, узлом железнодорожного, водного, автомобильного и авиационного транспорта как зеркало отражает всю гамму возникших в последние десятилетия проблем.

Город Ярославль с населением 680 тыс. человек имеет 470 ортопедо-травматологических коек, 400 из которых развернуто в МУЗ КБ СМП им.

Н.В. Соловьева. Фактически это единый для города и области клинический ортопедо-травматоло-гический центр, оказывающий круглосуточно и ежесуточно весь необходимый объем помощи пострадавшим. Население других городов и районов области (700 тыс.) обслуживаются в 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделениях районных больниц, в двух из которых выделено по 20 травматологических коек. В Ярославле на основании теоретических изысканий и практических наработок кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА (зав. каф. д.м.н. профессор В.В. Ключевский, главный травматолог области) при административной поддержке главного управления здравоохранения Ярославской области и департамента здравоохранения города Ярославля выработана и функционирует система медицинского маршрута - оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным. Медицинский маршрут травматологического больного - динамическая оценка состояния пострадавшего и эффективности оказываемой ему медицинской помощи на этапах эвакуации с привязкой к лечебно-профилактическим учреждениям и службам с перечнем диагностических и лечебных мероприятий.

Характеризуя систему оказания помощи травматологическим больным, необходимо отметить следующие этапы:

1. Этап само- и взаимопомощи. На данном этапе медицинская помощь оказывается силами са-

мого пострадавшего и/или силами окружающих на месте происшествия. Объем помощи включает в себя обеспечение покоя пострадавшего и/или конечности, выполнение иммобилизации подручными средствами; прием анальгетиков; наложение асептической, давящей, удерживающей повязки или жгута; вызов бригады скорой помощи. Как правило, учесть количество пострадавших не представляется возможным, но ряд пострадавших обращается в центр в связи с развитием поздних осложнений после «светлого промежутка». Обычно такая ситуация складывается в случае первоначальной положительной динамики. Особенности повреждения проявляются спустя некоторое время развившимися осложнениями, чаще воспалительного характера. Подобные пострадавшие направляются в травмоцентр уже с этапа реабилитации для оказания им специализированной помощи. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.

Пример. Больной Г., 42 года. И.Б. № 12970.

12.07.2001 г. обратился в травмоцентр по поводу гнойной раны передней поверхности груди в проекции VI ребра по около грудинной линии слева. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски слизистые бледные, розовые. Ps - 92 уд./мин. АД - 140/75мм рт. ст., ЧДД - 20 в 1 мин., Т - 37,3 °С. На передней поверхности груди в проекции VIребра по около грудинной линии слева колото-резаная рана 2,5 х 0,8 см с гиперемией кожи вокруг, налетом фибрина и серозно-фибринозным отделяемым из самой раны. Аускультативно: дыхание проводится симметрично с обеих сторон, жесткое. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Верхушечный толчок не определяется. Отмечается увеличение в объеме поверхностных вен шеи. Выполнена компьютерная томография органов груди - в полости перикарда определяется жидкая кровь и сгустки. Выполнена левосторонняя торакотомия, ревизия перикарда. После удаления сгустков - кровотечение из раны правого желудочка. Произведен шов раны сердца и дренирование плевральной полости. Послойно наложены швы. Послеоперационный период осложнен левосторонней пневмонией и плевритом. Через 22 дня после операции выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

2. Этап первой медицинской помощи. На этом этапе (не касаясь вопросов диагностики, которая должна быть максимально быстрой и точной и направленной на выделение доминирующих повреждений) осуществляется осмотр пострадавшего, как правило, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия линейной бригады

скорой помощи или специализированной - реанимационной, реже фельдшерами ФАПов или здравпунктов заводов, врачом поликлиники или травмпункта, а в ЦРБ - дежурным хирургом или травматологом.

На этапе первой медицинской помощи осуществляется проведение доступных лечебных мероприятий - правильное наложение повязки, по возможности временная остановка кровотечения; наложение или перекладывание жгута (с указанием времени наложения жгута в сопроводительной записке); придание физиологически выгодного положения и выполнение транспортной иммобилизации поврежденного сегмента табельными шинами; введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

3. Этап квалифицированной помощи - осуществляется по области силами 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделений районных больниц. В городе - дежурной службой МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которая при необходимости оказывает и специализированную помощь. Под квалифицированной помощью мы понимаем весь объем реанимационнопротивошоковых мероприятий. Объем помощи на данном этапе включает консервативные и оперативные методики (окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения; устранение тампонады сердца, гемо- и пневмотораксов; наложение временных сосудистых шунтов для спасения конечности при невозможности выполнения шва; первичную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и костей таза стержневыми аппаратами, декомпрессивные операции на головном мозге).

Важной отличительной чертой в условиях города Ярославля и области является поддержка сотрудниками МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева медицинского персонала этапа первой медицинской помощи и квалифицированной помощи в ЛПУ города и области. Эта поддержка осуществляется в виде консультаций, телефонного или радиотелефонного обсуждения клинического случая медицинским работником, оказывающим помощь, и травматологами или реаниматологами травмоцентра. Кроме консультационного обсуждения в сложных случаях добавляется лечебно-консультативный визит. Своевременность лечебно-консультативных визитов обеспечивается службой санитарной авиации. Суть данного мероприятия в следующем: в результате консультативного обсуждения врачом этапа квалифицированной помощи и травматологом МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева принимается решение о необходимости проведения на месте осмотра пострадавшего и лечебно-диагностических мероприятий врачом травмоцентра для определения дальнейшей программы действий.

Специалист травмоцентра (как правило - травматолог), осуществляющий дежурства на дому в системе санитарной авиации, выезжает на этап квалифицированной помощи в ЛПУ, где находится пострадавший. После осмотра больного и уточнения диагноза вырабатывается последующая лечебная и хирургическая тактика. При наличии экстренных показаний проводится оперативное лечение пациента на месте. В сложных клинических случаях (вертельные переломы, переломы позвоночника, вертлужной впадины, суставов, стопы) лечебные мероприятия согласовываются и определяются сроки и медико-техническое обеспечение перевода пострадавшего в одно из отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, где ему окажут специализированную помощь. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов и травматологов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ области, оказывающих неотложную травматологическую помощь, на циклах ПДО ФУВ, проводимых на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА.

4. Этап специализированной помощи. В условиях города Ярославля помощь на этапе квалифицированной и специализированной помощи осуществляется дежурной службой и сотрудниками девяти травматологических отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (далее травмоцентра). Для оказания специализированной помощи лечебное учреждение имеет все необходимые функциональные подразделения (3 операционных блока для проведения ургентных, плановых и микрохирургических вмешательств; рентгенологическое отделение; лабораторное отделение, включающее лабораторию экспресс-диагностики; отделение функциональной диагностики; кабинеты УЗИ, эндоскопии, компьютерной томографии), позволяющие быстро определить ведущее повреждение, сформулировать диагноз, выработать тактику и провести весь объем неотложной хирургической помощи пострадавшим, независимо от наличия и характера повреждений. В травмоцентре экстренная помощь ежесуточно оказывается силами дежурной бригады, состоящей из руководителя бригады, 2 травматологов, 1 нейрохирурга, 1 анестезиолога, 1 реаниматолога, 1 терапевта и 1 кардиолога. Микрохирургическая помощь ежедневно с 8 до 15 часов проводится сотрудниками отделения. Затем с 15 до 21 часа назначается дежурный, который находится в отделении микрохирургии, а с 21 часа до 8 часов следующего дня другой врач отделения осуществляет дежурство на дому (время доставки 20 мин.). Особенностью является то, что руководитель травматологической бригады - «поливалентный» хирург. Он назначается из числа наиболее опытных врачей травматологического центра. Как правило, это общий хирург, прошедший специализацию по травматологии и имеющий достаточный опыт по оказанию помощи постра-

давшим с политравмой, либо травматолог, имеющий специализацию и владеющий опытом работы общего хирурга. Кроме того, руководитель травматологической бригады обязан уметь выполнять декомпрессивные операции на головном и спинном мозге и владеть техникой сосудистого шва. В случае одновременного поступления нескольких пострадавших к оказанию помощи привлекаются под началом руководителя травматологической бригады все дежурные травматологи и хирурги по другим службам. Кроме того, для усиления бригада имеет возможность в случае необходимости привлечь сотрудников больницы, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и стационаров города.

5. Реабилитационный этап. Пациенты, пролеченные в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, а также в других ЛПУ города и области, не остаются без поддержки травматологов и на реабилитационном этапе. Курсы восстановительной терапии и реабилитации проводятся на базе городского реабилитационного центра и санатория «Большие соли». Однако большая часть травматологических больных проходит восстановительное лечение в поликлиниках по месту жительства. Несмотря на это, любой пациент может получить консультацию травматолога, одного из врачей травмоцентра, ведущего ежедневный амбулаторный прием. Кроме того, любой пациент может получить консультацию у сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и ведущих специалистов травмо-центра в любой день недели, кроме воскресенья.

6. Контрольный этап. Контроль над качеством лечения и правильностью ведения медицинской документации осуществляется следующим образом: во-первых, первичную внутреннюю проверку медицинской документации после завершения курса лечения осуществляет заведующий отделением. Затем проверку медицинской документации осуществляют заместители главного врача по хирургической работе и экспертизы. Кроме того, на ежедневных утренних врачебных конференциях проводится обсуждение объема и эффективности оказанной помощи пострадавшим, поступившим за минувшие сутки, и обсуждение реанимационных больных. Еженедельно проводится обсуждение и планирование операционных пособий, которые необходимо провести нуждающимся больным стационара. Еженедельно проводится обсуждение выписываемых больных с обязательным анализом выполненных оперативных пособий и в случае возникновения осложнений. В случае неэффективности лечения и летального исхода в обязательном порядке травматологи, оказывавшие помощь пациенту, присутствуют на судебно-медицинском исследовании трупа. У секционного стола они принимают участие в оценке объема и характера повреждений, в посмертной диагностике и установлении причин смерти, определении эффективности оказанной

помощи. По медицинской документации предшествующих этапов и по материалам судебномедицинских исследований проводятся клинико-анатомические конференции, целью которых является повторная оценка фактов, сопровождающих подлежащий разбору случай. Проводится повторная оценка механизма травмы, клинической картины, объема и характера диагностических и лечебных мероприятий, выполненных на каждом этапе; анализ возникших трудностей, возможных ошибок и осложнений; и после раскрытия причин неблагоприятного исхода обсуждаются предложения по улучшению качества оказания помощи пострадавшим. Во вторых, экспертные отделы страховых компаний (после перехода нашей страны на рыночную экономику) осуществляют проверку медицинской документации после завершения пациентом стационарного курса лечения, высказывают замечания, иногда при обнаружении дефектов применяют штрафные санкции. В-третьих, контроль осуществляется службой главных специалистов города и области. В-четвертых, - службой судебномедицинской экспертизы. В областное бюро судебно-медицинской экспертизы попадают все погибшие пострадавшие. По материалам судебно-медицинских исследований решаются клинико-анатомические и процессуальные вопросы.

Пример. Больной Т., 43 года. И.Б. № 11162. Поступил в травмоцентр по поводу несостоявшего-ся артродеза левого коленного сустава через год после резекции коленного сустава по поводу гнойного артрита и выполнения артродеза по Илиза-рову. При выяснении причины несращения установлено, что через 2мес. после артродезирования КДА был снят врачом поликлиники (раннее снятие). Случай разобран на врачебной конференции.

Использование системы оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным позволяет оказывать специализированную помощь всем нуждающимся травматологическим больным г. Ярославля. Существующий на протяжении 36 лет опыт такой организации травматологической помощи подтвердил ее целесообразность и выявил недостатки.

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Смена экономических формаций, изменение условий жизни и труда, расслоение общества выявили социально незащищенные группы населения и деклассированные элементы. Низкая социальная адаптация населения привела к немотивированной жестокости и к выяснениям отношений с нанесением травм (часто в состоянии алкогольного опьянения). В состоянии алкогольного опьянения в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля в 2001 г. было доставлено 14704 человек из 19589, в 2002 г. - 12862 из 19772 и в 2003 г. - 13102 из 19679 (табл. 1).

Сохраняется рост экстренной госпитализации травматологических больных при некотором снижении числа обращений в стационар за неотложной помощью.

Следует отметить действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи, в том числе и травмопункта МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которые, не имея должной специализированной подготовки по вопросам травматологии или опыта, направляют в травмоцентр больных, не требующих госпитализации, что отражено в таблице 2 .

Как видно из приведенных данных, сохраняется большое количество амбулаторной помощи на этапах квалифицированной и специализированной помощи, что при новых экономических условиях является недопустимой роскошью.

Основной причиной отказов в стационарном лечении, на наш взгляд, является невозможность на ранних этапах медицинских маршрутов выполнить четкую постановку диагноза вследствие недостаточной подготовки медицинского персонала к экстремальным ситуациям и выраженного алкогольного опьянения пострадавших, что вынуждает проводить их обследование и динамическое наблюдение за ними на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Во-вторых, неадекватность состояния больных, связанная с опьянением, приводит к тому, что большое количество пострадавших отказываются от госпитализации и получают дальнейшую помощь по месту жительства либо самовольно

уходят и обращаются в стационар только в случае развития осложнений.

Следующей проблемой при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой в условиях города и области является то, что часто не выставляется диагноз легкого шока при нормальном или несколько повышенном систолическом давлении при переломах вертельной зоны у пожилых и стариков; при переломах голени, при политравме, особенно в сочетании с ЧМТ; при повреждениях и ранениях груди, а также переломах костей таза.

Пример. Больная Е., 54 года. И.Б. № 12480. Поступила в травмоцентр 26.12.01 г. через 40 минут после ДТП (была сбита грузовым автомобилем). Диагноз: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый перелом правого бедра. Рваная рана правого бедра. Разрыв акромиально-ключичного сочленения. Алкогольное опьянение (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении сознание сохранено, общее состояние оценено как средней степени тяжести - тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 130/80 мм рт. ст., Ps-88 уд./мин. При поступлении на фоне реанимации под спинальной анестезией выполнена ПХО раны, наложен стержневой КДА на бедро. 10.01.02 г. после заживления раны в удовлетворительном состоянии выполнен накостный остеосинтез правого бедра с костной аутопластикой.

Таблица 1

Обращаемость в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Общее количество госпитализированных больных 19205 19772 19744

Госпитализировано в состоянии алкогольного опьянения (всего) 14704 (76,6 %) 12862 (80,2 %) 13102 (66,4 %)

Госпитализировано по экстренным показаниям в травму (всего) 15729 15609 15499

Госпитализировано экстренно в травму 5118 5143 5372

Обращались в травматологические отделения, но не госпитализированы (амбулаторная помощь) 10611 10464 10127

Таблица 2

Некоторые результаты действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Не госпитализированы 10611 10464 10127

Из них направлены скорой помощью 5725 5750 5745

Из них направлены травмопунктом 2098 1851 1876

Из них направлены другими ЛПУ 1703 1679 1698

Без направления 1085 1184 878

Таблица 3

Основные причины отказов в госпитализации

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Амбулаторная помощь 10611 10464 10127

Нет показаний 6581 6396 6122

Отказались от госпитализации или ушли самовольно 3754 3690 3764

Направлены в другие ЛПУ 276 378 241

Выписана в удовлетворительном состоянии на долечивание 23.01.2002 г.

Пример. Больная Е., 18лет. И.Б. № 13944. Поступила в травмоцентр 18.12.01 г. с диагнозом: Комбинированная травма (политравма). ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Колото-резаные раны груди с обеих сторон. Правосторонний пневмоторакс. Резаные раны обоих плеч и бедер. Ожог пламенем лица, шеи, груди I-III а степени, общей площадью 7 %. (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении общее состояние оценено как тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 150/100 мм рт. ст., Ps -98 уд./мин. 18.12.02 г. на фоне проведения интенсивной терапии выполнена ПХО ран головы, груди, обоих бедер, плеч, торако-центез справа во 2-м межреберье, дренирование плевральной полости. После проведения лечения выписана в удовлетворительном состоянии 30.12.02г.

К сожалению, до сих пор неправильно осуществляется транспортная иммобилизация при переломах бедра, что, несомненно, утяжеляет состояние больных при транспортировке. Из 675 таких больных, доставленных в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за последние 12 лет, шина Дитерихса была использована только в 3,5 % случаев. Как на этапах первой медицинской и квалифицированной помощи, так и на этапе специализированной помощи не уделяется должного внимания диагностике и лечению «легкого шока» и значимой кровопотери при политравме, открытых и закрытых переломах. Легкий шок следует выставлять всем больным с политравмой; при переломах бедренной кости, а у пожилых и стариков и при вертельных переломах; при переломах костей голени, если нет адекватной транспортной иммобилизации; при переломах таза и позвоночника; при возможной кровопотере более 1 литра. Всем этим больным следует проводить раннюю стабилизацию переломов и противошоковую терапию 2 - 4 дня. В травматологических стационарах ЦРБ не нашла еще должного применения на период выведения из шока первичная лечебная иммобилизация (стержневые аппараты) и малоинвазивный погружной остеосинтез при переломах бедра, таза и особенно при политравме. Считаем, что применение традиционного скелетного вытяжения для этих целей не оправдано, так как оно не обездвиживает костные отломки, способствуя развитию осложнений острого периода.

Пример. Больной Б., И.Б. № 13408. Поступил в травмоцентр переводом из Переславской ЦРБ

04.12.2002 г. в 20 часов с диагнозом: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Перелом средней трети правого бедра. Состояние после скелетного вытяжения. Из анамнеза: травма автодорожная 03.12.02 г. около 8 ч. 30 мин., обстоятельств не помнит - уснул за рулем. Доставлен в Переславскую ЦРБ примерно через 2 часа после травмы (нога была зажата в искореженном автомобиле). При поступлении состояние расценено как удовлетворительное, в сознании, адекватен. АД 140/ 90 мм рт. ст., Ps - 96 уд./мин. При поступлении выполнена новокаиновая блокада места перелома, на-

лажено демпферное скелетное вытяжение, выполнена инфузионная терапия в объеме 800 мл. Через 12 часов после поступления появилась одышка до 30 в 1 мин., поднялась температура до 38,5 °С, участился пульс до 130 уд./мин., АД - 100/70 мм рт. ст., мочеиспускание по катетеру соответственно объему инфузии. Выполнена лапараскопия крови, кишечного содержимого не выявлено. На рентгенограммах костей черепа и органов груди травматических изменений не выявлено. На ЭКГ данных за ушиб сердца нет. Несмотря на начатую и проводимую интенсивную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться. Появилась спутанность сознания, заторможенность. После консультации по телефону специалисты травмоцентра на реанимобиле выехали на место. При оценке ситуации после осмотра пострадавшего и ввиду отсутствия необходимой материальной базы для проведения дальнейшей терапии больной на фоне проводимой интенсивной терапии и адекватной транспортной иммобилизации (шина Дитерихса) был переведен в травмоцентр г. Ярославля. Время в пути 2 часа.

При поступлении в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева через 36 часов после травмы состояние больного тяжелое, Ps - 108 уд./мин., АД - 110/ 70 мм рт. ст., одышка до 28 в 1 мин. Осуществлен перемонтаж ДСВ. Выполнена на фоне реанимации и респираторной поддержки (в режиме BiPAP, аппарат Dreiger) КТ головного мозга (умеренный диффузный отек мозга), органов груди (отмечено умеренное расширение крупных легочных сосудов, участков гиповентиляции не выявлено). Общий анализ крови: Эр - 2,49 х 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 х 103; Н - 2; П - 14; С - 68; Л - 16; СОЭ - 57; время свертывания крови по Сухареву - 5"25"; pH

7,352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2І mmHg; HCO3a

27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/ L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/L; PO2 -

29.2 mmHgi; O2SAT- 51,6 %; Na - 161,6T mm/L; K

4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.

05.12.02 г. возникло психомоторное возбуждение. После консилиума под руководством проф. В.В. Ключевского 05.12.02 г. выполнена операция: открытый ретроградный внутрикостный остеосинтез правого бедра стержнем прямоугольного сечения. ЭКГ -

05.12.02 г. ЭОС норм. Синусовая тахикардия -109 уд./мин. Повышена нагрузка на левый желудочек (вероятна его гипертрофия). Нарушение питания миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации. Поворот сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. 06.12.02 г. по сравнению с

05.12.02 г. несколько более выражены признаки нарушения питания миокарда передних отделов левого желудочка. В остальном - состояние то же;

06.12.02 г. выполнена трахеостомия. В дальнейшем на фоне интенсивной терапии состояние больного постепенно улучшилось, 21.12.02 г. переведен полностью на самостоятельное дыхание. 30.12.02 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Данный пример показывает неэффективность скелетного вытяжения при политравме и

возможность проведения раннего остеосинтеза на фоне развившегося синдрома жировой эмболии. Но только в условиях специализированного стационара! Мы считаем, что проведение раннего внутрикостного остеосинтеза у больных в состоянии легкого шока (при сохранении высоких и устойчивых показателей гемодинамики) является перспективным направлением профилактики ранних осложнений.

Пример. Больной М., 32 года. И.Б. № 2920. Поступил в травмоцентр 13.03.03 г. через 25мин. после производственной травмы с диагнозом: Закрытый неосложненный перелом правого бедра на границе верхней и средней трети. Ссадина кожи лба справа. Ушибленная рана правой голени в средней трети. Шок. При поступлении состояние удовлетворительное. Ps - 72 уд./мин., АД - 140/ 90 мм рт. ст. Больному на фоне противошоковой терапии через 2 часа после поступления выполнен внутрикостный остеосинтез стержнем прямоугольного сечения. В удовлетворительном состоянии выписан 24.03.03 г. на амбулаторное лечение.

Пример. Больная Е., 19 лет. И.Б. № 6516. Доставлена в травмоцентр 12.06.02 г. через 1 ч. 30 мин. после травмы в удовлетворительном состоянии. При поступлении: Ps - 81 уд./мин.; АД - 120/80 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Закрытый перелом костей таза. Перелом лонных и седалищных костей таза с обеих сторон. Перелом боковых масс крестца справа. Разрыв слизистой влагалища. Шок. Травма бытовая. При поступлении на фоне интенсивной противошоковой терапии проведено наложение КДА на кости таза, кольпоско-пия. 18.06.02 г. после стабилизации состояния больной проведена операция: Демонтаж КДА. Накостный остеосинтез лонных костей. 03.07.02 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное долечивание.

Как видно из приведенных примеров, раннее проведение стабилизации переломов, позволяет избежать осложнений острого периода травматической болезни. При нормальном давлении выставлен диагноз шока. Мы считаем, что период первичной стабилизации показателей гемодинамики после перенесенной травмы является проявлением шока в стадии скрытой декомпенсации.

СПОСОБЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Считаем, что для эффективной борьбы с негативными явлениями, экстренной хирургии, необходимо более углубленное изучение проблемы легкого шока в хирургии неотложных состояний, к которым, несомненно, относится травматология. Для осуществления преемственности в лечении травматологических больных и особенно с политравмой хирургов для ЦРБ необходимо готовить через двухгодичную интернатуру, причем один год отдавать обучению госпитальной и общей хирургии и только затем второй - по травме и нейрохирургии. Подобная система подготовки специалистов позволит выстроить логичную цепь оказания помощи при острой травме.

Мы расцениваем травматический шок как стадийный и фазный процесс, характеризующийся нарушением функций всех органов и систем организма в ответ на тяжелую травму. Исходя из этого определения, для оптимизации оказания экстренной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара мы используем при медицинской сортировке следующую классификацию острого периода травматической болезни - травматического шока. Согласно классификации с определенной долей условности выделяем 4 степени и фазу скрытой декомпенсации торпидной фазы травматического шока .

Степени тяжести травматического шока:

А) Стадия компенсации жизненно важных функций (экстремальное состояние). Экстремальные состояния - «состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма» .

Легкий шок

а) ТШ 0 - фаза скрытой декомпенсации - (вероятно - период первичной стабилизации или скрытый шок или прешок) - когда имеются местные первичные нарушения, нет клинических проявлений, но уже произошло частичное развитие органного вне зоны первичного очага гипо-циркуляторного и гипоперфузионного синдрома

АД больше 100 мм рт. ст., пульс меньше 100 уд./мин., общее состояние удовлетворительное; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной терапии углубления ТШ не происходит.

б) ТШ I степени - период компенсированного обратимого шока - собственно легкий шок - когда появляется тенденция к угнетению центральной гемодинамики, есть не выраженные клинические проявления - систолическое АД меньше или равно 100, но больше 90 мм рт. ст., пульс меньше 100, но уже произошло развитие органного, вне зоны поражения, гипоциркуляторного и гипоперфузион-ного синдрома, и развивается общий гипоцирку-ляторный и гипоперфузионный синдром; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной инфузионной терапии углубления ТШ не происходит. Назначение адекватной терапии в фазе скрытой декомпенсации и периоде компенсированного обратимого шока является профилактикой развития возможных ранних осложнений травматической болезни. Можно выполнять весь комплекс костных операций.

в) Стадия декомпенсации жизненно важных функций (критическое состояние) - крайняя степень - нарушение «ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций» .

Шок средней степени тяжести

ТШ II степени - период декомпенсированно-го обратимого шока - когда усугублены клинические нарушения центральной гемодинамики (местные не устраненные первичные нарушения, и/

или неэффективность лечения способствовали развитию общего гипоциркуляторного и гипопер-фузионного синдрома, но не произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома с развитием некроза в тканях) - АД меньше 90, но больше 70 мм рт. ст., пульс больше 100, при устранении первичного очага и адекватной терапии углубления ТШ не происходит. Можно выполнять весь комплекс стабилизирующих костных операций на фоне адекватной терапии.

Тяжелый шок

ТШ III степени - период декомпенсированно-го условно обратимого шока, есть более выраженные клинические нарушения (местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволила произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионно-го синдрома, произошло развитие ациркуляторного синдрома в одном органе с развитием некроби-отических процессов на фоне органного и орга-низменного гипоциркуляторного и гипоперфузи-онного синдрома), когда АД меньше 70, но больше 50 мм рт. ст, пульс больше 120 уд./мин., на фоне инфузионной терапии гемодинамику удается стабилизировать в течение 12 часов. С этого периода развивается множественная недостаточность органов. Стабилизация переломов проводится как реанимационное пособие - минимально инвазивными способами (стабилизация костей таза, крупных костей стержневыми аппаратами), на фоне адекватной терапии.

г) Стадия утраты жизненно важных функций (терминальное состояние), которое определяется как состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью .

Терминальный шок

ТШ IV степени - декомпенсированный необратимый шок. Имеются более выраженные клинические нарушения. Местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения (в более поздних стадиях травматической болезни - осложнения) позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфу-зионного синдрома, произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома более чем в в одном органе), когда АД меньше 50, пульс больше 120 на сонных артериях, дыхание поверхностное или периодическое, сознание отсутствует или сомнолентное. На фоне инфузионной терапии гемодинамику не удается стабилизировать. Стабилизация переломов проводится минимально инвазивными способами, или пострадавший остается в условиях транспортной иммобилизации.

Пример. Больной А., 19 лет. И.Б. № 3226. Поступил в терминальном состоянии 07.07.01 г. с диагнозом: Автодорожная политравма. ОЧМТ. Перелом основания черепа через переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга. Перелом нижней челюсти. Оскольчатый перелом левого бедра в средней трети. Шок IVстепени. Больной на каталке бригады СМП поднят в предоперационную. АД не определяется. Ps - 130 в 1 мин на сонных артериях.

Дыхание периодическое. На фоне реанимационных мероприятий и ИВЛ стабилизация перелома бедра стержневым аппаратом (через 10 мин. от момента госпитализации), после чего пострадавший переложен на каталку стационара. Через 15 суток

Остеосинтез бедра пластиной, через 23 дня - остеосинтез нижней челюсти. 07.09.01 г. (через 62 дня после травмы) в удовлетворительном состоянии выписан.

ТШ V степени - агония - пульс и АД не определяются, дыхание агональное, выраженная общая гипоциркуляция, органная ациркуляция или гипоперфузия, но сохраняется клеточный метаболизм.

ТШ VI степени - клиническая смерть - сохраняется клеточный метаболизм в течение того или другого времени.

Считаем, что более широкое внедрение приведенной классификации позволит более раннее применение противошоковой терапии с комплексом реанимационных мероприятий, что позволит снизить число осложнений острого периода травматической болезни.

Все вышеперечисленное указывает на необходимость создания системы алгоритмов лечения травматологических больных на всех этапах оказания помощи с их экономическим обоснованием. Для эффективной борьбы с шоком необходимо дооборудовать автомобили скорой помощи вакуумными костюмами и шинами Дитерихса. Шире внедрять в клиническую практику интегративные системы диагностики экстремальных состояний. Необходимо разграничить объем оказания помощи в зависимости от этапа, основываясь на квалификации персонала и осуществлять финансирование в зависимости от объема оказываемой помощи. Для контроля работы данной системы необходимы стандарты качества оказания медицинских услуг, основываясь на которые, хирург мог бы ориентироваться, какому этапу лечения соответствует конкретный пострадавший.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ключевский В.В. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания. Жировая эмболия / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // В кн.: Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. - Изд. 2-е. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. -

2. Ключевский В.В. Современные проблемы российской травматологии / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Ю.А. Филимендиков // Современные проблемы Российской травматологии и ортопедии: Сб. научн. тр. - Воронеж, 2004. - С. 26-28.

3. Саркисов Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. - М., 1997. - С. 269.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, 1995. - Кн. 1. - 358 с.

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, которая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов.

Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Успехи советской хирургии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Советские медики, и в первую очередь хирурги, внесли огромный вклад в победу над фашистскими полчищами, грозившими поработить народы Европы. Об этом свидетельствуют, в частности, невиданные ранее в истории результаты работы военных хирургов во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., усилиями которых более 72% раненых были возвращены в строй.

Общие вопросы хирургии

Особенностями советской хирургии является её динамичность, органическая связь с экспериментом на животных, который позволяет всесторонне проверить новые методы диагностики и лечения. Без экспериментального изучения трудно представить себе разработку сложных вопросов современной хирургии. Наша страна предоставила хирургам возможность работать в оборудованных по последнему слову техники научных лабораториях при клиниках и научно-исследовательских институтах.

Для отечественной медицины характерна тенденция к физиологическим и биологическим обобщениям, идущая ещё от трудов Н. И. Пирогова, И. П. Павлова, И. М. Сеченова, а также тесная связь теоретической, экспериментальной и хирургической мысли. Естественно, что подобное содружество способствовало рождению лечебных методов, обогативших отечественную и мировую медицину, в том числе таких, как искусственное кровообращение, основы которого разработаны С. С. Брюхоненко и Н. Н. Теребинским, переливание трупной крови, внедренное в практику В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным, адреналэктомия, предложенная В. А. Оппелем, кожная пластика мигрирующим лоскутом, разработанная В. П. Филатовым, операция создания искусственного пищевода, предложенная П. А. Герценом.

В своей работе хирург должен руководствоваться принципами гуманизма и хирургической деонтологии, т. к. именно хирургия располагает такими активными методами диагностики и лечения, которые нередко применяются на грани жизни и смерти и от рационального использования которых зависит судьба больного. Большое значение для специалиста-хирурга имеют высокая техника, чёткость проведения операции, максимальное щажение тканей, соблюдение правил асептики. В совершенствовании хирургической техники неоценимую роль сыграл опыт Великой Отечественной войны.

В настоящее время исключительно быстрому развитию хирургии способствуют достижения анестезиологии, реаниматологии, гипербарической оксигенации, бурное развитие медицинской техники. Внедрение в практическую хирургию ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и цифровой, или компьютерной, ангиографии позволяет значительно обезопасить процесс обследования больного и в то же время поставить точный топический диагноз, необходимый для составления плана предварительных мероприятий и определения тактических задач оперативного вмешательства.

Анестезиология создает для современного хирурга и для больного оптимальные условия во время самых сложных операций. Современный наркоз – наиболее гуманный метод обезболивания. Следует, однако, подчеркнуть, что за последние годы, помимо наркоза, при длительных, но менее травматичных вмешательствах хирурги стали шире применять разработанную А. В. Вишневским проводниковую анестезию, местную инфильтрационную анестезию с помощью безыгольных инжекторов, паравертебральную и перидуральную анестезию, а также электронаркоз.

Внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких явилось стимулом для прогресса хирургии сердца и крупных сосудов, лёгких и средостения, пищевода и органов брюшной полости. Современные отечественные наркозо-дыхательные аппараты с успехом соперничают с мировыми образцами подобных приборов. Международное признание нашел аппарат «Холод-2Ф», предназначенный для проведения краниоцеребральной гипотермии в самых различных клинических условиях. Синтезированы и внедрены в практику новые перспективные миорелаксанты, ганглиолитики и анальгетики. Будущее анестезиологии и реаниматологии несомненно связано с внедрением электронно-вычислительной техники, с созданием контрольно-диагностических комплексов.

Важное значение для развития хирургии имеют успехи трансфузиологии – консервирование и замораживание эритроцитов на 10 лет и более с возможностью последующего эффективного использования, создание иммунных препаратов крови. Это позволило во всем мире сократить количество переливаний цельной донорской крови и тем самым уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и вирусом, вызывающим синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). В связи с этим активно стали разрабатывать и часто применять аутотрансфузию крови, взятой за несколько дней до операции у больного, и ретрансфузию – переливание собственной крови больного, отсасываемой из операционной раны во время операции. Разрабатывается также проблема искусственной крови (высокомолекулярных р-ров, способных осуществлять транспорт кислорода в кровяном русле).

Одна из особенностей современной хирургии – это активное развитие реконструктивного направления. Современные хирурги стремятся к максимально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. Для этого не только используют собственные силы организма, но и пересаживают органы и ткани, применяют протезирование. Хирургия стала массовым видом специализированной медицинской помощи. Советская хирургия достигла значительных успехов в оперативном лечении тяжёлых болезней сердца, сосудов, лёгких, трахеи, бронхов, печени, пищевода, желудка и других органов. Применяются оригинальные методы пластики, реконструкции и трансплантации, которые разрабатываются коллективами, руководимыми ведущими хирургами нашей страны. Хирургия все ближе подступает к таким нарушениям в организме, устранение которых ещё недавно казалось нереальным. Так, микрохирургия позволяет возвращать человеку отторгнутые в результате травмы пальцы рук и целые конечности, аутотрансплантация – компенсировать утраченные функции с использованием собственных тканей и даже органов больного. Рентгеноэндоваскулярная хирургия эффективно дополняет протезирование сосудов и другие виды пластики, являясь в ряде случаев альтернативным методом лечения. Уменьшается риск операций, улучшаются их непосредственные и отдаленные результаты.

Пластическая хирургия

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием пластической хирургии, соответствующим потребностям населения в улучшении внешности. В настоящее время традиционная круговая подтяжка лица применяется уже редко, уступив место СМАС-операциям, обеспечивающим более выраженный и продолжительный эстетический результат.

В области маммопластики применяются всё более совершенные протезы. Пластическим хирургом Сергеем Свиридовым разработана техника бесшовной пластики груди, минимизирующая риск смещения имплантата, обеспечивающая незаметность шва, минимальную кровопотерю во время операции, оптимальные условия для заживления и сокращение реабилитационного периода.

Традиционная тумесцентная липосакция, разработанная Y-G.Illouz и P.Fournier в 1980 г, дополнилась ультразвуковыми, вибрационно-ротационными, водоструйными и лазерными методами и их комбинациями (см. липосакция).

Экстренная хирургия

Важнейшей проблемой современной хирургии является экстренная хирургическая помощь при целом ряде заболеваний и повреждений. Несомненно, что это связано с улучшением организации первичной медицинской помощи, а также с совершенствованием хирургических методов. Тем не менее, целый ряд вопросов, таких как ранняя диагностика, своевременность операции и борьба с различными осложнениями, нельзя считать окончательно решенным, предстоит ещё большая работа по преодолению значительных трудностей, а также организационных недостатков в этой области.

В структуре ургентных заболеваний после острого аппендицита второе и третье место занимают острый холецистит и острый панкреатит. Наблюдения последних лет свидетельствуют о несомненном росте числа больных с этими заболеваниями, значительную часть которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Нередко острый холецистит осложняется механической желтухой и гнойным холангитом, что значительно утяжеляет состояние больных. Нарушенный отток желчи и сохраняющаяся гипертензия в желчных путях делают консервативные мероприятия малоэффективными, а срочные операции, предпринимаемые в этих условиях, сопряжены с большим риском. Вот почему для оказания помощи таким больным широко применяют эндоскопические методы, которые удачно сочетают в себе диагностические и лечебные возможности.

Метод эндоскопической ретроградной канюляции фатерова соска и ретроградной холангиографии позволяет в 95% случаев не только выявить причину обструкции желчных протоков, но и произвести назобилиарное дренирование, нередко сочетая его с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов. При необходимости могут быть произведены лапароскопическая декомпрессия, промывание желчного пузыря антибиотиками и антисептиками. Сочетание такого лечения с консервативными мероприятиями позволяет ликвидировать острый холангит и механическую желтуху у 75% больных и подготовить их к отсроченной операции на желчных путях. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Определенное значение имеет лапароскопия и при остром панкреатите. С её помощью удается не только уточнить диагноз, ной удалить из брюшной полости панкреатогенный выпот, произвести перитонеальный диализ и при необходимости – лапароскопическую холецистостомию, что в значительной степени способствует ликвидации явлений токсемии. В комплексном лечении больных с острым холангитом и панкреатитом значительное место принадлежит гипербарической оксигенации, применение которой значительно улучшает результаты проводимого лечения.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия.

Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации её техники. Другие расценивают селективную ваготомию
как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности её для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3%, по данным С. Muller, до 0,5-1,5%, по данным J. R. Brooks и V. М. Sitenko. Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Н. Vinz, М. Ihasz, возрастает до 10%. Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приёмов во время её выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам – эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М. Панцыревым, О. К. Скобелкиным, Фрюморгеном (P. Friihmorgen), Силверстайном (F. Е. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разработанная Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Rosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Развитие хирургии органов гепатопанкреобилиарпой зоны связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний. Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографшо, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и внепеченочных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами которых в нашей стране являются В. В. Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, П. Н. Напалков, О. Б. Милонов, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения которого Э. И. Гальпериным и О. Б. Милоновым разработаны специальная методика и инструментарий. Особое место в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений занимает эндоскопический метод лечения.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некоторых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимпатизацию печеночной артерии и её ветвей. Для контроля за эффективностью вмешательства применяют флоуметр.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведёнными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь. В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденографии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании – резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение которых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей.

Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Благовидовым, J. Little, J. Traeger и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей. Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащённых необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами – специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Н. В. Blakemore, L. Ottinger и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени. Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с которыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление – это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У некоторых больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при котором достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень. При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5-6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены. В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма. В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чрезплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода – одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжёлых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку, на втором – пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов. Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Akiyma, Т. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard и др. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН выполняют операцию, заключающуюся в одновременной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем. Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между которыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва. Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомиомы пищевода путём поэтапного прошивания её и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции – частичная резекция и экстирпация пищевода – допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно использовать желудок, в остальных – следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О"Коннеллом, Шилдсом и др.

P. Banzet, М. Germain и P. Vayre разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, которая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух различных по патогенезу форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии х«ардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, которую осуществляют с помощью эластического пиевмокардиодилататора. Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор. В качестве пластической операции применяют предложенную В. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, U. Belsey.

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к её пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при её релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и её осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализацип кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Хирургия лёгких и средостения

Большое место в хирургии лёгких занимает дифференциально-диагностическая служба. Наиболее актуальной задачей амбулаторного, догоспитального обследования является выявление лиц, у которых патологический процесс в лёгких протекает на фоне клинического благополучия. Среди новых методов диагностики приобрели значение компьютерная томография и прецизионные трансторакальные пункции под томографическим контролем. Не вызывает сомнения роль рентгенологического исследования, электрорентгенографии, бронхиальной артериографии, исследования вентиляции и перфузии лёгких радионуклидным методом, позволяющим получить наглядную топическую и количественную информацию, прогнозировать степень операционного риска. Расширилось применение срочного цитологического исследования материала пункционных биопсий, улучшилось анестезиологическое обеспечение, участилось проведение операций в барооперационной, использование рентгено-хирургических методов, клеевых цианокрилатпых композиций и фибринового клея, которые вводят с помощью безыгольного инъектора.

Советскими хирургами В. С. Савельевым, В. А. Смоляром, С. И. Бабичевым, М. В. Даниленко и др. изучен спонтанный неспецифический пневмоторакс. Опыт успешного лечения около 2000 больных позволил изучить вопросы диагностики, особенности течения, методы консервативного лечения, показания и особенности оперативного лечения этого заболевания.

Острые хронические нагноения продолжают и в настоящее время занимать существенное место в легочной патологии. Н. М. Амосов, Ю. В. Бирюков и др. подчеркивают, что при лечении заболеваний лёгких, сопровождающихся нагноением, следует учитывать состояние иммунной системы больных, роль вирусной и неклостридиальной инфекции, изменение микрофлоры и её возросшей устойчивости к антибиотикам, появление «малых форм» бронхоэктазов, учащение кровохарканья и легочного кровотечения. При нагноительных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктазы, хроническая пневмония и др.) и туберкулёзе операциями выбора Л. К. Богуш, А. И. Пирогов, В. И. Стручков, Е. Pouliguen считают лобэктомию и сегментарные экономные резекции. Показания к полному удалению легкого в настоящее время ограничиваются. При глубоком абсцедировании у детей Ю. Ф. Исаков и В. И. Гераськин предложили поражённый участок легкого отключать от бронхиальной системы путём оперативной окклюзии бронха поражённой доли или сегмента, открывать и санировать полость абсцесса.

Возрастает абсолютное и относительное число больных, оперируемых по поводу рака легкого. При этом существенно увеличивается хирургическая активность по отношению к больным старше 60 и даже 70 лет, а также к больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другой возрастной патологией, которых ранее предпочитали не оперировать. Улучшились результаты лечения больных раком легкого, изменились критерии операбельности, в связи с чем в ряде клиник среди госпитализированных больных количество операбельных превышает 60%. Летальность после радикальных операций за последние годы уменьшилась до 2-3%, увеличилось число случаев пятилетней выживаемости. Научная и практическая разработка вопросов легочной хирургии направлена на раннюю диагностику рака легкого, т. к. она позволяет в ряде случаев производить экономную резекцию легкого.

Важным направлением в развитии легочной хирургии является разработка восстановительных и реконструктивных операций на трахее и крупных бронхах, внедряемых в клиническую практику О. М. Авиловым, Л. К. Богушем, Н. С. Королевой, А. II. Кузьмичевым, М. И. Перельманом, W. Williams, С. Lewis, L. Faber, R. Zenker. В нашей стране этот раздел пластической хирургии стал развиваться на прочной экспериментальной базе, опираясь на большой опыт в области хирургического лечения заболеваний и ранений лёгких. К настоящему времени накоплен значительный опыт в области пластики трахеобронхиального дерева: производятся обширные резекции грудного отдела трахеи с отключением левого легкого, повторные резекции трахеи, различные варианты резекции области бифуркации трахеи и крупных бронхов, пластика трахеи с помощью Т-образной трахеостомической трубки, операции на главных бронхах с целью ликвидации бронхиальных свищей после пульмонэктомии трансперикардиальным или контрлатеральным доступом. Последние вмешательства высокоэффективны при доброкачественных и злокачественных опухолях, при посттравматическом и посттуберкулёзном стенозах.

Новые возможности совершенствования операций на лёгких открывает применение увеличительной оптики и особо точной хирургической техники, использование новых сшивающих аппаратов, лазерных и ультразвуковых приборов. Разработаны новые методы прицельной (прецизионной) биопсии и резекции лёгких с применением точечной электрокоагуляции, изолированной перевязкой более крупных сосудистых и бронхиальных ветвей, резекция лёгких с помощью лазеров, криодеструкция различных легочных образований, использование ультразвука для профилактики инфицирования плевральной полости, лечения эмпиемы плевры и бронхиальных свищей (через торакоскоп).

Большое значение в легочной хирургии в последние годы приобрела эндоскопическая оперативная методика. Появилась широкая возможность удаления с помощью фиброэндоскопов некоторых доброкачественных опухолей, паллиативного иссечения злокачественных опухолей, дилатации рубцовых стенозов и иссечения Рубцовых тканей, введения эндотрахеальных протезов, эндобронхиальных пломб и др.

Совершенствование всей системы лечения больных с заболеваниями лёгких позволило значительно уменьшить число тяжёлых послеоперационных осложнений и летальность. Так, улучшение методов диагностики, предоперационной подготовки, оперативных приёмов и послеоперационного ведения больных с хроническими нагноениями лёгких дало возможность, по данным В. И. Стручкова, снизить послеоперационные осложнения почти до 4%, а послеоперационную летальность до 2%. В Киевском НИИ туберкулёза и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского среди больных, оперированных по поводу гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, госпитальная летальность при неосложненном течении заболевания составила около 4%.

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия сердца выделилась в высокоспециализированную клиническую дисциплину, базирующуюся на последних достижениях современной науки. За последние десятилетия она приобрела репутацию эффективного, а в целом ряде случаев единственного метода лечения. В настоящее время производятся операции при всех пороках сердца. Кроме того, сердечная хирургия занимается лечением ишемической болезни сердца и её осложнений. В разработку проблем хирургии сердца внесли большой вклад такие отечественные и зарубежные хирурги, как Н. М. Амосов, В. И. Бураковский, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявичюс, Б. В. Петровский, R. G. Favaloro, W. Scheldon, Е. Garrett, D. Tyras и др. Актуальность сердечно-сосудистой хирургии, её становление и развитие обусловлены большой распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смерти большого числа больных.

Первое аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца было выполнено в США в 1964 г., а в Европе – в 1968 г. Широкое применение этой операции в США позволило снизить летальность от ишемической болезни сердца, по данным R. Lillum, на 30%. В настоящее время ряд хирургов располагает значительным опытом таких операций. Летальность среди больных с низким операционным риском составляет меньше 1%, а среди больных с повышенным риском – более 4%.

При ишемической болезни сердца получили распространение такие операции, как аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата и внутренней грудной артерии, резекция постинфарктных аневризм с тромбэктомией и одновременной реваскуляризацией сердца. Они зарекомендовали себя как высокоэффективные вмешательства, обеспечивающие высокие функциональные результаты. Так, летальность при множественном аортокоронарном шунтировании в настоящее время снизилась, а проходимость аортокоронарных шунтов через год после операции сохраняется в 80% случаев и более. Накоплен опыт оперативного лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

Хирургия приобретённых пороков сердца проделала путь от пальцевой «закрытой» комиссуротомии при митральном стенозе до замены двух-трех клапанов сердца протезами. Разработано и предложено для клинической практики много новых методов, инструментов, протезов – механических (шариковых, дисковых, вентильных), созданных на базе последних достижений химии и инженерии, и полубиологических, отличающихся надежностью, долговечностью, отсутствием стимуляции тромбообразования и высокими рабочими параметрами. Наряду с операциями при ревматических пороках сердца советские хирурги производят все больше вмешательств по поводу патологии клапанов септического происхождения, неревматогенных пороков, комбинированных поражений, напр. ишемической болезни сердца в сочетании с пороками сердца; широкое распространение получают реконструктивные клапаносохраняющие операции, разрабатываемые Б. А. Константиновым, А. М. Марцинкявичюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантье (A. Carpentier) и др. Летальность при изолированной замене аортального клапана удалось снизить до 3-4%, при протезировании митрального клапана – до 5-7%, при закрытых вмешательствах – до 1%, однако при протезировании нескольких клапанов она остается ещё высокой (15% и выше).

В хирургии врождённых пороков сердца паллиативные операции уступили место радикальным вмешательствам. Освоены и развиваются хирургические методы лечения врождённых пороков сердца у новорожденных и грудных детей. Смертность при таких неосложненных пороках, как открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не превышает 1%. Однако пока недостаточно решены вопросы хирургической коррекции тетрады Фалло, транспозиции магистральных сосудов, полной атриовентрикулярной блокады и др.

Для оперативного лечения нарушений ритма сердца созданы и внедрены в практику электрокардиостимуляторы, в т. ч. атомные, последние модели которых имеют небольшие размеры. К ним разработаны и выпускаются промышленностью электроды, мониторные системы, производятся и временные электрокардиостимуляторы. Все большее распространение получают операции имплантации ЭКС при симптоматических брадикардиях, деструкции проводящих путей с вживлением ЭКС при синдроме бради-тахиаритмии, электрофизиологические исследования с программируемой частотной электрокардиостимуляцией для эндокардиального, эпикардиального и трансмурального картирования прохождения возбуждения по сердцу. Эти методы позволяют диагностировать наджелудочковую тахикардию, распознавать аритмогенные очаги, ответственные за желудочковую тахикардию. Однако практическое внедрение методов оперативного лечения тахиаритмий пока ещё ограничено несколькими центрами, а разработка необходимой аппаратуры отстает от потребностей здравоохранения.

Благодаря успехам диагностики (эхолокация, компьютерная томография) появляется все больше сообщений об успешных операциях при первичных опухолях сердца различной локализации. Эти операции уже сегодня, как правило, дают хорошие результаты, летальность при них низкая, прогноз благоприятный.

Развитие современной кардиохирургии было бы немыслимым без искусственного кровообращения. Как уже было отмечено, сам метод искусственного кровообращения и первые эксперименты с аппаратом искусственного кровообращения были проведены С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулиным, Н. Н. Теребинским. В настоящее время этот метод стал преобладающим в хирургии открытого сердца, а техника перфузии и её обеспечение ушли далеко вперед. Для проведения перфузии широко используют одноразовые системы, для безопасности – микрофильтры и автоматику, разрабатывают новые перфузионные среды для замены больших количеств донорской крови. Получили распространение гипотермическая перфузия с гемодилюцией, применение фармакохолодовой защиты миокарда, ультрафильтрация перфузата, метод гемоконцентрации, использование аутокрови в ходе операции. Благодаря этому искусственное кровообращение стало относительно безопасным и позволяет поддерживать допустимые физиологические параметры организма в течение 3-4 часов при выключенных из кровообращения сердца и лёгких.

Для борьбы с шоком и лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности все большее применение находят такие методы, как синхронизированная внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательные перфузионные методы и среди них ассистирующая перфузия с мембранным оксигенатором и поддержание кровотока с помощью экстракорпоральных искусственных желудочков сердца. Большие надежды связаны с применением у больных с острой сердечной недостаточностью методов вспомогательного кровообращения, среди которых наиболее эффективным является обход левого желудочка. Первое клиническое испытание искусственного левого желудочка сердца было проведено D. Liotta в 1963 г. у больного в состоянии децеребрации. В 1971 г. М. де Беки сообщил об успешном использовании искусственного левого желудочка у двух пациентов. Способ левосердечного обхода получил дальнейшее развитие в США, Японии, Австрии. Искусственный левый желудочек сердца представляет собой малогабаритный кровяной насос, предназначенный для шунтирования крови из левого предсердия или желудочка в аорту или в крупную артерию. Искусственный желудочек сердца используют для временной частичной замены функции левых отделов сердца. Он работает параллельно с сердцем больного, способствует восстановлению коронарного кровотока. После восстановления адекватной сердечной деятельности его удаляют. Этот метод применяют в различных крупных кардиологических центрах мира Бермхард (W. Bermliard), Ольсен (J. Olsen) с сотр., Петере (J. Peters) с сотр., Рей (W. Rae), Пеннок (J. Pennock), Голдинг (L. Golding) и др.

Перед экспериментальной кардиохирургией стоит много проблем. Важнейшая из них – это полная замена сердца механическим протезом с внешним приводом, а в будущем – с автономной системой энергообеспечения. Некоторые исследователи рассматривают эту проблему как самостоятельную, другие видят в ней «мостик» к биологической трансплантации сердца или сердца и лёгких, которая получила уже сегодня за рубежом ограниченное применение.

Практическим осуществлением идеи создания искусственного сердца были эксперименты С. С. Брюхоненко, а затем В. П. Демихова (1928, 1937), которые удаляли у собак желудочки сердца и подключали модель искусственного сердца, состоящую из двух спаренных насосов мембранного типа, приводимых в действие электромотором, расположенным вне грудной клетки. С помощью этого аппарата удавалось поддерживать кровообращение в организме собаки в течение двух с половиной часов. За рубежом впервые замещение сердца протезом в эксперименте выполнено в 1957 г. Т. Akutsu и в 1958 г. – W. J. Kolff. Широкие исследования по этой проблеме начались лишь с конца 50-х гг. (Великобритания, США, Чехословакия, ФРГ, Япония). В нашей стране первая лаборатория искусственного сердца была создана в 1966 г. во Всесоюзном научном центре хирургии АМН. Медики, физики, инженеры уже разработали действующие в экспериментах на животных модели искусственного сердца. Максимальная выживаемость теленка с имплантированным искусственным сердцем составляет 101 день. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН, а также в Институте трансплантации органов и тканей разработана и испытана в эксперименте серия «искусственных сердец» типа Б ИМ. Созданы системы управления искусственным сердцем, преимущественно электропневматические, электромеханические устройства, разрабатывается привод с изотопным источником энергии.

Первая операция имплантации искусственного сердца человека выполнена Кули в апреле 1968 г. Была произведена двухэтапная операция полной замены сердца у больной 47 лет с прогрессирующей окклюзией коронарной артерии, полной атриовентрикулярной блокадой и обширным фиброзом миокарда с формированием аневризмы левого желудочка. Время работы протеза составляло 64 часа. В качестве второго этапа произведено удаление протеза и замена его сердцем донора. Больная умерла через 32 часа после второго этапа операции от дыхательной недостаточности. Больной Б. Кларк явился первым пациентом, которому в 1982 г. Деврисом (W. С. Devries) было имплантировано постоянное искусственное сердце для продления жизни. Он прожил 112 дней. Несмотря на некоторые успехи в области имплантации искусственного сердца, внедрять в клиническую практику полный механический протез сердца, а также с последующей пересадкой сердца или подсадкой сердца и лёгких без предварительного решения многих проблем в экспериментальных условиях пока преждевременно и вряд ли гуманно. Вместе с тем в будущем после технического совершенствования искусственного сердца оно получит применение как метод поддержания жизни вначале на короткие, а затем и более длительные сроки.

В настоящее время хирурги выполняют сложнейшие пластические и реконструктивные вмешательства на сосудах, причем прогресс в данной области тесно связан с появлением в ангиохирургии нового реконструктивного подхода к коррекции сосудистой патологии. Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных ветвей дуги аорты. Основным принципом этого трудного раздела сердечно-сосудистой хирургии, внедренным М. Д. Князевым, А. В. Покровским, S. Shin, и L. Malone является малая травматичность экстраторакальных вмешательств, сокращение количества операций с применением синтетических протезов, которыми ещё часто пользуются при реконструкции крупных артерий и аорты. При субтотальном стенозе обеих сонных артерий операцией выбора считается аутовенозное плечеголовное шунтирование; при окклюзии плечеголовного ствола и неизменённых других артериях, снабжающих кровью головной мозг, с хорошими послеоперационными результатами производят сонно-плече-головное шунтирование слева направо.

Освоена и внедрена в хирургическую практику операция реимплантации подключичной артерии в общую сонную при стилл-синдроме. При распространённых поражениях ветвей дуги аорты и сохранении хотя бы одной интактной магистрали выполняют поэтапные переключающие операции; напр., при окклюзии проксимальных отделов левой общей сонной артерии первоначально проводят её реимплантацию в плечеголовной ствол, а затем реимплантированную сонную артерию анастомозируют с левой подключичной артерией. Предпочтительно проведение этих операций в условиях гипербарической оксигенации с применением краниоцеребральной гипотермии и в сочетании с искусственной артериальной гипертензией, предложенное А. В. Березиным, В. С. Работниковым, Маршаллом (М. Marschall).

По поводу окклюзионных поражений и аневризм аорты в настоящее время производят операции большому количеству больных. Реконструктивные операции выполняют при самой разнообразной патологии – от синдрома Лериша до вазоренальной гипертензии. При неосложненных аневризмах брюшной аорты весьма эффективна типичная резекция аневризмы с последующим протезированием аорты и укутыванием протеза оставшимися стенками аневризматического мешка. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты, часто сочетающихся с синдромом Марфана, необходимо ещё и протезирование аортального клапана, разработанное А. М. Марцинкявичюсом, Б. А. Константиновым, W. Sandmann, J. Livesay, Н. Borst.

Реконструктивные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах считаются наиболее сложными в ангиохирургии. Во всех случаях осуществляют, как правило, восстановление проходимости артерий, вовлеченных в аневризматический процесс. Чаще прибегают к реимплантации сосудов в аортальный протез или к протезированию поражённых сосудов.

Выбор метода оперативного лечения при вазоренальной гипертензии, связанной с поражением почечных артерий, осуществляется с учетом этиологии патологического процесса. Предпочтение отдается «прямой» методике реваскуляризации почки (без применения пластического материала). Перспективны аутотрансплантация почки после реконструкции её сосудов в экстракорпоральном положении с применением микрохирургической техники, рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных сосудов. При атеросклерозе чаще всего выполняют чрез-аортальную эндартерпэктомию из устья поражённой почечной артерии или реимплантацию почечной артерии в непоражённый участок аорты.

Сравнительно новым разделом сосудистой хирургии являются вмешательства по поводу хронической ишемии органов пищеварения. В связи со сложностью и разнообразием этой патологии диапазон реконструктивных операций очень широк. Оптимальными вмешательствами считают: чрезаортальную эндартериэктомию из поражённых висцеральных ветвей аорты, резекцию с реимплантацией этих сосудов в брюшную аорту, их аутовенозное протезирование. Часто производят дилатацию непарных ветвей брюшной аорты как в процессе операции, так и с помощью рентгеноэндоваскулярной техники.

Не вызывает сомнений также прогресс в оперативном лечении поражений магистральных артерий конечностей. Применение нового шовного материала и микрохирургической техники значительно расширило диапазон возможностей хирургической коррекции этого вида патологии, напр. позволило осуществлять реконструкцию малоберцовых артерий на голени. При множественных окклюзионных поражениях широко применяют метод интраоперационной дилатации сосудов в сочетании с реконструктивными операциями на аортоподвздошной и бедренно-подколенных зонах.

Продолжаются поиски новых, более современных сосудистых протезов на синтетической и биологической основе. Примером таких протезов являются протезы из политетрафторэтилена (тип «Гортекс») с улучшенными тромборезистентными свойствами и биопротезы, изготовляемые из сонных артерий крупного рогатого скота. С помощью ферментативно-химической обработки были получены биопротезы, имеющие структурную стабильность, устойчивость к ферментам тканей пациента и выраженную тромборезистентность. При реконструкции бедренно-подколенной зоны наилучшим является аутовенозный трансплантат.

Проблемы сосудистой хирургии включают не только чисто медицинские, но и большие организационные задачи, в частности создание действенной службы экстренной сосудистой хирургии. Её развитие требует подготовки специалистов, в частности в области рентгенохирургии (ангиопластики), эндоскопической техники, гипербарической оксигенации и др.

Рентгеноэндоваскулярная и эндокардиальная хирургия представляет собой совокупность рентгенодиагностических исследований и лечебных вмешательств, осуществляемых рентгенологом в рентгенооперационной под рентгенологическим контролем. Создание этого нового направления явилось качественным скачком традиционной рентгенологии. Для этого рентгенологам пришлось овладеть некоторыми приёмами хирургических манипуляций, основами кардиологии, анестезиологии и реаниматологии. Интерес к эндоваскулярным и эндокардиальным вмешательствам появился в связи с тем, что эти методы по сравнению с операцией являются более щадящими, менее болезненными и травмирующими, связаны с меньшей опасностью для жизни больного. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, разрабатываемые И. X. Рабкиным, В. С. Васильевым, Ch. Т. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig и др., позволяют расширить коронарные, почечные и другие суженные артерии, закупоривать сосуды при кровотечениях.

Появилась новая идея реконструкции артерий и вен с помощью дилатации или прямого удаления участка атеросклеротического поражения или тромбов с последующим эндопротезированием спиралью из «запоминающего» металла или из особой эластичной и прочной пластмассы.

Если учесть также, что положительный клинический эффект с помощью рентгенохирургии и других новых методов был достигнут у 70-80% больных, причем сокращены сроки пребывания их в стационаре и длительность нетрудоспособности, то станет ясной значимость этого направления в клинической медицине в целом. Работа в рентгенооперационной невозможна без тесного содружества рентгенолога, хирурга, кардиолога и клинического физиолога, поэтому рентгеноэндоваскулярная хирургия должна развиваться на базах хирургических сосудистых отделений, оснащённых современными ангиографическими кабинетами.

Круг рентгенохирургических манипуляций быстро расширяется. В настоящее время в рентгеноэндоваскулярной и рентгеноэндокардиальной хирургии выделились четыре раздела:

1. дилатация, применяемая с целью восстановления или улучшения кровотока по стенозированному или окклюзированному сосуду (осуществляют путём расширения сосуда с помощью специальных баллонных катетеров), реканализация тромбированного сосуда, а при ряде врождённых пороков синего типа с целью улучшения гемодинамики производят разрыв межпредсердной перегородки;
2. окклюзия, вызываемая с целью прерывания или ограничения кровотока по сосуду путём лечебной эмболизации, тромбирования, коагуляции;
3. регионарная инфузия, применяемая с целью улучшения трофики тканей, микроциркуляции в органах, лизиса тромботических масс;
4. удаление инородных тел из сердца и сосудов с помощью специальных катетеров.

Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике

Перспективным направлением клинической медицины, в основе которого лежит использование в лечебных целях кислорода под повышенным давлением, является гипербарическая оксигенация. Этот метод широко применяется в нашей стране С. Н. Ефуни, В. И. Бураковским и за рубежом - I. Воегeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabо. В барооперационных выполняют вмешательства на сонных артериях, трахее, бронхах и др.

При этом значительно уменьшается опасность ишемического повреждения головного мозга, расширяются возможности хирургической техники при реконструктивных операциях на трахее, поскольку обеспечивается пролонгированное апноэ (до 10-20 мин.) без значительных нарушений гемодинамики, газового состава крови и других параметров гомеостаза. Проведение в барооперационной вмешательств по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений или операций расширенного объема у пожилых больных улучшает их результаты. Применение гипербарической оксигенации высокоэффективно при оперативном родоразрешении у рожениц с пороками сердца, осложненными выраженной декомпенсацией кровообращения.

Использование гипербарической оксигенации как метода предоперационной подготовки пациентов с ревматическими пороками и ишемической болезнью сердца дает возможность повысить процент операбельности и снизить послеоперационную летальность. Применение гипербарической оксигенации целесообразно при осложненном течении послеоперационного периода, напр. после реконструктивных операций на пищеводе, когда существует угроза ишемического некроза трансплантата, при гипоксических повреждениях ц. н. с. после коррекции пороков сердца, в случае послеоперационной декомпенсации кровообращения.

Трансплантация органов и тканей

В проблеме трансплантации жизненно важных органов наиболее перспективной оказалась пересадка почки, разработанная и внедренная в клиническую практику Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, Н. Е. Савченко, В. И. Шумаковым, Хьюмом (D. М. Hume), Ван-Родом (J. Van Rood), Ли (Н. Lee) и Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Доссе и др. Пересаживают в основном почки, взятые от трупов людей. В отдельных клиниках осуществляются пересадки почек, взятые от доноров, являющихся кровными родственниками больного; указанный тип пересадок по отношению к общему числу трансплантаций почек составляет около 10%. В последние годы наметилось улучшение результатов пересадок аллогенных почек, что связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент, при котором строго учитывается совместимость не только по групповым факторам систем АВ0 и резус-фактору, но и по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости. При отборе реципиентов, находящихся на программном гемодиализе, обязательно учитывается уровень лимфоцитотоксичности, активность тепловых и холодовых антилимфоцитарных антител и др. Уже вполне определенно доказано, что больные с титром лимфоцитотоксических антител, превышающим 50%, должны исключаться из «листа ожидания» почечных трансплантатов. Совершенствуются и методы консервации трупных почек.

В техническом отношении операция пересадки почки также имеет некоторые особенности. В частности, возросший уровень оперативной техники (с элементами микрохирургии) позволяет успешно пересаживать почки со множественными артериальными и венозными стволами. При этом до трансплантации, в условиях продолжающейся гипотермии органа, выполняют различные реконструкции сосудов почечного трансплантата.

В настоящее время при трансплантации почки широко применяют различные клеевые композиции, в частности цианакрилатные клеи. С помощью клея можно добиться идеальной герметизации не только сосудистых анастомозов, но и укрепления мочеточниково-пузырного соустья, выполняемого обычно по методу Брауна-Мебеля. Более оправдано применение цианакрилатного клея и для фиксации почки в подвздошной ямке, что надежно предупреждает её спонтанное смещение, иногда сопровождающееся ухудшением функции трансплантированного органа.

Значительно улучшило результаты пересадки алло-генной почки использование в качестве основного иммунодепрессанта циклоспорина А. Как показал опыт использования этого препарата, применение его значительно уменьшает количество необратимых кризов отторжения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По сравнению со стандартной терапией имураном и стероидами при использовании циклоспорина А количество длительно функционирующих трансплантатов увеличивается, по данным Клинтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкина (P. Hodgkin), на 20-25%, достигая к концу первого года 85-90%.

Появилась возможность выполнения реконструктивных операций при различной патологии трансплантированных аллогенных почек. В частности, эффективны оперативные вмешательства при стенозах артерии аллогенной почки, развившихся в отдаленные сроки после вмешательства, и при стриктурах мочеточниково-пузырного анастомоза. Безусловные успехи имеются и в функционально-инструментальной диагностике кризов отторжения, особенно при их субклинических формах. При этом целенаправленно используются эхография трансплантата, термография, реография, допплерографические исследования и радиоизотопные методы исследования.

Что касается пересадки других жизненно важных органов (сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы), то за последние годы в этой области проделана большая работа, но остается ещё ряд серьезных проблем, которые предстоит решить.

Профилактика и лечение хирургической инфекции

Усовершенствование техники операций, методов обезболивания, интенсивного наблюдения и лечения существенно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако до настоящего времени в структуре всех осложнений лидирующее положение по-прежнему занимает инфекция, что обусловлено многими факторами. Расширяются показания к операциям у наиболее уязвимого для гнойной инфекции контингента больных, к которому относятся лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями (в т. ч. гнойно-воспалительными), перенесшие иммунодепрессивную терапию (лучевую или медикаментозную). Многочисленные, иногда инвазивные, инструментальные методы, выполняемые у хирургических больных с диагностической и лечебной целью, увеличивают риск инфицирования. Наконец, длительное, как правило, бессистемное использование антибактериальных препаратов у хирургических больных изменяет экологию микроорганизмов, грубо нарушает эволюционно сложившиеся микробиоценозы, соотношение микроорганизмов с макроорганизмом. Последнее привело к тому, что возбудители хирургических инфекций, возникающих в настоящее время, существенно отличаются от возбудителей хирургических инфекций в прошлом. До сих пор роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции после «чистых» операций остается ещё значительной, однако все большее значение приобретают полирезистентные грамотрицательные бактерии – представители всех видов энтеробактерий и неферментирующие бактерии. Новые методы бактериологического исследования с культивированием и идентификацией микроорганизмов в условиях анаэробиоза позволили выявить участие неспорообразующих анаэробов в развитии локальных и генерализованных форм хирургической инфекции. Установлено, что наиболее значительную роль играли неспорообразующие анаэробы в этиологии острого перитонита, а при терминальном перитоните они обнаруживаются у 80-100% больных. Большую часть анаэробов у больных с хирургической инфекцией составляют грамположительные кокки, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. Неотъемлемой частью бактериологического исследования является определение лекарственной чувствительности микроорганизмов, что необходимо для назначения этиотропной терапии. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Отмечаются успехи в профилактике нагноений операционных ран и гнойных заболеваний. Изучены факторы повышенного риска нагноений, что позволяет дифференцированно предупреждать их развитие. Использование предоперационной иммунизации больных, дополнительная обработка операционного ноля, парентеральное применение протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков в сочетании с проточным диализом и активным дренированием ран, широкое использование атравматического и биологически активного шовного материала, физических факторов (УВЧ, токи Бернара, «синий» и «красный» лазер, ультразвук) позволяют, по данным В. И. Стручкова и В. К. Гостищева, уменьшить число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза и тем самым сократить время лечения в стационаре, что дает значительный экономический эффект. Создание иммобилизованных антисептиков (антибактериальных препаратов, включенных в шовные нити, перевязочные средства, биосовместимые полимерные рассасывающиеся пленки) позволяет в ряде случаев избежать гнойных осложнений. Были изучены синтетические шовные нити (фторлон, лавсан), препараты коллагена, полимерная композиция МК-9 и др., в которые включены различные антисептики (линкомицин, тетрациклин, нитрофураны, сульфаниламиды и др.). Оказалось, что действие бактериального препарата пролонгируется за счет длительного, постепенного освобождения его из полимерной основы. Постепенно освобождающиеся из шовных нитей антибактериальные средства значительно снижают степень бактериальной обсемененности тканей в зоне канала после прокола.

Получило дальнейшее развитие новое направление клинической медицины – энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Протеолитические ферменты стали широко применяться как некролитические и противовоспалительные средства. Накоплен большой опыт экспериментального и клинического изучения различных типов иммобилизованных протеиназ и их ингибиторов при лечении гнойных ран, острого панкреатита и др. Иммобилизованные ферменты, по данным В. И. Стручкова, в 3-4 раза сокращают первую фазу раневого процесса. Создание гнотобиологических установок с управляемой абактериальной средой и введение в клиническую практику иммуностимулирующих препаратов, освоенных в коллективах, руководимых М. И. Кузиным и Ю. Ф. Исаковым, значительно расширило арсенал средств, используемых современным хирургом для борьбы с инфекцией.

Своевременная клиническая диагностика локализации и характера инфекционного процесса, правильный бактериологический диагноз с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, незамедлительное и адекватное дренирование очага инфекции, применение терапевтических доз бактерицидно действующих этиотропных антибактериальных препаратов с контролем их фармакокинетики, сеансы гипербарической оксигенации позволяют получить оптимальный эффект при лечении хирургической инфекции. Для ликвидации гнойно-резорбтивной лихорадки и генерализованных форм хирургической инфекции весьма перспективно применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови.

В вопросах, связанных с лечением и профилактикой хирургической инфекции, как и любого заболевания инфекционной этиологии, важное значение имеет регулярный санитарно-бактериологический контроль. Опыт показывает, что использование только антибактериальных препаратов не может решить проблему профилактики хирургической инфекции, поэтому остаются чрезвычайно высокими требования к соблюдению правил асептики и антисептики в операционной и перевязочной, к определению показаний для оперативного вмешательства у больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В подготовке больного к операции должны принимать участие хирург, реаниматолог и специалист по лечению инфекции; это позволяет уточнить показания к операции, определить тактику необходимой предоперационной подготовки с тщательной санацией у больного гнойно-воспалительных очагов. В настоящее время важное значение в профилактике, диагностике и лечении хирургических инфекций приобретают иммунологические методы. Они особенно важны при трансплантации органов и тканей, в реаниматологии.

Для борьбы с инфекцией в хирургической клинике создана комплексная программа, включающая хорошую организацию клиники, больницы с выделением гнойных отделений, изоляция гнойных больных, санирование персонала и др. При этом всегда принимаются во внимание состояние иммунитета больного и современные требования к предоперационной подготовке.

Современная хирургия – это сложная отрасль медицинской науки, включающая теоретические разработки, эксперимент и практику. Прогнозы её развития многообещающие: наряду с возможным раскрытием истинных причин рака, атеросклероза, коллагенозов и разработкой методов их лечения, а также появлением надежных средств профилактики инфекций, можно ожидать весьма важные достижения в области пересадки и реплантации органов, создания искусственных органов, новых вживляемых искусственных материалов и др.

→ Карта сайта → Достижения современной хирургии

→ Статьи о кожных заболеваниях → Медицинские статьи → Достижения современной хирургии

9884 0

Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.

Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.

На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Савельев В.С.
Хирургические болезни

Зубная операция – удаление зуба – относится к самым древним приемам народного зубоврачевания, однако современная хирургическая стоматология сложилась в СССР только в 30-х гг. XX в. на основе объединения традиционной хирургии ротовой полости (в рамках ремесленного зубоврачевания) и хирургии челюстно-лицевой области как самостоятельного раздела врачебной хирургической науки и практики. Ее оформление в качестве самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности.

Основоположниками хирургической стоматологии в СССР были московский стоматолог А.И. Евдокимов, положивший начало клинико-анатомическому направлению исследований в этом разделе, и челюстно-лицевые хирурги А.Э. Рауэр (Москва) и А.А. Лимберг (Ленинград), а также московские хирурги Н.М. Михельсон и Ф.М. Хитров (пластическая хирургия), ленинградский стоматолог Д.А. Энтин (военная челюстно-лицевая хирургия). В возрастающем темпе до начала Великой Отечественной войны наблюдалось развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров.

Наряду с удалением зубов, основными направлениями хирургической стоматологии являются имплантология, гнойная хирургия ротовой полости (включая ротовой сепсис; успехи в лечении этих заболеваний были связаны, прежде всего, с появлением и широким применением антибактериальных средств), челюстно-лицевая хирургия. Проблемы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области разрабатывались как одноименными кафедрами в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), так и в специализированных челюстно-лицевых отделениях, открытых в 1930-е гг. в институтах травматологии и ортопедии в крупных городах страны (Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др.). Важную роль в развитии челюстно-лицевой хирургии в период Великой Отечественной войны 1941–45 гг. и в послевоенные годы сыграли специализированные челюстно-лицевые госпитали.

Гнойная хирургия полости рта

Проблема ротового сепсиса, научное и практическое значение которой ни у кого не вызывала сомнений, всегда была предметом пристального внимания хирургов-стоматологов. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 75 до 95% всех воспалительных процессов. Среди них наиболее часто встречаются острый периодонтит, обострение хронического периодонтита, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

В 1925 г. на II Всероссийском одонтологическом съезде с докладом о ротовом сепсисе выступил профессор С.Н. Вайсблат (с 1927 г. – заведующий первого челюстно-лицевого отделения на Украине, в 1929–1953 гг. – заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевского института усовершенствования врачей, в 1938–1941 гг. – декан стоматологического факультета, заместитель директора по научной работе, в 1938–1953 гг. – главный стоматолог Министерства здравоохранения УССР). На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) в число программных была включена тема «Патология и терапия апикальных периодонтитов». С основными докладами выступили: А.В. Рывкинд «Патология апикальных пародонтитов», Б.И. Гаухман «Консервативное лечение апикальных пародонтитов», А.А. Кьяндский «Хирургическое лечение апикальных пародонтитов», Я.С. Пекккер «К вопросу о роли зубной системы в этиологии затяжных септических заболеваний», Г.Н. Могильницкий «Сепсис и экстракция зуба», Н.А. Астахов «Основные выводы из клиники периапикальных заболеваний» и др.

Профессор Н.А. Астахов (с 1919 г. – заведующий организован­ной им кафедры стоматологии в Донском медицинском институте, с 1921 г. – руководитель доцентуры, а позднее – кафедры стоматоло­гии в Государственном ордена Ленина институте усовершенствования врачей им. С.М. Кирова) в своем докладе отметил: «…проблема так называемого орального сепсиса, имеющая тесное отношение к нашей программной теме, носит характер еще далеко не законченной в на­учном отношении трактовки и переживает в данный момент ту ост­рую стадию экспериментально-лабораторных увлечений, в которой с окончательными выводами нам, клиницистам, необходимо повреме­нить».

С докладами об остеомиелите челюстей на съезде выступили профессора П.П. Львов, В.М. Уваров, И.Г. Лукомский и др. Заведующий кафедрой стоматологии I Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова (1923–1946) профессор П.П. Львов в докладе: «Одонтогенные остеомиелиты челюстей» заострил вопрос на остром инфекционном остеомиелите нижней челюсти одонтогенного происхождения по причине его большей частоты, тяжести течения и зна­чения для клиники. Ученый предложил клиническую классификацию остеомиелитов, подробно остановившись на постановке диагноза и методах их лечения.

В.М. Уваров (начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-морской медицинской академии в 1940–1960 гг., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии I Ле­нинградского медицинского института им. И.П. Павлова в 1960–1971 гг.) на большом клиническом стационарном и амбулаторном ма­териале (за год 371 случай) изложил методы лечения остеомиелитов.

В 1930 г. вышла монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных полостей», с которой началось клинико-анатомическое направление в развитии гнойной хирургии челюстно-лицевой области. Александр Иванович Евдокимов (1883–1979) в 1902 г. окончил фельдшерское училище, в 1912 г. – зубоврачебную школу в Москве, в 1919 г. – медицинский факультет Воронеж-ского университета. В 1922–1930 гг. он возглавлял Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), позднее преобразованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО); в 1930–1932 гг. заведовал кафедрой стоматологии Центрального инсти­тута усовершенствования врачей в Москве, в 1933–1934 гг. – кафедрой стоматологии Воронежского медицинского института, в 1934–1938 гг. – созданной им кафедрой стоматологии во 2-м Медицинском институте. В течение 25 лет (с 1938 по 1963 г.) заведовал кафедрой хи­рургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института (в 1943–1950 гг. – директор ММСИ). Был иници­атором создания Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИ стоматологии), где с 1963 по 1968 г. занимал должность заместителя директора по научной работе.

Результатом большой исследовательской работы коллектива кафедры хирургической стоматологии ММСИ, руководимой А.И. Евдокимовым, было появление новых данных об этиологии, патогенезе, дифференциальной диагностике и терапии одонтогенных остеомиелитов и периоститов челюстей. Анализ результатов исследования большого клинико-анатомического материала позволил А.И.Евдокимову разработать классификацию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. Исследование им реактивности соединительной ткани, активности щелочной фосфатазы плазмы крови, фагоцитарной реакции крови, лейкоцитарной формулы, химического состава крови и слюны и т.д. расширило представление о клинике, морфологии и патофизиологии воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Благоприятное течение и успешное лечение воспалительных процессов обязано:

– применению антибиотиков;

– пенициллиноновокаиновой блокаде;

– использованию глухого шва или биопластики костных полостей;

– использованию тканевой и физической терапии.

В 60-е гг. XX в. ученые, занимаясь клиническими и экспериментальными исследованиями, выявили причины острых гнойных процессов, особенностей их клинического проявления и лечения. Заведующий кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972) профессор Г.А. Васильев, изучая при­чины одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, разработал патогистологическую характеристику одонтогенных гайморитов, для лечения которых было предложено использование протеолитических ферментов, закрытие перфораций дна гайморовой полости и др.

Четкое знание топографии соединительнотканевых промежутков и фасций соответствующих участков челюстно-лицевой области позволило подробно изучить клинику одонтогенных воспалительных заболеваний. По данным В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946) и Г.А. Васильева (1957), гнойные процессы, фокус которых находится в под­височной или крылонебной ямках, приводили иногда к летальным исходам. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов значительно изменило течение этой патологии, но и в настоящее время одонтогенные гнойные воспалительные процессы, локализующиеся в подвисочной и крылонебной ямках, приводят к тяжелым осложнениям. Поздняя диагностика абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области приводит к вторичному корти­кальному остеомиелиту угла и ветви нижней челюсти (Г.А. Васильев, А.И. Евдокимов).

Несвоевременное лечение флегмон околоушно-жевательной об­ласти нередко приводит к секвестрации ветвей челюсти (А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.М. Уваров, П.М. Егоров и др.). Для вскрытия абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области учеными были предложены различные методы оперативных вмешательств. Разрабатывая план оперативного вмешательства при вскрытии гнойных очагов околоушно-жевательной области, выбор направления разреза имеет большое значение.

Клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей существенно отличается от проявления этих процессов у взрослых и имеет ряд особенностей (А.И. Евдокимов).

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор Г.И. Семенченко в докладе «Одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области в детском возрасте» отметил, что тяжелое течение воспалительного процесса у детей приводит к быстрому переходу заболевания в хроническую форму. Своевременная диагностика заболевания, правильное и эффективное его лечение, ведут к скорейшему выздоровлению, минуя тяжелые общие и местные осложнения.

В 1973 г. на заседании XII Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов академик АМН СССР, профессор А.И. Рыбаков и профессор И.И. Ермолаев (заместитель директора по научной работе в ЦНИИ стоматологии в 1968–1973 гг., заведующий кафедрой хирургической стоматологии ЦОЛИУ врачей в 1973–1978 гг.) в докладе «Состояние проблемы одонтогенной инфекции на современном этапе развития стоматологии» отметили рост воспалительных процессов среди населения, которые «…снова стали представлять угрозу для здоровья и жизни человека», протекая с тяжелыми осложнениями, такими как медиастиниты и абсцессы головного мозга, «которых мы почти не знали в нашей практике в течение многих лет». По данным ученых, число больных с одонтогенными остеомиелитами челюстей в структуре госпитализированных в стоматологические стационары десять лет назад в среднем было около 6%, спустя десятилетие этот показатель вырос более чем в два раза. Профессор Ю.И.Бернадский (1975) отметил, что число больных с одонтогенными и неодонтогенными острыми гнойными процессами (остеомиелиты, флегмоны, абсцессы, фурункулы) в 1972 г. увеличилось в 4,5 раза по сравнению с 1965 г., при этом у 80% больных наблюдались одонтогенные формы флегмон.

На пленуме прозвучал доклад В.А. Дунаевского, Л.Р. Балона, Д.М. Соловьева «Современные пути изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечения при острой одонтогенной инфекции», а Ю.И. Бернадский, А.Э. Гуцан и соавт., М.В. Костылев и соавт., Н.А. Плотников и др. представили большой материал по организации помощи больным с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. В.В. Паникаровский и А.С. Григорян разработали новую классификацию воспалительных процессов костей лица, К.А. Молчанова и соавт. отметили изменения биохимических показателей при профилактике осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Несколько докладов были посвящены новым препаратам в ком­плексном лечении острой и хронической одонтогенной инфекции, изменениям гемостаза при одонтогенной инфекции, принципам лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области.

В последующий период было проведено значительное число клинических и экспериментальных исследований, которые внесли новые данные в патогенез, клинику и лечение острых гнойных процессов. В 1978 г. вышла монография Ю.И. Бернадского и Н.Н. Заславского «Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии», в которой подробно изложены клиническая характеристика, дифференциальная диагностика и методы лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

А.И. Рыбаков в статье «Важная проблема современной стоматологии» (1981) подчеркнул, что вопрос лечения больных с воспали­тельными процессами челюстно-лицевой области является сложным, ибо «он относится уже к разряду не только стоматологических, но и общехирургических, терапевтических и инфекционных пациентов».

Проблема гнойной хирургии челюстно-лицевой области, постоянно находясь в центре внимания стом а тологов, требовала и требует знаний микробиологии, фармакологии, физиотер а пии и других дисциплин, и решение ее возможно только комплексными методами.

Важным звеном в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области является процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде. «Накопленный опыт многих стоматологических лечебных учреждений убедительно показал, – писал А.И. Рыбаков, – что реабилитация стоматологических больных является наиболее эффективным методом послегоспитального лечения при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области, которую нужно широко внедрять».

Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области

Проблема травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области была предметом обсуждения на многих съездах, пленумах научных медицинских стоматологических обществ.

В предвоенный период разработке основных полож е ний травматологии и восстановительной х и рургии челюстно-лицевой области посвятили свои труды А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр, А.И. Евдокимов, П.П. Львов, Н.М. Михельсон, В.М. Уваров, Д.А. Энтин, И.Г. Лукомский, Г.А. Васильев, Л.А. Кьяндский, И.А. Бегельман и др.

В 1927 г. был издан учебник «Основы практической травматологии» под редакцией А.Л. Поленова, в котором раздел «Повреждения скелета и мягких частей лица и полости рта» был написан А.А. Лимбергом. Александр Александрович Лимберг (1894–1974), сын Александра Карловича Лимберга, в 1916 г. окончил зубоврачебную школу Вонгле, в 1919 г. – Военно-медицинскую академию. Со дня открытия 1 апреля 1918 г. Стоматологического института при Военно-медицинской академии занимал в нем должность зубного врача-ординатора, с декабря 1919 г. – должность хирурга-ординатора, после слияния Физико-хирургического и Ортопедического в Центральный травма­тологический институт заведовал челюстно-лицевым отделением. В период с 1920 по 1954 г. А.А. Лимберг работал ассистентом кафедры одонтологии I Ленинградского медицинского института, состоял профессором и заведовал кафедрой одонтологии во II Медицинском институте, кафедрой хирургической стоматологии в Ленинградском стоматологическом институте, кафедрой челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском педиатрическом институте (Козлов В.А., 1994). Первый опыт применения проволочных шин при огнестрельных ранениях А.А. Лимберг приобрел в 1916 г., в 1922 г. на IV съезде русских хирургов он изложил основные принципы закрепления отломков при переломах челюстей. В последующие годы А.А. Лимберг выступил с рядом предложений по применению оригинальных способов иммобилизации беззубых отломков нижней челюсти при помощи внеро­тового вытяжения проволочной петлей, с предложением применения стандартных шин для закрепления отломков верхней и нижней челюстей на ПМП, стандартных шин для экстренного закрепления отломков при множественном переломе челюсти. В 1940 г. опубликована его книга «Шинирование при переломах челюстей». Итоги клинических наблюдений, полученных во время боев в Монголии (1939 г.) и Финской кампании (1939–1940), легли в основу книги «Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение» (1941). В 1935 г. А.А. Лимберг организовал кафедру челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Его работы по хирургической стоматологии были посвящены, главным образом, вопросам пластической хирургии. Монография А.А. Лимберга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», опубликованная в 1946 г., была отмечена в 1948 г. Сталинской премией II степени. Свой 40-летний опыт работы А.А. Лимберг обобщил в капитальном руководстве «Планирование местнопластических операций», изданном в 1963 г. При производстве пластических операций А.А. Лимберг значительно усовершенствовал методику формирования филатовского стебля, разработав показания к его применению, значительно расширив возможности использования его в пластической хирургии лица.

Одним из основоположников отечественной челюстно-лицевой хирургии был А.Э. Рауэр (1871–1948), ученик профессора В.Н. Розанова, основатель и заведующий челюстно-лицевым отделением лечебно-протезного института (ЦИТО) в 1922–1948 гг., основатель и заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей (1932–1948). Его руководство «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица в мирное и военное время» (1940) имело большое практическое значение для стоматологов. С именем А.Э. Рауэра связаны значительные успехи в хирургическом лечении патологии челюстно-лицевой области, он, по свидетельству Н.М.Михельсона, «был единственным хирургом в Москве, занимавшимся специально этим делом». Важные проблемы челюстно-лицевой травматологии и пластической хирургии были освещены в монографии А.Э. Рауэра, Н.М. Михельсона «Пластические операции на лице», впервые опубликованной в 1943 г. За эту книгу, содержавшую результаты научных исследований и описание новых, оригинальных методов хирургических операций, получивших широкое применение в практике, в 1946 г. авторам была присуждена Государственная премия СССР.

Монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных областей» (1930) обозначила начало клинико-анатомического направления в хирургии челюстно-лицевой области.

Кроме кафедр челюстно-лицевой хирургии в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), в 30-е гг. XX столетия были открыты институты травматологии и ортопедии с челюстно-лицевыми отделениями в таких крупных городах, как Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др., где оказывали специализированную помощь и разрабатывали методы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Вопросы хирургической стоматологии стали предметом внимания многих исследователей.

Знания, накопленные челюстно-лицевой хирургией и ортопедией в период Великой Отечественной войны значительно расширили практические границы специальности и укрепили ее теоретические основы. Челюстно-лицевые госпитали были прекрасной школой, в которой совершенствовали свое мастерство первоклассные специалисты. Так, например, профессор А.И. Евдокимов был одним из организаторов и руководителей стоматологической помощи в системе эвакогоспиталей Наркомздрава СССР. В качестве консультанта Главного управления эвакогоспиталей принимал непосредственное участие в лечении раненых в руководимой им клинике, в челюстно-лицевых отделениях госпиталей, в специализированном госпитале. Профессор Г.А. Васильев служил в разных госпиталях, в Главном военном госпитале был начальником челюстно-лицевого отделения; профессор В.И. Заусаев был ведущим хирургом медико-санитарного батальона, а с 1944 г. - главным хирургом челюстно-лицевого отделения эвакогоспиталя на Прибалтийском фронте и в Японии.

В условиях необходимости скорейшего возвращения раненых в строй остро встал вопрос о целесообразности ранних пластических операций на лице. Были пересмотрены довоенные установки о сро­ках пластических операций, расширены показания к ранней пластике травматических дефектов лица (Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр и др.).

После окончания войны стоматологи-хирурги, используя военный опыт, активно взялись за разработку вопросов хирургической стоматологии. Ведущую роль в их исследованиях играл коллектив кафедры хирургической стоматологии Московского государственного медицинского стоматологического института, которой руководил профессор А.И. Евдокимов (Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.И. Зау­саев). Медицина советского периода проделала большую работу по восстановительному лечению инвалидов войны, среди которых значительное место занимали инвалиды, имевшие тяжелые повреждения зубочелюстной системы. В послевоенный период ученые обосновали показания к ранней и отсроченной костной пластике нижней челюсти (А.И. Евдокимов, А.А. Кьяндский, А.А. Лимберг, М.В. Мухин, В.Ф. Рудько и др.).

Тематика исследований значительно расширялась, появились новые имена ученых (Н.Н. Бажанов, Н.А. Плотников, В.Ф. Чистякова и др.), которые разрабатывали различные вопросы хирургической стоматологии: замещение резерцированной части нижней челюсти при адамантиномах (Ю.И. Бернадский), применение эпидермальных кожных лоскутов (М.В. Костылев), применение пластмасс (В.И. Ку­лаженко, М.В. Мухин и др.) и др.

Развитию челюстно-лицевой хирургии способствовали работы Н.М. Михельсона (1883–1963). С 1936 по 1948 г. он был заместителем директора МОИТОП по научной работе, с 1948 по 1962 г. заведовал кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей. В докторской диссертации и монографии «Применение трупного хряща в клинике» (1946) Н.М. Михельсон обобщил опыт использования трупного хряща для свободной пересадки, тем самым хирурги получили для замещения дефектов твердых тканей доступный материал, легко поддающийся обработке. Кроме того, Н.М. Михельсон впервые произвел операцию восстановления языка после ранения его с полным отрывом, применив филатовский стебель; предложил миопластику поврежденной губы путем пересадки части мышцы другой губы, способы восстановления ушных раковин, века и глазного ложа. Н.М. Михельсон отмечал, что «даже маловидный для постороннего глаза рубец часто служит предметом внимания и тревоги для больного. Последний часто придает большое значение наружному виду самого рубца, чем тем подчас тяжелым нарушениям функции какого-либо органа, которые вызваны данным рубцом» (1957). Н.М. Михельсон рассматривал пластику кожного покрова лица как срочную операцию, выполнение которой необходимо уже при первичной хирургической обработке раны.

Большой вклад в развитие отечественной хирургической стоматологии внес Г.А. Васильев (1902–1974), ученик и помощник А.И. Евдокимова, заведовавший кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972; личное дело Васильева Г.А., архив МГМСУ, фонд 1057, оп.2, дело № 342, 161 л.). В 1959 г. А.И. Евдокимов вместе с Г.А. Васильевым издали учебник «Хирургическая стоматология»; несколько изданий выдержал учебник Г.А. Васильева «Хирургия зубов и полости рта» для учащихся средних медицинских учебных заведений.

Развитие восстановительной хирургии челюстно-лицевой области при врожденных уродствах лица как самостоятельной дисциплины началось в середине 70-х гг.

Первые операции по устранению врожденных уродств лица были проведены Ф.М. Хитровым (1903–1986). Федор Михайлович Хитров в 1927 г. окончил медицинский факультет Северо-Кавказского универ­ситета и начал работать врачом в г. Грозном, прошел специализацию по хирургии у профессора Н.И. Напалкова. С 1932 г. работал в Цент­ральном институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) под руководством А.Э. Рауэра. В 1941–1980 гг. возглавлял клинику челюстно-лицевой хирургии ЦИТО, ставшую с 1962 г. основой соответствующего подразделения ЦНИИ Стоматологии МЗ СССР, вел педагогическую работу в ЦИУ врачей и во II МОЛМИ им. Н.И. Пирогова.

Ф.И. Хитров и его ученики разработали ряд новых методов пластики врожденных и приобретенных дефектов лица с использованием прилежащих тканей и филатовского стебля; в 1949 г. он защитил докторскую диссертацию «Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений». Ему принадлежат оригинальные труды по ринопластике, формированию входа в гортань и глотку «Т-образным стеблем», по созданию скелета гортани из гомохряща, по устранению глоточный и пищевой стом с помощью «кожной трубки». Им впервые осуществлена реконструкция пищепроводящих и дыхательных путей при полном отрыве гортани, пищевода, усовершенствованы способы хирургического лечения больных с врожденными расщелинами губы и неба, обоснованы показания к фрагментарной остеомии в сочетании с кортикотомией при исправлении тяжелых деформаций верхней челюс­ти. Монография Ф.М. Хитрова «Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем» (1954) была отмечена премией им. С.И. Спасокукоцкого, а его классический труд «Дефекты и рубцовые заращения глотки шейного отдела пищевода, гортани и трахеи и методика их устранения» (1963) был удостоен в 1964 г. Ленинской премии.

Методы хирургического лечения врожденных расщелин неба и приобретенных дефектов его у взрослых, предложенные В.И. Заусаевым (1969), позволили значительно сократить сроки лечения и обес­печить хорошие отдаленные результаты.

Расширенный пленум Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов и 1-я выездная сессия ЦНИИС (1963) были посвящены вопросам этиологии, патогенеза, лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, организационным мероприятиям по диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и неба, методам хирургического и ортодонтического лечения, вопросам профилактики и лечения послеоперационных деформаций губы, носа, неба, челюстей. Разработка комплексных методов лечения, улучшаю­щих косметический и функциональный эффект лечения губы и неба, приобрела первостепенное значение.

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор В.С. Дмитриева отметила, что мало внимания в стоматологии уделяется вопросам травматологии детского возраста. Она выделила важные, по ее мнению, на тот момент мероприятия:

1. Создание специализированных детских стоматологических стационаров на базе стоматологических отделений.

2. Выработка четких установок по лечению ран мягких тканей лица и костей лицевого скелета в детском возрасте.

3. Организация единого центра для лечения детей с ожогами лица и их последствий.

4. Организация единого специализированного стационара для ле­чения лучевых повреждений челюстно-лицевой области у детей.

5. Подготовка врачей-стоматологов детского профиля на кафедрах детской стоматологии ЦОЛИУ врачей и ММСИ.

6. Издание пособий и руководств по лечению всех видов травмы челюстно-лицевой области у детей.

В.М. Месина (1971; ЦНИИ Стоматологии) провела исследование «Врожденные расщелины неба (этиология, клиника, лечение)», в котором как возможный этиологический фактор в генезе расщелин верхней губы и неба она выделила вирус краснухи и предложила вакцинацию женщин детородного возраста, разработала методы диагностики и лечения больных с расщелинами неба.

Классификации врожденных расщелин лица, предложенные профессором Ю.И. Бернадским в соавт. и профессором Л.Е. Фроловой, нашли широкое применение в нашей стране.

Развитие анестезиологии, реаниматологии и совершенствование техники операций позволили производить операционные вмешательства в более раннем возрасте. Пластика верхней губы у новорожденных при врожденных расщелинах губы была предложена профессором Л.Е. Фроловой (1956) и стала проводиться в родильных домах или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 2–4-й или после 11–14-го дня жизни ребенка.

Б.Я. Булатовская (1974) показала целесообразность и необходимость комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба (хирург, ортодонт, логопед и другие специалисты) в детских садах и в специальных интернатах.

Профессор М.М. Соловьев (заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова с 1991 г.) в работе «Современное состояние проблемы острой одонтогенной инфекции и повреждений челюстно-лицевой области» (1981) отметил, что, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с травмой че­люстей и лица еще не исчерпаны: «искать их следует, прежде всего, в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи; в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении централизованного снабжения материалами, инструментами и аппаратами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения переломов челюстей; в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий, разработанной с учетом местных условий».

В 1991 г. был создан Центр детской челюстно-лицевой хирургии, который возглавил профессор В.В. Рогинский. Ученый создал новые направления в челюстно-лицевой хирургии: дистракционный остеосинтез костей лица, стереолитографическое и компьютерное модели­рование. Он участвовал в создании новых композиционных биозамещающих материалов.

В настоящее время, когда не утихают локальные военные конфликты, стоматологам-хирургам приходится решать много проблем, связанных с лечением сложных травматических челюстно-лицевых повреждений, при применении новых видов оружия с большой поражающей силой, с использованием пуль со смещенным центром тяжести. Лучшие стоматологи-хирурги продолжают разрабатывать новые методы оперативных вмешательств, совершенствовать виды обезболивания, сокращать сроки лечения челюстно-лицевых повреждений, внедрять новые формы реабилитации таких больных.

Нельзя не отметить принципиальное событие в истории отечественной челюстно-лицевой хирургии, которое произошло в самом кон­це XX в.: приказом МЗ РФ от 27.08.1999 г. № 337 из стоматологических дисциплин была исключена челюстно-лицевая хирургия, которая тем самым получила однозначный статус одной из многих хирургических дисциплин. Квалификационную специальность «челюстно-лицевой хирург» стали присваивать выпускникам стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата на основании итогов теоретической и практической подготовки. Это спорное решение проигнорировало как исторический опыт формирования хи­рургической стоматологии в СССР, так и тот факт, что большинство специалистов данного профиля по основной специальности были в то время врачами-стоматологами. Внедрение приказа № 337 во врачебную практику привело к большому притоку в стоматологические поликлиники, стационары, отделения и центры челюстно-лицевой хирургии врачей лечебного и педиатрического профиля, что вызвало возражения у ряда видных специалистов-стоматологов (Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010).

Доброкачественные и злокачественные новообразования полости рта

Новообразования, по данным Всемирной организации здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и гриппом наиболее широко распространены среди населения земного шара. Во многих странах, в том числе и в Советском Союзе, была создана специальная онкологическая служба, функционировала система научных и лечебно-профилактических онкологических учреждений. Руководящим и координирующим центром не только для нашей страны, но и для многих зарубежных европейских стран в области онкологии был Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, возглавляемый академиком АМН СССР, профессором Н.Н. Блохиным.

Проблемы онкологии челюстно-лицевой области обсуждались в 1925 и 1928 гг. на II и III Всесоюзных одонтологических съездах.

Профессор С.Н. Вайсблат в работах «Местная фиброзная остео­дистрофия челюстей», «Профилактика и ранняя диагностика зло­качественных новообразований рта» изложил клинические и рен­тгенологические признаки ранней диагностики злокачественных новообразований челюстей, дифференциальную диагностику фиброзной остеодистрофии и другие вопросы.

Исследования, связанные с изучением этиологии, патогенеза и лечения опухолей челюстно-лицевой области, проводились на кафедре хирургической стоматологии Ленинградского медицинского института, возглавляемой в 1969–1990 гг. профессором В.А. Дунаевским. По его инициативе в 1969 г. на базе городской онкологической больницы Ленинграда впервые в Советском Союзе был организован онкостоматологический стационар. Основным направлением научных исследований кафедры, помимо изучения патогенеза и совершенствования методов лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, было совершенствование методов диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с опухолями челюстно-лицевой области.

Среди доброкачественных опухолей человеческого организма осо­бое место занимают ангиомы. Чаще всего они встречаются у детей. Ра­боты по изучению гемангиом и лимфангиом лица, челюстей и органов полости рта в течение многих лет проводились на кафедре госпиталь­ной хирургической стоматологии ММСИ под руководством А.И. Ев­докимова и В.Ф. Рудько.

В 1978 г. вышла в свет монография П.М. Горбушиной «Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта», в ко­торой был обобщен многолетний опыт кафедры и наблюдения автора за больными с сосудистыми опухолями лица, челюстей и органов полости рта. В монографии приведена клинико-морфологическая классификация сосудистых опухолей, подробно описаны разнообразные клинические проявления и морфологическая картина гемангиом, лимфангиом, фиброангиом и ангиом челюстных костей. Кроме того, в работе были приведены симптомы сопутствующих им функциональных и косметических расстройств и их лечение, рассмотрены методы хирургического и консервативного лечения сосудистых опухолей, в том числе метод склерозируюшей терапии, проанализированы отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями и целый ряд других вопросов.

В Тбилисском институте усовершенствования врачей, в клинике хирургической стоматологии, возглавляемой в 1960–1986 гг. профес­сором А.И. Едиберидзе (1898–1986), были изучены вопросы диагностики и лечения опухолей челюстно-лицевой области (1964, 1968). В качестве лечебных мероприятий особо важное место было отведено химиотерапии и электрокоагуляции. Для химиотерапии были применены интратуморальные и перитуморальные инъекции склерозирующих веществ (йод, спирт, новокаин), для электрокоагуляции - аппарат для хирургической диатермии.

Большое внимание разработке этой проблемы на протяжении ряда лет уделял профессор А.А. Колесов (1921–1990), который обобщил эти материалы в докторской диссертации «Первичные опухоли и опу­холеподобные образования челюстных костей» (1963), которые, по его данным, составляют 22% от общего числа новообразований челюстей. Им для удаления опухолей (выскабливания, спиливания, резекция челюсти) были предложены различные виды оперативных вмешательств. А.А. Колесов предложил проводить работу по лечению дан­ной патологии совместно с онкологическими диспансерами. С 1963 г. А.А. Колесов заведовал кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, в 1973 г. в работе «Диагностика опухолей челюстно-лицевой области у детей» (в соавторстве с В.В. Рогинским и В.В. Паникаровским) он обобщил опыт работы с опухолевидными заболеваниями у детей. Авторы пришли к выводу, что принципы современной и правильной диагностики опухолей у детей должны строиться на классических методах исследований (клиническом, рентгенологическом и гистохимическом), дополненных всеми вспомогательными методами (включая панорамную рентгенографию, гистохимию и биохимию), так как современная и правильная диагностика является главным условием успешного лечения опухолей.

Изучением опухолей челюстно-лицевой области на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ занимался В.В. Рогинский (род. в 1936 г.), который в докторской диссертации «Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и гиперпластические процессы лицевого скелета у детей» (1981) выявил распространенность данной патологии среди детей и предложил методы хирургического лечения. В.В. Рогинский разработал схему-группировку, основанную на клиническом и гистогенетическом принципах, с использованием гистологических критериев и номенклатуры классификаций ВОЗ. С 1985 г. В.В. Рогинский работает в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, а в 1991 г. возглавил (на общественных началах) Мос­ковский центр детской челюстно-лицевой хирургии. Ученые разрабатывали вопросы, связанные со злокачественными опухолями слюнных желез. Опыт, накопленный в этой области, изло­жен в трудах А.И. Пачеса (1968), Н.Д. Бойкова (1976) и др.

В Днепропетровском медицинском институте на кафедре хирургической стоматологии, которой заведовал профессор Е.С.Малевич, научные исследования были направлены на изучение и лечение доброкачественных и злокачественных новообразований лица и органов полости рта.

В настоящее время в Российском онкологическом центре им. Н.Н.Блохина РАМН располагается клиническая база кафедры гос­питальной хирургической стоматологии МГМСУ (заведующий про­фессор С.Ю.Иванов). Ученые продолжают искать оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, которые могут спасти или продлить жизнь больным.

Дентальная имплантология

Стоматологическая имплантология, возродившаяся в середине XX в., переживает бурное развитие. Лечение с использованием имплантатов вызывает интерес как у специалистов, так и у пациентов.

Оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе по этой проблеме, была диссертация В.М. Антоневича «О реплантации и трансплантации зубов» (1885).

Одним из первых врачей, кто начал заниматься имплантологией, был выпускник Московского университета, доктор медицины, приват-доцент Н.Н. Знаменский (1856–1915) .

В 1880 г. он, закончив медицинский факультет Московского университета, был избран на должность ординатора факультетской хирургической клиники. В 1884 г. ученый защитил диссертацию на степень доктора медицины «О перевязывании почечуйных узлов прямой кишки» и ему было предложено место приват-доцента для преподавания зубных болезней. После 3-месячной командировки в Европу с целью ознакомления с состоянием одонтологии, при поддержке Н.В. Склифосовского с 1885/86 учебного года на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России доцентура по одонтологии, руководить которой стал Н.Н. Знаменский. Труды Н.Н. Знаменского по имплантологии, основанные на патолого-анатомических и клинических наблюдениях, привлекли внимание специалистов.

Первая работа Н.Н.Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов» была доложена в 1891 г. на IV Пироговском съезде врачей и опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное». Таким образом, термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, подразумевают применение предметов, изготовленных из небиологических материалов, которые вводятся в организм для длительного функционирования. В качестве имплантата были взяты искусственные зубы, изготовленные целиком из фарфора, из фарфора с корнями из стеклянной массы и каучука.

27 ноября 1890 г. Н.Н.Знаменский провел свой первый эксперимент. После обезболивания 2% раствором морфия у собаки были удалены резцы, затем, расширив каждую ячейку, в них поместили фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Эксперимент з­вершился клиническими наблюдениями. Первый опыт имплантации зубов не получил развития, имплантаты отторглись через 20–35 дней. Несмотря на неудачу в эксперименте и в клинике, Н.Н.Знаменский проследил патоморфоз при имплантации. Кроме того, он первым сделал в апикальной части своего имплантата сквозное отверстие, для прорастания в него кости, назвав такую конструкцию окончатой. Эта идея нашла применение в большинстве современных конструкций внутрикостных имплантатов.

В России одонтопластика, в том числе реплантация, трансплантация и аллотрансплантация, начала активно развиваться в 50-е гг. XX в. Первые результаты были неутешительными: имплантируемый в челюсть материал подвергался резорбции или же отторгался. Были сделаны попытки использовать для имплантатов пластмассу, плексиглас, хромокобальтовые сплавы.

Второй этап развития имплантологии в России связан с именами В.Г. Елисеева и Э.Я. Вареса, которые, изучая асептическое воспаление от введения в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек, заметили, что соединительная ткань, врастая в отверстия трубочек, обрастает ее по окружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку на протяжении жизни животного. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы пластмассового имплантата, может замещаться костной тканью.

В 1954 г. по поручению профессора А.И. Евдокимова Э.Я.Варес имплантировал в лунку удаленного зуба подготовленный пластмассовый имплантат. После того, как в каналы вросла соединительная ткань, ученый с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть искусственного зуба. Однако впоследствии подвижность имплантата стала возрастать, возникли деструктивные изменения кости альвеолы и его пришлось удалить.

В 1956 г. вышла работа Г.Б.Брахман, которая расширила представления о новом разделе стоматологии; в том же году С.П.Мудрый для двухэтапной внутрикостной имплантации использовал плексиглас.

В медицинской печати стали появляться статьи с противоречивой оценкой имплантации искусственных зубов, что привело к появлению в 1958 г. Указа Минздрава СССР о запрете имплантации в отечественной стоматологии.

Тридцать лет понадобилось отечественным стоматологам, чтобы вернуться к этой проблеме. За это время мировая стоматология, раз­вивая различные методы имплантации, создала школы имплантологов, разработала инструментарий и оборудование, выпустила набор имплантатов по системе Бранемарка. В 1978 г. был достигнут стан­дарт, позволяющий получать хорошие результаты (Швеция).

Третий этап развития имплантологии в СССР связан с именами исследователей из Каунаса: профессора С.П. Чепулиса, О.П. Сурова, А.С. Черникиса.

С 1979 г. начались подготовительные работы для изготовления имплантатов и инструментария. Но только в 1981 г. ученые приступили к клиническим исследованиям и первым имплантациям.

В 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов в Москве была открыта экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования.

Четвертый этап развития имплантологии в СССР начинается в 1986 г., когда Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», открывший путь развитию метода в масштабах СССР. Через два месяца после выхода приказа было открыто отделение им­плантологии в ЦНИИС, под руководством А.И. Матвеевой.

Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80–90-х гг. XX в. внесли врачи А.С.Черникис, В.А.Воробьев, Б.П.Марков, В.В.Лось, Э.Г.Амрахов, И.В.Балуда, С.П.Чепулис, М.З.Миргазизов, Т.Г.Робустова, В.Н.Олесова, А.А.Кулаков и др. Они были первыми разработчиками отечественных имплантатов в форме корня зуба.

В 1993 г. официально была организована секция дентальной имплантации при Стоматологической ассоциации России, которую воз­главил М.З. Миргазизов, автор первой учебной литературы по этой теме (главы в «Руководстве по ортопедической стоматологии»), с 2001 г. – профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального управления «Медбио-экстрем» МЗ РФ. В Москве, Омске и Самаре были защи­щены первые докторские диссертации (А.И. Матвеева, В.Н. Олесова, В.В. Трофимов), издана первая монография (О.Н. Суров); в Санкт-Петербурге начали проводиться регулярные научно-практические семинары. В том же году было налажено производство имплантатов, которые имеют винтовые конструкции как для одноэтапной, так и для двухэтапной операции.

В 1994 г. в ММСИ была организована кафедра хирургической сто­матологии и имплантологии (заведующий профессор С.Ю. Иванов).

Изучение клинико-теоретических вопросов и полученные положительные результаты при использовании плоских имплантатов нашли место в публикациях В.М.Безрукова, А.И.Матвеевой, А.А.Кулакова, А.И.Ушакова, С.Ю.Иванова. Преимуществом плоских имплантатов является возможность протезировать пациента через 3-4 недели после хирургического вмешательства. Это обстоятельство определило широкое распространение плоских имплантатов. В России с 1998 г. стали широко применять плоские отечественные имплантаты «ВНИИМТ», «Конмет» и др.

По инициативе профессора М.З. Миргазизова с 2002 г. учрежден журнал «Российский вестник дентальной имплантологии».

В настоящее время исследования ученых направлены на разработку показаний и противопоказаний к применению имплантов, развитие материаловедения, профилактику осложнений.

Проблемы хирургии

Советская хирургия добилась значительных успехов в разрешении проблем хирургии сердца и сосудов, хирургии органов дыхания, пищевода, желудка, нефрохирургии, трансплантологии. Для развития научных проблем в хирургии за годы Советской власти создана сеть научно-исследовательских хирургических институтов, хирургических клиник при вузах, шрокая сеть хирургических специализированных отделений при областных и городских больницах. С каждым годом растет число квалифицированных хирургов. Ежегодно в стране производится 1,5 млн. экстренных хирургических вмешательств, а хирурги скорой помощи выполняют за сутки 5000 неотложных операций.

Наиболее бурное развитие сравнительно новых областей хирургии связано не только с мастерством хирургов, оснащенностью операционных, но и с успехами смежных наук – физики, химии, электроники, с достижениями анестезиологии и реаниматологии, применением полимеров, антибиотиков, противосвертывающих средств.

Хирургия брюшной полости.

В советский период изучалась хирургия желудка, желчного пузыря и желчных путей, хирургия кишечника. При лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применялись хирургические методы лечения. С. И. Спасокукоцкий выполнил большое число резекций желудка при язвенной болезни. Особенно заметный вклад в развитие этой проблемы внес С. С. Юдин, осуществивший огромное число резекций желудка при раке и язве желудка с хорошим исходом. В книге «Этюды желудочной хирургии» С. С. Юдин обобщил свой многолетний опыт хирургического лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острых желудочных кровотечений, прободных язв и рака желудка. В развитии брюшной хирургии активно участвовали Б. А. Петров, Б. С. Розанов, Д. А. Арапов и др.